主题:桂枝

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桂枝资源仍丰 后市难有突破

    桂枝目前的市场价格,人工以及加工成本占了极大的比例,其自身生产、生长所占的投入、管理成本是极低的,后市方面,由于桂树木已成林,规模庞大,桂枝的资源蕴含量极其丰富。
    一、桂枝基本情况
    桂枝为樟科樟属植物肉桂的干燥嫩枝,肉桂主产于广西、广东、云南、越南,但有传统加工桂枝习惯的只有广西的贵港、玉林、梧州以及广东肇庆地区,其它地方少见。桂枝的产新时间是在每年的3-7月,剪下肉桂树的嫩枝,原条晒干,即为桂枝,可以生枝加工切制,也可以枯枝加工切制。其具有发汗解肌,温经通脉,助阳化气,散寒止痛的功效,主治风寒感冒,脘腹冷痛,血寒经闭,关节痹痛,痰饮蓄水,水肿,心悸,奔豚。药材市场上的桂枝规格分类较多,有大粒、中粒、小粒、大片、中片、小片,又分圆片、斜片,生枝切片、干枝切片等,目前市场价格因规格不等在2.6-7元之间,差别较明显。
    二、市场历史行情变化
    桂枝的市场行情一直不高,2002年-2008年基本上都是在1.5元(大粒,玉林市场价为例)上下震荡,最低时曾在1.2元左右,2009年-2010年缓涨至1.8-2元,2011年-目前稳定在2.5元上下。十年内涨幅70%,虽看似表现不错,但桂枝由于资源易得,是一个相对廉价的品种,十年内社会物价、劳动工值的增幅已远胜于其,桂枝期间行情的上扬只是其生产价值的提高而已,目前价格仍属于偏低水平,也因此农户采收积极性一直难以被调动。
    三、资源量情况
    桂枝多年的市场价格低下,与其产区的常年丰产不无关系,上世纪由于桂皮行情高升,两广地区大力发展桂树的种植,近年林区面积仍大,造成近桂枝年可收资源更丰盛。桂枝是桂树的嫩枝,采了可以重新生长,生产成本较低,由于产区桂枝林连片,潜在产量难以估计,如有高价刺激产量将会源源不断,也因此其行情一直难以明显上涨。

    四、应用需求
    桂枝的民间药用历史悠久,其中最著名的应用是出自东汉张仲景所著《伤寒论》中的桂枝汤,在中医界流传较广,其它临床应用方面近年的需求也较为稳定;另外中成药生产方面,需求呈逐年递增的趋势,桂枝茯苓丸、桂枝茯苓胶囊、桂枝颗粒等含有桂枝为原料的产品已广为销售。桂枝药食同源,药用主要是以有效成分的小枝为主,大规格的在食用方面需求偏多,主要是用于调料调味品的生产,综合各方面的需求
    五、产地、市场状况
    桂枝目前各产地均反映货源充足,走动也是和往常一样平稳,行情难有变化,加工户出售心态都较为积极。市场方面,由于产地供给稳定,需求变化不明显,经营户多是勤进快销赚取差价为主,平时货源走动的快慢也只是季节性的需求体现调节,资源量的丰厚不会让人有待价而沽的想法。
    六、后市简评
    综上所述,桂枝目前的市场价格,人工以及加工成本占了极大的比例,其自身生产、生长所占的投入、管理成本是极低的,后市方面,由于桂树木已成林,规模庞大,桂枝的资源蕴含量极其丰富,未来行情仍难有令人关注的变化,有的也只会是生产成本的波动体现而已。

日期:2013年12月17日 - 来自[药材市场分析]栏目

治小儿何以用桂枝千克

  笔者在重视中医基本功(技术)的基础上,也很重视诊疗过程中的“留白”(停药,给患者机体候气来复的机会)、药物剂量的对比(当大则大、当小则小,根据病情让处方中药味的剂量大小悬殊)、药物剂量的调整策略(如增量三法)等问题。于是处方中有的药物仅1克,而另外的药物几十克,甚至几百克的情况并不少见。但是药物能用到上千克的几率并不多。笔者想说说,近日一则小儿桂枝一日用量超过1000克的病例。

  陈某,男,9岁,银屑病病史1年,初起发病局限于头部,现遍布全身,但均为斑块型,无点滴型者。白色鳞屑较多,基底几乎不红,四肢无汗。舌苔白腻,舌下淡,双手脉细缓,一派寒湿之象。

  究其原因,一为家中居住潮湿;二为素日贪凉饮冷;三为在他处治疗时不许吃温散的食物、用药寒凉。小儿稚阳之体,如何经得起一凉再凉?病症属阴(起病局限),病邪属凉,怎奈医者胶柱鼓瑟以寒凉之法治疗,药邪更凉。病邪与药邪相加,治疗难度可想而知。

  与家长沟通,要求他们长时间配合,要用温酒、羊肉汤之类的食物帮助孩子把体内寒湿之邪散出去,家长虽然似懂非懂,但一概应承。

  口服药从2013年3月18日开始,吴茱萸从12克逐渐加量到40克,温白酒从半两加到一顿数两,羊肉从畏惧到一周吃3次羊肉饺子、天天喝羊汤,病情逐步好转,到2013年5月28日的时候,精神饮食好,出汗逐步变好,头部、面部、胳膊等皮损都基本消失,皮损主要集中在小腿,不红。

