主题:辨证论治

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浅析中医临床辨病辨证的关系

    每当提中医理论的特色,往往是辨证论治和整体观念,而作为另外一个重要指导思想的辨病论治,却经常被人们所遗忘。中医临床究竟应该是以辨证论治为主还是以辨病论治为主,或者将辨病论治与辨证论治相结合,二者是否应该结合,可谓仁者见仁,智者见智,难以达成共识。在此,笔者从中医学发展历史的角度,对辨病与辨证的关系予以浅析。
1  中医理论的起源从辨病开始
    众所周知,中医学是以“辨证论治”为诊疗基本特点,但纵观中医的发展过程,中医临床从来就离不开“辨病论治”的指导。在中医学理论体系构建的初始阶段,证候的概念尚未从疾病中分化出来,在临床疾病诊疗过程中,首先需要根据临床表现辨别病名,以“病”作为辨析目标;然后再施行相应治疗措施。
    从中医学术的发展历史来看,早期中医学对疾病的认识,便是从确定病名开始的,先确定病名,再处方治疗。在甲骨文中便有如疾首、疾目、龋等以患病部位命名的疾病名称。《山海经》中记载了瘿瘤、痹、痔等23种病名。现存最早的中医方书《五十二病方》中,基本上也是以病论方,在病名之下附载处方。《黄帝内经》十三方,也是针对不同疾病而设立的,如泽泻饮治酒风,鸡矢醴治鼓胀,兰草汤治脾瘅,四乌贼骨一蔗茹丸治闭经,生铁落饮治狂,并未涉及具体证型。
    所以,从早期中医著作中可以看出,中医最初遵循的是辨病论治的医学模式。
2中医经典突出“先辨病,后辨证”的诊疗思想
    中医经典著作《伤寒杂病论》被公认奠定了中医辨证论治的理论基础,但是不管是《伤寒论》还是《金匮要略》,书中随处都可以见找到辨病论治的踪迹:《伤寒论》在论述具体疾病治疗中,每一篇都是以“辨某某病脉证并治”为篇名,“病”、“脉”、“证”、“治”四个字,以病为首,先提病,再提脉证,最后提治疗,体现了辨病在诊疗中的重要地位。在具体治疗中首先强调以“提纲证”确定病名,然后再根据具体临床表现分析脉证,以及传变、变证等的演变和预后,治以相应的治疗方案和方药,完全是在辨病的前提下进行辨证论治的。另外,《伤寒论》辨病论治的思想还表现为一病必有一主方,一方必有一主药,在运用主方治疗主病的过程中,再根据不同的证候加减用药。如用白头翁汤同时治疗热痢和产后下利虚极,异病同方,只不过考虑产后气血亏虚的病机加用了阿胶、甘草,病同(同为泻痢)则方同(白头翁汤),方同而药不尽同。另外用治疗阳黄的主方茵陈蒿汤治疗阴黄,不同的是根据寒湿病机,减去清热利湿、逐瘀退黄之大黄、栀子,改用温里扶阳的四逆汤以治本,但仍使用茵陈蒿为主要药物退黄以治标。
    《金匮要略》则更明确,大多数是辨具体的疾病,如肝着、脾约、心悸、肺痈、胃反、脏躁、转胞等,虽然有的不是具体的病的名字,而是和症状有关的名字,但从篇名论述的58个病名中,以症状命名的仅仅有15个。这15个以症状命名的疾病,因临床症状涉及多种疾病,难以确定具体的病名,所以只能暂且用症状命名。在《金匮要略》中,大多数疾病的治疗既辨病又辨证,以主方、主药治主病,如治百合病用百合剂,治黄疸病用茵陈剂,治胸痹用瓜蒌薤白剂等。少数疾病的治疗甚至是只辨病不辨证,如黄连粉治疗浸淫疮病,甘草粉蜜汤治蛔虫病,乌梅丸治蛔厥病。
    后世许多重要的中医著作在书写体例中也突出以辨病为主,分证论治,如《诸病源候论》、《千金要方》、《三因极一病证方论》、《本草纲目》……皆以疾病为纲进行论述,或详析病因病状,或辨病用方,或辨病用药,无不体现了辨病为主,一病一主方,一方一主药的治疗思想。近代中医学在强调辨证论治的同时,也仍然运用辨病思维治疗肺痈、肠痈、湿疮、疟疾、蛔虫等很多疾病。
    古代医家反复强调辨病的重要性,如宋代朱月玄在《活人书》中说:“因名识病,因病识证……胸中晓然而处病不差。”清•徐灵胎在《医书全集•兰台轨范序》一书中亦云:“欲治病者,必先识病之名……而后求其病之所由生,又当辨其生之因,而症状所由异,然后考其治法,一病必有一方,一方必有主药。”
    从古到今,众多医家在临床诊疗过程中,都是力求先辨病,然后再针对病的各个阶段进行辨证论治。这种特点突出表现于外科疾病的诊疗中,几乎所有中医外科疾病的诊疗都是先辨病,后辨证。对内科、儿科疾病的诊治也是力求在辨病的基础上进行辨证论治。
3纠正“强调辨证,忽视辨病”的错误倾向
    建国后,“辨证论治”被提出…并写入中医教科书,辨证论治与整体观念成为了中医理论和临床的基本特色,确立了辨证论治在临床诊疗的主导地位。随之却出现一种不良倾向:因一味强调辨证论治,盲目夸大辨证论治的临床作用,将辨证论治与同样作为中医理论和临床诊疗重要指导思想的辨病论治对立起来,导致辨病论治被弃之一旁。
    在中医临床诊疗过程中,辨证论治固然重要,但辨病论治的重要性也可以说在辨证论治之上。中医的病指的是“具有一定发展规律的演变过程,具体表现出若干特定的症状和各节段的相应证候”;证则是指“对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位等的概括”。对于病证的关系,“病者本也,体也;证者标也,象也。有病始有证”。病(病名)代表疾病整个发展过程的特点与规律,是疾病的基本矛盾。证(证名)主要代表疾病发展过程中某一阶段的主要矛盾。病为纲,证为目;病为整体,证为局部;证从属于病。证只有在病的基础上才有自己的特殊性可言。有病才有证,证是在病的基础上产生的。即使是相同的证,如果其疾病基础不同,它的产生、发展和转归也是不一样的,因此治疗用药也不同。如果在临床诊疗中抛开辨病,一味强调辨证,势必如岳美中老中医所批评的那样:治起病来,心无定见,越旋越远,处方用药,朝更夕改,寒热杂投,以致影响疗效。
4结语
    辨病与辨证,是从不同角度认识疾病的思维方法,辨病是从整体角度来认识疾病,辨析疾病,通过总结疾病发生发展过程中的病理机制,认识整体的生理病理变化规律;辨证则是研究疾病发展过程中某一阶段的机体功能特点,认识该阶段的生理病理变化规律。虽然认识角度不同,但是辨病与辨证的最终目的是一样的,都是为临床治疗提供准确依据,为临床疗效提供有力保证。辨病与辨证认识疾病的的侧重点不同,一为整体,一为阶段,各有其优势与不足,而一方的不足正是对方的优势,只有将二者有机结合,以辨病为先、辨证为主,才能全面而准确地认识疾病。
    数千年来,中医学对疾病的病名有力而有效的指导着临床疾病的治疗,但是,随着西方医学的传人,与西医学病名的客观性和严谨性比较起来,传统中医在疾病诊断方面的局限性也日益突出。中医临床的很多病名主要根据病人发病过程中比较突出的症状或体征而确定,特异性差。中医传统病名概念模糊,或以症状命名,如咳嗽,或以病因命名,如痰饮,或以病位命名,如腰痛,或以季节命名,如春温……命名标准不统一,无法反映疾病本质,由此带来的中医临床对疾病的模糊的诊断已难于适应当今医疗保健的需求。而西医学借助现代科技的理论和工具,从物理、化学及形态学等方面阐释疾病发生发展的病理机制,依靠客观数据以及直观的形态学结果对疾病进行诊断,并在此基础上对疾病进行治疗。每一种疾病的诊断一般都有严格的客观指标。同一种疾病的诊断一般不会因为医生或地点的变异而得出不同的结果。西医学在诊断方面的优势,恰恰可以弥补中医在疾病病名方面的不足。
    但是,西医学片面依赖客观指标诊断疾病,有其不足之处:如果通过现有检查手段无法获得客观指标,即使病人有主观不适,也无法做出诊断,没有诊断,更谈不上治疗。此时,却可以根据病人主观症状的描述,进行中医辨证,然后进行治疗,这样就可以运用中医辨证以弥补西医因缺少客观数据无法确诊和治疗的不足。在这种情况下,长期以来,在中医临床疾病治疗过程中,辨病与辨证相结合的内涵逐渐发生了改变,辨病以辨西医的病为主,中医辨病逐渐被淡化,以至于发展成“西医辨病,中医辨证”成为中医与中西医结合临床的主流模式。
    因此,要提高中医临床辨证论治的治疗效果,必须正视辨病论治的临床地位,充分发挥辨病论治的指导作用,将辨病与辨证二者紧密结合。先辨病,对疾病的发病原因、病变规律和转归预后有一个总体的认识;再辨证,根据临床表现和检查结果来辨析病人当前处于病变的哪一阶段或是哪一类型,从而进一步确立“证候”,再根据“证候”来制定相应的治则治法并处方遣药。逐步建立“以辨病为先,以辨证为主”的中医疾病诊疗模式,以此提高临床疗效。
日期:2013年12月9日 - 来自[中医中药]栏目

