主题:瘘管

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先天性耳前瘘管感染后期手术切除58例

    自1990~2004年我们对58例先天性耳前瘘管感染后期患者进行手术切除治疗,全部治愈。现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 58例患者中,男22例,女36例;年龄16~45岁,平均21.4岁。均系单耳发病,左耳27例,右耳31例。瘘口位于耳轮脚或其稍前下方,曾经形成脓肿处位于瘘口前下方近鬓角处,呈椭圆形或梨形,范围0.5cm×1.0cm~3.0cm×3.5cm左右,肤色暗红,其上有破溃或切开引流瘢痕,较正常组织稍硬。无压痛,皮温正常。病程1个(上接第102页)

    487例ECG检查,共发现各种心律失常52例,检出率10.67%。DCG心律失常的检出率明显高于ECG(χ2=365.07,P<0.001)。

    心悸发作即刻的DCG共记录到各种心律失常138例,占全部病例的26.34%。其中男76例,占35.19%(76/216),女62例,占20.13%(62/308)。心悸发作时心律失常检出率女性明显低于男性(χ2=14.83,P<0.01)。

    3 讨论

    本组资料显示DCG对心悸患者心律失常的检出率明显高于ECG。从发病机理上区分,心悸可由心脏搏动增强、心律失常及神经症三种原因所引起。根据本组资料,显示心悸与心律失常的类型和频度有关,其中室性心律失常所致心悸显著高于房性心律失常。

    由神经症所致的心悸患者多见于女性,本组病例女性多于男性,且在心悸发作即刻心电图正常者明显多于男性,可能与此有关。

    心悸作为临床上的常见症状,其本身并无特异性,但反复发作的心悸可能提示存在心律失常,并造成患者的精神负担,严重者可影响工作和生活,导致生活质量下降。寻找心悸的病因并作出合理的解释,是治疗的关键。而对心悸患者作DCG检查分析有助于心悸的病因诊断和治疗选择[1~3]。

    【参考文献】

    1 王德炳,张树基.危重急症的诊断与治疗(内科学分卷).北京:中国科学技术出版社,1995,25-26.

    2 高兴玉,向江.60例阵发性心悸患者24h动态心电图分析.中国循环杂志,1995,10:471.

    3 方圻.现代内科学.上卷.北京:人民军医出版社,1995,907-908.

    作者单位:056201 河北邯郸,邯郸峰峰集团第二医院耳鼻喉科

  (编辑:秋 实)

日期:2007年4月26日 - 来自[2007年第7卷第2期]栏目

加压冲洗治疗前牙根尖瘘管疗效分析

    加压冲洗治疗前牙根尖瘘管疗效分析 (pdf)

    【摘要】  目的  通过加压冲洗根尖瘘管的治疗效果与常规根管治疗的疗效进行比较。  方法  对4年389例进行临床回顾分析。  结果  加压冲洗治疗根尖瘘管明显缩短病程。  结论  保证瘘管通畅是缩短疗效的前提。
 
  【关键词】  冲洗;根尖周炎;瘘管
       
  The analysis of curing the fistula of the front root tip with high pressure washing
 
  YU Xing-xiang.

  The Department of Stomatology,Three Gorges Center Hospital of Chongqing, Chongqing 404000,China 
   
  【Abstract】  Objective  Camparing the curing results between the curing the fistula of the front root tip with washing by high pressure and the curing of common practice.  Methods  Analysing 389 clinical examples in the past four years.  Results  It will shorten the course of disease using the method of curing the fistula of the front root tip with washing by high pressure.  Conclusion  Keeping the free movement of the fistula is the prerequisite of shortening the course of disease.
 
  【Key words】  washing;root apex  infammation;fistula
     
  慢性根尖周炎伴瘘管是口腔门诊常见疾病,而治疗周期一般较长,给患者带来很多不便。笔者采用对根管加压冲洗治疗前牙瘘管效果满意,现分析如下。
 
  1  资料与方法
 
  1.1  一般资料  本组收集2000~2004年间根尖瘘管389例,其中加压冲洗组214例,对照组有175例,年龄4~71岁,平均42.5岁。
 
  1.2  治疗方法
 
  1.2.1  准备材料  3%双氧水,0.9%生理盐水,4%次氯酸钠,碘仿粉治疗前拍牙片,了解根尖情况,排除根尖囊肿或较大的肉芽肿。常规开髓、拔髓,根管扩锉至40号,适当超出根尖孔。边扩边用3%双氧水和4%次氯酸钠沿根管一侧内壁无压力交替冲洗,使根管内的坏死、残余组织冲出根管。
 
  1.2.2  瘘管搔刮  用小刮匙顺瘘管口进入瘘管进行四壁搔刮,刮出感染的上皮肉芽组织和坏死组织,必要时探入骨腔内刮除死骨。
 
  1.2.3  瘘管冲洗  将吸有0.9%生理盐水的注射器插入根管内,针头以7号为宜。太细时产生压力不够;太粗时难以插入根管内。当针头插入根管内时髓腔填塞棉花,开髓孔用暂封材料封闭,此时即可    加压冲洗,当冲通时可见液体从瘘管口溢出。确定瘘管冲通后,再使用3%双氧水和4%次氯酸钠冲洗瘘管。双氧水从瘘管溢出时呈白色泡沫状冒出。
 