  遂将处方改为:制附子15克,生白术15克,茯苓18克,赤芍18克,生姜18克,桂枝50克,石斛50克,牛膝18克,降香12克,元明粉4克,大黄3克。7剂。

  其后,方剂主体变化不大,逐次增加桂枝用量,分别为:80克、120克、150克、200克、300克、360克。

  2013年8月1日,将“留白”、对比、增量三法集于一方:制附子15克,炒白术15克,茯苓18克,赤芍18克,生姜18克,桂枝360克,乌药9克,香附6克,降香12克,小茴香12克,牡丹皮12克,元明粉1克,大黄1克,桃仁12克,焦神曲12克,川牛膝12克,炮甲珠3克。6剂。

  嘱其在安全、无不适的前提下,隔日吃药、逐剂递增:吃一天停一天;即第一天吃1剂,第3天吃2剂,第5天吃3剂,美其名曰“冲击疗法”——像推动潮水一样,不断加力,希望把顽固的堡垒冲塌。

  2013年8月8日复诊,一切按医嘱进行,在服药喝酒后,小腿可以变红,皮损变润、变薄,除了一日喝2剂时有轻微口疮(不妨碍生活质量)外,无其他不适,精神、吃饭、睡觉、大便均好。第5日喝3剂,桂枝一剂为360克,3剂则为1080克,如此重量,的确令人咋舌。这对于中医儿科学一贯认为的小儿“脏气清灵、随拨随应”,用量应小是一种事实上的颠覆。

  笔者素来主张治疗不可先入为主、不可脱离病来议方,治疗有其客观性,有常有变,治疗应该顺势而为,攻邪宜急、宜循序渐进、宜随时把控好“踩加速和踩煞车”的关系,给患者的自愈力以表达的机会,此案可作注脚。

