主题:窦炎

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内窥镜下鼻内额窦开放治疗额窦炎

 【摘要】  目的  观察筛窦切除术+额窦开放术与单纯筛窦切除术治疗慢性额窦炎的疗效。方法  在内窥镜下扩大鼻额管,开放额窦底。结果  筛窦切除术+额窦开放术治疗慢性额窦炎的疗效明显优于单纯筛窦切除术组。结论  内窥镜下鼻内额窦开放术对慢性额窦炎治疗效果明显提高。

  【关键词】  慢性额窦炎;内窥镜;鼻内额窦开放术
   
  【Abstract】  Objective  To investigate the effects of ethmoidectomy+frontal siusotomy and simple ethmoidectomy on chronic frontal sinusitis.Methods  Nasofrontal duct was extended and the bottom of frontal sinus was opened under nasal endoscope.Results  The effect of ethmoidectomy+frontal sinusotomy group was better than simple ethmoidectomy group on chronic frontal sinusitis.Conclusion  Intranasal frontal sinusotomy under nasal endoscope have good effect in chronic frontal sinusits.

  【Key words】  chronic frontal sinusitis;endoscope intranasal;frontal sinustomy

    我科自1995年开展内窥镜鼻窦手术以来,已完成手术1000余例,其中有完整资料的慢性额窦炎患者总结整理了行鼻内额开放术者36例(68侧)为治疗组,行筛窦切除而未开放额窦的额窦炎患者38例(71侧)为对照组。

  1  临床资料

  按照1997年海口会议制定的慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期骨内窥镜鼻窦手术疗效评定标准。治疗组36例(68侧),男21例,女15例,年龄16~68岁。其中Ⅰ型2期11例,Ⅰ型3期9例,Ⅱ型2期8例,Ⅱ型3期5例,Ⅲ型3例。对照组38例,男20例,女18例,年龄18~62岁。其中Ⅰ型2期12例,Ⅰ型3期8例,Ⅱ型2期12例,Ⅱ型3期2例,Ⅲ型4例。全部病例均做CT扫描或MRI检查示一侧或双侧额窦炎,并伴一个或多个鼻窦炎。
   
  手术器械采用浙江桐庐产BDJ型系列鼻窦内窥镜,配置电视显示屏及相应手术器械。对照组的手术根据患者情况,有鼻息肉者摘除鼻息肉,有上颌窦炎者行钩突切除或扩大上颌窦自然窦口(中鼻道开窗),有蝶窦病变者开放蝶窦,对于泡性中甲或息肉样变给予部分或切除中甲,矫正偏曲的鼻中隔。全部患者均切除患侧筛窦,特别尽量彻底清除前组筛窦。

  治疗组在对照组的基础上经70°或30°镜,在前筛顶部寻找额窦开口,有时额窦开口不容易发现,可用弯吸引管或用自制探针(我科采用耳显微外科用小刮匙,折成25°~30°)探查额窦开口,找到额窦开口后,再用25°~30°刮匙向周边扩大额窦底约0.5cm,同时摘除额窦口息肉或炎性组织,一般不处理额窦内黏膜,额窦内可用软管探查吸引。

  2  结果

  全部病例随诊6个月~2年,结果表1。表1  两组疗效比较(略)
  
  结果显示,全部治疗组患者,经鼻内额窦开放后,鼻根部、眉间、前额头痛消失或明显改善,治疗组2例鼻息肉复发,但前额头痛消失,经CT检查额窦内正常,为病变筛窦清除不彻底致息肉复发,经再次手术治愈。5例患者仍有前额头痛,但较术前明显减轻,其中2例经内窥镜摘除前组筛窦、额窦口小息肉及水肿黏膜后治愈,3例经中西医结合保守治疗治愈。对照组7例患者前额部疼痛未改善,CT检查额窦炎未好转,内窥镜检查2例为筛窦息肉复发,4例检查为额窦口息肉样组织阻塞,1例为纤维样组织阻塞。4例经再次手术开放额窦后治愈。3例经中西医结合保守治疗症状改善。

  3  讨论

  随着对鼻窦炎发病机制的新认识及功能性内窥镜鼻窦手术在各大城市医院的成功开展后,内窥镜手术在基层医院也得到了广泛开展。我科在1995年开展内窥镜鼻窦手术以来,已完成各类内窥镜鼻窦手术1000余例,取得了一定的经验。根据功能性内窥镜鼻窦手术理论,手术中应主要解决中鼻道和筛窦病变,尽量保留正常组织,重新建立通气引流和正常黏膜上皮清洁作用[1]。