  1.2.4  根管填充  吹干根管,放置含碘仿的纸尖,丁香油粘固粉暂充,瘘管内上3%碘甘油。1周后复诊。若仍有瘘管存在,继续用上述方法治疗;若瘘管已消失,但根管内仍有分泌物或异味或叩痛,则按常规根管治疗,此时不宜作加      压冲洗。根管治疗完成后,作根管充填。
 
  2  结果
 
  2.1  疗效标准  根据2~3次换药后的情况进行疗效评  价。  满意:瘘管消失,纸尖无分泌物,无异味,牙无叩痛。  X线牙片示根尖无吸收无暗影。  差:瘘管变小,仍有少许分泌物,纸尖有异味,牙叩痛±,X线牙片示纸尖有少许暗影。
 
  2.2  疗效观察  见表1。
 
  表1  加压冲洗治疗前牙瘘管的疗效比较  略 
 
  3  讨论
 
  根尖瘘管是由慢性根尖周炎演变而来。G-厌氧菌是根尖周炎的主要致病菌,它们均可释放内毒素或称脂多糖,内毒素在根尖周炎的病变中起重要的作用[5]。由于根管内存在感染和其他病源刺激物,根尖孔附近的牙周膜发生慢性炎症反应,形成破骨细胞,破坏其正常结构,导致邻近牙槽骨和牙骨质吸收,穿破软组织后形成瘘管。
 
  本组采用3%双氧水所产生的新氧,对根尖周炎厌氧菌有杀灭作用;双氧水可氧化分解脂多糖的大分子,使毒素和生物活性明显降低[6]。4%次氯酸钠通过游离出来的氯溶解了残余、坏死组织,其碱性基质可溶解蛋白质和皂化脂肪,乳化牙本质碎屑。碘仿遇到脂肪和某些细菌产物时缓慢分解产生游离碘而起到杀菌作用,并使细菌产生氧化。化脓创面渗出物有大量脂肪类物质,亦可促其释放游离碘,对组织无刺激,能减少创面渗出物促进吸收,使创面干燥,肉芽组织生长,创口愈口[1]。根管适当超填,可刺激根尖周组织,使其生长新生肉芽组织[2]。
 
  笔者在进行加压冲洗根管瘘管时,首先使用0.9%生理盐水,其理由是如果暂时不通畅时,加压后不会引起局部气肿,甚至感染扩散。在保证瘘管通畅后才能用3%双氧水和4%次氯酸钠进行交替加压冲洗治疗。搔刮瘘管时刮除了炎性肉芽组织,破坏了管壁上皮组织。同时形成的新鲜血凝块使其顺利变为新生肉芽组织,当骨腔为新生骨组织修复后,根尖部牙周膜组织重建[3]。彻底的根管消毒是根管治疗成功的关键,根管继发感染是根管治疗失败的主要原因[4]。
 
  根据对照组疗效看,加压冲洗治疗根尖瘘管效果明显,疗效可靠,病程缩短,比常规治疗组减少就诊次数2~3次,临床上有实用价值。
 
  【参考文献】
 
  1  郑麟蕃,张震康.实用口腔科学.北京:人民卫生出版社,1995,1303.
 
  2  刘爱民.前牙有瘘型慢性根尖炎的临床治疗体会.口腔医学,2004,24(5):317-318.
 
  3  方军,文玲英,杨富生.控制根管感染诱导根尖形成的实验研究.第四军医大学口腔医学院学报,1999,56-60.
 
  4  张建成.根管治疗失败牙再治疗疗效分析.口腔医学,2002,22(3):155-156.
 
  5  朱建中,吕思平.双氧水通过治疗窦型慢性根尖脓肿的疗效观察.口腔医学,2002,22(4):216-217.
 
  6  李德懿,焦炳华,朱玉平,等.大蒜及双氧水降解内毒素的作用机理研究.中华口腔医学杂志,2000,35(5):333-335. 
 
  作者单位:404000 重庆,重庆三峡中心医院口腔科  

  (编辑:李  木) 

日期:2007年4月26日 - 来自[2007年第7卷第1期]栏目

脐尿管结石1例报告

    1  病历摘要

     患者,男,30岁,农民。脐部流淡黄色液体2周。起病前,偶然发现脐部正中有黄豆大的突起,局部瘙痒,无其他不适。由于手抓和内衣摩擦,突起表面破损,流液量增多。入其他医院治疗1周,疗效欠佳,转入本院治疗。

     检查:患者发育正常,平素健康。体温37.6℃,呼吸18次/min,脉搏80次/min,BP16/12kPa。心、肺(-),未闻及明显病理性杂音,腹部平软,腹肌不紧张,无明显移动性浊音,未见肠型,肠鸣音正常,肝脾未扪及。脐部正中可见2cm×2cm×2cm的炎性肉芽组织突起,并高出皮肤,周围红肿,其中央有一小孔,有淡黄色液体流出,质稀,局部挤压液体溢出增加,小孔中插入硬麻导管约4cm有阻力,注入龙胆紫2ml即溢出。外尿道口、阴囊、阴茎、睾丸、附睾无异常,排尿正常,否认泌尿系统疾病。血、尿、大便常规化验报告正常。入院诊断:(1)脐部炎症。(2)脐尿管瘘?