日期:2013年10月30日 - 来自[临床验案]栏目

桂枝加葛根汤临床应用及实验研究进展

    桂枝加葛根汤出自《伤寒论》第二卷辨太阳病脉证,方中由桂枝、葛根、芍药、生姜、大枣、甘草六味药组成,用于表虚寒证兼有项背强痛者,原文是“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”几几者,是指病人项背拘急,仰卧不能自如的情形。太阳病出现项背强几几的症状是因为足太阳经脉起于目内眦,上额交巅,络脑下项,夹脊而行。风寒之邪入侵足太阳经,以致经气不舒,津液运行受阻,经脉失去濡养,则表现项背强几几。原著中本汤方还有一味麻黄,宋本桂枝加葛根汤中,编辑者林亿注:“臣亿等谨按,仲景本论,太阳中风自汗用桂枝,伤寒无汗用麻黄,今证云汗出恶风,而方中有麻黄恐非仲景本意。第三卷有葛根汤证,云无汗恶风,正与此方同,是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤者,恐是桂枝汤中但加葛根耳。”是否加麻黄的主治差别在于有汗和无汗,仲景一贯强调中风自汗用桂枝,伤寒无汗用麻黄,所以这个“麻黄三两”恐非仲景本意,桂枝加葛根汤应当是无麻黄的,之所以加,应该是传写过程中出现了差错,本观点已被历代医家和论著中得到认同。
    桂枝汤是桂枝加葛根汤的基础方,原文“葛根四两、桂枝三两(去皮)、芍药三两、生姜三两(切)、甘草二两(炙)、大枣十二枚(擘),上六味,以水一斗,先煮葛根减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。”桂枝汤中的桂枝为君药,在此基础上加葛根四两,即以葛根为君,用桂枝汤解肌祛风,调和营卫,加葛根以生津舒经。葛根味甘辛平无毒,不但能治疗伤寒中风,解肌发表,又能鼓舞胃气上行以生津液而布达经脉,表解津和,诸证皆平。笔者查阅了近年来临床应用及药理研究方面的相关文献,加以总结,愿其更好地应用于临床或新药成方制剂的研发。
l临床应用研究
1.1颈椎病
    陈氏、曾氏、李氏、孟氏分别用桂枝加葛根汤加味治疗椎动脉型颈椎病,共计300余例,同时配合牵引或热敷。陈氏将其与口服颈复康颗粒作对照,结果痊愈142例,显效118例,有效115例,总有效率均在80%以上。樊氏用推拿配合桂枝加葛根汤治疗颈椎病40例,治愈25例,显效13例,有效1例,无效1例,总体有效率97.5%。李氏和王氏分别用加味桂枝加葛根汤治疗神经根型颈椎病,临床共控制50例,显效51例,有效37例,总有效率大于96%。叶
氏、赵氏、袁氏、简氏、樊氏、刘氏、高氏以桂枝加葛根汤分别结合“米字操”、手法、针灸等治疗颈型颈椎病共计500余例,总有效率均在90%以上。
1.2肩周炎
    邵氏、李氏用桂枝加葛根汤加味治疗肩周炎40例和60例,痊愈64例,显效13例,有效14例,总有效率大于90%。
1.3神经性疾病
    周氏用桂枝加葛根汤联合卡马西平治疗原发性三叉神经痛36例,显效28例,有效35例,无效1例,显效率77.8%,总有效率97.2%。王氏用桂枝加葛根汤治疗糖尿病周围神经病变30例,并予以维生素B1l00mg、维生素B6100mg肌肉注射,每日1次,连用30天。结果,显效13例,有效14例,无效3例,总有效率90.0%。敬氏等以桂枝加葛根汤治疗糖尿病周围神经病变41例,显效20例,有效16例,无效5例,总有效率87.8%。
1.4药物性肝损害
    吕氏等用桂枝加葛根汤治疗药物性肝损害60例,临床治愈36例,有效18例,未愈6例,治愈率60%,总有效率90%。
1.5其他疾病
    田氏等用桂枝加葛根汤治疗颈心综合征38例,总有效率100%。侯氏等以针刀疗法结合桂枝加葛根汤治疗颈源性头痛58例,总有效率91.38%。刘氏用加味桂枝葛根汤治疗眩晕32例,总有效率93.75%。刘氏等用桂枝加葛根汤治疗产后手颤10例,总有效率100%。吕氏用桂枝加葛根汤治疗胃复安药物反应4例,在服药约半小时,得微汗出,症状逐渐缓解,随得小息,醒后复如常人。
2实验研究
2.1对纤维环细胞的影响
    黄氏等观察桂枝加葛根汤对大鼠颈椎间盘纤维环细胞超微结构的影响,采用贴壁筛选法分离培养大鼠颈椎间盘纤维环细胞,通过桂枝加葛根汤进行干预,利用光镜和电镜观察未干预和含药血清不同浓度干预后纤维环细胞的细微和超微结构变化特点。结果,桂枝加葛根汤中、高剂量组细胞内粗面内质网较空白组及低剂量组明显增多,出现电子密度较大的蛋白质沉淀,以高剂量组最为明显,桂枝加葛根汤在防止因纤维环细胞退变而引起的超微结构改变中起重要的作用。王诗忠等观察桂枝加葛根汤对纤维环细胞蛋白多糖表达的影响,采用自制桂枝加葛根汤大鼠含药血清,对培养的椎间盘纤维环细胞进行不同浓度的药物干预,利用荧光定量PCR检测椎间盘纤维环中主要蛋白多糖Aggrecan mRNA的表达变化情况。结果桂枝加葛根汤中、高剂量组大鼠含药血清能增强纤维环细胞Aggrecan mRNA的表达,高剂量组效果最为明显,桂枝加葛根汤从转录水平上影响纤维环细胞蛋白多糖的产生。廖军等观察采桂枝加葛根汤含药血清对纤维环细胞CaM/CaMKⅡ信号通路的影响,用自制桂枝加葛根汤大鼠含药血清,对培养的椎间盘纤维环细胞进行不同浓度的药物干预,采用Western blot检测椎间盘纤维环中CaM、CaMKⅡ蛋白表达变化情况。结果,桂枝加葛根汤中、高剂量组大鼠含药血清能增强纤维环细胞CaM和CaMKⅡ蛋白表达,桂枝加葛根汤通过上调CaM/CaMKⅡ通路影响纤维环细胞的修复。
2.2抗炎镇痛作用
    马氏等观察桂枝加葛根汤的抗炎镇痛作用,采用冰醋酸所致小鼠扭体反应、小鼠福尔马林致痛、兔神经根周围炎症因子等模型,以阿司匹林为对照,观察桂枝加葛根汤的抗炎镇痛作用。结果,高、中、低剂量组能显著减少扭体反应次数,中、高剂量组与阿司匹林组相当;高、中、低3个剂量组可明显抑制福尔马林致痛试验的第二时相的疼痛强度,高剂量组与阿司匹林组相当。可见,桂枝加葛根汤具有抗炎镇痛的作用。
2.3对I型变态反应的影响
  赵氏观察桂枝加葛根汤抗I型变态反应,建立I型超敏反应实验动物模型,以扑尔敏组、强的松组为对照。结果,三个剂量组能显著地抑制各个稀释度抗血清引起的大鼠背部皮肤蓝色反应斑的直径,其中高、中剂量组疗效与扑尔敏相当。三个剂量组可抑制组胺及5一羟色胺致小鼠毛细血管通透性增加,对组胺所致小鼠足跖肿胀具有抑制作用,其中高、中剂量组与扑尔敏组的作用无显著差异。
3应用展里
    桂枝加葛根汤在现代临床中,主要以原方或加减方,应用于颈椎病、肩周炎、颈心综合征、三叉神经痛、糖尿病周围神经病变等疾病。且临床应用中获得较好的疗效,基础研究从细胞和分子水平更深层次佐证了其作用。文献研究表明,桂枝加葛根汤在临床上对治疗颈椎病有很好的应用价值。根据颈椎病的病因及其进展缓慢、病程较长的特征来看,当属中医学的“痹症”范畴。桂枝加葛根汤原是《伤寒论》中治太阳中风兼太阳经气不舒的名方,可用于“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者”,全方既能解肌祛风,调和营卫,又能敷布津液,疏通经络。张仲景在《伤寒论》中虽未提及“颈痹”,但是葛根汤、桂枝加葛根汤等方药却常被后世医家用来治疗本病,并取得了较好的疗效。因此,在剂型改革和新药开发上具有较好的前景。
日期:2013年10月21日 - 来自[药物与临床]栏目