辨证论治不应忽视人体代偿功能

  所谓人体代偿功能,亦称“代偿作用”,即通过加强某一器官或组织的功能以适应或补偿生理或病理情况下需要的一种生理或病理现象。

  现代医学认为,人体具有强大的代偿功能。如在生理方面,双目失明者往往手指的触觉功能及听觉功能异于常人,体力劳动者因适应劳动的需要,四肢肌肉往往变的肥大、结实,收缩力加强。在病理方面,轻度酸中毒的患者往往通过代偿性的呼吸加深、加快来实现体内的酸碱平衡;动脉主干阻塞的患者往往通过扩大的侧支循环来进行供血代偿……可以这样认为,人体的代偿功能几乎参与了人体的全部生理、病理过程。

  理论上,人体如此强大的代偿功能势必会对中医学认知疾病及治疗方法产生重大影响。

  受历史及现实医疗环境的限制,中医学已经从既往的百花齐放逐渐归结于目前的“辨证论治”。但辨证论治过程是否考虑了人体的代偿功能则值得商榷。

  比如“湿热”病证,笔者检索了中医学经典《内经》与《伤寒论》,并未发现对该病证的描述。那么,湿热病证应该是后人对中医理论的补充(一说始见于《温热经纬·薛生白湿热病篇》)。问题的关键是,湿热病证的病因病机是什么?利用中医学的“天人相应”理论,笔者似乎找到了答案:

  一是湿和热共同致病,如在湿、热环境下的“中暑”;二是湿邪致病,郁而化火,中医学肝胆湿热证候大多归结于此。该两种观点都将“热”作为“热邪”来认识。然而基于人体代偿功能及天人相应理论,也可能存在第三种解释:“热”是人体针对湿邪的一种病理代偿状态,其原理是通过引起人体的发热,来实现祛湿的目的。

  上述观点可以通过中医对“外感风寒”的认识进行佐证。《伤寒论》“太阳病头疼,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”描述了外感风寒引起的症状及治法。该描述有两个关键问题值得关注:

  一是外感风寒为什么会发热;二是既然已经发热了,为什么还用辛温药物进行治疗。现代医学认为,中医“外感风寒”所致的发热,是由于感染细菌、病毒等病原微生物或其产物后,人体通过一系列的生理、生化反应,使调定点(温阈)上升,从而达到激发人体免疫系统,促进血液循环,实现抗毒、排毒的目的。

  在该过程中,体温的升高其实是人体代偿功能作用的体现。因此,只要体温控制在一定范围内,现代医学并不主张立即采取“退热”治疗。在这一点上,中医认识的则更为清楚,中医学认为外感风寒的“热”属于“标”证,在治疗过程中,非但不采取“清热”措施,还重用辛温药物以达助阳祛寒的目的。因此,人体代偿功能可以归纳为中医学对疾病标、本认识的范畴。

  笔者认为,由于对该功能重视不足,“现代中医”临床诊疗过程中可能已经存在诸多辨证上的误区。除上述“湿热”证候外,其他如阴损及阳,湿热泻下等,均可能是人体代偿功能的具体体现。阳虚可能是机体为达到阴阳平衡而代偿的结果,而泻下可能是人体为祛除湿热而发挥的代偿功能,此时,单纯的补阳或止泻可能非但达不到治疗目的,反会加重病情。

  人体代偿功能及天人相应理论似乎还可以解释中医学所面临的两个问题:

  一是可以解释或整合中医各种学术流派的理论。如“中焦湿热”:火神派的理论是进一步应用温热药,以助阳化湿;攻下派的理论是利水祛湿,使热无所依而自去:温通派的理论则是行气化湿,热随湿去。该三种方法均能达到殊途同归,祛除“湿热”的目的。

  二是能够解释许多学者对辨证论治的疑惑:许多学者在临床实践中发现,当患者症状基本符合《伤寒论》中某条目的描述时,直接应用经方,往往会取得良好的临床疗效,但该治疗过程与其辨证论治的结果又可能大相径庭。