     入院第3天,在硬麻下行手术探查。术中发现,脐部瘘管与膀胱顶部相连,分离瘘管周围粘连组织,于膀胱顶部切除内口,并作膀胱常规修补,然后切除整条瘘管及脐部炎性突起组织和脐窝部。术后解剖瘘管,发现距外口约4cm处2cm×2cm×1cm的结石嵌顿,色灰白,质硬,呈球形,表面略粗。瘘管组织送病检,证实为脐尿管组织,结石病检,提示为尿酸盐、草酸盐及磷酸钙等混合结石。

    2  讨论

      胚胎期脐尿管从膀胱顶部伸至脐部,发育过程中闭塞成一纤维索。若出生后仍残留,膀胱与脐相通,则称脐尿管瘘。脐尿管瘘属膀胱畸形中脐尿管畸形的一种,在临床上较为少见,伴结石者更为罕见。脐尿管未闭症,根据其部位的不同,可分为四种类型。本例为完全开放型,膀胱通过开放的脐尿管到脐部与外界相通,形成瘘管。此病诊断一般并不难,但需与卵黄管未闭,脐茸相鉴别,以静脉注射酚红后,带颜色尿液从脐部溢出,或从脐部瘘孔注入少许龙胆紫后,尿液成蓝色,即可诊断。但本例因结石的存在造成瘘管堵塞,上述二种诊断方法均未能成功。至于结石的形成,笔者认为主要由尿液中盐类析出沉淀所成,并与代谢产物及局部感染等因素有关。经查阅有关资料及文献,脐尿管未闭伴结石均未见报道。

   作者单位:1 312580 浙江新昌,新昌县大市聚镇中心卫生院

    2 312500 浙江新昌,新昌县中医院

  (编辑:李  木)

日期:2007年4月26日 - 来自[2006年第7卷第21期]栏目

鳃裂瘘管

【概述】

鳃裂瘘管为鳃囊为鳃沟相通或鳃沟不消失而生成。鳃裂瘘管的外瘘口及全程位于颈部,故又称颈侧瘘管。鳃裂瘘管的形成与以下因素有关:①鳃沟与鳃囊间的隔膜破裂;②鳃沟闭合不完全;③鳃器官上皮残留;④鳃器官发育异常;⑤颈窦未闭合。以上一种或几种因素可同时存在。

【诊断】

根据病史和典型临床表现较易作出诊断。第一鳃裂瘘管伴有耳内流脓,易误诊为化脓性中耳炎,因此应注意二者的鉴别。第二、三、四鳃裂瘘管在胸锁乳突肌前缘中1/3和下1/3交界处,周围有外瘘口,扁桃体窝、梨关窝、食道上端有内瘘口,沿外瘘口向上触诊,可触及有坚实条索状物通向高处。经瘘口行X线碘油造影,可明确诊断。应与颈部结核性瘘管、放线菌病性瘘管相鉴别。

【治疗措施】

(一)非手术疗法  可用碘油、三氯醋酸等烧灼瘘管、电灼瘘管以及用盐酸奎宁、25%水杨酸钠冲洗瘘管,这些方法主要用于不适合或暂缓手术治疗病人的临时性处置。

(二)手术切除  是根治鳃裂瘘管的方法。其手术方法:

1.切口  在外瘘口周围做梭形切口(图1),切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。用组织钳抓住瘘口,沿瘘管的周围向深部分离至颈动脉窦处,再于颈动脉窦处做横切口,将已游离的瘘管下半部分经此切口中拖出(图2)。

图1  鳃裂瘘管切除术切口

图2  由第二切口拖出瘘管下半部

2.切除瘘管  将胸锁乳突肌向外牵拉,暴露颈动脉三角,再沿瘘口的上半部分向深部分离,直到咽侧壁的扁桃体窝(图3)。若为第三、四鳃裂瘘管,应沿瘘管的走行分离至梨状窝或食管上段。切除瘘管,如与咽腔相通,应立即缝合。

图3  继续沿瘘管解剖直达扁桃体窝

3.逐层缝合伤口,并置引流管(图4)。

图4  缝合伤口与置引流管

【病理改变】

囊肿或瘘管内为复层鳞状上皮,偶见其他上皮成分,上皮层外为结缔组织包膜,术中容易分离。囊腔内含有脱落上皮、粘液及脓液,常有胆固醇结晶。

分类  根据鳃裂瘘管的胚胎发育来源不同,可分为以下四种类型:

(一)第一鳃裂瘘管  临床上较少见。其外瘘口多位于下颌角的后下方,靠近胸锁乳突肌上端的前缘、舌骨以上平面的颈侧皮肤上,内瘘口位于外耳道的软骨部或耳廓的前方或后方、鼓室及咽鼓管。瘘管在咽鼓管的下面、腭帆张肌的后面、颈动脉或茎突咽肌的前面走行,有的靠近面神经干走行。