微汗解表治荨麻疹

  荨麻疹是一种常见的过敏性皮肤病,有20%左右的人在一生中患过荨麻疹。其损害皮肤表层,表现为红色葡行边缘、中央苍白的团块皮疹,有时可融合成巨大风团。荨麻疹临床表现为大小不等的局限性风疹块损害,瘙痒剧烈。

  因身痒是荨麻疹临床常见症状之一,故属于瘾疹范畴。《黄帝内经》认为“诸痛痒疮,皆属于心”;李中梓《医宗必读》认为“治风先治血,血行风自灭”,故医家多从热、从血治疗,多采用养血活血、清热消风之法,如四物消风散等。

  临床实践中以张仲景《伤寒论》六经辨证思想为指导,采用经方治疗荨麻疹,取得了一定的疗效。

  患者董某,青年妇女。慢性荨麻疹2年,反复发作,身痒明显,初服西替利嗪等效果尚可,后来效果不佳。近来发作频繁而瘙痒难耐,就诊我处。症见身痒色红、无恶风寒,自汗出、乏力,慢性鼻炎史10余年,近来常有鼻塞,口中和,大便前干后溏,排便不爽。月经量少,痛经,腹凉,脉沉,舌暗苔薄裂。

  经方采用六经辨证,强调先辨六经,继辨方证,其身痒、鼻塞,虽然没有恶风寒症状,仍属太阳表证。大便前干后溏、月经量少、痛经、腹凉,脉沉、舌暗苔薄。

  此为太阴里虚寒而气血不足。自汗出,肤痒色红,考虑兼有阳明内热,故辨证为太阳太阴阳明合病,予以桂枝二越婢一加术姜赤豆当归苡仁汤:

  麻黄10克,桂枝10克,白芍10克,生石膏45克,生薏苡仁30克,当归15克,赤小豆10克,生白术20克,苍术10克,干姜6克,炙甘草6克,自加姜枣。7剂水煎服。

  服药后汗出偏多,但身上舒适,身痒、鼻塞明显减轻。药后三天月经至,痛经亦较前明显减轻。患者感到满意。二诊时,荨麻疹局限上肢,偶有发作,考虑表证已明显减轻,予以调理太阴为主,兼以祛散余邪等治疗。

  分析:患者无恶风寒症状,似乎表证不显,但该案患者有慢性鼻炎10余年,近来常有鼻塞,故身痒与鼻塞同为表证,虽有汗出而不惧麻黄。此案之自汗出,一方面有表,一方面也是阳明里热迫津液外泄的缘故。故而以桂枝二越婢一汤微汗解表,同时兼以治里,是为表里同治。药后汗出,风邪随汗出而解,故身痒、鼻塞能明显减轻。

  在《伤寒论》中,张仲景对身痒一症论述精详,明确指出了身痒当属于表证。如《伤寒论》第23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”

  正邪交争于表,欲解而不能解,故身痒,加之鼻塞一症,更是六经太阳病之明证,有表当解表,故而顺应人体祛邪本能,因势利导给予桂枝二越婢一汤解表,从而使身得小汗出,而达表解邪散痒止的目的。又如《医宗金鉴·订正金匮要略注》曰:“风寒之邪,相搏于表,郁于皮肤经络,则令人身痒而发瘾疹也”,也都明确指出身痒当解表。

  身痒多为表证,临床从表论治,收到良效。临床运用时,常以桂枝汤加荆芥、防风,仿桂枝麻黄各半汤之意,微微发汗调和营卫,使邪气随微微汗出而散,收到满意疗效。该案因表里合病,故以桂枝二越婢一汤加减,同时表证明显,故用麻黄10克发汗解表散邪,但因有苍术、生石膏等佐制,汗出不多,故仍属微微发汗法。

  身痒临床多见于表证太阳病,也可是表里合病的太阳阳明合病,甚至是单纯里证而无表。临床上荨麻疹的治疗需遵循仲景六经辨证原则,有表当解表,表里合病则表里同治。

日期:2013年8月30日 - 来自[临床讨论]栏目

班秀文:从太阳经辨治妇科病

  开栏的话: 清代名医周徵之曾说:“每家医案中,必各有一生最得力处,细心遍读,是能萃众家之长。”但对中医初学者来说,如何从医案中解析名老中医的理法方药思路是一个难题。今有马继松、吴华强、江厚万、朱建华等知名专家在仔细阅读近百位名老中医的医案类学术著作后,结合自己的心得体会,对选出的精华医案进行了研读与评述,为中医后学研读医案提供了借鉴。其文经人民军医出版社编辑出版为《名家教你读医案》系列。经与作者商洽,开设“名家教你读医案”栏目,选刊部分内容以飧读者。

  学界多识,太阳经主人一身之表。外邪侵犯太阳则见头项强痛、恶寒、脉浮等。膀胱经为太阳之腑,太阳经证不解,邪热内传膀胱,邪热与水或血搏结,就有太阳蓄水证或蓄血证之变。