  基于上述考虑,笔者认为,在中医临床实践中,应该考虑该人体代偿功能对辨证结果的影响,从而确立更准确的“论治”方法。

日期:2013年7月15日 - 来自[辩证施治]栏目

林洪生教授辨证论治肺癌的经验发微

    肺癌是严重威胁人生命健康的恶性疾病,其发病率与死亡率居中国肿瘤疾病的首位。大部分患者诊断时已属病程中晚期,失去手术机会,目前医学界尚无有效的根治手段。中医药参与下的肺癌综合治疗取得了较好的临床疗效,目前关于如何运用中医药实现肿瘤治疗的最佳的水平及其规范化的诊疗模式研究成为中医肿瘤学的研究热点。 
    导师林洪生教授从事恶性肿瘤的中西医结合诊疗30多年,积累了丰富的临床经验。在肿瘤中医药治疗中,治则上强调“扶正培本”,治法上强调“分阶段、分个体”,治疗靶点强调“协调机体内环境一致,调整体内肿瘤免疫微环境,抑制肿瘤生长和转移”,治疗目标强调“维持治疗以稳定病灶,提高患者生存质量,延长生存时间” 。在此基础上,提倡“中医肿瘤规范化治疗”的学术理念,并亲身临床及科研实践,逐步形成了独特的诊疗思想,在临床灵活运用中医辨证论治,总结出治疗肺癌的八法。笔者对林教授灵活运用八法深有体会,分析如下。
1临证常用处方
    林教授在临证治疗肺癌过程中常运用以下八类处方:(1)玉屏风散;(2)沙参麦门冬汤;(3)玉屏风散和沙参麦冬:(4)当归补血汤;(5)自拟“养胃方”;(6)柴胡舒肝散;(7)温胆汤;(8)增液汤。组方思想如下:君臣佐使组成一方,每组以四药味构成的。第一组(君药)扶正组:针对正虚的根本,或益气,或养阴,或益气养阴,或补血。第二组(臣药):针对疾病不同治疗阶段用药,在手术及放化疗期间,此时加用辅助君队的补气养血为主的药以免更伤正气。在恢复期,应随着患者身体状况而用,如身体尚未全愈状态则补虚祛邪各半;对身体状况已基本恢复则胆大应用祛邪药。第三组(佐药):主要改善一些症状或调制君臣队的偏重或帮助君臣队以增效力。第四组(使药):对肿瘤中医的传统疗法是“以毒攻毒”,在辨证基础上加入一些抗癌解毒药,如金荞麦、土茯苓、蛇莓、龙葵、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、白英、八月札、藤梨根等,集中用抗癌解毒药味三、四味。
2肺癌分阶段规范化治疗原则
    林教授认为中医药是不同阶段肺癌综合治疗的重要手段,而中医药参与肺癌综合治疗的时机及方法是其关键,故治则在不同阶段各有不同。针对肺癌发展快、病因复杂的临床特点,需要在掌握大量中西医肺癌学知识和积累丰富的临床经验基础上,以中医理论为指导,参照规范化的诊疗技术精细实施。
    林教授提出的肺癌分阶段规范化治疗方案 :贯穿于
治疗肺癌整个阶段基础方案是气阴调补,仅两者之间有主次
关系。益气固表为主或养阴润肺为主或益气养阴同步实施,
在其基础上再分阶段的治疗。
    (1)在手术前后,多运用玉屏风散加养阴、养血之药味,以固卫气防感染,提高免疫力。(2)在化疗期间,为保护机体、为预防消化道和骨髓抑制反应以益气养血、健脾和胃、化痰止呕、滋补肝肾为法,脾胃气虚较明显则用“养胃方”加减,舌苔腻、恶心呕吐突出则用“温胆汤”加减,有血象低则用当归补血汤加减。第四组上不用抗癌解毒之味,纯用补益和调理脾胃之药味。(3)在放疗期间,多数运用沙参麦门冬汤或增液汤加一派活血解毒之品,例如:郁金、莪术、赤芍、蒲公英,按放疗的部位随证加减,头部放疗口腔干裂时加用滋阴化痰降火的石斛、玄参、芦根等,胸部放疗引起噎膈吐白沫痰则加用解痰毒的威灵仙。(4)在靶向治疗期间,多用“养胃方”或温胆汤加芡实、白豆蔻等健脾止泻之药味,以防腹泻的副反应,有皮疹时运用沙参麦门冬汤加地肤子等养阴凉血、祛风止痒之品,防治皮疹等副反应。在运用专门抗癌时,仅用一或二个抗癌解毒之味,帮助靶向药之抗癌作用但尽量避免正气过度损失。(5)无法手术、放化疗而单用中医药治疗时,辨证论治基础上运用典型8个方子,但多用夏枯草、玄参、浙贝母等软坚散结之味以增加抗癌之作用。
3分阶段规范化治疗实例
    患者,女,48岁,教师,2010年10月因发现右肺腺癌伴纵膈、右肺门淋巴及右胸膜转移1个月余来诊。发现时经胸水细胞学确诊为腺癌,因广泛转移无法手术,从发现即开始进行易瑞沙靶向治疗,有轻度腹泻,未见皮疹。既往乙肝病史。就诊时咳嗽,少量白痰,偶胸憋,易叹息,易汗出,纳可,眠可,大便稀,小便调。舌红、舌苔白,脉细。辨证分析:病人肺癌伴转移较广泛,属于整体正虚和局部邪实,汗出明显则辨证以气虚为主病机。正在口服“易瑞沙”靶向药中出现大便稀的症状,肺气虚兼脾气也虚。痰湿阻碍肺气机则咳嗽、少量白痰、胸憋,气滞则血瘀故舌质暗。分阶段治疗方案属于参与靶向治疗期间治疗。辨证为肺脾气虚兼痰凝气滞,癌毒壅结。治法为益气固表,健脾止泻,化痰止咳,解毒散结。用药玉屏风散加党参,诃子肉以健脾涩肠,苏梗、桔梗以化痰止咳,莪术、赤芍以活血散结,金荞麦15 g、白英15 g专门抗癌药以解毒抗癌,靶向治疗中不用太多抗癌药仅用两个药味来辅助靶向药的抗癌作用:生黄芪20 g、焦白术10 g、防风12 g、天冬12 g、麦冬12 g、赤芍10 g、白芍10 g、党参10 g、苏梗10 g、桑白皮12 g、猪苓20 g、茯苓20 g、莪术10 g、桔梗10 g、川断10 g、红景天5 g、诃子肉10 g、金荞麦15 g、白英15 g、怀牛膝10 g,28剂,水煎服。
    2011年1月20日第二诊.胸部CT复查结果:瘤体明显缩小,腹泻2~4次/日,睡眠差,纳可,气短,舌红质暗、舌苔白,脉沉细。辨证分析:中药和靶向治疗协同作用而临床瘤
体缩少,但因易瑞沙副作用腹泻加重,故健脾化痰止泻为法
急用“养胃方”加减以参与靶向治疗时机,增效减副作用,处方如下:太子参12 g、焦白术10 g、枳壳10 g、香附10 g,加健脾化湿止泻的白蔻仁6 g、诃子肉12 g,因上方有效则持续用白英15 g、金荞麦15 g以抗癌解毒,加蜂房6 g以解脾胃里的毒性。
    2011年2月22日第三诊。一般情况可,腹泻已止,乏力,少气气短,,睡眠稍差,舌红苔白,脉沉细。辨证分析:脾胃已调,腹泻已止,但宗气仍虚,出现少气气短。为巩固脾胃的治疗效果再用“养胃方”加党参12 g、桔梗10 g以补中益气、培土生金,加柏子仁12 g以安眠,并在上方抗癌药组中再加八月札15 g以增抗癌防复发。
    2011年5月26日第四诊。复查左肺瘤体略缩少,左肾上腺转发结节增厚,肿瘤标志物癌胚抗原(Carcino-Em.bryonic Antigen,CEA)9.05ug/L,准备全身化疗。自觉咳嗽痰多,失眠,纳可,大小便调,舌红苔白,脉沉细。辨证分析:属于化疗期间的治疗,基本治法为益气养血,健脾养胃,滋补肝。肾。患者痰湿壅盛则咳痰多故用温胆汤加减以化痰理气,防化疗副作用,法半夏10 g、竹茹12 g、桔梗10 g以健脾化痰,但辛温化痰伤阴、肺恶燥故用天冬12 g、麦冬12 g、石斛15 g、玄参12 g、红景天10 g以养阴润肺以免燥肺,莪术、郁金、蒲公英各10 g以活血解毒增化疗敏感性等,增加滋补肝肾的枸杞子10 g、党参12 g、生黄芪20 g、鸡血藤15 g以益气养血而不用抗癌药味以防止化疗毒性损伤正气。
    2011年10月13日第五诊。2011年9月15预防性肾上腺放疗后,第6程化疗以后胸部CT复查结果稳定,但肿瘤标志物CEA稍上升10.05ugL,准备下一步全身化疗。自觉一般情况尚可,背痛,乏力,时有呕吐,纳差,口干,舌红苔白腻,脉沉细。辨证分析:属于化疗期间,化疗副作用开始出现情况下的治疗方案,这阶段化疗毒副反应明显,尤其是脾肺气虚、胃气上逆,故有背痛、乏力、呕吐、舌苔腻等表现。仍然用胆汤加减以防化疗消化道副作用,法半夏10 g、竹茹12 g、香附10 g、枳壳10 g以健脾化痰,舌苔腻则不用养阴之品而加用健脾化湿止泻之白豆蔻6 g、芡实10 g,以防大便稀和腹泻,红景天10 g以凉补肺气,党参12 g、生黄芪20 g、鸡血藤15 g、当归10 g以补益气血,莪术10 g、元胡15 g、蜂房6 g以活血解毒,增强对化疗敏感性并防止复发转移等。
2011年11月21日第六诊。第7程化疗期间,CT复查结果显示肿瘤体较前缩小,肿瘤标志CEA未复查。自觉乏力明显,时有腹泻一天2~3次,纳不香,舌红苔白,脉沉细。
辨证分析:属于参与化疗期间治疗方案,乏力、腹泻等脾虚的症状特突出。用健脾养胃的“养胃方”加扶正脾气以解决消化系统化疗副作用,太子参12 g、焦白术10 g、香附10 g、枳壳10 g为首健脾养胃,第二组为党参12 g、生黄芪20 g、鸡血藤20 g、当归12 g等比上方增加用量以大补气血,还用上方的健脾化湿止泻之白豆蔻6 g、芡实10 g,再加猪苓20 g以利水止泻。红景天10 g以凉补肺气,白芍10 g、菟丝子10 g以滋补肝肾以防骨髓抑制副反应。
    2011年12月15日第七诊。第7程化疗期问,复查肿瘤标志物CEA结果9ugL,比上次稍下降。见表1。自觉乏力、腹泻等一般症状好转,时有恶心,稍眠差,夜尿频。舌红苔白,脉沉细。属于参与化疗期间治疗方案,腹泻等一般症状都好转,说明上方有效,故仍用上方上去白豆蔻、莪术,为了对症治疗加法半夏10 g、蜂房6 g以化痰解毒止呕,加柏子仁12 g以养阴安神安眠。
    2012年2月21日第八诊。目前化疗结束,恢复期间单独中药调理维持治疗中。复查胸部CT结果:肿瘤体较前缩小。肿瘤标志物复查也有明显好转,见表1。
 