(二)第二鳃裂瘘管  临床上较常见。外瘘口多位于胸锁乳突肌前缘的中、下1/3交界处。瘘管自外瘘口穿通颈阔肌、沿颈动脉鞘上行,穿过颈内、颈外动脉之间,经舌咽神经、茎突咽肌和舌下神经的浅面,到达扁桃体窝上部,内瘘口位于此处。

(三)第三鳃裂瘘管  较少见。外瘘口位于胸锁乳突肌前缘的下部,与第二鳃裂瘘管的外瘘口位置相似。瘘管穿过颈阔肌的深部、穿过颈内动脉的后面,沿迷走神经的浅面上行,跨过舌下神经,止于梨状窝的内瘘口。

(四)第四鳃裂瘘管  少见。外瘘口与第二鳃裂瘘管相似。瘘管穿过颈阔肌深部,沿颈动脉鞘下降到胸部,再自锁骨下动脉或主动脉弓下方上升到颈部,止于食管上端的内瘘口。

【临床表现】

第一鳃裂瘘管主要表现为耳内流脓,下颌角后下方有包块,压之耳内分泌物增多,继发感染可出现疼痛、发热等症状。

第二、三、四鳃裂瘘管在胸锁乳突肌前缘有瘘口,有时瘘口很细,细如针尖或小凹陷,该处常有少许分泌物。病人常觉口内有臭味。

日期:2007年1月11日 - 来自[耳鼻喉科]栏目

甲状舌囊肿及瘘管

【概述】

先天性甲状舌囊肿及瘘管又名颈前正中囊肿及瘘管,是在甲状腺发生过程中,甲状舌管未退化或未完全退化消失而产生的。可发生于自舌盲孔至胸骨上切迹之间的任何部位。甲状舌瘘管的内瘘口位于舌盲孔,外瘘口在颈前正中线上或稍偏一侧。囊肿位于舌骨下方时,连接囊肿和舌盲孔之间的瘘管可经舌骨前、舌骨内或舌骨后走行,以从舌骨后走行者多见。

【诊断】

瘘管或囊肿X线碘油造影有助于明确诊断。但应与鳃裂囊肿、皮样囊肿及异位甲状腺相鉴别。

【治疗措施】

非手术疗法如用腐蚀剂烧灼瘘管效果欠佳,一般主张应手术彻底切除。其手术方法:

1.患者仰卧,肩下垫枕,头后仰。

2.切口  在囊肿最隆起处,顺皮纹做横切口,如有瘘管则围绕瘘口做横梭形切口,分离上、下皮片。

3.暴露囊肿及分离瘘管  纵行分离胸舌骨肌,暴露出囊肿包膜。为确定瘘管的行程及深度,由瘘管口或囊肿内注入美蓝,以组织钳抓住囊肿或瘘管的皮肤开口向舌骨方向分离,术中应注意不要伤及喉上神经及血管。

4.切除舌骨中部  分离至舌骨体时,仔细检查管道盲端是否止于此处,若止于此处则将瘘管与囊肿一并切除。若管道绕舌骨上升,则应在舌骨中线两侧各0.7~1cm处切断,去除1.5~2cm长的舌骨。沿中线剪开舌骨舌肌,顺瘘管向舌体深部分离至舌根。此时食指伸入口内将舌根盲孔推向前下,在手术野后方可见一突起点,此时瘘管的终点,将瘘管剪除,以肠线缝合舌盲孔处缺损。

5.逐层缝合切口,并置橡皮引流条。

术后应注意清洁口腔和用抗生素或磺胺药控制感染。

【病理改变】

甲状舌囊肿内多覆有复层柱状上皮、复层扁平上皮或移行上皮。囊液为粘液性,感染后为脓性。上皮下可见有甲状腺组织。

【临床表现】

1.甲状舌囊肿  位于舌骨以上的较小囊肿可无症状,囊肿增大时才有舌内发胀、咽部异物感、发音不清,检查见舌根部有一圆形隆起。位于舌骨以下、甲状舌骨膜之前的囊肿较为多见。病人常无明显症状,检查可见颈前皮下有半圆形隆起,表面光滑质韧有弹性,与皮肤无粘连,可随吞咽上下活动。穿刺囊肿可抽出半透明或混浊、稀稠不一的液体。

2.甲状舌瘘管  外瘘口常位于颏下与甲状软骨之间的颈前正中线上或稍偏向一侧。瘘口可有分泌物外溢,如有继发感染则有脓液外溢。从外瘘口注入美蓝,如为完全性瘘管,可见舌盲孔处有美蓝流出。经瘘口注入美蓝不仅有助于诊断,还有利用于手术中能将瘘管完全切除。

日期:2007年1月11日 - 来自[耳鼻喉科]栏目

肛瘘

【概述】

肛管直肠瘘主要侵犯肛管,很少涉及直肠,故常称为肛瘘,是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道,内口多位于齿线附近,外口位于肛周、皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成,内复一层肉芽组织,经久不愈。发病率仅次于痔,多见于男性青壮年,可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。

