主题:指法

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谈切脉方法

  切脉是中医诊察疾病的一大特点,在世界医学史上也是最具特色之一。我们学习中医,为创造发展传统医学做贡献,就必须首先学习掌握好切脉这一重要而独特的诊察方法。今就个人在学习中的点滴体会向同志们提出讨论,不当之处,请批评指正。

  1  切脉的具体方法(切脉应有一定的方法,方能测得病人的真实脉象)

  1.1  平臂、仰掌、直腕  诊脉时,首先令病人坐正,将前臂引伸放平,手掌向上,腕部展直,若病人不能坐起,则应仰卧、直腕、仰掌,使气血流通通畅,方能测得脏腑气血的盛衰,邪正的消长情况。切忌侧卧、弯臂、曲掌,使气血流通受阻,则脉象不真。

  1.2  布指  病人平臂、仰掌之后,医者则应布指切脉。如何布指?朱肱《活人书》中说:“凡初下指,先以中指按得关位,乃齐下前后二指为三部脉,前指,寸部也;后指,尺部也”。那么,关位在何处?《难经》云:“掌后高骨是为关上”。就是说医者先以中指取定关部(掌后有高骨隆起之处即关部),然后齐下前后二指于尺寸部,并以食指切寸,无名指切尺,不可前后颠倒。因三指之皮肉厚薄不同,敏感性也各不相同,其中食指敏感性最强,中指次之,无名指更次之,而脉管的走行是由深层逐渐走向浅层,其中寸部最浮,关部次之,尺部最沉。故须以敏感性最强之食指切于最浮之寸部,敏感性最差之无名指切于最沉之尺部。至于手指间的疏密,视病人手臂的长短来确定,病人臂长则布指宜疏,病人臂短,布指宜密,并以指目切脉脊。“指目”是指手指最锐敏所在,即相当于手指的螺旋纹到指尖中间稍外的部分;“脉脊”即脉搏跳动的正峰。医者以三指指目调成一条直线对准病人寸口部的脉脊进行切诊。

  1.3  悬腕、提肘、举臂、运指  切脉时,病人应有一定的姿势,医生亦应取一定姿势。“悬腕、提肘、举臂、运指”,就是说切脉时要把指、腕、肘、臂的力量都运用起来,方便于切寻脉象。古人比喻:“三折肱,九折臂,乃为良医”,即是形容医生切脉时的姿势。

  1.4  虚静凝神,调息细审  《素问·脉要精微论篇》云:“持脉有道,虚静为保”。就是说,诊脉时不可闲谈笑语,或边问诊边切脉,以致分散精力,扰动气血,使脉象不真,必须聚精会神,全神贯注于指下,并调匀自己的气息,细心审察其脉象。

  1.5  指法  切脉指法有多种,一般临床常用者有以下几种。

  1.5.1  举按寻推  什么叫举按寻推?滑伯仁的《诊要枢要》中云:“轻手循之曰举,重手取之曰按,不轻不重,委曲求之曰寻。”即是说,布指之后,分别用轻、中、重三种不同的指力作用在寸关尺三部以切寻之,这种方法又分别称为浮取、中取、沉取。《难经·第四难》说:“心肺俱浮……肝肾俱沉,……脾者中州,故其脉在中……”。故:浮取——轻按——寸部——候心肺;中取——中按——关部——候脾胃;
沉取——重按——尺部——候肝肾。

  浮取、中取、沉取三部切脉指法,概括起来叫“举按寻推”法。举按,以诊脉之高深,寻推,以诊脉之广狭厚薄。

  1.5.2  单持、总按  一指单按叫单持。单持是通常习用的一种指法。滑伯仁说:“先以中指定得关位,却齐下前后二指,初轻按以消息之,次中按以消息之,次重按以消息之,然后自寸关至尺,逐步寻究”。滑氏提出的指法,就是单持指法。下指之后分别在寸关尺以轻、中、重不同的指力进行切寻之。这种指法可用于“左通心肝肾,右通肺脾命”的脏腑配位。但是在使用单持指法时,左寸需轻取以六菽之重候心,左关需重取以十二菽之重候肝,左尺更重取以十五菽之重候肾;右寸轻取以三菽之重候肺,右关稍重取以九菽之重候脾,右尺更重取以十五菽之重候肾。如对每脏浮中沉三部概以同等压力,而不用轻重菽豆法以区别之,则指下所见的各脏脉象容易混淆不清,会对疾病作出不正确的判断而影响治疗。

