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小儿抽动-秽语综合征及其相关证候学的研究(续前)

【摘要】  从相关证候学的研究上阐述了小儿抽动-秽语综合征的病因病机及治疗方法。以从肺论治、从风痰立论,重点阐述了外风与内风的关系和痰与风的关系。对本病与抽搐,喉鸣秽语、感觉统合失调、强迫症、自闭症、孤独症、焦虑症、抑郁症的关系进行了辨证分析,对结合临床表现如何辨证治疗及加强预防调护进行了探讨。

【关键词】  抽动-秽语综合征;风痰证;外风与内风;证候学

  7遣方用药方面

  根据对症状、病因病机的分析,我们在治疗方面更注重可引起风、痰两种病理因素的主要脏腑——肝与肺。《素问·阴阳应象大论篇》云:“阴静阳燥。”“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也。”阴主柔静,阳主躁动,守使相依,则阴阳协调。但小儿具有“阳常有余,阴常不足,肝常有余,肺常不足”的生理特点,又因肝为风木之脏,体阴而用阳。肺属金,为清净之脏,一旦风痰互结,风痰鼓动,往往阳亢无制,出现刚躁掣动。另外,肝风易于化火,木火刑金则出现金鸣异常,形声不正。尤其肺为娇脏,娇肺遭伤不易愈,若感受外风,亦能引动内风而加重病情。所以本病一旦形成,病情会起伏不定,变化多端,治疗难以速效。若仅强制镇定,非独不能治,反而延误或加重病情。肝为刚脏,肺为娇脏,一刚一柔,一阴一阳,刚柔相济,阴阳协调,若肝风平熄,火清痰化,肺气肃清,经脉通润,心静神宁,则病自缓解。因此,我们通过疏肝调肺、涤痰通络、调整阴阳等方法,从而达到阴平阳秘、精神乃治的正常生理状态。

  我们注重从肺论治儿科疾病,认为肺为五脏之华盖,外邪入侵,首先犯肺,肺脏受邪后又易引起其他脏腑的病变。治肺既可治疗肺脏本身的疾病,又可治疗肺外其他脏腑的疾病。抽动-秽语综合征患儿常见吸鼻、耸鼻、吭吭等动作,或伴有鼻腔不利、鼻黏膜发红、鼻塞痒痛、鼻流浊涕,以及咽喉不适、咽部干痛或红肿等鼻咽部症状,而且感冒后易诱发抽动发生或症状加重。我们根据长期临床经验总结独创调肺 Ⅱ 号,以辛夷、苍耳子、玄参、板蓝根、山豆根为基础方,疏风宣肺、利咽通窍。并根据临床表现进行灵活加减运用,下面分6个症候群进行说明。

  7.1抽动

  根据抽动的部位不同选用不同的药物,如用天麻、钩藤疏肝熄风以治摇头,清润而不腻胃,寒凉而不伤正;葛根、木瓜、伸筋草、川牛膝舒筋活络以治耸肩、肢体抽动;黄连、菊花、白附子清热明目以治眨眼;白芍、炙甘草酸甘化阴养阴以治腹部抽动、经常性腹痛。

  7.2喉鸣秽语

  我们选用蝉蜕、僵蚕、青果等清热利咽,与板蓝根、山豆根合伍可控制异常发声;若发声明显,不能自控,甚至影响说话、交流者,可选用锦灯笼、儿茶、牛蒡子以加强清热利咽润喉之功。

  7.3感觉统合失调

  注意力不集中,多动,学习成绩时好时坏,记忆力不好,性急,可选用丹参、石菖蒲、郁金、远志等入心经药物,清心经之痰热,解心中懊恼郁闷,开窍祛痰,宁心安神,以达到安神益智之功。

  7.4强迫症

  强迫思维、重复语言、重复动作等仍以化心经之痰为主,可选用丹参、石菖蒲、竹沥水、胆南星、木瓜等清心化痰、化湿和中。

  7.5自闭、孤独症

  不合群、胆怯、固执、社会交往能力差等,与肝失疏泄、肝胆功能失调有关,可选用丹参、石菖蒲、郁金、远志、天竺黄、胆南星、柴胡等清心化痰、疏肝解郁之品治之。

  7.6焦虑、抑郁症

  焦虑、抑郁与痰热、痰浊有关,我们常选用珍珠母、磁石等,因药性咸寒入肝、心经,有平肝潜阳、镇心安神之效;用浮小麦、炙甘草、大枣等以治脏燥,《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云:“妇人脏燥,喜悲伤欲哭,有如非已所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”我们引申用之临床。也可选用黄连温胆汤、礞石滚痰丸等灵活运用。

  方药的选取运用要灵活,要根据每位患儿的不同情况,结合饮食、生活环境、生活习惯以及体质进行辨证论治,切不可死搬硬套,犯教条主义错误,否则往往事倍功半,达不到好的治疗效果。

  8预防调护方面

  由于本病病情复杂多变,短期很难治愈,停药后甚至在服药期间也容易反复或加重,因此在日常生活中要注意加强调护与预防,这一点就显得尤为重要,需要患儿家长积极配合。

  8.1预防感冒

  我们在大量临床病例的观察中发现,大多数患儿往往存在着不同程度的上呼吸道慢性病灶,而病情又随着这些慢性病变的轻重而变化,感冒往往使病情反复或加重,因此,平时应积极加强锻炼预防感冒,积极治疗原发病。可以遵循“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则,灵活应变,方可取得好的效果。

  8.2注意饮食禁忌

  古往今来,历代医家都十分重视饮食对疾病的影响。对于抽动-秽语综合征的患儿,尤应注意。饮食禁忌从以下几个方面注意:(1)不吃海鲜产品及腥发之物,如无鳞鱼、海鱼、海虾等及羊肉、羊肉串、公鸡肉、猪头肉等;(2)忌肥甘厚味之品,不吃烧烤食品如烤羊肉串、大鱼大肉、炸薯条、土豆片、麦当劳、肯德基等油炸油煎之品;(3)忌辛辣味等刺激之品,不吃生姜、生葱、生蒜、辣椒等走窜易发之品;(4)不喝刺激性饮料,如雪碧、可乐等含咖啡因的兴奋之品。

  8.3减少不必要的精神负担

  症状的反复加重与社会环境因素有着很大的关系,如学习紧张、负担过重,沉湎于电视和游戏机,睡眠不足,过度劳累以及家长、学校老师管得太严,作业过多,校外各种辅导班报名听课过多等因素。因此,家长也应禁止患儿长时间地看电视、打游戏,督促早睡早起保证充足的睡眠,避免精神刺激,减少心理压力。学校教师也要积极配合,尽量减少学业负担,给予他们关心和爱护,不责怪体罚,多给予启发鼓励和表扬,帮助其树立起战胜疾病的信心和勇气。

  9抽动-秽语综合征的症候学研究

  以上笔者阐述了抽动-秽语综合征的一些病证表现及辨证用药、预防调护方面的情况,下面就相关证候学方面的研究作一论述。笔者认为本病与风痰密切相当,《素问·骨空论篇》曰:“风者百病之使也。”《素问·风论篇》有“风为百病之长”“风盛则动”之说,且中医有“怪病责之于痰”“百病皆由痰作祟”之论。下面分别论述。

  9.1外风与内风的关系

  中医所讲的“风”有外风和内风之别。外风是指外界的虚风贼邪,侵袭人体所引起的疾患而言。内风是指风从内生,实际上是内在脏器的某些病变。外风可以引动内风。内风的范围较广,如心火暴盛,肝亢冲逆,肾水不足,脾虚木亢均可导致阴陷于下,阳亢于上,风动化火,痰壅闭窍,血随气逆,横窜经隧,形成上盛下虚,阴阳不相维系的病理变化,与心肝脾肾四经阴阳失衡有内在的联系。抽动-秽语综合征应属内风范畴,多与肝风证有关。肝风,又称肝风内动,属于内风,系指在病变过程中所出现的具有动摇、眩晕、抽搐等特征的病证。多由于肝肾阴液过度亏损,阴不制阳,血不养筋,肝阳“升动无制”所致。故《素问·至真要大论篇》有“诸风掉眩,皆属于肝”之论,肝风内动,因其引起的原因不同,其临床表现也有不同,小儿脏腑娇嫩,形气未充,无论感受外邪,还是饮食不节,或情志不调,皆可诱发肝风内动。如情志所伤,所愿不遂,肝失疏泄,木失条达,郁而化火生风,肝亢风动,则抽动不已,如眨眼、摇头、耸肩等;肝主筋,开窍于目,故眨眼为最常见的首发症状;肝在声为呼,肝亢风动,则喊叫不已。

  小儿心常有余,心为五脏六腑之大主,五志过极,极易造成心火内生,心火炽盛,母病及子,则肝火亢盛,火易生风,肝风遂动。小儿肾常虚,若先天禀赋不足,或因久病失治,肾阴不足则水不涵木,造成阴虚于下,阳亢于上,亦可导致肝风内动。脾属土,为至阴之脏,其性静而藏意,在志为思。小儿脾常不足,易为饮食所伤,或过食生冷,或过食肥甘厚味,致脾失健运,痰湿内生,脾虚则肝亢,正如清·尤在泾所云:“土虚则木必摇。”脾为生痰之源,肺为贮痰之器,肝亢风动,挟所生之痰上扰清窍则秽语;肺若悬钟,木摇痰叩肺金,则喉中怪声连连,如吭吭有声,或清嗓,嗽喉之声不断等。脾又主四肢、肌肉,开窍于口,其华在唇,脾虚肝亢,则撅嘴,口唇蠕动,四肢抽动,挺胸鼓腹。如《证治准绳·幼科·唇口蠕动》所言:“唇为脾之华,口乃脾之窍,又阳明之脉环唇口而交人中,阳明胃也,是以脾胃虚者,多有此症,不独病后而已。”小儿肺常不足,易为外邪所伤,肺开窍于鼻,咽喉为肺之门户,肝亢风动则表现为耸鼻、喉中出声等。我们认为,肺金功能失调,不能发挥正常克制肝木的功能,则造成肝木有余,导致一系列五行生克制化的异常循环,亦可引起肝亢风动,此亦是本病病发于肺的道理。以上所述,可以看出抽动-秽语综合征与五脏密切相关,而内风又称肝风内动或肝风,说明本病本源在肝;由于内风常为外风引动,又与肺相关,故本病病发于肺。

  9.2痰与风的关系

  痰是水液代谢障碍所形成的病理产物,而这些病理产物形成之后,又能直接或间接作用于人体某一脏腑组织,而发生各种病证,又属于致病因素之一。痰分有形之痰与无形之痰,有形之痰是指咳吐出来有形可见的痰液,无形之痰包括瘰疬、痰核和停滞在脏腑经络等组织中而未被排出的痰液。临床上可以通过其所表现的证候来确定。

  痰的形成,多由外感六淫,或饮食及七情内伤等,使肺、脾、肾、三焦等脏腑气化功能失常,水液代谢障碍,以致水津停滞而成。在正常情况下,“饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”。若脏腑功能失调、水津不布,必致津液停蓄而生痰。如肺气失宣,水不布散,则气壅为痰;肝气郁结,疏泄失职,则气滞生痰;脾失健运,则津凝为痰;肾气虚衰,蒸化失职,则水泛为痰;三焦气化失司,则气结为痰。痰的病证特点是什么呢?我们认为,如果痰滞于肺,可见喘咳咳痰;痰阻于心,心血不畅,可见胸闷心悸;痰迷于窍,则可见神昏、痴呆;痰火扰心,则发为癫狂;痰停于胃,胃失和降,可见恶心呕吐,胃脘痞满;痰在经络筋骨,则可致瘰疬痰核,肢体麻木,或半身不遂,或成阴疽流注等;痰浊上犯于头,可见眩晕、昏冒;痰气凝结咽喉,则可见咽中梗阻,吞之不下,吐之不出之症。这些均与抽动-秽语综合征有内在联系。