  Messerklinger对感染的传播方式进行研究,用内窥镜观察窦内黏膜的运动规律,发现额窦内纤毛是以额筛隐窝开始沿窦内的内壁向上向外在窦内循环一周,再回到额窦内口。这样的运动方式提示中鼻道、前筛的病灶是额窦继发感染的原因,又是阻塞窦腔自然开口使分泌物不能回流,窦内感染不能消除的因素[2]。我们在早期对伴有额窦炎的鼻窦炎患者,常规切除钩突,开放筛窦后,尽量清除前后筛窦病变气房。对有上颌窦炎患者,探查自然窦口通畅与否,选择作自然窦口扩大术(中鼻道开窗)。有蝶窦炎患者做蝶窦开放,中鼻甲息肉样变或泡性中甲做切除或部分切除。鼻中隔偏曲者给予矫正。除额窦确定有囊肿外,一般不做额窦开放。在临床上,不少患者额窦炎得到痊愈,但效果尚不满意。近年来,根据开放闭塞鼻窦开口,改善引流功能的原则[2]。我们对伴有额窦炎的患者,均在内窥镜下做鼻内额窦开放术。额隐窝与前筛顶之间有一骨性隆起,是开放额窦的重要解剖标志,其前方为额窦底和额窦开口,其后方为筛顶,即前颅底。用探针在前找到额窦开口,此处骨壁较薄,用咬钳或小刮匙向周边扩大范围应大于0.5cm,以便引流及防止闭塞。同时小刮匙不能环行搔刮额窦开口的黏膜,以免术后引起瘢痕性狭窄,扩大额隐窝时不能损伤鼻泪管。额窦腔内分泌物可用软吸管吸出,一般对额窦黏膜不处理,除非有息肉或新生物等。手术中清除前筛时不要损伤筛前动脉,以免引起出血影响手术操作。术后加强随访非常重要。本组患者中鼻息肉复发者,除了术中病变筛窦切除不彻底外,未及时来院随访也是一个很重要的原因。术后不及时处理术腔,窦口被血痂封闭,术后长时间窦口黏膜明显水肿,导致窦口狭窄封闭,我们给予第2次手术后,并加强了术后及时随访工作,水肿明显者给予强的松15mg,qd×3天,及时控制原有感染,局部使用丙酸倍氨米松喷鼻,如探查鼻腔窦口有肉芽及息肉应给予摘除,保持窦口通畅,病情都得到了很好的恢复。本组病人与对照组均无严重并发症,疗效满意。

  【参考文献】

  1  Kennedy DW,Zinreich SJ,Rosenbaum AE, et al.Functional endoscopic sinus surgery theory and diagnostic evaluation,Aroh Otolaryngal,1985,111:576-582.

  2  May M.Frontal sinus surgery:endonasal endoscpic ostioplasty rather than extemal ostioplasty.Oper Otol Head Neck Surg,1991,204:247-256.

  作者单位: 215500 江苏常熟,常熟市第二人民医院

  (编辑:若  木)

 

日期:2006年8月20日 - 来自[2005年第4卷第11期]栏目

侵袭型霉菌性蝶窦炎的影像诊断

  【摘要】  目的  探讨侵袭型霉菌性蝶窦炎CT、MRI表现及诊断价值。方法  回顾性分析7例经手术病理证实的侵袭型霉菌性蝶窦炎CT及MRI表现,提出诊断和鉴别诊断要点。 结果  侵袭型霉菌性蝶窦炎主要影像表现有:CT见窦腔密度增高,不均匀,内有小团状、沙粒状、条状高密度钙化影,有蝶窦壁骨质破坏;MRI窦腔内团块T1WI、T2WI信号减低,T2WI信号减低甚至低于T1WI,Ga-DTPA增强无强化。  结论  CT、MRI检查是诊断侵袭型霉菌性蝶窦炎有价值的方法。

  【关键词】  侵袭型霉菌性蝶窦炎; X线计算机

  随着抗生素和激素的广泛应用,侵袭型霉菌性蝶窦炎有逐渐增高的趋势。侵袭型霉菌性蝶窦炎因鼻窦骨质破坏而与肿瘤鉴别困难,笔者收集经鼻腔内镜术治疗并病理证实的7例侵袭型霉菌性蝶窦炎的影像资料进行分析,旨在提高对该病的影像诊断及其与恶性肿瘤的鉴别的认识。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组7例,男5例,女2例;年龄35~73岁,平均54岁;病程6个月~35年。