  国医大师、广西中医药大学教授班秀文认为,妇女以血为主,月经病变,其因虽多,但经者血也,故治月经病不离经血,凡属瘀积引起的经行错后,量少,小腹硬痛,均可宗血证之法辨治。

  他还认为,太阳经脉分布在项背而统摄营卫,与少阴互为表里。腰为肾之府,背俞为脏腑气血转注之处,不仅太阳表邪可见于项背,同样,内脏的病变也可以从项背反映出来。如屡次滑胎之妇,多有腰脊胀坠如折之感,施治当用温养冲任,固肾安胎之法。

  又太阳为寒水主气,其见证以寒、水、湿为多。妇女的带下病,其原因虽多,但均以水、湿为主,治之多用温肾利水或扶阳化湿之法;婚后多年不孕,如属阳虚宫寒,每每可用温肾暖宫之法而收功。

  总之,“背为太阳之主”、“心为太阳之里”,“太阳之根,即是少阴”(《伤寒论翼·太阳病解》)。由于太阳经的病变,不仅仅局限于经脉,而且与脏腑气血息息相关,故对一些按脏腑辨证治之无效的妇科病证,改从太阳经病去辨治,往往可收“柳暗花明”之效。

  案1  经行感冒

  黄某,女,35岁,工人。

  患者一年来经行周期基本正常,色量一般,但每逢经行之时则感冒。现经行第一天,头晕痛,鼻塞,泛恶欲呕,肢节、腰脊酸疼,舌淡润,苔薄白,脉沉。证属经行期“荣弱卫强”,腠理不密,邪得乘虚而入,脉之所以沉而不浮,是血虚不易充形,故仿桂枝汤治之。

  处方:当归身12克,桂枝5克,川芎5克,白芍5克,炙甘草5克,生姜5克,大枣5克。

  嘱每临经行前服3剂,坚持半年,病不再发。

  原按:桂枝汤本为太阳中风表虚证而设,本例取其发汗解肌,调和营卫而收功。所以加入归、芎者,乃妇女以血为主,治经不离血,归、芎温而辛窜,温则生血,辛则通脉,桂枝汤得之,则其效益彰。

  案2  妊娠恶阻

  赵某,女,28岁,护士。

  患者受孕2月余,恶闻食臭,每食即吐,心烦,时吐痰涎,质稀薄,脉细缓,苔薄白,舌质如平。证属胎气上逆,胃失和降,拟桂枝汤调和阴阳,和其营卫。

  处方:桂枝5克,白芍5克,炙甘草5克,生姜10克,大枣10克。3剂。

  原按:《金匮》有“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴(呕),不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之”。本例所见脉证,乃属胃气上逆,不能和降而导致呕吐,故取桂枝汤之辛甘以化气而调营卫,和阴阳,胃气得降,则呕吐可止。

  案3  产后多汗 

  凌某,女,35岁,服务员。

  患者产后3天,自汗不止,遍身湿透,四肢不温,小腿拘急,恶风寒,小便短少,脉沉细,唇舌淡白。证属营卫两虚,卫阳不固,拟益气扶阳,调和营卫,敛汗止漏之法。

  处方:黄芪30克,当归身12克,制附子10克(先煎),生姜10克,大枣10克,桂枝9克,白芍5克。

  3剂后,汗止肢温,嘱用当归生姜羊肉汤调养善后。

  原按:《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第20条有:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”本例产后自汗不止,汗血同源,阴血亏损太过,则损及卫阳,卫外不固,故汗漏不止而恶风。

  《难经》云:“气主煦之,血主濡之”,卫阳不得温养,血虚不能濡润,故小腿时拘急;阳虚血少,故脉沉细而唇舌淡白,仿太阳病过汗伤阳之法,以桂枝汤调和营卫,加附子温经回阳,黄芪、当归身益气补血,阳回表固,腠理致密,其汗自止。

  评述:考桂枝汤为《伤寒论》中第一方,《伤寒论》113方,用桂枝者为41方,而以桂枝为方名者则有桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤等23方,其中不乏以桂枝汤加减而成者,《伤寒论》中以桂枝汤化裁为最多。

  据《经方中药研究集成》(中医古籍出版社)作者林乾良、王贵淼二教授考证,仲景所用药物中如按引用次数计,前5名正是桂枝汤中的5味药。故古今学者均一致认为桂枝汤不但为经方之魁,且为众方之祖。

  历代善用该方治内科病(含外感与内伤两大类)者不乏其人,但妙用其变化以治妇科疾病者,班秀文可称鳌头独占了,这与他倡用六经辨治法以治妇科病证有着极大关系。

  案1为桂枝汤在经行感冒中的应用。妇女月经将行或经行一、二天时,阴血外流,正气不足,外邪乘虚入侵,故此时出现感冒,当属血虚外感,营卫失和,已暗合桂枝汤证病机,可从太阳表虚证论治。该案特点在于除调和营卫外,还针对经期血虚易滞之特点,加当归、川芎以仿四物汤补血和血以调经,体现“治经不离血”之原则。