  风与痰在病理上关系甚为密切,常常风动则火生,火盛则风动,火性炎上,生风动血,火热耗劫肝阴,筋脉失养,以致热极生风。风火相煽,则蒸灼津液为痰,风为百病之长,风邪是外感病的先导,寒湿、燥热等邪,往往依附于风而侵犯人体。风为阳邪,其性开泄,因其有轻扬升散,有向上向外的趋势,所以易伤人上部,易犯肌表。肺为五脏之华盖,伤于肺则肺气不宣,可见鼻塞流涕、咽痒咳嗽。风阳上扰清空,则头晕头痛,或目赤涩痛。风善行而数变,因其善行,故表现为病位游走不定,变幻无常;风痰鼓动,横窜经隧则抽动不已;风摇痰叩肺金,则怪叫有声;因其数变,而表现为发病急、变化快。风性主动,因其动摇不定,故表现为四肢抽搐、角弓反张、直视上吊等症状。临床上既可因风生痰,也可因痰生风。正如叶天士《临证指南医案》指出:“三阳并而上升,故火炽而痰壅,心窍为之闭塞。”痰证即水液代谢障碍、水湿停滞病变的一种,古人常有“水聚为饮,饮凝成痰”之说,其病变多由肺、脾、肾三脏气化功能失常所致。下面再将临床常见的风痰、热痰、寒痰、湿痰、燥痰等证的鉴别作一说明,以供参考。

  (1)风痰:痰盛而动风或风证又见痰象。病因为阴虚阳亢,风阳内动,痰涎内壅;病机为风痰上扰,流窜经络,闭塞清窍;症状表现为喉中痰鸣、头晕目眩、突然扑倒、口眼歪斜、舌强不语、四肢麻木、偏瘫等。

  (2)热痰:痰与热互结或痰盛而见热象。病因为感受热邪或阳热亢盛,煎耗津液成痰;病机为痰热互结,或内扰心神,或阻塞气机,或结滞肠胃;症状表现为咳痰黄稠、烦热、喉痹、便结,甚则发癫狂。

  (3)寒痰:寒与痰凝结或痰盛而有寒象。病因为感受寒邪,阴盛阳虚,水津不化,凝成寒痰;病机为寒痰凝结,阴盛阳虚,阻滞经络,经气不伸;症状表现为咳吐稀白痰、畏寒、厥冷、四肢不举或骨痹刺痛,脉迟沉。

  (4)湿痰:痰盛兼湿象。病因为脾虚不运,痰湿内生,或外感寒湿,束肺困脾,水湿不化,停聚成痰;病机为脾虚湿困,痰阻上焦、中焦气机,痰湿阻遏,清阳不达四肢;症状表现为痰多、胸痞、纳少呕恶、身重困倦,苔厚腻,脉濡滑。

  (5)燥痰:痰证兼燥象。病因为感受燥邪或热灼津液化燥,煎灼津液成痰;病机为津伤化燥,燥胜则干,燥伤肺络,燥伤肠津;症状表现为咳痰黏稠、量少难咳、甚或痰中带血或痰为白沫,口鼻干燥、咽喉干燥、大便干燥、舌干少津。

  此外还有痰郁、痰食、痰积、痰秘、痰呕、痰疟、痰泄、痰痞、痰痫等,在此就不一一论述了。总之以上这些痰证的表现及痰在上则眩,痰在肢则木,痰在心则窍闭,痰在心则昏迷等,与抽动均有内在的联系,值得我们进行深入的研究,以期取得更好的疗效,及早攻克抽动-秽语综合征这一世界疑难病症,更好地为少年儿童的健康保驾护航。

  (续完)

日期:2011年6月30日 - 来自[2010年第6卷第6期]栏目

中西医结合治疗小儿多发性抽动症进展

【摘要】  从病因病机、诊断、中西医治疗几个方面综述了近几年来对小儿多发性抽动症的研究进展,以期为多发性抽动症的治疗开阔思路。

【关键词】  小儿;多发性抽动症;综述

 多发性抽动症,又称为抽动—秽语综合征、Tourette综合征(TS)。近年来,TS有增多的趋势,其原因可能与对本病的认识提高,加上环境因素及心理因素的影响有关。多发性抽动症已成为儿童的一种常见病,严重影响儿童的生活、学习及心理发展。长期以来,西医对多发性抽动症的治疗多采用氟哌啶醇、泰必利等药物,虽有一定疗效,但复发率偏高,长期用药,不良反应明显。中医药治疗该病显示出独特优势,具有一定疗效。现从以下几个方面就小儿多发性抽动症的认识综述如下:

  1病因病机研究

  该病的病因和发病机制目前尚未完全明了,其发病可能与遗传因素、神经递质失衡、心理因素和环境因素等诸多方面有关。《内经·病机十九条》云:“诸风掉眩,皆属于肝,热盛动风,风胜则动。”《小儿药证直诀·肝有风甚》指出:“风病或新或久,皆引肝风,风动而止于头目,目属肝,风入于目,上下左右如风吹,不轻不重,儿不胜任,故目连扎也。”《景岳全书·小儿则》:“凡惊风之实邪,惟痰火为最而风火次之。”《证治要诀·不寐》提出:“大抵惊悸、健忘、怔忡、失志、不寐,皆是痰涎扰心,以致心气不足。”

  2诊断

  TS的诊断系采用病史描述性方法,依据临床表现进行描述性诊断:(1)18岁以前起病;(2)多种运动性抽动和一种或多种发声性抽动;(3)抽动几乎天天发生,一天多次,病程在1年以上;(4)除外癫痫肌阵挛发作、Wilson病、舞蹈病和病毒后脑炎等。近年提出了原发性和继发性TS新观点,原发性TS主要与遗传因素有关,而继发性TS主要与非遗传因素有关。

  3西医治疗

  近年对于多发性抽动症的药物治疗有很多报道,以下对其中的主要药物进行综述。

  3.1多巴胺受体阻滞剂

  (1)氟哌啶醇。属于丁酰苯类,自1961年开始治疗抽动障碍,至今仍是治疗该病的首选药物。贾海燕[1]1999年报道采用小剂量氟哌啶醇治疗多发性抽动症14例效果良好,该组资料表明用量在0.025 mg/(kg·d)时即可有50 %病例的症状得到控制,用量在0.05 mg/(kg·d)时即可控制全部病例的症状。王文光等[2]亦报道小剂量氟哌啶醇结合支持性心理治疗抽动-秽语综合征获良效。该药不良反应较大,可有嗜睡、认知迟钝、锥体外系反应,通常加服等量的安坦。用药应注意个体化,小剂量开始,一般以0.25~0.5 mg/d开始,渐增至有效剂量,常用治疗量为2~8 mg/d,分2~3次口服。部分病例停药后症状再次出现。葛卓黎等[3]通过用小剂量长疗程氟哌啶醇治疗多发性抽动症126例的观察研究,提出剂量在0.025 mg/(kg·d)时即可控制全部症状,减药和撤药过程应慢,疗程宜3~6月或更长。(2)泰比利。系一种含甲砜基的邻茴香酰衍生物,属苯甲酰胺类,具有选择性阻滞多巴胺受体的作用,不良反应较氟哌啶醇少,耐受性好,为国内较常应用的药物。吴北燕等[4]1997年报道泰必利应用于多发性抽动症病人疗效确切,起始剂量为每次50 mg,然后根据情况适当增加剂量,以300~450 mg/d为适宜治疗量。该药不良反应少而轻,有头昏、乏力、嗜睡、胃肠道反应等,一般无须特殊处理,但疗效不及氟哌啶醇。(3)其他多巴胺受体阻滞剂如舒必利、匹喹酮、丁苯喹酮,有国外学者报道使用。

  3.2选择性单胺能拮抗剂

  该类药有氯氮平、利培酮以及奥兰平等。我国近年报道最多的为利培酮,其商品名为维思通,与多巴胺能的D2受体和5-羟色胺能的5HT2受体有很高的亲和力,从而对中枢神经系统多巴胺和5-羟色胺具有拮抗作用。我国学者周锦泉[5]观察89例抽动—秽语综合征患者,均予以利培酮治疗,有效率87.6 %。

  3.3中枢性α-受体激动剂

  可乐定为α肾上腺素能阻滞剂,尤其作用于α2肾上腺能受体,减弱中枢去甲肾上腺能的活动,尤其对于伴有行为问题如注意缺陷多动障碍可首选该药治疗,国外使用该药较多。可乐定的剂型有口服片和经皮肤治疗的贴片。钟佑泉等[6]于2000年报道可乐定皮肤贴片治疗多发性抽动症疗效肯定,使用依从性好,简单方便,不良反应轻微,主要是镇静,大剂量时可能出现低血压,不可骤停用药。

  3.4其他

  丙戊酸钠治疗多发性抽动症的机制可能与提高脑内γ-氨基丁酸水平有关。丙戊酸类制剂治疗TS国内报告较少,朱梅芳[7]在1997年曾报道使用丙戊酸钠控释片治疗TS有效。王家勤[8]于1999年4月采用德巴金缓释片添加治疗学龄期儿童难治性TS疗效明显。此外,肌苷是嘌呤类代谢产物,常与其他治疗TS的药物合用。

  4中医药治疗

  4.1从肝辨治

  朱先康等[9]认为小儿身体无论什么部位抽动,皆属于风。小儿肝常有余,神气怯弱,肝属木而主风,风善行而数变。无论外感六淫或内伤饮食,还是责罚训斥,均可因受邪或气滞郁热而导致肝木旺盛。张莹莹等[10]从肝论治抽动—秽语综合征,其立论依据为:①抽动—秽语综合征发病的根源在于肝失疏泄;②肝主筋、主动,肝病及筋可表现多部位抽动症状;③抽动—秽语综合征伴有行为障碍与肝藏魂的功能失调有关。自拟钩藤郁金汤治疗,临床观察近期疗效与氟哌啶醇相当,远期疗效优于氟哌啶醇,未见毒副作用。黄育志等[11]亦从肝论治,并根据患儿表现提出治肝之法有平肝、清肝、柔肝、疏肝之分。具体治法:①平肝是治疗多发性抽动症的基本方法,适用于头面部动作较多者,予天麻钩藤饮加减治疗;②清肝泻火明目是治疗小儿抽动症之瞬目症的主要方法,以龙胆泻肝汤加减治疗;③养血柔肝主要用于以四肢动作为主要表现者,自拟柔肝煎治疗;④疏肝健脾化痰主要用于口鼻动作较多者,采用柴胡疏肝饮加减。陈伟斌等[12]将其辨证为肝郁化火动风和肝肾阴虚动风两证,临证运用丹栀逍遥散与六味地黄汤加减施治,加用针刺治疗,穴位取百会、大椎、神门、肝俞、胆俞等,总有效率达91.7 %。

  4.2从痰饮辨证

  张霞等[13]认为小儿多发性抽动症属“痰饮”范畴,病因病机与“痰”和“瘀”有关。痰凝则血瘀,血瘀则痰滞,痰瘀互结,可产生各种复杂表相,并使病证缠绵难愈。治疗以涤痰化瘀为大法,用涤痰汤为主方随证加减,结果显示疗效明显,作用维持时间较长。朱先康等[14]依据“怪病多因痰作祟”,结合患儿常喉中有痰声,或作咳痰状,此为“痰”之征,认为病机主要是肾虚肝旺、风痰阻络,治以熄风豁痰之法,取得较为满意疗效。