    症状:自觉时有头晕,关节不利,失眠,舌红苔白,脉细。此时不在放化疗期间,属于中药维持治疗的时机,沙参、麦门冬、党参各12 g,红景天10 g气阴调补,专门顾肺;用金荞麦15 g、白英15 g、蜂房6 g以抗癌解毒,防止复发;加柏子仁、合欢皮、鸡血藤、延胡索、怀牛膝,以解决失眠、关节不利等症状。
    2012年4月24日第九诊。单独中药维持治疗的期间。复查胸部x线结果:肿瘤较前缩小。前几次肿瘤标志物复查结果见表1。
    症状为大便干,腹胀,关节不利,失眠,舌红苔白,脉细。此阶段属于中药维持治疗期间。因长期化疗后脾胃虚运化不利的证较突出,用健脾养胃的“养胃方”为主加增强益气补血的党参12 g、阿胶珠10 g、鸡血藤20 g以补充化疗后气血虚,加柏子仁10 g、肉苁蓉10 g等以一些失眠,大便干等对症治疗,虽然大便干,但患者素体脾胃虚容易出现大便稀,故加白豆蔻、芡实以预防多用润肠通便药引起的腹泻,上方的抗癌组不蛮。
    2012年5月22日第十诊。靶向治疗易瑞沙服用4天,目前复查CT结果稳定,但肿瘤标志物糖类抗原、CEA稍升高,故再用易瑞沙靶向治疗。症状:自觉一般情况可,肝区时不适,关节不利,体力稍差,纳可,眠可大便干,腹胀,关节不利,失眠,舌红苔白,脉细。参与易瑞沙靶向维持治疗的时机,易瑞沙副反应是腹泻,皮疹,还有对肝有毒作用。患者肝区不适,以疏肝实脾为法急用柴胡疏肝散加减方以保肝。柴胡6 g、香附10 g、枳壳10 g、山栀12 g为君队第一组,加芡实10 g、f东皮6 g、白豆蔻10 g等实脾防腹泻,加鸡血藤10 g、郁金10 g、佛手10 g等活血解郁保肝,加金荞麦15 g、白英15 g、预知子15 g以抗癌保肝。
    2012年8月24日第十一诊。复查CT结果左肺瘤体较前稍增大,肿瘤标志稳定,故行健择加顺铂化疗方案治疗中。出现白细胞计数(WBC)2.4×10’个/,II度骨髓抑制。症状:低热,咳嗽,痰多,失眠,膝关节不利,舌红质暗苔白,脉沉细。易瑞沙靶向治疗后病灶增大说明对易瑞沙有耐药性,换治疗方案为全身化疗,出现膝关节不利、WBC低的II度骨髓抑制反应。中药以滋补肝肾,补血,健脾化痰为法。应该用当归补血汤和温胆汤合方加减,但患者有骨髓抑制引起的发烧症状,故不用黄芪、当归等辛热的药味,替用一派滋补肝肾精髓的鸡血藤、白芍、阿胶珠、续断、补骨脂,加天麦冬、丹皮以清阴血分伏热,加一些安眠和健脾理气之味。
    2012年10月25日第十二诊。化疗第五疗程中,第四疗程后复查CT结果左肺瘤体较前缩少,白细胞计数(WBC)4•5×10’个/L。症状:低热消失,时有恶心,失眠好转但还
    目前现代医学对肿瘤的认识也在逐渐发生变化,以前认为肿瘤是不治之病,但现在多数医学家认为肿瘤是慢性难治性疾病。在此背景下中医中药在肿瘤治疗中逐渐占重要的位置。因为肿瘤治疗需要长期的过程,治疗过程中出现人体整体和瘤体局部的互相对持矛盾一进一退的现象。林教授强调肿瘤治疗对策不能急于求成,而是掌握疾病发展过程,抓住分阶段治疗时机,制定最佳的中医药参与的治疗方案。从这个角度出发林教授提出了规范化治疗思想,在临床借着8类处方分阶段运用  。林教授的临证治疗肿瘤的终点目的不在于缩小消失病灶而在于看顾保护整体,就是扶正培本为基本,以扶助正气、提高机体本身的抗病能力,又解毒散结为关键以抗癌,稳定病势。目前还需要解决的两大问题:第一是证实中医药在参与综合治疗过程中如何作用,要分清楚中医药哪些部分有效;第二是哪些评估方法是最适合评价中医药治疗疗效。中医肿瘤临床研究难度比较大,虽然临床上不难看到采用中医、中西医结合治疗恶性肿瘤有很好效果的病例,不过因为缺乏随机、多中心、大样本的临床观察,高质量的、被科学界公认的证据仍然较少,这是中医、中西医结合治疗肿瘤的研究难以实现现代化和国际化的瓶颈问题  。林教授已经注意到了这一问题,并采取措施,对肿瘤的临床治疗进行规范,在研究过程中,也采用了循证医学的方法证实中医药参与肿瘤综合治疗的作用机理。对于评价方法,林教授认为“中医治疗肿瘤的优势在于提高患者生存质量和延长患者生存时间,因此如何恰当地评价中医药对肿瘤患者生存质量的影响是十分重要的”,结论为“中医药治疗肿瘤临床疗效评价适于以生存质量作为指标” 。
日期:2013年7月15日 - 来自[名家医案]栏目