【诊断】

目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。

1.括约肌间肛瘘 多为低位肛瘘,最常见,约占70%,为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌,外口常只有一个,距肛缘较近,约3~5cm。少数瘘管向上,在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。

2.经括约肌肛瘘 可以为低位或高位肛瘘,约占25%,为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间,外口常有数个,并有支管互相沟通。外口距肛缘较近,约5cm左右,少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内,形成骨盆直肠瘘。

3.括约肌上肛瘘 为高位肛瘘,少见,占5%。瘘管向上穿过肛提肌,然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环,故治疗较困难,常需分期手术。

4.括约肌外肛瘘 最少见,占1%,为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致,治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致,有利于手术方法的选择。

如肛管左右侧均有外口,应考虑为“蹄铁型”肛瘘。这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘,也是一种高位弯型肛瘘,瘘管围绕肛管,由一侧坐骨直肠窝通到对侧,成为半环型,如蹄铁状故名。在齿线附近有一内口,而外口数目可多个,分散在肛门左右两侧,其中有许多支管,向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见,因肛管后部组织比前部疏松,感染容易蔓延。

肛瘘的外口与内口的部位有何规律性?Goodsall(1900)曾提出:在肛门中点划一横线,若肛瘘外口在此线前方,瘘管常呈直线走向肛管,且内口位于外口的相应位置;若外口在横线后方,瘘管常呈弯型,且内口多在肛管后正中处,一般称此为Goodsall规律。多数肛瘘符合以上规律,但也有例外,如前方高位蹄铁型肛瘘可能是弯型,后方低位肛周脓肿可能是直型。临床上观察到,肛瘘的直与弯,除与肛管的前、后有关系外,与肛瘘的高位及低位,与外口距肛缘的远近,都有一定关系。Cirocco(1992)曾对一组肛瘘病例进行回顾性分析,以检验Goodsall规律预测肛瘘走行的准确性,认为该规律对预测后方外口的肛瘘走行相当准确,特别是女病人,有97%内口位于后正中肛隐窝,但对前方外口的肛瘘预测不准,仅49%有放射状瘘管符合该规律,因Goodsall未认识到前方肛瘘也有9%起源于前正中肛隐窝。

直肠指诊:在内口处有轻度压痛,少数可扪到硬结。探针检查,只在治疗中应用,一般不能作为诊断用,防止穿破瘘管壁,造成假内口。X线造影,自外口注入30%~40%碘油,照相可见瘘管分布,多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。

影像学检查:Yang(1993)对临床疑有肛管直肠脓肿或瘘管17例,6例临床上疑有脓肿,肛管超声AUS检查也有脓肿表现;另外82%(9/11)AUS查出有瘘管,而临床常规检查未能发现。Lunniss(1994)对比了AUS及磁共振成像检查,认为前者对括约肌间瘘有时有确诊价值,而无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘,而后者对复杂性高位肛瘘,蹄铁型肛瘘及临床难以确诊的疑难病例有绝对的优越性和准确率。

【治疗措施】

肛瘘不能自愈,必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开,必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除,使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直,可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。

(一)挂线疗法

这是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有药物腐蚀作用),使结扎处组织发生血运障碍,逐渐压迫坯 煞费苦心;同时结扎线可作为瘘管引流物,使瘘道内渗液排出,防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中,基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断,但不致因括约肌收缩过多而改变位置,一般不会造成肛门失禁。

本法适用于距离肛门3~5cm以内,有内外口低位或高位单纯性直瘘,或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法:

1.方法

⑴侧卧位,先在探针尾端缚一橡皮筋,再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入,在肛管齿线附近处找到内口;然后将食指伸入肛管,摸查探针头,将探针头弯曲,从肛门口拉出。注意在插入探针时不能用暴力,以防造成假道。

⑵将探针头从瘘管内口完全拉出,使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。

⑶提起橡皮筋,切开瘘管内外口之间的皮肤层,拉紧像皮筋,紧贴皮下组织用止血钳将其夹住;在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎,然后松开止血钳。切口敷以凡士林纱布,术后每天用热1∶5000高锰酸钾溶液坐浴,并更换敷料,一般在术后10d左右,肛瘘组织被橡皮筋切开,2~3周后创口即能愈合。

2.本法优点是

⑴手术简单,操作快,出血少。

⑵在橡皮筋未能脱落时,皮肤切口一般不会发生“架桥”。

⑶换药方便。

3.保持挂线成功的要点

⑴要准确地找到内口,一般在探针穿出内口时,如不出血,证明内口位置多正确。

⑵伤口必须从基底部开始,使肛管内伤口先行愈合,防止表面皮肤过早粘连封口。一般橡皮筋在7~10d可以脱落。若10d后还不脱落,说明结扎橡皮筋的丝线较松,需要再紧一次。

(二)肛瘘切开术

手术原则是将瘘管全部切开,并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除,使引流通畅,切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。操作方法如下。