  4.3从脾辨证

  艾小文等[15]认为脾运失健、脾虚肝旺为病之本,脾虚痰湿内生,肝旺生风生热,从脾论治小儿抽动—秽语综合征,治以运脾化痰、熄风止痉,方用陈皮、半夏、钩藤、丹参、菊花、防风、天麻、生龙骨、全蝎等治疗。张帆等[16]从五行学说分析,土虚金弱木旺,土不生金,肺金不足,内外风动是导致该病的原因之一,方以六君子汤益气健脾、培土生金,土旺则肝木自平。临床发现,应用本法,不仅治愈抽动症状,也可改善患儿面色、食欲、免疫能力等全身状况。方思远[17]认为脾虚是本病的病理基础,风动痰扰是本病的主要病机,健脾化痰熄风是治疗本病的有效方法,并自拟“治抽动方”,药用党参、钩藤、茯苓、半夏、僵蚕、陈皮、全蝎、天竺黄、黄芪、牡蛎等随证加减治疗,取得较好的疗效。

  4.4从肝肾辨证

  孔群等[18]认为“脏腑柔弱、阴阳稚嫩、神气怯弱”是小儿对多发性抽动具有易感性的体质和内因,而肾虚肝旺、风阳鼓动是小儿抽动的基本病机,风、痰是本病的主要病理因素。因此提出滋阴平肝、熄风化痰的基本治法。朱先康等[9]认为肾虚肝旺、风痰阻络是本病的主要证型,以滋肾平肝、熄风涤痰为主要治疗方法,选用“定抽颗粒”治疗,效果优于西药泰必利治疗。邹治文等[19]认为本病最突出的症状是“抽动”,肝主筋,故其病位在肝。肝肾同源,肾阴不足,肝阴亦虚,阴虚则肝阳偏亢。治疗上根据“治病必求本”的原则,采用“滋肾平肝”系列方,不但能控制多发性抽动,消除喉声,同时能增强记忆力,集中注意力,增加食欲,改善睡眠,消除易惊、遗尿等症状。从而起到增强体质、全面调节、不再复发的作用,充分体现了中医治病的整体观念。

  综上所述,随着我国家庭成员结构的改变,生活节奏的快速变化,儿童心理承受压力加重,抽动障碍的患病率呈增加趋势。多发性抽动症一般预后良好,多数患儿到了成年症状可完全缓解或减轻。少数患儿经久不愈,由此引发或伴发心理行为障碍亦应注意治疗,在药物治疗同时辅以心理治疗。中药治疗在扶正祛邪总原则的指导下,根据不同阶段的证候分别辨治,显示了明显的优势,从而为治疗多发性抽动症开阔了思路。

【参考文献】
   \[1\]贾海燕.氟哌啶醇治疗多发性抽动症的剂量探讨\[J\].中国实用儿科杂志,1999,14(4):241.

  \[2\]王文光,张亚君,肖洁芳.小剂量氟哌啶醇结合支持性心理治疗抽动秽语综合征疗效观察\[J\].中国当代儿科杂志,2001,3(1):41-42.

  \[3\]葛卓黎,闫福玲,王瑜.长疗程小剂量氟哌啶醇治疗多发性抽动症的前瞻性研究\[J\].延安大学学报,2003,1(4):252-253.

  \[4\]吴北燕,毕伟.氟哌啶醇与泰必利治疗多发性抽动综合征的近期疗效评价\[J\].汕头大学医学院学报,1997,10(3):48-49.

  \[5\]周锦泉.89例抽动秽语综合征临床分析\[J\].临床精神医学杂志,2001,11(5):280-281.

  \[6\]钟佑泉,陶宣华,吴惧.可乐定皮肤贴片治疗儿童抽动障碍的近期疗效观察\[J\].中华精神科杂志,2000,33(2):92.

  \[7\]朱梅芳.德巴金控释片治疗36例抽动秽语综合征疗效观察\[J\].福建医药杂志,1997,19(6):64-65.

  \[8\]王家勤.德巴金控释片添加治疗学龄儿童难治性Tourette综合征\[J\].实用儿科临床杂志,2002,17(4):339-340.

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小儿抽动—秽语综合征及其相关证候学的研究

【摘要】  从相关证候学的研究上阐述了小儿抽动—秽语综合征的病因病机及治疗方法。以从肺论治、从风痰立论,重点阐述了外风与内风的关系和痰与风的关系。对本病与抽搐、喉鸣秽语、感觉统合失调、强迫症、自闭症、孤独症、焦虑症、抑郁症的关系进行了辨证分析,对结合临床表现如何辨证治疗及加强预防调护进行了探讨。

【关键词】  抽动—秽语综合征;风痰证;外风;内风;证候学

 抽动—秽语综合征是现代医学病名,中医学虽无此名称,但对其症状描述却有类似的记载。以抽动而言,早在《内经》中就有“诸痉项强,皆属于湿”的记载,《金匮要略·痉湿暍篇》叙述了太阳病致痉,痉病就是以项背强急、四肢抽搐、甚至角弓反张为主症的病变,其发病原因一是由于风寒湿邪壅阻经络,气血运行不利,筋脉受病拘急而成痉,称为“刚痉”;一是津血虚少,不能营养筋脉以致抽挛僵仆,称为“柔痉”。因此本病应属于“痉病”的范畴。但在《内经》中又谈到“诸暴强直,皆属于风”“风胜则动”以及“诸风掉眩,皆属于肝”,故凡一切抽动、搐搦、痉挛、震颤都为风邪偏盛之象,因此本病应属于肝风。有关秽语方面,叶天士在《临证指南医案》中曾云:“三阳并而上升,故火炽则痰涌,心窍为之闭塞。”属于一种痰火上扰、心窍被蒙、神志逆乱而发的病症。基于上述,我们认为抽动—秽语综合征应归属于中医的“痉病”和“肝风”的范畴。其病因病理可以概括为“风痰作祟和”肝风证”。

  抽动—秽语综合征是现代儿科临床常见的神经精神系统疾病,大多数患儿同时伴有多动的表现,故又称之为“多发性抽动症”,临床表现为慢性、波动性、多发性的运动肌(头、面、肩、肢体、躯干等肌肉)快速抽动,交替出现,伴有不自主的发声和言语断续。具体表现为眨眼、点头、撅嘴、皱眉、耸肩、扭颈、抬臂、踢腿、鼓肚等,喉肌抽动则出现轻咳、喊叫怪鸣,甚至口出秽语、咒骂等。

  本病从1825年由法国医生图雷特斯首次报告后才逐渐引起人们的重视,对其病因病理进行了探索和研究。迄至目前,仍无明确的结论。有人认为本病是神经介质失调,与精神因素关系密切;有人推测本病是器质性病变,主要是基底神经节的功能障碍,该处为脑内多巴胺含量最高的部位,多巴胺的主要生理功能之一是调节运动功能;也有人报道多发性抽动症病人与脑内儿茶酚胺包括多巴胺的更新率加速有关;也有人认为与家庭遗传史有关。众说纷纭,目前世界上医疗界对此病认识尚未统一,因而缺乏准确的辅助检查项目作为诊断的标准,神经系统检查无阳性体征,脑电图无特征性改变,有的患儿也可出现脑电图轻度异常,所以国外对此病又称为“脑功能轻微障碍症”,或称为图雷特斯综合征,简称“TS征”。在治疗方面也无特效药物,临床上常以镇静剂来治疗,如氟呱啶醇、安坦、泰必利、利他林、匹莫林等西药,企图控制症状,但效果并不理想,而且不良反应较大。因为长期服用治疗精神病的药物,会产生记忆力减退,注意力不集中和锥体外系病变如震颤、强直等,用药过量还可产生伸舌、张口困难、歪颈等不能运动的木僵状态,也有静坐不能、惊跳、便秘、嗜睡等严重的不良反应。本病缠绵难愈、容易复发、反复加重病情,严重影响患儿的身心健康。下面我们就本病的证候来做进一步的研究与探讨。

  我们根据抽动—秽语综合征的症状与六淫之风邪致病产生的病理现象类似,且病起于内,故属于内风。其临床表现多以头面部的运动性抽动为首发症状,且临床上表现为一组抽动症状缓解或消失时,又出现另一组症状,或在原有基础上又增加新的症状,不管什么部位的抽动,中医统称为“风”,而风的特性是流动急速、容易激荡、变化莫测、或上或下,符合“风为阳邪,善行数变”的致病特点。宋·钱乙《小儿药证直诀·肝有风甚》指出:“凡病或新或久,皆引肝风,风动而止于头目。目属肝,风入于目,上下左右如风吹,不轻不重,儿不能任,故目连扎也。”由于内风与肝的关系密切,故又称肝风内动或称为肝风。“证”是指机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括,包括了病变的部位、原因、性质以及邪正关系,反映出疾病发病过程中某一阶段的病理变化的本质,因此它比症状更全面、更深刻、更正确地提示了疾病的本质。我们根据本病的特点,确立本病属于中医学“肝风证”,从而为本病的研究奠定了基础,同时亦使中医辨证规范化研究成为可能。

  我们对此病进行了大量广泛深入的研究,在原有四大障碍(运动障碍、行为障碍、思维障碍、人格障碍)的基础上,进一步对其进行探讨总结、梳理分类,分6个方面阐述如下。

  1 TS征与抽搐的关系

  本病抽搐的临床表现有全身肌肉反复不规则的抽动,包括眨眼斜眼、扬眉张口努嘴、缩鼻做怪相、点头摇头晃脑、挺颈、斜颈、扭脖耸肩、挺胸扭腰鼓肚、撑肛、搓手甩手、捏指、握拳、举臂、踮脚、抖腿、跷脚、跺脚等。这些症状属面部、头颈部、躯干、腹动及四肢抽动。我们根据“风胜则动”的原则,认为抽动与风的关系密切。风为阳邪,其性开泄,因其轻扬升散,有向上向外的趋势,所以易伤人的上部,易犯肌表。风为百病之长,风善行而数变,故表现为病位游走不定,变幻无常,发病急,变化快。风性又主动,因其动摇不定,故表现有四肢抽搐、斜视目吊等症。

  2 TS征与喉鸣秽语的关系

  本病喉肌抽动的临床表现主要有喉中怪声连连,如吭吭有声或清喉声,甚则吼叫、怪鸣、有如犬吠叫、小鸟叫声,也有的患儿口出秽语、咒骂不休、随地吐唾沫等。这些症状表现,我们认为与风痰有关,特别是与痰的关系密切。痰的形成,多由外感六淫,或饮食及七情内伤等,使肺、脾、肾、三焦等脏腑气化功能失常,水液代谢障碍,以致水津停滞而成。痰是呼吸道分泌的病理性产物,由津液变化而成,痰阻气道,故喉间痰鸣怪叫。风痰窜动可发抽搐瘛疭、痰蒙心窍,故口出秽语、咒骂不休等。上述这些症状的出现,中医认为与顽痰作祟有关,既可因病而生痰,也可因痰而致病,其机理也较复杂,往往风、痰、火、气4者互为因果,密切相关,所谓风动则火生,火盛则风动,风火相煽则熏灼津液为痰而上壅,痰壅则窍闭气滞。另外外感六淫之邪极易化火,火热炼液成痰,痰热互结,郁阻气道,“百病多有痰作祟”“怪病多痰”,既是此理。