  单持指法是医生三指分别在寸关尺三部次第按之,其不足之处,因人之无名指感觉迟钝,不如食指、中指灵敏,用无名指按尺部,往往因无名指感觉迟钝,不能达到满意的寻求目的。为了补助无名指的不足,可以将食指或中指移到尺部代替无名指,这样可以补助无名指迟钝的缺点。

  总按是以三指同时加压切按,以同等压力作用在脉管上。总按指法适用于轻重浮沉脏腑配位。

  总按实为俯仰指法。总按时三指指目应参差相齐,三指压力应均等。若三指指目参差不齐,不齐则三指压力不匀,不匀则影响指下所见。为了避免指目参差不齐和压力不匀的缺点,每当下指之后,或遇有脉气薄软或窄细无力者,则应细调三指,使三指压力均等。假如有一指突出,则使总按变成了单按。因此,无形中就失掉了总按的切诊意义。

  单持、总按各有优点。脉如说:“察病之法,先单按以知各经隐曲,次总按以决虚实死生……要之,审决虚实唯总按可凭”。故通过单持、总按可以测知所属脏腑气血之虚实,邪正之盛衰,阴阳之消长等。

  1.5.3  初持、久按  初持、久按和单持、总按是统一的。初持,是初下指所得之脉象。固定于一部,用较长时间进行切寻者为久按。初持、久按以诊脉之迟数、滑涩、结代等。尤对结代脉,更应以久按为宜。久按的时间最少须在50动以上。

  1.5.4  俯仰指法  是以三指轻重相畸的指力作用在脉管上进行切诊。所谓“相畸”,是说三指指目,从食指起依次稍向下垂。如单持时食指宜轻,中指稍重,无名指比中指又稍重。总按时三指排列要顺应脉管走行的深浅度依次稍向下突。也就是说中指比食指稍突出一点,无名指比中指又稍突出一点。这里所谓的“稍突”,并非有明显的差异。假若不是这样,一指过度突出,则属意虽是总按,但却已变成单按。

  1.5.5  操纵指法  是举按迭用。所谓举按迭用,并非如拍皮球似的,不停的举而即按,按而即举,而是应该随着病情的需要去举按之。举按时间的长短可暂可久。通过操纵指法,以察根气之强弱。

  1.5.6  移指法  是将手指移向鱼际,或移向尺泽。以诊脉之长短或覆溢。(难经说:上鱼为溢;……入尺为复)。

  1.5.7  直压指法  是以食指(或大拇指)指尖朝向尺泽,顺着脉管以一指直压三关。此法适用于小儿诊脉。因小儿脉位狭小,以食指横渡三关脉上,而辗转以诊之。

  1.5.8  辗转指法  小儿脉位狭小,以食指横压脉上之后,辗转手指进行切寻。

  1.5.9  挽指法  若病人不能平臂仰掌则采用此法。即手臂侧置,引伸展直,而后进行切诊。

    以上各种指法,在临床最常用者为前五种指法。

  1.6  位、数、形、势  切脉时还要注意脉之“位、数、形、势”四个方面的问题。

  1.6.1  位  即脉之所在部位。部位:有浮、中、沉、寸、关、尺等。从脉之所在部位以诊病之属表属里,属何脏腑。

  1.6.2  数  包括脉搏之频率与节律。即脉之迟数、滑涩、促、结、代等。以诊病之属寒属热及气血流通之通畅与否。

  1.6.3  形  即脉管之形状。如粗细、广狭、长短、厚薄、刚柔等。

  1.6.4  势  即脉之有力无力。如敛舒、伸缩、进退、起伏之有盛衰等。

    势因形显,敛舒成形于广狭,伸缩成形于长短,进退成形于前后,起伏成形于高下,而盛衰则贯于诸势之中。故从形势可测知正气之强弱,邪气之消长情况。于位、数、形、势之中更察脉之微、甚、兼、独,则凡病之虚实寒热表里阴阳,全能测知,为分析病机,确定治法,运用方药提供了有力的根据,做到心中有数,有的放矢。