  1.2  临床表现  头痛6例,视力障碍2例,涕血1例,面部肌肉麻痹1例,眼眶下垂1例。临床症状头痛多为间隔性,多为轻度胀痛。

  1.3  鼻腔内镜  窦腔外:鼻黏膜慢性充血1例,鼻黏膜苍白水肿1例,鼻中隔偏曲1例。鼻窦内:黏膜增厚1例,出血2例,干酪样絮状物3例,钙化斑块7例。

  1.4  临床病理  鼻腔内镜下蝶窦开放窦腔病变组织清理术,7例术后病变组织在病理检查中找到霉菌菌丝或孢子,临床病理诊断为侵袭型霉菌性鼻窦炎。

  1.5  影像检查  7例均行CT检查,MRI检查2例。CT使用Marconi UtraZ螺旋CT扫描,横轴位或/并冠状扫描,层厚5~8mm,间隔1.5~2mm,常规横轴位加矢状位及冠状位扫描。

  2  结果

  2.1  窦腔改变  CT检查7例窦腔有不同程度的密度增高,其CT值为35~55Hu,质地不均。呈充填状6例,呈小团状1例;内有小团絮状、沙粒状、条状的钙化影7例;窦壁骨质破坏7例(穿破顶壁2例),伴骨质增生硬化4例,窦腔膨胀性改变6例。MRI窦腔内团状混杂信号影,T1WI、T2WI信号减低,T2信号甚至低于T1,Ga-DTPA增强无强化。

  2.2  其他  鼻甲增大2例,鼻中隔偏曲1例,眶尖、视神经受压2例。筛窦受累1例。

  3  讨论

  3.1  发病机理  霉菌性鼻窦炎的病理生理过程是各种原因导致鼻窦口狭窄或阻塞,造成窦腔内环境异常,包括分泌物的潴留,低氧状态,pH值下降,糖含量上升和粘稠度增加等,为病原微生物创造了适合的生长环境,在一定诱因下导致人发病。造成鼻窦口狭窄的局部因素有鼻腔、鼻窦解剖畸形,局部黏膜病变,鼻息肉、鼻窦黏膜囊肿及异物等。诱因主要为人体免疫功能异常、机体抵抗力下降(如患有消耗性、代谢性疾病,长期使用抗生素、类固醇激素的患者)[1]。临床根据病变有无侵入黏膜动脉,鼻窦黏膜及骨壁坏死,将霉菌性鼻窦炎分为侵袭型和非侵袭型。非侵袭性霉菌性鼻窦炎不及时治疗可转化为侵袭型。蝶窦因其解剖位置较深,窦口斜行中鼻道而容易阻塞而发生霉菌性鼻窦炎,其发病率仅次于上颌窦。

  3.2  临床特点  本病临床表现与一般鼻窦炎症或肿瘤相似,早期诊断较为困难。本组7例的临床特点主要有:骨质破坏程度较严重,破坏颅底累及颅内(主要为海绵窦),继而出现较严重的并发症,可有视力减退,恶心、呕吐,斜视、眼睑下垂、面肌麻痹等颅内或颅神经症状。

  3.3  影像学检查  CT是诊断霉菌性鼻窦炎重要的有价值的检查方法[2],本组7例侵袭型霉菌性鼻窦炎的主要CT特点为:窦腔密度增高,不均匀,可见团块、内有小团絮状、沙粒状、条状的钙化影;鼻窦骨质破坏,可穿破窦壁甚至颅底骨质,可有膨胀性改变。本组病例所见与文献报道的侵袭型霉菌性鼻窦炎基本一致[3,4]。而MRI一般不作为鼻窦疾患的常规检查方法,多数情况为需要与颅底肿瘤鉴别时才做MRI检查,主要表现有:窦腔内团块T1WI、T2WI信号减低,T2WI信号减低甚至低于T1WI,Ga-DTPA增强无强化。窦腔外改变:可伴有鼻甲增大、鼻中隔偏曲,眶尖、视神经管受压。侵袭性与非侵袭性霉菌性鼻窦炎的区别点是侵入黏膜动脉和鼻窦黏膜及骨壁坏死,术前诊断主要靠鼻腔内镜及CT检出,而鼻腔内镜尚不普及,一般不作为首选方法,且多只能检测黏膜病变,在检测骨质破坏方面鼻腔内镜和MRI均不及CT,CT检出骨质破坏是其侵袭性的主要依据,本组7例均能显示骨质破坏。CT检查时,有时蝶窦骨质破坏位于窦腔上、下极而常规横轴位扫描容易遗漏,冠状位扫描是重要的补充,本组6例蝶窦均是在冠状位扫描时才发现骨质破坏,因此,为提高骨质破坏检出率,宜采用冠状位扫描和横轴位扫描相结合。同时,CT、MRI对黏膜及黏膜血管出现的侵袭改变也缺乏特征表现,对霉菌性鼻窦炎是否具有侵袭性只能通过CT观察是否有骨质破坏来判断。因此,CT可作为本病的首选影像学检查。