  3 TS征与感觉统合失调的关系

  感觉统合是指从视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉、前庭平衡觉和运动觉等感觉器官传入的刺激信息,在中枢神经系统形成的有效的组合。包括两个方面:一是多种感觉信息同时传入以大脑为主的中枢神经系统中,由大脑进行分析、处理;二是大脑在接受信息的同时,把新的感觉与保存的经验信息进行对比,并指挥身体做出适当的反应。如果中枢神经系统不能对各种感觉信息进行有效组合,那么,整个身体就很难协调有效地运作,这种现象称为“感觉统合失调”,是造成儿童学习障碍的主要原因之一。常见的感觉统合失调有以下5种类型。

  (1)视觉统合失调:长时间地看动画片、看电视、玩玩具,却无法流利地阅读,常出现读书跳行,翻书错页,增字减字等问题;写字时偏旁部首颠倒,甚至不认识字,容易遗忘;数学能力差,学习成绩时好时坏。(2)听觉统合失调:听觉过滤能力差的孩子易受无关声音的干扰,注意力不集中;容易忘事,甚至刚说过的话、做过的事情也记不住。(3)触觉统合失调:容易紧张,脾气暴躁,爱招惹人;偏食或暴饮暴食;害怕陌生环境,甚至害怕洗头;吃手、咬指甲、爱哭等;智商可能正常或者超常,但大脑无法正常有效地工作。(4)平衡觉统合失调:表现为好动不安、注意力不集中、不专心,爱做小动作;穿鞋左右穿反,袜子里外穿反;写作业、写字时字距、行距不匀;比一般孩子不安分,挑三拣四,情绪反应强烈;很难与别人分享玩具和食物,不能考虑他人的需要;有的语言迟缓、说话晚、语言表达困难等。(5)本体感统合失调:表现为走路顺拐、平衡能力差、容易摔倒;活动时不会跳绳、系鞋带、骑车、拍球等,跑步时动作不协调不准确;与人交谈、上课发言时可能出现口吃等;上音乐课时,常常发音不准、唱歌跑调等。

  以上这些表现,我们认为与心经有痰热有关。《素问·灵兰秘典论篇》:“心者,君主之官也,神明出焉。”痰热内蕴,上蒙清窍,扰动心肝,可见神思涣散,烦躁易怒,爱招惹人;心血不足,神明失主,脾气亏虚,不能藏意,静谧不足,可见神思涣散,注意力不集中,兴趣多变,健忘,多动多语,学习成绩下降。《灵枢·本神》云:“故任物者谓之心,心有所忆谓之意,意之所存谓之志,因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑,因虑而处物谓之智。”心主藏神,为志意根源,因此人的思维活动皆由心生。心的功能正常则神志活动正常。如果痰阻心窍,清窍不利,心神失养,则可导致注意力不集中、语言迟缓、语言表达困难、口吃、发音不准、跑调、读书跳行、翻书错页、胆怯、害怕陌生环境等。

  4 TS征与强迫症的关系

  强迫症主要表现有两点。(1)强迫思维:如患者经历的事和看到的事反复呈现,出门时怀疑门是否锁好,反复检查等。(2)强迫行为:重复语言,重复动作,反复关门、开门,反复洗手,数栏杆、数台阶等异常表现,自己却无法控制。

  以上这些表现,我们认为与痰有关,中医素有“怪病多痰”之说。小儿的生理特点之一就是肝常有余、脾常不足。肝常有余主要为肝为刚脏,其性主动,而藏魂,其志怒,其气急,体阴而用阳。脾属土为至阴之脏,其性静,藏意,在志为思,为气血生化之源。脾虚生湿,湿聚成痰,“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,如果肝气乘脾,导致脾胃功能虚弱,湿聚痰结,痰气上逆,蒙闭心窍,就可导致重复语言、重复动作等而不能自控的精神症状的发生。

  5 TS征与孤独症的关系

  孤独症又称为自闭症,是一种涉及感知、思维、情感、智能及社会交往等方面的发育障碍。一般在2岁左右出现症状,有人推测与遗传有关,发病率在万分之五左右,目前我国患此病的儿童可能有50余万人。孤独症是一种发生于儿童早期,以社会能力交往、言语交流及行为动作刻板的实质性异常为主要症状的严重发育障碍。由于病因和发病机理不明确,目前还缺乏有效的治疗手段,被认为是一组预后严重的儿童期精神发育障碍。

  儿童孤独症主要有以下3个证候群。(1)孤独、不合群:喜欢一个人独自玩、胆怯不愿意到人多的地方或公共场所去。(2)固执,提出的要求一成不变:如果自己的玩具被别人挪了位置,就会生气着急;去幼儿园、回家的路线也不愿更改;自己做错了事,大人指出,多无济于事,常自以为是。(3)语言上出现障碍:照问话回话,重复别人的话,可能将“你”“我”的人称代词倒过来使用。例如,有人问他:“你干什么呢?”他答道:“你干什么呢?”等等。

  这些症状的表现我们认为主要责之于肝经风痰。风痰鼓动,横窜经隧,痰蒙心窍,就会出现生气着急、固执、自以为是、重复问话等。同时,肝又为刚脏,体阴而用阳,胆参与人的精神情志活动。《内经》云:“胆者,中正之官,决断出焉。”“肝者,将军之官,谋虑出焉。”《灵枢·本神》也指出:“生之来谓之精,两精相搏谓之神,随神往来者谓之魂,并精而出入者谓之魄,肝藏血,血舍魂。”所以说肝胆的功能正常与否,与人的胆量、决断密切相关。因此我们认为患者不与他人交流、不合群、胆怯、不愿去人多的场所等症状表现均与肝失疏泄、肝胆功能失常有关。

  6 TS征与焦虑症、抑郁症的关系

  焦虑症主要临床表现有着急忧虑,脾气暴躁,容易发怒,失眠多梦,任性冲动,缺乏自我控制能力,甚至举手打人或自伤、自残,有的胆大如牛,常常不顾危险,登高爬梯,追逐车辆等。抑郁症主要临床表现为情绪低落,心情压抑,郁闷或沮丧,整天愁眉苦脸,忧心忡忡,胆小多疑,兴趣丧失,容易哭泣,意志丧失,悲观绝望,消沉自责,学习思考问题困难,患者感到精神疲乏,懒于活动,脑力迟钝,甚至悲观厌世,前途暗淡,痛苦万分,无力自拔,甚至企图自杀。

  这些症状一般为年长儿多见,如青春发育期青少年,学习压力大,家庭生活学习受到挫折,有变故等社会环境压力所造成。这些症状并不一定全部出现,但都具有不同程度的行为障碍,如果长年累月不愈,延至终生,不仅会严重影响患儿的学习和生活,也给广大家长造成了巨大的精神压力。通过对患儿症状的分类,可以把握其病症要点,明确患儿的主要症结所在,为辨证和论治提供依据。我们所讲的强迫、孤独和焦虑、抑郁与现代医学严格意义上的强迫症、孤独症(自闭症)和焦虑症存在着一定的差别。

  以上焦虑、抑郁的表现,我们认为与痰热、痰浊有关。抑郁、暴怒或思虑太过、积忧久郁,则损及心脾,心气不舒,肝失疏泄则气滞;脾不运湿,则水聚饮凝,聚而成痰,痰气上逆,则蒙闭心窍,闭阻神明。

日期:2011年6月30日 - 来自[2010年第6卷第5期]栏目

文静汤治疗小儿多发性抽动症30例临床疗效观察

【摘要】  目的观察中药文静汤治疗儿童多发性抽动症的临床疗效及不良反应。方法对2009年7月至2009年12月诊治的60例多发性抽动症患儿,采用随机、对照方法分成治疗组与对照组各30例。治疗组应用文静汤治疗,对照组应用西药泰必利治疗。结果治疗组总有效率为90.0 %,对照组总有效率为76.7 % ,治疗组疗效优于对照组。结论 中药文静汤治疗儿童多发性抽动症疗效优于西药泰必利,且无明显副作用,值得在临床推广应用。

【关键词】  多发性抽动症;文静汤;疗效观察

多发性抽动症又称抽动—秽语综合征(Tourette syndrome, TS),是一种多见于儿童时期的慢性神经精神障碍性疾病。临床表现呈多样性,以头面部动作为多,主要表现为眨眼、挤眉、动嘴、吸鼻等,常伴有频繁清嗓,有些甚至不自主地发出各种怪声及口出污言秽语;肢体动作也常见,主要表现为耸肩、点头、手部和腿部的动作。以上症状可单一出现,也可成组出现。目前西医多采用氟哌啶醇、泰必利等药物治疗。但多巴胺受体阻滞剂有较明显的不良反应,其治疗难以持久,且复发率高,故在临床应用中受到一定的限制。中医中药治疗本病有其特殊疗效,且明显减少用药后的不良反应。辽宁中医药大学附属医院儿科自2009年7~12月运用文静汤治疗小儿多发性抽动症30例,疗效满意,现总结如下。

  1临床资料

  1.1诊断标准

  西医诊断标准参照1994年美国《精神疾病诊断统计手册》第4版(DSM|Ⅳ)中的诊断标准[1]制定。

  中医症候诊断标准参照《中医病证诊疗标准》[2]制定。

  1.2一般资料

  所有病例均来自2009年7~12月辽宁中医药大学附属医院儿科门诊就诊的多发性抽动症患儿,共60例,均符合小儿多发性抽动症诊断标准。将60例患儿随机分为治疗组和对照组,每组各30例。治疗组男23例,女7例;年龄为5~18岁;病程1~5年。对照组男25例,女5例;年龄为5~18岁;病程1~5年。两组性别、年龄、病程比较,差异无统计意义(P>0.05),具有可比性。

  2方法

  2.1 治疗方法

  2.1.1治疗组

  口服中药文静汤。处方:白芍20 g、茯苓20 g、钩藤10 g、玄参10 g、麦冬10 g、合欢皮15 g、珍珠母30 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、石菖蒲6 g、甘草6 g。煎汤口服,1日1剂,分早晚2次服用,12周为1个疗程。

  2.1.2对照组

  口服泰必利(生产厂家:上海复旦复华药业。批号:H31022306 。规格:0.1 g/片。 ),口服剂量为5~10 mg/(kg·d),1日分2次服用,12周为1个疗程。

  两组均治疗1个疗程后统计疗效。

  2.2统计学方法

  采用SPSS 10.0软件处理,数据以(±s)表示,治疗前后比较采用配对t检验,率的比较采用χ2检验。

  3结果

  3.1疗效判定标准

  3.1.1西医疾病疗效评定标准

  西医疗效评分标准参照“美国耶鲁抽动症整体严重程度量表”积分方法[3],医者将根据患儿治疗前后运动性或发声性抽动发生的种类、频度、强度、复杂性及干扰等5个相关变化给予分别评分,并在计算临床症状减分率后评定疗效。临床症状减分率=(治疗前分数-治疗后分数)/治疗前分数×100 %。

  临床痊愈:症状基本消失,积分减少≥95 %,并且1月以上未复发。显效:抽动有所改善,积分减少≥70 %,<95 %。有效:抽动有所改善,积分减少≥30 %,<70 %。无效:抽动无改善或有加重,积分减少<30 %。