1.正确探查内口 寻找内口的操作与挂线疗法相同,探得内口后,将探针拉出肛门外,如瘘管弯曲或有分支,探针不能探入内口,则由外口注入1%美蓝色素溶液少许,以确定内口部位,再由外口以有槽探针探查,将管道逐步切开,探查,直至探到内口为止。如仔细探查仍不能找到内口,可将疑有病变的肛窦作为内口处理。

2.切开瘘管并充分切除边缘组织 切开瘘管的全部表浅组织,由外口到内口及相应的肛管括约肌纤维。瘘管切开后应检查有无支管,如发现也应切开。瘘管全部切开后即将腐烂肉芽组织搔刮干净,一般不需要将整个瘘管切除,以免创面过大。最后修剪伤口边缘,使伤口呈底小口大的“V”字形,便于伤口深部先行愈合。

3.肛管括约肌切断 术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系,如探针在肛管直肠环下方进入,虽全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌,由于保存了耻骨直肠肌,不致引起肛门失禁,如探针在肛管直肠环上方进入直肠(如括约肌上肛瘘,括约肌外肛瘘),则不可做瘘管切开术,应做挂线疗法或挂线分期手术。第一期将环下方的瘘管切开或切除,环上方瘘管挂上粗丝浅,并扎紧。第二期手术俟大部分外部伤口愈合后,肛管直肠环已有粘连固定,再沿挂线处切开肛管直肠环。

瘘管切开后,其后壁肉芽组织可用刮匙刮去,一般不必切除,以减少出血和避免损伤后壁的括约肌。切除瘘管组织应送病理检查。

4.伤口处理 术后伤口的处理往往关系到手术的成败,关键在于保持伤口由基底部逐渐向表面愈合。每日更换敷料一次,最好在排便后进行,伤口内填充敷料逐渐减少,直到肛管内创口愈合为止。每隔数日做直肠指检可以扩张肛管,更可防止桥形粘连,避免假愈合。

(三)肛瘘切除术

与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘。

方法:先从瘘管外口注入1%美蓝,继用探针从外口轻轻插入,经内口穿出。用组织钳夹住外口的皮肤,切开瘘管外口周围的皮肤和皮下组织,再沿探针方向用电刀或剪刀剪除皮肤、皮下组织、染有美蓝的管壁、内口和瘘管周围的所有瘢痕组织,使创口完全敞开。仔细止血后,创口内填以碘仿纱条或凡士林纱布。

(四)肛瘘切除一期缝合

本法始于Tuttle(1903),但未能推广,原因可能是,理论上不太充足;手术结果不满意;许多肛肠外科专家反对。至1949年,Starr又再次提出此法,并提出一些有效措施,效果较满意,才得以推广。本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘,如触到瘘管呈硬索状,则效果更好。手术要点:①术前肠道要准备,手术前后应用抗生素,手术后大便要控制5~6d。②瘘管要全部切除,留下新鲜创面,保证无任何肉芽组织及疤痕组织遗留。③皮肤及皮下脂肪不能切除过多,便于伤口缝合。因此,高位弯型肛瘘不宜缝合,因其分支较多,常需切除过多的组织才能切净其分支。④各层伤口要完全缝合对齐,不留死腔。⑤术中严格无菌操作,防止污染,如切破瘘管等。综合国内文献报道的肛瘘切除缝合术1064例,一期愈合率为73.4%~97.6%,伤口愈合时间为20~22d,一期愈合较低的多为复杂性高位肛瘘。

(五)肛瘘切除后植皮

肛瘘切除后,若创面过大、表浅而又无特殊并发症者,可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。手术要点:①创面应平坦,止血要完全。②游离植皮区皮肤缝合要完全,并要加压固定包扎,防止创面下存留气体或血液,这是手术成功的重要措施之一。③若创面渗血较多,则需延迟植皮,即先在创面敷以凡士林纱布,2~3d后再做游离植皮。Hughes(1953)报道40例,有30例植皮完全成功,其余大部成活。Goligher(1975)报告22例,均为低位肛瘘,效果较差,仅13例完全成活。

(六)蹄铁型肛瘘的治疗

应采用瘘管切开加挂线疗法。如后蹄铁型肛瘘,先用有槽探针从两侧外口插入,逐步切开瘘管,直到两侧管道在接近后中线相遇时,再用有槽探针仔细地探查内口。内口多在肛管后中线附近的齿线处,如瘘管在肛管直肠环下方通过,可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。如内口过高,瘘管通过肛管直肠环的上方,须采用挂线疗法。即切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管,然后用橡皮筋由剩余的管道口插入,经内口引出,缚在肛管直肠环上,这可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。然后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织,使创面敞开,并刮除瘘管壁的肉芽组织。创面填以碘仿或凡士林纱条。

(七)滑动性粘膜瓣前移闭合内口

完整切除瘘管和内口后,应用粘膜瓣移位修补直肠处缺损,该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度。

本法优点:①保留了大部分括约肌,适用直肠阴道瘘及高位经括约肌肛瘘;②瘢痕形成少;③避免了解剖畸形;④不需要做保护性肠造分流。Aquilar等(1985)曾用此法治疗189例高位经括约肌肛瘘,效果良好,复发率仅2%,但污染内裤及狭窄为8%,轻度排气失禁为7%,液便失禁为6%。Wedell等(1987)报告30例,29例有良好效果。Jones等(1987)应用此法治疗因克隆病所致肛瘘成功率仅为57%,而无克隆病者成功率较高。但也有作者采用直接缝合内口的方法。