  2  几种诊法

    从敦煌遗书诊法类著作结合《内经》、《脉经》、《难经》的理论,总结出下列几种脉诊方法。

  2.1  三部九候法  又称遍身诊法。《内经·素问·三部九候论篇》云:“故人有三部,部有三候,以决死生,以处百病,以调虚实,而除邪疾”。
   
  帝曰:何谓三部?岐伯曰:有下部,有中部,有上部。部各有三候。三候者,有天、有地、有人也。……上部天,两额之动脉;上部地,两颊之动脉;上部人,耳前之动脉。中部天,手太阴也;中部地,手阳明也;中部人,手少阴也。下部天,足厥阴也;下部地,足少阴也;下部人,足太阴也。此名三部九候,三部者,天、地、人也。九候者,每部各有上、中、下,故名九候。

  三部九候内应脏腑系指:上部:天,为太阳穴(两额之动脉),用以诊察头额病;地,为足阳明胃经的巨穴(两颊的动脉),用以诊察口齿病;人,为手少阳三焦经的耳门穴(耳前的动脉),用以诊察耳目病。中部:天,为手太阴肺经的经渠、太渊两穴(寸口桡骨动脉),用以诊察肺之病;地,为手阳明大肠经合谷穴(大指次指间桡动脉),用以诊察胸中疾病;人,为手少阴心经神门穴(掌后锐骨的尺动脉),用以候心之病。下部:天,为足厥阴肝经的五里穴(大腿内侧上端),妇人取太冲穴,用以诊察肝之病;地,为足少阴肾经的太溪穴(内踝后跟骨旁动脉),用以诊察肾之病;人,为足太阴脾经箕门穴(大腿内侧前上方),候胃气用冲阳穴,用以诊察脾胃之病。故通过三部九候诊法不仅能预测疾病的转归及预后,且从三部脉是否协调还可以判断疾病的整体化,倘若三部九候不协调,则预示着疾病预后多不佳。此外,出现病证的脉候愈多,病情愈重。如该段经文中说:“九候之相应也,上下若一,不得相失,一候后则病,二候后则病甚,三候后则病危。所谓后者,应不俱也,察其腑脏,以知生死之期”。三部九候诊法对疾病的定位诊断(分属脏腑主病)亦颇有价值。由于九候距离分属脏腑较近,所以脏腑的疾病能较寸口分属部位反映的更快,更为直接,这样将有利于疾病的早期发现,早期诊断和早期治疗。正如该段经文中说:“察九候独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独热者病,独寒者病,独陷下者病”。此外,合谷穴多可预测胸中疾患,太溪穴可预测肾脏疾患,太阳穴跳动异常可预报颅脑疾患,手少阴神门穴异常搏动可预报心经疾患,都要比寸口诊脉反映及表现的病情要早一些,快一些。(以上摘自《敦煌中医药—精粹发微》56~57页)

  2.2  寸口诊法  《内经》称之为寸口,亦称气口、脉口。《难经·第一难》云:“十二经皆有动脉,独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?然:寸口者,脉之大会,手太阴之脉动也。人一呼脉行三寸,一吸脉行三寸,呼吸定息,脉行六寸,人一日一夜,凡一万三千五百息,脉行五十度,周于身,漏水下百刻,荣卫行阳二十五度,行阴亦二十五度,为一周也,故五十度复会于手太阴寸口者,五脏六腑之所终始,故法取寸口也。”寸口能独主五脏六腑,肺主气,气为血帅,五脏六腑之病可在寸口及时地反映出来,故《素问·经脉别论》曰:“气口成寸,以决死生。”敦煌卷子《占五脏声色源候》二种(卷号为5614)亦说:“寸口者,五脏六腑血气之所终,故定死生决于寸口。”(关于寸口六部脉脏腑定位下面还要详述)