  3.1.2 中医症候疗效评定标准

  参照《中医病证诊疗标准》及本病特有的证候特点综合评定。本病中医症候分为主症和次症,主症为运动性或发生性抽动,次症为烦躁易怒、手足心热、大便干燥、小便黄及舌苔黄厚、脉滑数等,按照由正常到轻、中、重度分别给予0,1,2,3分进行评定。医者将患儿治疗前后中医症候进行总体评分,并在计算临床症状减分率后评定疗效。临床症状减分率=(治疗前分数-治疗后分数) /治疗前分数×100 %。

  临床痊愈:症状基本消失,积分减少≥95 %,并且1月以上未复发。显效:抽动有所改善,积分减少≥70 %,<95 %。有效:抽动有所改善,积分减少≥30 %,<70 %。无效:抽动无改善或有加重,积分减少<30 %。

  3.2治疗结果

  3.2.1 治疗后两组疗效比较

  (1) 疾病疗效评价。治疗组临床痊愈7例,显效15例,有效5例,无效3例,总有效率为90.0 %;对照组临床痊愈3例,显效14例,有效6例,无效7例,总有效率为76.7 %。两组有效率比较,治疗组高于对照组,但差异无统计意义(P>0.05)。

  (2) 中医症候疗效评价。治疗组临床痊愈8例,显效10例,有效10例,无效2例,总有效率93.3 %;对照组临床痊愈1例,显效3例,有效3例,无效23例,总有效率23.3 %。两组有效率比较,治疗组明显高于对照组,差异有统计意义(P<0.05)。

  3.2.2 不良反应

  治疗组无不良反应出现。对照组有5例出现口渴、头晕等不良反应。

  4讨论

  儿童多发性抽动症是一种慢性神经精神性疾病,对于病因目前尚无明确观点,多数学者认为与遗传因素、母亲孕期、胎产及后天生活环境等有关。现代医学多采用多巴胺受体阻滞剂作为首选治疗药物,但不良反应较多,且复发率较高。因此,在应用药物上有一定限制。

  对于本病,中医古代文献中没有明确的病名记载,根据中医理论,临床医家多将其归属于“肝风”“慢惊风”“瘛疭”等范畴。《内经》有“诸风掉眩,皆属于肝”“风为阳邪,其性善行而数变”的记载,故本病与五脏中的肝脏关系最为密切。而小儿“肝常有余,脾常不足”,脾虚生痰,风邪挟痰易走窜经络,扰及心神。所以肝风内动是标,脾气亏虚是本。目前多数医家以“肝风”立论,从肝论治[4]。

  辽宁中医药大学儿科采用文静汤治疗儿童多发性抽动症的阴虚风动、痰火内扰证。方中白芍为君药,味酸苦、微寒,养血敛阴、柔肝缓急;钩藤具有熄风止痉之功效,与珍珠母、龙骨、牡蛎、僵蚕等合用平肝潜阳、镇肝熄风;茯苓、麦冬、石菖蒲合用健脾、安神定志;甘草调和诸药。上述诸药合用起到滋阴潜阳、平肝止痉之功效。儿童多发性抽动症具有传变的特性,常游走于各个部位,故在临床上应根据不同的表现而随症加减。如眼部动作较多时可加菊花等疏风明目;颈部有异常动作加葛根等发表解肌。

  本研究结果表明,中药文静汤治疗儿童多发性抽动症的综合疗效明显优于西药泰必利。可以根据发病部位的不同在主方的基础上随症加减,更有针对性的治疗本病,在治疗抽动症状的基础上还可以调节中医的各种症状,且在治疗时避免了西药所带来的不良反应,得到患儿家长的认可。

  儿童多发性抽动症是一种神经精神性疾病,在药物治疗的同时,应该注意日常生活的调护,提高治疗效果。精神因素对于本病影响较大,家长需要减轻患儿心理压力,遇到问题要慢慢疏导,切忌家长式教育。尽量少看电视及玩电脑。在饮食上多发性抽动症患儿宜清淡,多吃蔬菜水果,要忌食辛辣和含有多种添加剂的小食品。

【参考文献】
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  [2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:18.

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  [4]胡天成,周江.抽动秽语综合征辨证论治探讨[J].中国中西医结合儿科学,2009,1(1):15-16.

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中医辨证治疗小儿多发性抽动症研究近况

【摘要】  从脏腑辨证施治和其他辨证施治两方面对近年中医辨证治疗小儿多发性抽动症研究做一综述。

【关键词】  小儿多发性抽动症;中医辨证;治疗;综述

多发性抽动症又称为抽动—秽语综合征,其临床特征为慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐,并伴有不自主发声和语言障碍[1]。其病因和发病机制尚未完全明了,目前西医治疗多采用泰必利、氟哌啶醇等多巴胺受体阻滞剂类药物,虽有一定的疗效,但停药后易出现反跳,长期应用这些药物,常出现上课嗜睡、活动减少、认知迟钝、静坐不能、情绪低劣、扭转痉挛、迟发性运动障碍等副作用[2]。

  中医古代文献没有对多发性抽动症病名的记载,历代医家多将本病归于瘛疭、慢惊风、抽搐、肝风证、筋惕肉目闰等范畴,中医治疗该病多从风、痰、虚着手,根据患儿的临床表现辨证施治。近年来对于小儿多发性抽动症的中医治疗临床报道较多,疗效显著。现对中医辨证治疗小儿抽动症的研究近况做一综述。

  1 脏腑辨证施治

  1.1 从肝辨治

  朱先康[2]认为小儿身体无论什么部位抽动,皆属于风。小儿肝常有余,神气怯弱,肝属木而主风,风善行而数变。无论外感六淫或内伤饮食,还是责罚训斥,均可因受邪或气滞郁热而导致肝木旺盛。张莹莹等[3]从肝论治抽动—秽语综合征。其立论依据为:①抽动—秽语综合征发病的根源在于肝失疏泄;②肝主筋、主动,肝病及筋可表现多部位抽动症状;③抽动—秽语综合征伴有行为障碍与肝藏魂的功能失调有关。自拟钩藤郁金汤治疗,临床观察近期疗效与氟哌啶醇相当,远期疗效优于氟哌啶醇,未见副作用。

  黄育志等[4]亦从肝论治,并根据患儿表现提出治肝之法有平肝、清肝、柔肝、疏肝之分。具体治法:①平肝是治疗多发性抽动症的基本方法,适用于头面部动作较多者,予天麻钩藤饮加减治疗;②清肝泻火明目是治疗小儿抽动症之瞬目症的主要方法,以龙胆泻肝汤加减治疗;③养血柔肝主要用于以四肢动作为主要表现者,自拟柔肝煎治疗;④疏肝健脾化痰主要用于口鼻动作较多者,采用柴胡疏肝饮加减。周炜等[5]在治肝四法(平肝法、清肝法、柔肝法、疏肝法)基础上得出治动之用药心得陈伟斌等[6]将其辨证为肝郁化火动风和肝肾阴虚动风两证,临证运用丹栀逍遥散与六味地黄汤加减施治,加用针刺治疗,穴位取百会、大椎、神门、肝俞、胆俞等,总有效率达91.7 %。

  1.2 从肝脾辨证

  白启明[7]认为小儿抽动症为土虚木亢而致肝风内动,或脾失健运,痰湿内生,痰阻经络,引动肝风而致肌肉抽动;风痰上扰咽喉则怪声连连,上扰神窍则秽语不休,故本病机理主要为脾虚肝亢,风动痰扰。证属本虚标实。治则为平肝健脾,化痰熄风。方用加味二陈汤治疗,疗效显著。王素梅等[8]亦从肝脾辨证,采用相同治法,药用太子参、白术、茯苓、半夏、陈皮、天竺黄、蝉蜕、僵蚕、钩藤、白芍等加减治疗。吴力群等[9]持相同辨证观点,方用六君子汤合泻青丸加味治疗,与西药组泰必利对照,两组差异有统计意义。

  冯兆才等[10]认为小儿多发性抽动症病位虽与五脏有关,但核心还是肝脾,临证依据理脾平肝熄风法治疗小儿多发性抽动症疗效显著,与西药组疗效相当,且服用中药治疗抽动症毒副作用小,用药安全。张克伦等[11]采用平肝熄风、健脾化痰之法,配合针刺百会、四神聪、神庭、上星、头维等穴治疗抽动—秽语综合征,与西药氟哌啶醇对照,治疗组效果优于对照组。陈怡[12]亦以平肝熄风为大法,兼顾滋肾益脾、豁痰开窍,配合中医外治法——耳穴按压治疗,效果优于泰必利对照组(P<0.05)。

  1.3 从脾辨证

  艾小文等[13]认为脾运失健、脾虚肝旺为病之本,脾虚痰湿内生,肝旺生风生热,从脾论治小儿抽动—秽语综合征,治以运脾化痰、熄风止痉,方用陈皮、半夏、钩藤、丹参、菊花、防风、天麻、生龙骨、全蝎等治疗。张帆等[14]从五行学说分析,土虚金弱木旺,土不生金,肺金不足,内外风动是导致该病的原因之一,方以六君子汤益气健脾、培土生金,土旺则肝木自平。临床发现,应用本法,不仅治愈抽动症状,也改善患儿面色、食欲、免疫能力等全身状况。方思远[15]认为脾虚是本病的病理基础、风动痰扰是本病的主要病机、健脾化痰熄风是治疗本病的有效方法,并自拟“治抽动方”,药用党参、钩藤、茯苓、半夏、僵蚕、陈皮、全蝎、天竺黄、黄芪、牡蛎等随证加减治疗,取得较好的疗效。杨丽新等[16]认为脾肾不足、风痰内扰是本病的主要病机,选用益智宁神口服液联合肌苷治疗疗效确切。

  1.4 从肝肾辨证

  孔群等[17]认为“脏腑柔弱、阴阳稚嫩、神气怯弱”是小儿对多发性抽动具有易感性的体质和内因。而肾虚肝旺、风阳鼓动是小儿抽动的基本病机,风、痰是本病的主要病理因素。因此提出滋阴平肝、熄风化痰的基本治法。朱先康等[2]认为肾虚肝旺、风痰阻络是本病的主要证型,以滋肾平肝、熄风涤痰为主要治疗方法,选用“定抽颗粒”治疗效果优于西药泰必利治疗。

  邹治文等[18]认为本病最突出的症状是“抽动”,肝主筋,故其病位在肝。肝肾同源,肾阴不足,肝阴亦虚,阴虚则肝阳偏亢。治疗上根据“治病必求本”的原则,采用“滋肾平肝”系列方,不但能控制多发性抽动,消除喉声,同时能增强记忆力,集中注意力,增加食欲,改善睡眠,消除易惊、遗尿等症状。起到增强体质、全面调节、不再复发的作用,充分体现了中医治病的整体观念。

  陈银燕[19]认为本病为本虚标实之证,临床虽见肝风内扰、痰热中阻、脾虚肝亢等,但多见肾阴不足、肝风内动证,随证运用六味地黄汤加减治疗,取得较好的疗效。杨江等[20]认为本病以肝肾阴虚为本,阳亢风动、风痰扰动为标,治以涤痰开窍、清心顺气、平肝熄风为法,由温胆汤合导赤散加减而成涤痰清心方治疗,临床观察发现,能够有效地控制、缓解多发性抽动症的各种症状,与西药泰必利的疗效近似,而且不良反应少,复发率低。

  1.5 从五脏综合辨证

  韩斐[21]临证发现无论中药还是西药均不能很好地控制抽动症状的复发,并结合自己临证经验,就抽动—秽语综合征的辨治提出了新的思路:①心主神明失常是病理基础;②秽语——神明失常的表现;③肝风——症状外在表现;④其他脏腑的影响。认为本病的主要病机应责之于心和肝,但人体是一个整体,还应顾及其他脏腑对心、肝功能的影响。