  此外,产后外感亦可用该方。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》云:“产后中风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时发热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可予阳旦汤。”阳旦汤即桂枝汤。仲景这一用法启示我们,临证不必拘泥“产后多虚”之说,而不敢使用解表祛邪法,有是证则用是药,即使产后中风持续时间较长,只要桂枝汤证存在,就仍可使用桂枝汤治疗。

  正如清·唐宗海所说:“阳旦本治伤寒杂证,原非产后应有。 然如产后而见伤寒杂证者,仍照法治之,无庸拘泥。”

  案2为桂枝汤治疗妊娠恶阻。取桂、草辛甘化阳,芍、枣酸甘化阴,桂、姜和胃降逆止呕而效。可见本方除解肌祛风,调和营卫作用外,尚有调和阴阳,和胃降逆之功,若平素脾胃虚寒,加之妊娠,因阴阳一时失调而出现呕吐不食等妊娠反应,即使无寒热表证,也可用该方治疗。

  清代名医邹润安在所著《本经疏证》中已明言,桂枝的功效有六,“其中即有平冲降逆”也。有认为桂枝乃解表药,仅用治外感;或以其色赤活血而碍胎,不敢用于孕妇,则大谬矣!

  案3为产后汗漏证。选用的是桂枝加附子汤,该方原治太阳病过汗导致阳虚汗漏并表证不解。以桂枝汤解表,附子温经复阳。《医方考》谓:“用桂枝汤,所以和在表之营卫;加附子,所以壮在表之元阳。”清医柯琴在《伤寒来苏集》中亦云:“用桂枝以补心阳,阳密则漏汗自止矣。坎中阳虚,不能行水,必加附子以回肾阳,阳归则小便自利矣。内外调和,则恶风自罢,而手足便利矣。”

  该患者自汗不止、四肢不温、小腿拘急、恶风寒、小便不利、脉沉细、唇舌淡白,显然属于阳虚不固,营卫失和,故用桂枝加附子汤三剂则痊。班秀文于病解之后及时用当归生姜羊肉汤固本,足见其思考之缜密也。

  三案虽然不同,但其共同病机均在于营卫失和,阴阳不调,故班秀文谨遵辨证论治原则,从太阳表虚证入手,予桂枝汤治疗,终收全功。

 

日期:2013年8月24日 - 来自[名家医案]栏目

桂枝加黄芪汤消晨汗

  患者张某,女,35岁。于2013年7月9日初诊。

  主诉:每日清晨睡醒后约三四分钟,便觉自身闷热,心中烦乱,随即遍身汗出,但汗出量不多,仅周身贴身衣物微湿而已,汗出之后,烦闷随之自动消退。约过15分钟,汗出自止而别无任何不适。该证不分春夏秋冬,如此已7年。患者体型稍胖,平素易感冒,月经、带下均正常,饮食、睡眠亦可,西医检查无任何异常病变。舌淡红胖大伴齿痕,舌苔薄白,脉浮缓无力。

  辨证:营卫不和,津液外泄。

  治法:调和营卫。

  方药:桂枝加黄芪汤。

  组方:桂枝10克,白芍10克,甘草9克,黄芪20克,生姜5片,大枣6枚。7剂,每日1剂,水煎服。

  服药4剂后,睡醒后汗出已无,嘱其服完剩余3剂,以巩固疗效。后又嘱其间断服用补中益气丸以防止复发。

  按:患者晨起醒后汗出,他无不适,在临床上这种情况不多见,然按照中医理论认识此病例则无非是营卫失调之证。卫气,剽悍滑疾者是也。卫气不足,则不能发挥固护肌表的作用,人体入寐时,卫气由阳入阴则表虚,腠理不闭而致营阴外泄。《素问·阴阳应象大论》云:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”初醒之时,腠理发泄,外邪扰于腠理而初萌之卫气不能司其职而汗出,既醒之后,卫气渐由阴出阳,由萌而壮则腠理渐密而汗出止。

  故治以桂枝加黄芪汤,乃宗调和营卫之旨,方用桂枝之辛温,温阳散表寒,伍生姜以辛散外邪,白芍酸苦敛阴和营,二者相伍,辛酸合用,敛散同功,开合互制,于温阳透表中寓敛汗养阴之意。大枣、甘草则为调和之功,既顾护脾胃之气,又滋营卫之化源。黄芪以补气,助腠理之开合,同时与大枣、甘草等甘味药同用,还有“大甘复阳”之功。是方肯中病机,所以能效如桴鼓,药到病除。

日期:2013年8月24日 - 来自[临床验案]栏目

仝小林运用桂枝加附子汤经验

    中国中医科学院广安门医院仝小林教授从事中医临床、教学、科研30余年,擅长运用经方,对多种疑难病症收效明显。笔者随师侍诊,收获良多。现将仝师运用桂枝加附子汤经验介绍如下,以飨同道。

1理论基础

    桂枝加附子汤出自《伤寒论•辨太阳病脉证并治》“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”,由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、炮附子6味药组成,即为桂枝汤加附子。此方为太阳病发汗太过,致阳虚汗漏不止,且表邪仍未解而设,以桂枝汤调和营卫,附子温经扶阳、振奋卫阳,在扶阳基础上,透邪外出或祛风解肌、调和营卫。
2桂枝加附子汤应用分析