子宫肌瘤的辨证论治

    子宫肌瘤是子宫壁肌肉和纤维组织所构成的良性肿瘤,多见于30~50岁妇女。
    中医认为,子宫肌瘤与瘀血留滞有关,当人体正气不足,外来邪气就容易乘虚而入,导致瘀血留滞,形成子宫肌瘤。如经期经血,或是产后恶露应当排出的时候,受到生冷饮食、外感风寒或是体质虚弱的影响,就容易导致瘀血留滞。如果加上长期受到不良情绪的影响,如愤怒、忧愁等等,更容易加重症状。
    中医治疗子宫肌瘤以活血化瘀为主,并且调理患者的体质。子宫肌瘤的辨证论治分为下列各型:
  1.肌瘤初起型:子宫肌瘤初起,月经正常,但是经行腹胀,乳房胀痛,大便秘结,舌质淡白或苔薄白,脉弦细者,可以消瘤散结汤加减治之。
  2.气滞血瘀型:轻症月经正常,重症经行会拚血,血色暗红,夹有血块,乳房胀痛,小腹胀痛,舌质暗红,边有瘀斑,舌苔薄白,脉象沉弦或细涩,可以膈下逐瘀汤和香棱丸加减治之。
    此型可具体分型辨治:①气滞型:经期长、痛经,白带增多,经前乳房或小腹  胀痛,舌苔薄润。脉沉弦,用加味逍遥散、加味乌药汤。②血瘀型:如月经量多、带有血块、色黑,血块下时痛,痛有定处,状如针刺,积块固定不移,舌有紫斑紫点,脉沉涩,方用加减桂枝茯苓丸。
    3.肝郁脾虚型:月经后期量很多,小腹有下坠感,面目虚浮,大便溏,经后带多,舌质淡白,脉象细数或沉弦。可以平肝开郁止血汤和举元煎加减治之。
    4.阴虚火旺型:月经先期,经期拖长,淋淋漓漓,头晕耳鸣,手足心热,发热汗出,颧赤口干,心烦易怒,乳头痒或刺痛,经后带下赤白,或黄白相间,便结尿赤,舌质红或舌尖红边有瘀斑,苔薄黄,脉弦细或沉迟。可以少腹逐瘀汤和犀角地黄汤加减冶之。
  5.痰湿肥胖型:形体肥胖、平素多痰、舌苔厚腻,方用和中丸加减。加半夏、茯苓、浙贝母、枳实、陈皮、苍术以化痰散结。
    6.体质虚弱型:可用党参、黄芪、白术、续断、牛膝、桑寄生、狗脊,补气益肾,扶正祛邪。
    7.脾肾不足型:经期长或崩或漏,经色淡,腹中积块,带下清稀,腰酸气短,尿或多或少,色清,腹泻或便秘,苔薄白,舌质淡或有齿痕,脉沉细乏力,用香砂六君子加右归丸调治。
日期:2013年6月9日 - 来自[辩证施治]栏目

牙痛中医辨证论治

    牙痛l临床常见。采用中医辨证论治的原则进行治疗,收效良好,临床可采用以下方法进行分型论治。
    1.胃火上炎型:牙痛多以上牙为主,牵引头痛,面觉灼热,牙龈红肿,舌红苔黄,脉数。治宜清泄胃热。方用清胃散加减:生地15克,当归15克,黄连10克,丹皮12克,升麻15克,枳实12克,芦根20克,生石膏30克,山栀子10克。水煎服,每日1剂。
  2.阴虚火旺型:牙痛时做时止,牙龈色紫而肿,痛齿摇动,口燥咽干,头晕耳鸣,舌红苔薄黄,脉细数。治宜滋阴降火。方用六味地黄丸加减:生地、熟地各15克,丹皮15克,山药12克,泽泻12克,茯苓15克,黄柏15克,骨碎补12克,牛膝12克。水煎服,每日l剂。
    3.寒入少阴型:牙痛,齿龈不红不肿,恶寒,四肢逆冷,舌淡苔白,脉沉迟。治宜温经散寒。方用麻黄附子细辛汤加减:麻黄9克,附子3克,细辛3克,羌活9克,防风9克,川芎9克。水煎服,每日1剂。
日期:2013年6月9日 - 来自[辩证施治]栏目