  张骠等[22]结合小儿脏腑娇嫩、阴阳稚弱、神气未充和肾常虚、肝常有余、心常实的生理特点,提出肾虚肝亢、风痰内扰为多发性抽动症的基本病机,病位主要在心肝肾,肝风及痰火为主要致病因素,滋肾平肝、熄风化痰为基本疗法。 周永红等[23]依据程康圃《儿科秘要》和杨鹤龄《儿科经验述要》提出小儿“肝常有余,脾常不足,心火常炎”的特点,结合小儿抽动症临床特征,总结出“平肝补脾泻心”的基本治法,即平肝法包括平肝熄风法与重镇平肝法;泻心法包括去心热与泻心火;结合补脾法辨证施治,取得较为理想的效果。 王英[24]认为小儿肾阴不足、心火上炎而致神思涣散、多语多动、五心烦热、水不涵木、肝阳化风,随经内扰,则出现各部位不自主抽动。治疗以平肝熄风、活血化瘀、清心安神为原则,自拟“柴胡钩藤汤”加减治疗,总有效率达94.7 %。

  王晓燕等[25]认为本病的发病机理主要是脏腑阴阳失调,虚实夹杂,病变涉及脏腑有心、肝、脾、肾。应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗,以达和解少阳、调和阴阳、化痰解郁、重镇安神之效。

  黄甡[26]根据抽动症患儿临床表现结合小儿的生理特点,提出“土虚木摇”为该病的主要病理机制,临证以肝脾为轴心,自拟定风止痉散,并根据患儿的临床表现辨证分为心型与肺型,取得较好的疗效。

  佟丹等[27]根据“风性善行而数变”“怪病多为痰作祟”的理论,提出肾虚肝亢、风痰扰动为抽动症的基本病机,病位主要在心、肝、脾、肾,肝风及痰火为主要的致病因素,方用定痫丸合一贯煎加减治疗,疗效确切。

  1.6 从胃肠辨证

  孔祥勇等[28]根据现代小儿的生活饮食特征,结合现代医学“脑肠轴”“脑—肠互动”等理论,认为小儿抽动症的根本原因是肠胃积滞,治疗遵《金匮要略》“夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之”的原则,以通腑导滞、消食化积为法治疗,临床取得一定疗效。

  2 其他辨证施治

  2.1 伏邪致动辨证

  吴敏等[29]通过临床发现部分抽动障碍患儿发病或复发与外感六淫邪气有一定的病程相关性,与伏邪致病机理相似,故而提出抽动障碍之“伏邪致动”学说。认为外感邪气侵袭肌表,伏藏于半表半里而暂时不发作,在外感邪气、情志变化等刺激下再次发病,病位在肺与肝,与风邪关系密切,外风引动内风,治疗宜肝肺并调,一则宣肺肃降以疏散外风,二则疏肝通络以熄内风,表里同调,标本兼治。

  2.2 血虚生风辨证

  胡天成等[30]依据《景岳全书·发搐》“肝虚则为筋急血燥,为抽搐劲强,为斜视目证”、《景岳全书·痉证》“痉之为病,强直反张病也。其病在筋脉,筋脉拘急,所以反张;其病在血液,血液枯燥,所以筋挛”,认为抽动—秽语综合征乃血虚生风,肝风内动,故遵先贤“治风先治血,血行风自灭”的理论,选用四物汤合止痉散养血和血,熄风止痉,随症加减,取得较好疗效。

  2.3 从痰饮辨证

  张霞等[31]认为小儿多发性抽动症属“痰饮”范畴,病因病机与“痰”和“瘀”有关。痰凝则血瘀,血瘀则痰滞,痰瘀互结,可产生各种复杂表相,并使病证缠绵难愈。治疗以涤痰化瘀为大法,以涤痰汤为主方随证加减,结果显示疗效明显,作用维持时间较长。

  任晓峰等[32]通过对抽动症患儿临床表现及诱发因素进行总结,认为该病是典型的因心理及社会因素相互作用而发病,临证运用涤痰清心方治疗儿童多发性抽动症,取得较好的疗效。朱先康等[33]依据“怪病多因痰作祟”结合患儿常喉中有痰声,或作咯痰状,此为“痰”之征;认为病机主要是肾虚肝旺,风痰阻络,治以息风豁痰之法,取得较为满意疗效。

  2.4 分期辨证

  徐菁[34]采用分期辨治方法治疗小儿多发性抽动症:①发作期患儿临床症状明显,以健脾安神、镇肝熄风止痉为主,方用归脾汤合摄风散加减;②缓解期症状缓解,以清虚热养肝阴,方用知柏地黄丸治疗,以巩固疗效。

  2.5 从虚实辨证

  佟丹等[35]认为抽动症的基本病机不外虚实两端。虚者,肝阴亏虚,肝阳上亢;实者,外邪犯肺,引动肝风。临床多本虚标实,虚实兼见。治以平肝阳、清肺热为主。方用钩藤、天麻、菊花、蝉蜕、白僵蚕、葛根、桂枝、板蓝根、黄芩、半夏、当归、生地黄、川芎、丹参等治疗,疗效优于泰必利对照组。

  综上所述,我们发现中医辨证治疗小儿多发性抽动症无论是在疗效方面还是在用药安全性方面均体现出了比较明显的优势。临床医者根据中医基础理论从各个方面辨证施治。文献中大多为病例前后对照或与西药治疗疗效的对比观察,但疗效机制的研究,包括临床及实验的研究均比较少,对于中药治疗的安全性方面也缺乏系统的报道。笔者认为对于中医药治疗小儿多发性抽动症今后应在中药疗效机制以及安全性方面多做努力,为中医治疗小儿多发性抽动症提供更为科学的依据。

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日期:2011年6月30日 - 来自[2010年第6卷第3期]栏目

小儿安神补脑颗粒治疗小儿多发性抽动症60例临床研究

【摘要】  目的 探讨小儿安神补脑颗粒治疗小儿多发性抽动症的临床疗效,为治疗本病提供新的中成药制剂。方法 将符合诊断标准的100例患儿随机分为治疗组60例,对照组40例。治疗组采用小儿安神补脑颗粒进行治疗;对照组服用氟哌啶醇片进行治疗。两组均以3月为1个疗程,共治疗2个疗程。观察两组治疗前后抽动症状次数、频率、强度、复杂性、干扰、损害等分数变化,用耶鲁综合抽动严重程度量表进行评定。结果 1.治疗组在运动性抽动、发声性抽动、治疗后总疗效等方面均优于对照组,两组比较差异有统计意义(P<0.05)。2.治疗组远期疗效好、不良反应少,与对照组比较差异有统计意义 (P<0.05)。3.治疗组治疗病程1年以内的患儿疗效最佳。结论 小儿安神补脑颗粒对多发性抽动症患儿有显著的治疗作用。

【关键词】  小儿安神补脑颗粒;多发性抽动症;临床研究

       1临床资料

  1.1一般资料 

部病例均为深圳市中医院儿童脑病专科2007年8月至2008年10月的门诊病人。将100例患者随机分为小儿安神补脑颗粒治疗组60例,西药对照组40例。治疗组中男32例,女28例;3~6岁24例,7~11岁25例,12~18岁11例,平均年龄(1.03±4.05)岁;病程0.5~1年26例,2~3年21例,4~5年13例,平均病程(4.97±2.60)年。对照组中男26例,女14例;3~6岁10例,7~11岁22例,12~18岁8例,平均年龄(1.09±3.80)岁;病程0.5~1年14例,2~3年17例,4~5年9例,平均病程(4.58±2.30)年。两组在性别、年龄、病程、病情程度以及发病诱因等方面,差异无统计意义(P>0.05),具有可比性。

  1.2诊断标准

  1.2.1  西医诊断标准[1]
   
  根据DSM|IV诊断标准制定:①具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动,有时不一定在同一时间出现。所指的抽动为突然的、快速的、反复性的、非节律性、刻板的动作或发声。②抽动每天发作多次,通常为阵发性发作,病情持续或间断发作已超过1年,其无抽动间歇期连续不超过3月。③上述症状引起明显的不安,显著地影响社交、就业和其他重要领域的活动。④发病于18岁前。⑤上述症状不是直接由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)引起。

  1.2.2  中医诊断标准(风痰上扰型)(自拟)
   
  眨眼、弄鼻、动嘴、皱额、点头、耸肩、手臂抽动、肤肌紧张、胸腹拘挛、下肢抽动、发作无常,或心悸惊恐、烦躁易怒、舌淡红、苔薄白或腻,脉滑。

  1.3纳入标准
   
  ①符合TS诊断标准及中医风痰上扰型辨证标准者。②完全按照本研究治疗和观察者。

  1.4排除标准
   
  ①舞蹈病、手足徐动症、肝豆状核变性、脑炎及药源性等引起的抽动障碍症。②凡不符合纳入标准,未按规定用药、无法判定疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

  1.5统计方法
   
  计数资料采用χ2检验。计量资料用(±s)表示,组间差异采用t检验。

  2治疗方法

  2.1治疗组
   
  小儿安神补脑颗粒药物组成:石菖蒲、远志、益智仁、胆南星、陈皮、半夏、羌活、石决明、礞石等。主要功效:涤痰止惊,补脑安神。用于风痰上蒙、阻滞清窍所致的儿童抽动症。口服,每日3次,5岁以下每次1/2包(10 g),5岁以上每次1包,10~15岁每次2包。

  2.2对照组
  
  氟哌啶醇片口服,开始剂量为每次0.5 mg,每日2~3次,以后根据药物的治疗效果进行酌情加量或减量。
   
  3月为l个疗程,共治疗2个疗程,疗程结束后进行疗效评价。

  2.3观察指标及方法(自拟)
   
  (1)用耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)制定观察项目及抽动信息采集时间表,由专人评估追踪,并记录不良反应及特殊情况。
   
  (2)评定方法
   
  根据发作次数、频率、强度、复杂性、干扰、损害几方面的轻重程度分别分为5个分数等级,用记分法统计。
   
  (3)分数计算方法
  
  ① 总的运动性抽动分数=次数+频率+强度+复杂性+干扰。② 总的发声性抽动分数=次数+频率+强度+复杂性+干扰。③ 总的严重程度分数=总的运动性抽动分数+总的发声性抽动分数+损害。

  2.4疗效判定标准(自拟)
   
  以治疗前后量表评分的减分率[(治疗前量表评分-治疗后量表评分)÷治疗前量表评分×100 %]作为疗效评定标准。显效:减分率≥60 %。有效:减分率在30 %~59 %。无效:减分率<30 %。

  4治疗结果

  4.1两组总疗效比较
   
  治疗组的总有效率优于对照组,经比较差异有统计意义(P<0.05)。见表1。

  表1两组总疗效比较(略)

  注:与对照组比较△P<0.05

  4.2两组治疗前后运动性抽动症状改善程度比较
   
  治疗组60例患者中48例有运动性抽动症状,对照组40例患者中32例有运动性抽动症状。治疗组显效率高于对照组,两组总有效率比较差异有统计意义(P<0.05)。见表2。

  表2两组运动性抽动疗效比较(略)