    仝师认为,凡因感受外邪而致的阳气亏虚,无论是否兼夹表邪,均宜表里同治。若单纯解表,则阳气无力鼓动;单纯治里,则外邪伏而不出。故应鼓动阳气,并开表引伏邪外出。徐灵胎谓:“盗贼入室,定当先驱盗贼,而后固其墙垣,未有盗贼未去,而先固其墙垣者。”《素问•阴阳应象大论篇》亦有言:“善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六府,其次治五藏。治五藏者,半死半生也。”可知治表不仅为有表证立法,亦为沉难痼疾的法宝,皮毛乃外邪入侵的重要途径,亦应为邪气外出的通道,开门逐盗最为上策。喻嘉言更谓:“邪陷入里,虽百日之久,仍当引邪由表出里,不死不休!”桂枝加附子汤以附子温肾壮阳、鼓动阳气,桂枝汤则有表证解表,无表证则起开门逐盗
之功。

3典型病例

    案例1:患者,女,27岁,2009年12月16日初诊。荨麻疹反复发作1年。2008年冬,无明显诱因出现大面积红色丘疹,高出皮肤约1 cm,痒甚,20~30 min可自行消退,丘疹主要集中于大腿和面部,多在受寒后发作,平素怕冷。刻诊:全身丘疹,瘙痒,口干,但不欲多饮,月经常后错7~14 d、量尚可,伴痛经,纳可,寐可,大便日1次,舌淡红,苔厚,脉略滑。既往史:8年前诊断为甲状腺功能减退,一直服用优甲乐至今,甲状腺功能已正常。西医诊断:荨麻疹。中医诊断:瘾疹(证属风寒内伏,阳气亏虚)。处方:桂枝30 g,白芍30 g,炙甘草15 g,黑附片(先煎2~4 h)45 g,生姜5大片,大枣5枚。水煎服,每日l剂。

    二诊:患者服上方7剂后诸症改善,守方加三七粉(分冲)9 g、当归15 g,继服28剂后,诸症缓解,且自觉较从前耐寒。
    按:“疹性喜透,非透难解”,患者自2008年冬开始发作,且丘疹伴有痒感,加之后来多在受寒后发作,可推断当时因感受风寒之邪,人体正气无力与之相搏;从平素怕冷可知其素体阳气不足,使风寒之邪冰伏体内与阳气相争。当内伏之风寒不敌人体之阳气时,表现为丘疹消退,当感受寒邪时,加之体内之伏寒,人体正气不足与邪气抗争,丘疹再次发作,且伏寒进一步耗伤阳气而使阳气亏虚。口干但不欲多饮,乃肾阳亏虚,不能蒸腾津液上承所致:月经后错及痛经,乃阳虚兼有寒邪引起,寒性凝滞,不通则痛,经血亦不能如期而至。总的病机乃属风寒内优阳气亏虚。
    桂枝加附子汤扶阳解表或透表,使阳复表解,或阳复伏透。本案患者风寒内伏,阳气亏虚,药证相符,故投之即效。方中以桂枝汤祛风透表、调和营卫,此时桂枝汤的主要作用不在于解表,因患者无表证相关症状,而在于开表或透表,使伏于体内的风寒之邪得以外出,即“邪之入路,亦乃邪之出路”。《本草备要》言(附子)“大燥,回阳,补肾命火,逐风寒湿,辛甘有毒,大热纯阳。其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之元阳,引 补血药以滋不足之真阴,引发散药开腠理,以逐在表之风寒(同干姜、桂枝,温经散寒发汗),引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿”。附子以其大热纯阳、浮而不沉、走而不守之功,鼓动阳气驱逐邪气向外透达。附子与辛温发散的桂枝相配能逐表之风寒、开通腠理,桂枝又能入肾,达下焦,与附子同用,能驱在里之寒,二者合用既能逐伏寒,又能开通,故收效明显。《本草崇原》更谓“附子味辛性温,生于彰明赤水,是禀大热之气,而益太阳之标阳”,可知其能直接振奋表阳。

    二诊时见已收效,故效不更方,在原有基础上加养血活血之品,因患者发作时伴有瘙痒,知其兼夹风邪,按“治风先治血,血行风自灭”,佐以养血活血之品,有助于风邪外出,且寒邪凝滞,易造成血瘀而致寒瘀,故佐以养血活血之品,有助于瘀血消散。三七,《本草求真》谓“气味苦温,能于血分化其血瘀,试以诸血之中入以三七,则血旋化为水矣”,其化瘀血之功可见一斑,合当归补血活血,又能使祛瘀而不伤正。

    案例2:患者,女,4l岁,2009年2月16初诊。2004年,患者因产后失于护理保养,导致肢体畏寒,口服附子理中丸、玉屏风散之类,未见明显疗效。刻下:体表怕冷,恶风,易汗出,汗出后畏寒甚,受凉易落枕、易肌肉紧张,受凉处喜温喜按,怕食凉物,纳可,多梦易醒,大便先干后稀、受凉则日行3~4次,小便清长,舌淡、舌底瘀,脉细弦数。既往有2次自然流产史。西医诊断:产后综合征。中医诊断:产后风(证属风寒外束,营卫不和,阳气亏虚)。处方:桂枝30 g,白芍30 g,炙甘草9 g,黑附片(先煎2~4 h)15 g,当归15 g,三七粉(分冲)12 g,蒲黄15 g,柴胡6g黄芩30 g。水煎服,每日1剂。