辨证论治不是中医治疗的全部

 黄某,男,62岁。2012年12月11日初诊。

  患者左侧肢体震颤2年余,曾在西医院就诊,经诊断为“帕金森病”。发病半年后突然出现左上肢酸麻痛,持续不减,迁延至今。纳食、二便正常,睡眠尚可,但醒后易发心悸。舌质暗红,舌苔白,脉弦数。辨证为风湿热痹阻经络,经脉失养。治以祛风除湿通络为法。方选四味羌活汤合牵正散加减:羌活9克,防风9克,苍术12克,姜半夏9克,僵蚕12克,全蝎6克,生苡仁30克,赤芍18克,生甘草6克。7剂,水煎服。

  2012年12月18日二诊:药后,患者自诉左上肢酸麻痛有所减轻,但醒后仍有心悸,近几日大便偏稀。舌、脉同前。原方基础上赤芍改为24克,生甘草改为12克,加茯苓15克,干姜12克。7剂,水煎服。

  2013年1月22日三诊:药后左上肢酸麻痛消失,日常生活不受影响,患者自行停药。但近几日左上肢酸麻痛又发,时有恶寒,头欠清利,尤以晨起头痛为甚。舌质暗红,舌苔白,脉缓。辨证为气虚血瘀,湿盛络阻。治以补气活血,除湿通络。方选补阳还五汤加减:生黄芪30克,赤芍9克,当归9克,桃仁12克,红花9克,川芎9克,地龙9克,陈皮9克,桑枝15克,生苡仁15克,天麻12克,茯苓12克,生山楂15克。7剂,水煎服。

  本案患者主症为左上肢酸麻痛。分析处方,初诊主要从风、湿、痰、瘀、热入手,着眼点在于“邪实”。故而用到四味羌活汤合牵正散,兼祛内外之风。用芍药甘草汤,有缓急止痛之意。《伤寒论》29条明言:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急……若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”三诊是在一个多月之后,服药后患者症失,自行停药。却于近几日再次复发,可见以上的辨证虽效,却只能治其标,未能去其本。仔细揣摩三诊处方,发现其与前两诊在思维方式上完全不同,此次从气虚入手,着眼点在于“正虚”。虽兼以治瘀通络,立论却是因虚致瘀。

  问:“同是肢体酸麻痛,为何前后两次的处方会有这么大的差别?”

  师答:“引起肢体酸麻痛的可以是痹证,也可以是脑病。当然,在脑病的基础上也可以出现痹证。一、二诊时我们从痹证入手,虽然很有成效,却不免反复,可见刚开始并没有找到‘本’,所以以后我们就转到了脑病。而若从专病专方考虑,补阳还五汤是治疗脑病常用的一张方子。”

  又问:“前后两次思维的转变,主要依据的是什么?”

  师答:“在学习中我们学到的主要是‘辨证论治’,但临床中我们若仅用这种方法会把医者憋死。辨证论治是中医治疗的特色,但不是全部。门诊上开处方,辨证很重要,但适时地还要加入辨病与辨症,以及医者对整个病情的推断。一张处方的形成,这些是必不可少的。就像这个病案,我们就需要辨病,这很关键。”

  再问:“若第一诊直接从脑病考虑,可不可以用补阳还五汤?”

  师答:“不行,脉象不支持。”

  感悟:画龙需得点睛,辨病与辨症即可看作是对辨证的点睛。

  补阳还五汤出自王清任的《医林改错》,原方组成:“黄芪四两(生),归尾二钱,赤芍一钱半,地龙一钱(去土),川芎一钱,桃仁一钱,红花一钱。”方中黄芪用量独重,其余五药用量不及黄芪五分之一,其目的在于补气,通过补气以活血通络。

  本案属于中医中风的范畴,因肢体酸麻痛偏于一侧,也可归于“偏枯”。历代医家对于中风的见解不一:金元以前大多从外感立论。即如吴崑于《医方考》中所言:“……然上世立论,主于外感……”其宗张仲景之说:“夫风之为病,当半身不遂。”(《金匮要略》)到了金元时期,“河间主火,东垣主气,丹溪主湿”。及至明清,叶天士提出中风“乃阳气之变动”,主张从肝论治。

  王清任在继承先贤的基础上,“细心研究,审气血之荣枯,辨经络之通滞”,其后“颇有所得”,宗东垣之说,认为“元气亏损,是其本源”,故而创立该方,重在补气补阳,且指出“但凡中风均可随证加减”。

  三诊中患者上肢酸麻痛又发,伴有恶寒、头痛。此处“恶寒、头痛”需区别于伤寒,以“脉缓”为辨。缓者,虚也,责之于脾,因之于湿。故补阳还五汤补气活血之余,加陈皮理气,茯苓健脾利湿,生山楂导滞,生苡仁清热利湿下气,兼“主筋急,拘挛不可屈伸”(《神农本草经》)。头痛因于风湿闭阻肝经,故用天麻。用桑枝者,因其可除风热痹痛。“有人臂痛,诸药不效,服此数剂即愈。”(《本草纲目》)