  注:与对照组比较△P<0.05

  4.3  两组治疗前后发声性抽动症状改善程度比较
   
  治疗组60例患者中34例有发声性抽动症状,对照组40例患者中32例有发声性抽动症状。两组总有效率比较差异有统计意义(P<0.05)。见表3。

  4.4  两组半年后远期总疗效比较
   
  患儿临床观察结束后半年进行第2次总疗效评定。治疗组总有效率由半年前的93.4 %降为半年后的80.0 %,有13.4 %的患儿复发;对照组总有效率由半年前的62.5 %降为半年后的42.5 %,有37.5 %的患儿复发,均表现为原有的抽动症状反复或加重或出现新的抽动症状或间断服药。小儿安神补脑颗粒的远期疗效明显优于氟哌啶醇(P<0.01)。见表4。

  表3两组发声性抽动疗效比较(略)

  注:与对照组比较△P<0.05

  表4两组半年后远期总疗效比较(略)

  注:与对照组比较△P<0.01

  4.5两组不良反应比较
   
  对照组有24例患儿在临床治疗剂量下出现不同程度的头晕、乏力、锥体外系副作用等。两组不良反应比较,差异有统计意义(P<0.05)。见表5。

  表5两组服药后不良反应比较(略)

  注:与对照组比较△P<0.05

  4.6治疗组疗效与病程关系的比较
   
  病程在1年以内的患儿治疗效果最佳,总有效率为100 %,明显优于病程更长的患儿 (P<0.05)。见表6。

  表6治疗组病程与疗效的比较(略)

  注:与2~3年和4~5年病程比较△P<0.05

  4讨论
   
  小儿脏腑娇嫩,形气未充,脾胃薄弱,肾气未充,心神怯弱,易受情志、思虑、惊恐所伤。心神怯弱是小儿多发性抽动症的重要病理基础,故多发性抽动症起病多在2~15岁小儿之间。本病与中医的风证、痰证密切相关,多因精神紧张,情志失调,视觉脑力疲劳过度,感受外邪,致五志过极,风痰内蕴而引发。《小儿药证直诀·肝有风甚》指出:“凡病或新或久,皆引肝风,风动而上于头目。目属肝,风入于目,上下左右如风吹,不轻不重,儿不能任,故目连扎也。”小儿脾常不足,脾虚不运,聚液成痰,痰气互结,气机不畅,心神被扰,则心烦易怒,喉发怪声,肝风挟痰上扰走窜,故或头项,或四肢,或肌肉时有抽动。中医认为多发性抽动症属于“抽搐”“瘛疭”“肝风”“慢惊风”等范畴。《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”“怪病多因痰作祟。”故认为主要病机是肝风内动、风痰上蒙、阻滞清窍、心神不宁所致。笔者根据多年的临床体会,自拟小儿安神补脑颗粒,以涤痰止惊、补脑安神为主要治法。方中石菖蒲开窍宁神、祛痰开胃消积;远志豁痰利窍、开通心气;益智仁暖肾温脾、开发郁结;胆南星清热化痰、熄风定惊;陈皮理气健脾、燥湿化痰;半夏燥湿化痰、降逆止呕;羌活散寒祛风、胜湿止痛、引药上行;石决明具有平肝潜阳、清肝明目作用;礞石具有坠痰下气、平肝镇惊作用,为治惊利痰之圣药(《本草备要》)。以上诸药配伍后,具有补肾益脑、平抑肝阳、祛风化痰、镇静止惊之功效。
   
  本次研究中,治疗组与对照组病情总疗效的比较结果表明,小儿安神补脑颗粒对于小儿多发性抽动症患儿的整体治疗效果优于氟哌啶醇。治疗组与对照组远期疗效的比较结果表明,小儿安神补脑颗粒的远期疗效明显优于氟哌啶醇,复发率明显低于氟哌啶醇,克服了目前小儿多发性抽动症治疗药物远期疗效不理想、易复发的缺点。治疗组与对照组治疗前后抽动症状改善程度的比较中,两组运动性抽动前后改善程度比较,表明小儿安神补脑颗粒对于减轻患者运动性抽动以及发声性抽动方面有明显效果,而且优于对照组。治疗组疗效与病程关系的比较结果表明,小儿安神补脑颗粒治疗病程1年以内的患儿效果最佳。两组不良反应比较,证明小儿安神补脑颗粒安全性高,克服了目前小儿多发性抽动症治疗药物副作用大的缺点。

【参考文献】
  [1]Swedo S E, Leonard H L, Mittleman B B, et al. Identification of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections by a marker associated with rheumatic fever [J]. AmJ Psychiatry,1997,154(1):110-112.

  The clinical research of Xiaoer Anshen Bunao Granular for children with Tourette’s syndrome of 60 cases

  Qiu Jingyu, Liu Yan

  (The Hospital of TCM in Shenzhen City, 518033, Shenzhen, China)

  Abstract: Objective To study the clinical therapeutic effect of Xiaoer Anshen Bunao Granular for children with Tourette’s syndrome, to provide a new proprietary Chinese medicine prescrition. Methods 100 patients accorded with diagnostic criteria were randomly divided into treatment group and control group. The treatment group was treated with Xiaoer Anshen Bunao Granular, while the control group was given Haloperidol. 3 months was a course of treatment in 2 groups, and treated 2 courses. Before and after treatment, observed the number of tic symptoms, frequency, intensity, complexity, interference, damage, such as changes in scores, took Yale Comprehensive Assessment to evaluate the severity of tic. Results 1.The treatment group was superior to the control group in the motor tic, vocal tic, the total effects after treatment and so on, which had significant difference in 2 groups(P<0.05). 2.The treatment group had better long|term effects and fewer adverse reaction than the control group(P<0.05). 3.The therapeutic effect in children who the course of treatment was in 1 year was best. ConclusionXiaoer Anshen Bunao Granular has obviously treatment effect for children with Tourette’s syndrome.

  Key words: Xiaoer Anshen Bunao Granular; Tourette’s syndrome; clinical study

日期:2011年6月30日 - 来自[2010年第6卷第1期]栏目

徐荣谦教授治疗小儿抽动—秽语综合征经验

【摘要】  总结徐荣谦教授治疗小儿抽动—秽语综合征的经验。根据本病病变部位主要在肝,与脾肾密切相关的特点,采用健脾化痰、平肝熄风的治疗方法,临床取得满意疗效。

【关键词】  徐荣谦;小儿抽动—秽语综合征;临床经验

 小儿抽动—秽语综合征的临床特征为慢性、波动性、多发性的运动肌(头、面、肩、肢体、躯干等肌肉)不自主地抽动,伴有不自主的发声性抽动和语言障碍。病程持续时间长且易反复,严重者影响记忆力和学习,给患儿造成很大的痛苦。北京中医药大学徐荣谦教授从医任教30余载,以健脾化痰、平肝熄风法治疗本病,取得了满意的疗效,现介绍如下。

  1 病机以风痰为标,脾虚、肾虚为本

  抽动—秽语综合征主要表现为不自主地眨眼、点头、努嘴、皱眉、耸肩、抬臂、踢腿,喉肌抽动则出现轻咳、喊叫、怪鸣,甚至口出秽语、咒骂等。中医古籍对此病虽无专门记载,但有与本病相似的描述。早在《内经》中就有“诸暴强直,皆属于风”“风盛则动”以及“诸风掉眩,皆属于肝”的论述。《小儿药证直诀·肝有风甚》指出:“风病或新或久,皆引肝风,风动而止于头目。目属肝,风入于目,上下左右如风吹,不轻不重,儿不能任,故目连扎也。”《幼科证治准绳·慢惊》曰:“水生肝木,木为风化,木克脾土,胃为脾之腑,故胃中有风,渐生其症状,两肩微耸,两手下垂,时复动摇不已,名曰慢惊。”因此,徐教授认为,本病可归属于“慢惊风”的范畴。

  根据临床观察,本病多发于儿童期,其生理特点为“脾常不足”“肾常虚”“肝常有余”,学龄期儿童易恣食肥甘伤脾,或学习紧张忧思伤脾,致气血亏损,痰浊内生;或先天禀赋不足,热病反复,耗伤真阴。肝为风木之脏,体阴而用阳,阴血不足,虚风内动,致肌肉抽动无常,临床多表现为肝风夹痰上扰下窜。风的特点为阳邪,易袭阳位,善行而数变,病症变化多端 。易袭阳位在本病中表现为常常先见到挤眉、眨眼、努嘴或喉中发声等头部症状,善行而数变表现为起病时症状各异,不同部位的抽动都可以先后见到。而且常常当一个部位的抽动症状缓解或终止时又出现另一个部位的抽动,或在原有动作的基础上又增加其他部位的抽动症状。

  总之,徐教授认为,本病病变部位在肝,与脾肾密切相关,病机本虚标实,以脾虚或肾虚为本,风痰阻络为标。

  2 治疗以肝为本,扶土抑木,从脾论治

  徐教授根据“脾为后天之本,气血生化之源”“土虚木摇”的理论,执简驭繁,制定了健脾化痰、平肝熄风的治疗原则。方选痛泻要方加味。药用:陈皮、防风、白芍、炙甘草、半夏、茯苓、炒白术、钩藤、当归、远志、蕲蛇。并根据临床症情灵活选药。鼻塞缩鼻者加辛夷、苍耳子宣通鼻窍;挤眉眨眼者加蕤仁、菊花、密蒙花清肝明目;头摇者加天麻疏肝熄风;肢体抽动者加木瓜、伸筋草舒筋活络;腹部挛急者重用白芍,合炙甘草酸甘化阴;喉间异常发声加僵蚕、蝉蜕、玄参、山豆根清热利咽;口出秽语加石菖蒲、郁金豁痰通窍;抽搐明显者加僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣。

  3 预防护理

  徐教授认为本病除药物治疗外,饮食、情志调摄非常重要。应特别注意以下几方面。①饮食不吃海产品,即海鱼、海虾、海蟹及其他发物如公鸡、羊肉、无鳞鱼等;不吃易兴奋的食物及烧烤煎炸之品,如巧克力、咖啡、辣椒、烤肉串等。②注意休息,少看电视、电脑,不看紧张、惊险、刺激的影视节目。③平素注意天气变化,适时增减衣服,预防感冒。④家长要注意教育方式,培养孩子良好的生活习惯,不要在精神上过分施压,少责骂或体罚,多安慰或鼓励。

  4 病案举例

  刘某,男,9岁,2007年3月29日初诊。主诉:挤眉、眨眼、耸肩2年。患儿2年前无明显诱因出现挤眉、眨眼、喉中吭吭有声,家长未予重视和治疗,症状逐渐加重。于当地医院做脑电图、CT检查未见异常。诊为抽动—秽语综合征。曾服用氟哌啶醇等,收效不显。现脾气急躁,挤眉眨眼,耸鼻咧嘴,摇头耸肩,喉中不时发出吭吭声,无秽语,平素体弱多病,食欲差,面色萎黄,常感疲乏,二便正常,舌淡边有齿痕,苔薄腻,脉沉细。证属脾虚肝亢,治以健脾化痰,平肝熄风。处方:陈皮10 g、防风10 g、白芍40 g、炙甘草10 g、半夏10 g、茯苓10 g、炒白术10 g、竹茹6 g、蕲蛇10 g、全蝎3 g、徐长卿10 g、钩藤15 g、远志12 g、当归10 g。1日1剂,水煎服。并嘱家长做好预防调护。服药14剂后,患儿吭吭声消失,脾气、食欲好转,仍不时轻度摇头、眨眼,于上方加天麻3 g、枸杞子10 g。随症加减,共治疗5月而痊愈,随访2年未见复发。

 