  3.4  鉴别诊断  侵袭型霉菌性蝶窦炎虽然在临床中少见,但常因有较强的骨质侵蚀能力,影像学表现酷似鼻窦恶性肿瘤或颅底肿瘤的表现。同时常因侵蚀窦腔黏膜动脉,鼻窦黏膜及骨壁坏死而临床表现与恶性肿瘤有较多的相似之处,如出血、头痛、面部发胀和骨质破坏而累及周围组织所产生的症状如神经系统症状、眼球压迫症状等,应仔细鉴别。霉菌性鼻窦炎往往病程较长,影像检查上,团块强化不显著,侵袭型霉菌性蝶窦炎虽对窦壁呈破坏性局限性骨质缺损,但部分因病程长 、窦口阻塞而可见窦腔膨胀性改变,部分窦壁虽已经破坏至窦腔外,但窦腔外未见团块影,窦腔外组织间隔仍可辨,个别可伴骨质增生硬化。蝶窦恶性肿瘤病程相对较短,症状多于数月内,影像上,肿瘤团块可位于任何位置,但常偏侧性,团块轮廓较可辨、增强扫描强化较显著,骨质破坏呈虫蚀样[5]。另外侵袭型霉菌性蝶窦炎合并颅底破坏而需与颅底肿瘤或鞍区肿瘤鉴别。

  3.5  结论  CT、MRI是诊断侵袭型霉菌性蝶窦炎的重要手段,其主要表现有:CT见窦腔密度增高,不均匀,内有小团块状,沙粒状、条索高密度钙化影,有蝶窦骨质破坏;MRI窦腔内见T1MI、T2MI信号减低,T2MI信号甚至低于T1MI,Ga-DTPA增强无强化。其与非侵袭型霉菌性蝶窦炎及慢性蝶窦炎的主要区别点在于骨质破坏,而CT对于骨质破坏的检出优于MRI。

  【参考文献】

  1  黄明刚,杨萍,王茁,等.霉菌性鼻窦炎的临床、病理及 CT影像研究.中国医学影像技术,2000,16(8):637.

  2  俞肖一.霉菌性鼻窦炎CT表现和病理分析.医学影像学杂志,1999,9(1):4.

  3  郑晓琳,王承缘.霉菌性鼻窦炎CT诊断.临床放射学杂志,1996,15(4):214.

  4  Yoo JH,Na DG,Byun HS,et al.Calcification in chronic maxillary sinusitis:comparison of CT findings with histopathologic results.Am J Neuroradiol,1999,20(4):571-574.

  5  陈光.霉菌性鼻窦炎的CT诊断.实用医学影像杂志,2003,(1):31.

  作者单位:1 518121 广东深圳,深圳市龙岗区南澳医院放射科

       2 广东汕头,汕大医学院第一附属医院放射科  

       3 广东深圳,深圳市龙岗区疾控中心   

  (编辑:悦  铭)

 

日期:2006年8月19日 - 来自[2006年第6卷第4期]栏目

慢性化脓性鼻窦炎

概述
慢性化脓性鼻窦炎(chronic purulent sinusitis)是鼻窦粘膜慢性化脓性炎症。较急性者多见,其中以慢性上颌窦炎最多,常与慢性筛窦炎合并存在,如一侧或两侧各鼻窦均有病变者,称多鼻窦炎(polysinusitis)或全鼻窦炎(pansinusits),单独的慢性筛窦炎或蝶窦炎只占少数病例。

病因病理病机
病因多因急性化脓性鼻窦炎未得到及时合理地治疗迁延而致。其它病因与急性化脓性鼻窦炎相似,感染、变应性鼻炎和鼻窦引流障碍是其主要原因。牙源性上颌窦炎可慢性起病。

慢性化脓性鼻窦炎的致病菌大多数是混合感染,近年来以流感杆菌、变形杆菌和链球菌多见。

病理慢性化脓性鼻窦炎的病理变化,无论从肉眼观察或显微镜检查,其差异很大,各家分型也不一致,常分为水肿、息肉、浸润、纤维、囊肿等病理改变,实际上常混合存在,其中以水肿或息肉多见。窦壁骨质可增生变厚,也可疏和吸收。