日期:2013年5月22日 - 来自[临床讨论]栏目

闭经的辨证论治

    1.肾气亏损
    年逾16岁尚未行经.或月经初潮偏迟.时有月经停闭.或月经周期建立后,由月经延后、经量减少渐至月经停闭,或体质虚弱,发育欠佳,第二性征发育不良.或腰膝酸软。头晕耳鸣,夜尿频多:舌淡黯.苔薄白,脉沉弱。
    治法补肾益气。调理冲任。   
    方药苁蓉菟丝子丸加,减。
    2.气血虚弱
    月经推后.经量渐少.色淡红.质薄.渐至经闭不行;神疲肢倦.头晕眼花,心悸气短,失眠多梦。面色萎黄;舌淡,苔薄.脉沉缓或细弱。
    治法益气养血调经。
    方药人参养荣汤加减。
    3.阴虚血燥
    证候月经后期.经量少.色红质稠,渐至停闭不行;五心烦热:颧赤唇红,咽干舌燥.盗汗甚至骨蒸劳热,形体消瘦,干咳或咳嗽咳血;舌红,苔少,脉细数。
    治法养阴清热调经。
    方药一阴煎加减。
    4.气滞血瘀
    既往月经正常.突然停闭不行,胸胁:乳房胀痛,精神抑郁。少腹胀痛拒按,烦躁易怒;舌紫黯,有瘀点,脉沉弦而涩。
    治法理气活血.祛瘀通经。
    方药血府逐瘀汤加减。
    5.痰湿阻滞
    月经延后,经量少,色淡,质黏腻:渐至停闭;或带下量多,色白;或形体肥胖,胸闷泛恶..神疲倦怠,纳少痰多;苔腻.脉滑。
    治法健脾燥湿化痰。活血调经。
    方药四君子汤合苍附导痰丸加减。
日期:2013年4月16日 - 来自[辩证施治]栏目

——《中医藏象辨证论治学》读后

  辨证论治,是中医学的主要法则之一,八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证、气血津液辨证、病因辨证等,不一而论。“这些辨证方法,在一定程度上反映了疾病的内在联系,现今仍是中医临床认识和揭示疾病本质的主要手段。”面对如此庞大的辨证体系和历朝历代医家们的多种诠释,后世学者几乎是在眼花缭乱中去学习认知、选择应用的。当看到上海中医药大学严世芸、李其忠两位教授领衔的研究团队经过16年的努力,在国家立了专项的研究成果《中医藏象辨证治疗学》(人民卫生出版社出版)一书时,心想:中医辨证论治方法已如此之多,还有必要再另提新论吗?及至读了这本书,才疑虑顿释。原来他们所要解决的,正是我所担心的,他们“将这些辨证方法统一起来,取长补短,有机融合,充实精华,使之成为一个完整的、统一的辨证论治体系”。《中医藏象辨证治疗学》一书,对于中医辨证论治学说的研究,确实具有积极的开拓和创新性意义。

  藏象立论,是本书的着眼点。藏之于内,是构成机体的实质与灵魂;象之于外,是测知机体内存的客观标示。“象思维乃是中国思维方式的本质内涵、基本特征,我们古代的科学、文化、思想都是在这种思维方式下产生出来的。直到现在,这种思维方式在世界上仍然是不可忽视的,而且还闪闪发光。”(王树仁《象思维——文化创新的原动力》)藏象学说,就是在象思维指导下的“以脏腑为中心,把脏腑与经络、脏腑与气血津液、脏腑与精神情志、脏腑与形体官窍,乃至脏腑与自然、社会环境等有机联系起来”的“中医辨证论治最具特色、最为系统的理论基础”。如果要在诸多辨证论治方法中确立一个核心的话,当然非它莫属。特别是在近代“中医学的藏象概念、内涵日益淡化,尤其在临床上,中医所称的脏腑病证往往与同名的西医脏器疾病相混淆,甚至被取代”的状况下,确立“藏象辨证论治体系”就更显得重要、必要、可行和具有现实意义了,“它不仅有助于解除当前中医界所存在的彷徨、困惑,而且更有利于中医理论研究和临床工作的提高和发展”。《中医藏象辨证治疗学》一书立论于此,可谓高屋建瓴、把握先机、抓住要害、说道痛处了。

  回归原典,是本书的着力点。中医经典浩如烟海,近代出现的中医系统教育,荟萃了这些无法读完的经典中的主要思想和精髓,对中医学的快速普及和广泛传播功不可没。但后世一些学者也因此忽视经典学习,希望通过速成之路来传承和发展中医,加之一些著作误解、曲解、错解中医原创思想的现象不时发生,中医人对原典越来越陌生的倾向,已经直接或间接地成为中医学发生变味或变相的病因。《中医藏象辨证治疗学》一书,站在对历史负责的高度上,从策论、医理、医方、医技、医案等多侧面用广角镜扫描了中医典籍,并有针对性地进行了筛选和回放。其数量之多、涉猎面之广,令人称叹,对今人学习医典的启迪、引导和帮助作用是非常之大的。

  构架体系,是本书的着重点。中医的创新,不能照搬西方的标准,而是要建立在东西方文化差异基础之上的。《中医藏象辨证治疗学》一书,在构架上是做足了文章的。这不仅表现在书的篇幅安排和文字论述的浓墨重彩分量上,而且表现在书的内容布局和表述手法的种种多样套路上。本书的“藏象辨证论治”一章,设有辨证与论治两大部分:“辨证部分,按肝、心、脾、肺、肾五大系统病证及三焦病证、脏腑相兼病证分别论述。论治部分,首论重要论治法则及用药,包括六淫犯赃用药、脏腑虚实标本用药、五脏五味补泻用药、引经报使用药诸法则,以及脏腑补泻温凉药物举要。次述脏腑病论治,也按肝、心、脾、肺、肾五大系统病证及三焦辨证、脏腑相关病证分述,其内容包括脏腑病治法、适应证、常用方药、医方必备及医案辑要”。按照“以中医藏象学说和历来辨证方法为基础,梳理文献,结合临床”的原则,最终“提出藏象辨证论治新概念,构建藏象辨证论治新体系,以冀实现中医辨证论治的规范化、统一化。”

  “君子莫进于学,莫止于画,莫病于自足,莫罪于自弃。”(《性理大全》)这是北宋理学家程颐说的;“中医学的继承发扬任重道远,还有很多事情必须花苦功夫、下大力气去做。”这是《中医藏象辨证治疗学》作者在“后记”中说的。这既是“中医藏象辨证治疗学”研究者今后的奋斗目标,也是寄语于所有中医人的真情呐喊。理解了这些话,就读懂了这本书;读懂了这本书,也理解了这些话。

日期:2013年4月8日 - 来自[中医文化]栏目
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