  2.3  弹踝诊法  是指医生将其左手置患者足内踝上五寸处,微微按之,同时用右手手指轻轻弹患者足内踝,便可在左手处出现相应的波动感觉,借以从其波动感或振动感之有无缓急,来判断病情的一种古老的诊断方法。此诊法也见于传世本《素问》、《甲乙经》、《太素》等著作中。敦煌卷中写到:“以左手去足内踝上五寸,指微按之,以右手指当踝上微而弹之,其脉中气动应过五寸以上,需需然者,不病也。其气来疾,中手恽恽然者,病也;其气来徐徐,上不能至五寸,弹之不应手者,死也。”此脉的特殊意义在于可候元气,此脉不衰则元气犹存,虽危犹可治。

  2.4  趺阳脉诊法  趺阳是指足背部冲阳穴搏动处,因为足背动脉为足阳明胃经之原穴。《灵枢·本输篇》曰:“胃脉过于冲阳。”趺阳是胃气盛衰之要穴,在中医医疗实践中得知病重者切此脉以决生死,趺阳之气不衰,则生机犹存,趺阳之气已衰,则生气无望。《内经》、《伤寒杂病论》、《金匮要略》中均有趺阳脉候病之记载。如《金匮要略·消渴篇》说:“趺阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大坚,气盛则溲数,溲数即坚,坚数相搏,即为消渴。”《腹满寒疝宿食篇》又说:“趺阳脉微弦,法当腹满。”趺阳脉诊不仅对脾胃病的诊断有重要意义,更重要的临床意义在于对厥证急证的诊断,可以借以判断其预后及生死存亡。因为趺阳脉主候胃气,中医药学认为有胃气则生,无胃气则死,故生机之存亡以趺阳脉为依据。大凡临床上寸口无脉而趺阳犹微存者,可望生机尚存;倘若趺阳脉全无者,则生存无望。(以上摘自《敦煌中医药-精粹发微》58~59页)以上谈了切脉的几种方法。但在临床常用者为寸口诊法。关于寸口诊法的临床应用及其脉理有另文讨论。

  作者单位: 130021 吉林长春,长春中医学院附属医院
 
  (编辑:守  中)

日期:2006年7月19日 - 来自[2005年第6卷第24期]栏目

寻   切脉指法。诊脉时指力不轻不重,左右推寻,诊察脉象。《诊家枢要》:“不轻不重,委曲求之曰寻。”参举、按、寻条。
日期:2006年1月12日 - 来自[字母X]栏目

移指

移指   切脉指法。切脉布指时,如发现寸、关、尺三部脉形有异常时,就不能按照平常指距平布,必须根据情况,灵活移动指距。
日期:2006年1月12日 - 来自[字母Y]栏目

推中指法

推中指法   小儿推拿方法名。见《厘正按摩要术》。用左手拇指及无名指捏持小儿中指端,以中指和食指托住中指指背,用右大指外侧在中指指面推之。治寒热往来。
日期:2006年1月12日 - 来自[字母T]栏目

推寻

推寻   切脉指法。切脉时移动指位,左右寻找。
日期:2006年1月12日 - 来自[字母T]栏目

布指

布指   脉学术语。指切脉的指法。切脉者手指布置的方法。一般不论用左手或右手,均先以中指端按定病人寸口脉的关部(以掌后高骨处为准),继以食指端按于寸部,无名指端按于尺部。并根据患者的体长,相应调整三指的距离,高大者,指距稍宽,矮小者,指距稍密。
日期:2006年1月11日 - 来自[字母B]栏目
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