日期:2011年6月30日 - 来自[2009年第5卷第6期]栏目

小儿多发性抽动症的脏腑辨治用药概况

【摘要】  对近十年内中医治疗小儿多发性抽动症时针对脏腑的选药及特点进行综述,并提出了目前存在的问题。

【关键词】  小儿多发性抽动症;中药治疗;脏腑;临床经验

 小儿多发性抽动症是神经精神系统疾病之一,临床大多表现为眨眼、皱眉、缩鼻、歪嘴、摇头、耸肩或肢体抽动,伴有不自主的喉中怪声和秽语。西医对其病因不明确,氟哌啶醇一直为治疗小儿多发性抽动症的首选药物,但因可产生嗜睡、乏力、心动过速、锥体外系反应等不良反应,治疗不能持久。中医治疗本病毒副作用小且疗效显著,较西医有明显的优势。但目前中医药治疗小儿多发性抽动症辨证分型尚无定论,然就其病理产物而言离不开风、痰、瘀三者相兼,影响气机调畅而发病。同时本病表现多为脏腑受累,五脏虚虚实实,应从整体上调整脏腑,平秘阴阳。故将近十年来,中医治疗小儿多发性抽动症时针对脏腑的选药及特点综述如下。

  1从肝论治及药物选择

  宣桂祺[1]认为治疗本病应按照“肝风”辨证施治,主要采用养阴平肝、镇静祛风、涤痰通络的治法。常选用白芍、炙鳖甲养阴平肝;龙齿、茯神、磁石、生龙骨、生牡蛎镇静祛痰;天麻、钩藤、蝉蜕、地龙平肝熄风;石菖蒲开心通窍;益智仁温脾暖肾;秦艽、防风祛外风。吕玉霞等[2]以“抽动灵冲剂”治疗,选用白芍养血柔肝、平抑肝阳,并指出白芍的主要成分芍药苷对中枢神经系统的不同部位均有抑制作用;天麻具有熄风止惊、平肝潜阳之功效,其主要成分天麻素能影响脑内儿茶酚胺类递质含量的作用,两者共为君药,以达平肝潜阳、熄风止动之功效。珍珠母具有平肝潜阳之功能;钩藤具有平肝、镇痉熄风之功效,有效成分钩藤碱,能对抗咖啡因所致动物自发活动的增强,降低大鼠脑皮层的兴奋性,并对戊巴比妥钠致小鼠睡眠有协同作用,可抑制小鼠的自主活动,具有抗惊厥作用。张士卿[3]治疗本病常融柔肝、平肝、清肝、疏肝、健脾化痰、活血通窍诸法为一体,选桑叶、菊花以平肝疏风;柴胡疏肝;白芍养血柔肝;配伍郁金行气活血;石菖蒲开窍化湿;胆南星祛风解痉、燥湿化痰;同时根据“治风先治血、血行风自灭”的理论,配伍滋阴养血之品。黄建群[4]的定抽方中重用石决明、牡蛎、珍珠母三味平肝熄风药,以潜阳定抽;配僵蚕、钩藤、天麻入肝经,有平肝熄风、化痰止痉之功,同时配合健脾和胃、理气化痰药,共奏平肝熄风、涤痰宁神之功。

  2从脾论治及药物选择

  《内经》云:“脾土虚弱,清者难升,浊者难降,留中滞膈凝聚为痰。”小儿素有脾常不足之说。方思远[5]认为本病的病理基础是脾虚。脾主运化,升降功能失常,运化功能障碍,水谷不能化生精微,反聚成痰,痰成之后郁而化热化风,风痰鼓动则导致本病发生。故而治疗上以健脾化痰熄风为主,且认为健脾为治疗本病的第一要务。健脾药多选党参、黄芪、太子参、茯苓、白术等;化痰药可选用法半夏、陈皮、胆南星、天竺黄、枳实、石菖蒲、远志等;熄风药可选用僵蚕、全蝎、钩藤、牡蛎、龙骨、龟板、天麻等。解晓红[6]认为土虚木亢为本病之根本,以扶土抑木法为治疗该病的基本法则,处方由《医宗金鉴》的缓肝理脾汤化裁而来。方中太子参、茯苓、白术、甘草为四君子汤,以健脾益气为主;配合焦四仙、陈皮消积化滞,开胃行气以助脾胃之运化,使水谷、水湿得以正常运转;半夏辛温,燥湿化痰,与陈皮、茯苓、甘草合为二陈汤,主健脾化痰之效;同时配伍石菖蒲、远志化痰开窍;白芍养血荣筋,柔肝安脾;地龙清热安神止痉;钩藤熄风定惊止抽;龙骨、牡蛎平肝潜阳;天麻熄风祛痰止痉。诸药合用,共奏健脾化痰、平肝潜阳、镇静宁神、熄风止痉的作用,从而达到治疗疾病的目的。于作洋等[7-8]采用健脾平肝汤治疗本病,方中选用太子参、茯苓、白术、甘草健脾益气,可以增强机体免疫力;配伍白芍、钩藤、菊花、天麻、全蝎平肝熄风,健脾巧配平肝,相得益彰。同时他们认为木瓜入肺、脾、肝三经。刘弼臣认为,该病因肺病日久必损于脾,故在病后期,多出现肺脾气虚之象,治宜健脾益肺,用六君子意使肺脾强健,卫外功能增强,则外邪难侵,病不宜复发[9]。张雨雷[10]认为“治肝之病当先实脾”,从治脾着手,重在运脾以柔肝,其风动自止。组方中常重用山药、白术、白扁豆、石斛、茯苓以培脾土;辅以谷芽、麦芽、百部、槟榔、黄芩等消积滞、清湿热;佐以柴胡、天麻、防风、刺蒺藜等疏肝气、养肝血、熄肝风,以达到脾土健旺、气血充足、肝木条达、虚风自除的目的。倪世美[11]的脑清灵口服液中以山楂、山药培补后天、益气健脾、和中养胃,以杜绝生痰之源。刘成全[12]认为本病的主要致病因素为风痰,而治其风痰,必先健脾,脾健则痰消,风熄抽搐自止。故方中除祛风化痰外,还选用苍术、白术、法半夏、茯苓等以健脾化痰,共奏健脾化痰之效。

  3从肾论治及药物选择

  “阴主柔静,阳主刚躁”,阴失内藏镇守,则阳浮于外而行为乖戾。汪受传[13]认为本病的发病机理主要是脏腑阴阳失调,即阴静不足,阳动有余,以虚证为主,但虚中有实,属本虚标实之证,肝肾阴虚是本病的分型之一,当治以滋阴潜阳、柔肝滋肾,方选杞菊地黄丸加减。常用药:生地黄、菊花、枸杞子、牡丹皮、胡黄连、夏枯草、谷精草、煅龙骨、煅牡蛎、白芍等。方中生地黄、枸杞子、白芍滋养肝肾之阴;龙骨、牡蛎平肝潜阳,安神定志;菊花、谷精草、夏枯草清热明目,泻火熄风;牡丹皮、胡黄连更增滋阴清热之力。诸药合用,共奏滋阴降火、柔肝止痉之效。小儿肝常有余、脾常不足、肾常虚,肾虚则木失滋养而肆意亢为,致虚风内动。丁丽君[14]拟健儿聪脑汤,选制何首乌、桑椹子以滋阴补肾;白芍、焦三仙等健脾柔肝。吴心芳等[15]采用补肾祛风止动汤(威灵仙、枸杞子、杜仲、黄芪、白术、防风、地龙、全蝎、桑枝、桂枝、钩藤、白芍、炙甘草)治疗抽动—秽语综合征30例,痊愈11例,显效4例,有效14例,无效1例,有效率为96.7 %。

  4从心论治及药物选择

  李安源等[16]的宁动颗粒在治疗上采用养心柔肝、熄风止痉的原则。宁动颗粒方中以党参、麦冬、白芍为君,补气益阴、养心安神、柔肝缓急。汪受传认为[13]若小儿所欲不遂,情志不舒,劳伤心脾,心不能藏神则神志飞扬不定,记忆力差,秽语不能自控,少寐多动。正如《灵枢》中所言:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”心脾两虚证治以补益心脾,方用归脾汤加减。组方中用茯苓、酸枣仁养心安神,远志、煅龙骨、煅牡蛎定志宁心,并结合健脾补虚养血之药使心神得养,脾气得健,抽动可止。郭映君[17]选用百合甘麦大枣汤,其中以炙甘草补益心脾;百合、淮小麦、大枣养心安神;煅龙骨、琥珀粉重镇安神。王悟云[18]在运用清肝健脾养心安神汤中,对于气虚劳神太过、心神失养者,加黄芪、远志、益智仁、太子参、莲子心等益气养心安神。

  5从肺论治及药物选择

  刘弼臣[19]在治疗小儿抽动—秽语综合征过程中另辟蹊径,认为当从肺而治。他认为小儿“肺常不足”,且肺位最高,为五脏之华盖,不耐寒热,易为外邪所侵,或从皮毛而入,或由口鼻上受,肺皆首当其冲。肺为邪侵易致传变,肺在五行属金,若肺金有病,不能发挥正常克制肝木的作用,则肝木有余,有余之肝木又可乘脾使土虚;肺金病,则肾水不足,不足之肾水又不能正常克制心火,使心火有余。这与小儿“肝常有余”“心常有余”“肾常虚”的特点一致。且刘老认为若肺金宣降不及,则肝气有余而亢动,所以应当从肺论治,组方中常选辛夷、苍耳子、玄参、板蓝根、山豆根清肺利咽,祛除风痰;配伍木瓜、半夏、伸筋草豁痰祛风;钩藤平肝;全蝎、蜈蚣搜风止惊。

  6从胃肠论治及药物选择

  孔祥勇等[20] 认为诊断本病还可以“腹部是否压痛”为诊断要点之一,他们通过临床观察发现本病常兼有易感冒、乏力、面色萎黄等虚象,究其原因是由于肠胃积滞,中焦气机不利,脾胃运化失职、难以运化水谷为精微以充养四肢百骸。此时虚象是由因实致虚所致,实则以肠胃积滞为本。此外,肠胃积滞一般大便表现正常或略偏干,有部分患儿便溏。治疗上当遵《金匮要略》“夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之”的原则,以通腑导滞、消食化积为法。首选生大黄为君;辅以槟榔、枳实、砂仁、莱菔子、焦三仙、鸡内金行气消食导滞;积滞日久,脾胃运化不利、湿浊内生,故以陈皮、半夏、石菖蒲、茯苓、竹茹化湿和胃;食积日久化热,用连翘、黄连清热散结。

  7展望

  总之,小儿多发性抽动症的中医脏腑辨证,多从肝、脾、肾、心论治,亦有从肺、从胃肠论治,脏腑均有涉猎,但偏重不同,主要是个人临床经验的总结,目前少有规范化研究。中药较西药治疗小儿多发性抽动症已经表现出明显的优势,但是目前由于缺乏明确的疗效评定标准及辨证分型标准,故中医治疗尚属探索阶段。不足之处表现在以下几个方面:(1)本病在中药治疗阶段症状可以明显减轻,但患儿常因调护不当或者饮食不慎而诱发疾病,使病症复发或者表现为螺旋式加重,故当重视病症缓解时期的治疗,同时进一步明确本病的诱发因素;(2)目前中医治疗本病仍从整体出发,调整脏腑阴阳平衡为准则,药物运用庞杂,绝大多数的中药在治疗本病中的疗效机制及其毒副作用评定仍不明确,当进一步筛选出疗效明显且毒副作用小的药物;(3)目前本病疗程不确定,仍需要长期服药,而孩子服药的持续性不确定,故选择孩子容易接受的剂型和用药方式也是提高疗效的关键。

【参考文献】
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