临床表现
(一)局部症状

1.脓涕多:鼻涕多为脓性或粘脓性,黄色或黄绿色,量多少不定,多流向咽喉部,单侧有臭味者,多见于牙源性上颌窦炎。

2.鼻塞:轻重不等,多因鼻粘膜充血肿胀和分泌物增多所致,鼻塞常可致暂时性嗅觉障碍。

3.头痛:慢性化脓性鼻窦炎一般地明显局部疼痛或头痛。如有头痛,常表现为钝痛或头部沉重感,白天重,夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛,后组鼻窦炎的头痛在头顶部、颞部或后枕部。患牙源性上颌窦炎时,常伴有同侧上列牙痛。

4.其他:由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸,常伴有慢性咽炎症状,如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管,也可有耳鸣、耳聋等症状。

(三)检查 

1.鼻腔检查:病变以鼻腔上部变化为主,可见中鼻甲水肿或肥大、息肉样变。有的有多发性息肉。

前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有粘脓性分泌物附着,后组鼻窦炎可见嗅沟及中鼻道后部存有粘脓液。

2.体位引流:疑有慢性化脓性鼻窦炎而中鼻道或嗅沟无脓液存留时,可行体位引流检查。

3.上颌窦穿刺冲洗术:上颌窦穿刺部洗既是对上颌窦炎的一种诊断方法,也是一种治疗措施。冲出液宜作需氧细菌培养。

4.X线鼻窦摄片:对诊断不明确或怀疑有其他病变者,可协助诊断。

5.牙的检查:在可疑牙源性上颌窦炎时,应进行有关牙的检查。


诊断
将各鼻窦炎的特征分别叙述如下:

(一)慢性上颌窦炎(chronic maxillary sinusitis)

是慢性化脓性鼻窦炎中最常见者,脓涕较多,若为牙源性时脓涕常有恶臭味。检查见中鼻甲肿大或肥大、息肉样变,中鼻道中后部、下鼻甲表面甚至鼻底存有粘脓性分泌物,上颌窦穿刺冲冼有粘脓液冲出。

(二)慢性筛窦炎(chronic ethmoiditis)

常与慢性上颌窦炎合并存在,除有一般慢性化脓性鼻窦炎的症状外,嗅觉减退更为明显。常有多发性息肉存在,中鼻道和嗅沟处可有脓液存留。X线鼻窦摄片可见筛房混浊或房间隔消失。

(三)慢性额窦炎(chronic frontal sinusitis)

常与前组其他鼻窦炎合并存在。检查可见中鼻甲肿胀、肥大或息肉样变,以前端为明显,中鼻道前上部有脓液,可认为来自额窦。X线鼻窦正位和侧位摄片可明确诊断。

(四)慢性蝶窦炎(chronic sphenoiditis)

单独发生者少见,常筛窦炎同时发生,若慢性化脓性鼻窦炎已波及蝶窦者,多已形成全鼻窦炎。其临床表现与慢性筛窦炎和上颌窦炎相似,X线摄片可证实蝶窦炎的存在。

掌握各鼻窦炎特征后,即可与慢性鼻炎相鉴别,通常两者同时存在。


日期:2006年7月24日 - 来自[]栏目

鼻源性颅内并发症发生的原因是什么?

  鼻源性颅内并发症较耳源性者少见,鼻及鼻窦外伤、异物和手术所引起的感染较单纯发生于炎症之后者又为多见。由鼻窦炎引起的颅内并发症中,额窦炎致病者较多,蝶窦炎次之,筛窦炎及多窦炎又次之,上颌窦炎引起者最为少见。

  鼻腔顶壁、额窦后壁、筛窦顶壁均与颅脑相邻,若呈先天性缺损,致使鼻部粘膜与硬脑膜相贴,所以鼻和鼻窦的感染可以直接循此波及颅内导致颅内并发症。额骨板障静脉汇入上矢状窦,蝶骨板障静脉汇入海绵窦,嗅神经鞘膜与硬脑膜相连续、鞘膜下间隙与硬脑膜下间隙有潜在的交通;而额窦粘膜静脉与硬脑膜及蛛网膜的静脉相通。当鼻部和鼻窦部感染如急性鼻炎或鼻窦炎,外伤、异物及手术感染等,在机体免疫力降低前提下细菌便可通过以上径路,以血栓性静脉炎逆行扩展方式沿嗅神经鞘膜下间隙传入颅内。

日期:2006年4月16日 - 来自[耳鼻咽喉疾病防治284

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