手术后护理

肛瘘术后伤口敷料更换的好坏,是手术成功与否的一个关键问题。即使手术成功,若忽视了伤口的敷料更换,手术也常易失败。因此,经治医生必须亲自更换敷料,或至少要定期检查伤口。敷料更换注意事项:①坐浴及冲洗:术后每天应行坐浴,尤其是便后坐浴不能忽视。要保证伤口清洁,加速愈合。对大的伤口应进行伤口冲洗,先用过氧化氢溶液,然后用温生理盐水或抗生素溶液进行伤口冲洗。冲洗时应保持一定压力,以便使清洗液达到伤口的每一个角落。②敷料:伤口内敷料可防止伤口表面粘连(皮肤架桥),因此创面应底小口大,能自下而上地愈合。若取出敷料时,发现伤口内有脓液,提示有残余脓腔,应即时扩大引流,否则伤口不会愈合。③直肠指诊:可发现伤口内有无死腔及脓液存留,此外也可发现有无肛门狭窄倾向,如有则应定期扩肛治疗。因此要定期行直肠指诊。

【病因学】

肛管直肠周围脓肿有两大类:一类与肛腺及肛瘘有关,称为“原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿”简称“瘘管性脓肿”,较多见;一类与肛腺及肛瘘无关,称为“急性非肛腺性非瘘管性脓肿”,简称“非瘘管性脓肿”较少见。

肛瘘多为一般化脓性感染所致,少数为特异性感染,如结核、克隆病,溃疡性结肠炎更少见。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘,直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管,但都少见,与一般化脓性肛瘘有明显区别。

有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因。在青春期,人体自身的性激素开始活跃,随即一部分皮脂腺,特别是肛腺开始发育增殖,男青年较女性增生明显。由于肛腺分泌旺盛,若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞,则易感染引起肛腺炎,这可解释男性青壮年为何肛瘘发病率较高。而女性肛管导管较直,不如男性弯曲,分泌物不易淤积,所以女性肛瘘发病率较低。人到老年,与其他皮脂腺普通萎缩的同时,肛腺也随之萎缩,故老年人肛瘘少见。

【病理改变】

肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口,多在肛窦内及其附近,后正中线的两侧多见,但也可在直肠下部或肛管的任何部位。瘘管有直有弯,少数有分支。外口即脓肿溃破处或切开引流的部位,多位于肛管周围皮肤外,由于原发病灶不断经内口进入管道,加之管道迂曲行走于内、外括约肌附近,管壁由纤维组织构成,管内有肉芽组织,故经久不愈。

一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口,这类最多见。若外口暂时封闭,局部引流不畅,则又逐渐发生红肿,再将形成脓肿,封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如此反复发作,便病变范围扩大或有时造成几个外口,与内口相通,这种肛瘘称为复杂性肛瘘,即有一个内口与多个外口。但有人认为,复杂性肛瘘不应以外口的多少划分,而是指主要管道累及肛管直肠环或环以上者。虽然这种肛瘘只有一个外口及一个内口,但治疗比较复杂,故称为复杂性肛瘘。相反,有时肛瘘虽有多个外口,但治疗并不复杂。

【临床表现】

肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史,此后伤口经久不愈,成为肛瘘外口。主要症状是反复自外口流出少量脓液,污染内裤;有时脓液刺激肛周皮肤,有瘙痒感。若外口暂时封闭,脓液积存,局部呈红肿,则有胀痛,封闭的外口可再穿破,或在附近穿破形成另一新外口,如此反复发作,可形成多个外口,相互沟通。如瘘管引流通畅,则局部无疼痛,仅有轻微发胀不适,病人常不介意。

检查:外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起,压之有少量脓液流出,低位肛瘘常只有一个外口,若瘘管位置较浅,可在皮下摸到一硬索条,自外口通向肛管。高位肛瘘位置常较深,不易摸到瘘管,但外口常有多个。由于分泌物的刺激,肛周皮肤常增厚及发红。

日期:2007年1月11日 - 来自[胃肠外科]栏目

肺放线菌病

【概述】

肺放线菌病(pulmonary actinomycosis)系由厌氧的以色列放线菌感染肺部引起的慢性化脓性肉芽肿性疾病。本菌为正常人口腔、龋齿、扁桃体隐窝中的常存菌。多数由于口腔卫生不良,吸入含有放线菌颗粒的分泌物而发病。也可来自血行播散或腹部病灶的直接蔓延。本菌在厌氧条件下琼脂培养,生长球形菌落。在组织内呈色黄颗粒,通称“硫磺颗粒”,系由菌丝缠结而成。镜检为革兰阳性的0.5~1.0μm的菌丝团,四周菌丝呈放射状排列,菌丝末端膨大呈棒状。

【诊断】

早期在临床和X线上无特征性改变,故较难诊断。确诊主要依靠微生物学及组织学检查。从脓汁、痰液或瘘管壁的组织中找到硫磺颗粒,或厌氧培养出致病菌可确诊。

本病较易与肺结核、支气管癌及肺脓肿相混淆;与奴卡氏病菌病在临床、X线表现及致病菌的形态方面颇相似,应注意鉴别。奴卡氏菌常侵犯中枢神经系统,很少形成胸壁瘘管,痰内无硫磺颗粒,属需氧菌。

【治疗措施】

青霉素G治疗有特效。剂量宜大,根据病情为200万~1000万u/d静脉滴入。病情稳定后可减量。疗程长,一般为1~3个月,或继续使用至病灶吸入为止。若青霉素疗效不满意,可加用大剂量磺胺药(血浓度达5~10mg%),能提高疗效。若对青霉素过敏或治疗无效,可改用链霉素、红霉素、林可霉素、四环素及头孢菌素类抗生素。胸壁脓肿或脓胸必须切开引流。久治不愈的放线菌性肺肉芽肿、纤维化、支气管扩张、胸壁或肋骨病变、瘘管等可采用手术切除。

【病理改变】

肺部感染从支气管炎开始,有化脓怀肉芽肿,多发性小脓肿形成。在脓肿内可见到硫磺颗粒,周围为类上皮细胞、多核巨细胞、嗜酸粒细胞和浆细胞,再外为纤维性病变。病变累及胸膜,引起胸膜炎或脓胸,并可穿破胸壁形成瘘管。本病特点为破坏和增生同时进行,在病变结疤痊愈的同时,仍可向周围组织扩展。

【临床表现】

多为缓慢起病。开始有低热或不规则发热、咳嗽,咳出少量粘液痰。随着病变的进展,肺部形成多发性脓肿时,则症状加重。可出现高热、剧咳、大量粘液脓性痰、且痰中带血或大咯血,伴乏力、盗汗、贫血及体重减轻。病变延及胸膜可引起剧烈胸痛,侵入胸壁有皮下脓肿及瘘管形成,经常排出混有菌块的脓法。瘘管周围组织有色素沉着。瘘管口愈合后在其附近又可出现瘘管。如纵隔受累,可致呼吸或吞咽困难,严重者可导致死亡。可有肺脓肿及胸腔积液体征。

【辅助检查】

单侧或双侧肺散在不规则斑片状浸润阴影,可融合成实变,其中有不规则透亮区,亦可伴有胸腔积液。病变蔓延到肋骨和脊椎时,可见到骨膜炎征象,肋骨或脊椎破坏。

日期:2007年1月11日 - 来自[呼吸内科]栏目

疝无张力修补术后瘘管形成1例

   1  病历摘要

    患者,男,77岁。4年前因“右腹股沟区可复性肿物2年”拟“右腹股沟直疝”入住我院,行右腹股沟直疝无张力修补术。术中采用美国进口膨体聚四氟乙烯MYCROMESH生物性单张片状植入网,修补腹股沟管后壁。术后伤口甲级愈合。术后1年原手术部位再次出现可复性肿物,约4 cm×4 cm,未进入阴囊。拟“右腹股沟直疝复发”入我院,再次行右腹股沟直疝无张力修补术。术中采用上述相同疝补片。术后伤口甲级愈合。第2次手术后9个月,出现伤口流液。伤口处有0.3 cm瘘口。经伤口泛影葡胺造影,考虑为瘘管形成,在局麻下行瘘管切除。术中顺瘘管注入美兰,见有线头、1张疝补片染色,予以取出。

    患者1年后再次出现伤口流液,经外用药物,伤口流脓时流时止,入院查体见手术瘢痕处有1个直径0.2 cm瘘口。泛影葡胺造影提示:右下腹壁平股骨头水平见瘘管形成。术中顺美兰染色的瘘管切

    除坏死组织,见瘘管底部的疝补片染色,将补片取出,切口一端置碘伏纱条引流,余分层用可吸收线缝合。术后病理:纤维组织增生伴慢性化脓性炎;片状物伴钙盐沉积,边缘脓性渗出物伴异物巨细胞反应。术后伤口愈合,随访6个月未见瘘管复发。

    2  讨论

    无张力疝修补术开展了近10年,是一种痛苦小、恢复快的术式。现常用的修补材料主要是合成纤维网片,如聚四氟乙烯、Marlex、Prolene网片等。其组织相容性好,经灭菌,很少引起排斥反应、切口感染等。文献亦少有报道。但人工材料毕竟属异物,都有潜在的排异和感染的危险。本例两次修补手术均有预防性使用抗生素,伤口甲级愈合。后发生排斥反应,并继发切口感染、瘘管形成。与手术操作无关。随访我院182例使用该品牌患者,未发现类似反应。而第3次手术时未考虑到补片作为异物引起排斥反应,并继发感染,与瘘管密切相关,术中仅取出1张补片,导致第4次手术。

    作者单位: 510300 广东广州,广州新海医院普外科

   (编辑:巨  杨)

日期:2006年12月19日 - 来自[2006年第3卷第14期]栏目
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