    二诊:患者服上方14剂后,怕冷、怕风、汗出皆减轻,仍易醒,近日出现左锁骨中线一过性刺痛。遂在原方基础上去蒲黄、柴胡、黄芩,加煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各30 g,血竭粉(分冲)3 g,葛根30 g,鸡血藤30 g,生姜5大片,炒酸枣仁30g五味子9 g。继服14剂,诸症明显好转,后以此稍作加减,调治3月而愈,未再复发。

    按:患者因产后失于护理,外邪乘虚而入,致人体阳气亏虚而表现出畏寒。体表怕冷、恶风、汗出乃表阳虚的表现,“阳加于阴谓之汗”,汗出后进一步耗损阳气,故汗出后畏寒甚。《素问•生气通天论篇》言:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳气亏虚时再加受凉伤阳,阳气失其精柔之性,表现为筋脉肌肉拘挛,故受凉后容易出现落枕、肌肉紧张。喜温喜按、怕食凉物、小便清长,乃里阳虚的表现。总之,本案患者病机为风寒外束,营卫不和,阳气亏虚。故选用桂枝加附子汤扶阳解表。虽始因感受外邪所致,但邪气未伏留体内,又出现风寒表虚证的相关表现,故本案方中桂枝汤的功用不在透表,而在于解表,取其祛风解肌、调和营卫的作用。黑附片和桂枝亦为温肾壮阳之用。舌底瘀乃阳虚寒凝或久病所致血瘀的表现,故配以当归、三七粉、蒲黄活血化瘀。又因脉中夹有弦数之象,可知表虚的太阳证兼少阳证,故以小剂量柴胡与大剂量黄芩配伍和解少阳,并协同蒲黄以清少阳之里热为主,此配伍在方中还具有“未病先防”、“先安未受邪之地”的作用。

    二诊时,肝热之象已无,故去蒲黄、柴胡、黄芩,配以煅龙骨、煅牡蛎收涩敛汗,炒酸枣仁、五味子安神,血竭粉、葛根、鸡血藤舒筋解肌,其中,血竭粉和鸡血藤还能加强活血化瘀之力。
4结语
    总之,仝师临证运用桂枝加附子汤时,凡具有外邪所致阳气亏虚,外邪伏于内或仍位于表外的病机即应用此方,不拘于何病。

日期:2013年8月22日 - 来自[名家医案]栏目

“互补对称”读《伤寒》

  大千世界,阴阳之道,和谐之美,相得益彰。山岳的伟岸只有与河流的娟秀并存才能构成壮丽的画卷,男人的刚强只有与女子的柔美共舞才能奏出生命的乐章。受此启发,笔者发现,“互补对称美”是世间的普遍规律,若由此来悟中医,看《伤寒》,则别有一番滋味。《伤寒论》中,有阳证的同时亦必会有与之遥相呼应的某种阴证存在。同理,治法上,予阳法无效时,亦不妨改弦更张用阴法一试,则多有柳暗花明之感。顺此思路去看《伤寒》,则很多问题都会豁然而解。

  一部《伤寒论》,首以“太阳病”开篇,与之遥相呼应的,则是“少阴病”篇。胡希恕老独具慧眼,认为前者属表阳证,后者属表阴证,二者从某种程度上共筑外感病的阴阳双峰塔。临证过程中我们发现,外感病按太阳常法治疗不效,而就诊者又有类似“少阴病”的属性表现时,即可用“麻、辛、附子”之类,则效果再也不是缠缠绵绵,反复难愈,而多是一剂知,二剂已。

  细观“太阳病”篇,开篇讲发热恶寒,由一个核心症状“汗出”而引出群方之冠——桂枝汤,又在53条“病常自汗出者……宜桂枝汤”中点出桂枝汤使用的关键,可见仲圣之良苦用心。那么,运用互补对称思维,倘若遇到“无汗”的情况,又该怎么办呢?

  35条讲“恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”,即为此证而设。“无汗”是麻黄汤的核心症状,“喘”是“无汗”的继发症状:无汗表示毛窍紧闭,紧闭则肺气不得宣,故喘。郁闭的结果不光会“喘”,还可能郁而化热导致“烦躁”,从而引出了“大青龙汤”方证。不汗出的同时,若“皮腠间的水液凝涩不散,而出现周身沉重,甚至酸楚,以及两臂沉重难以抬举,或手指作肿,其脉不紧而缓的,亦可用大青龙汤发泄其水毒,使从汗出而愈”(刘渡舟语)。于是,我们对39条“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”的条文便不会丈二和尚摸不着头脑,而是会会心一笑了。但是,39条为什么专言“无少阴证者”而不言其他?由上文分析可知,正因为“少阴”与“太阳”同属于表证,二者才需要鉴别诊断;此外,“发之”二字,一语道破麻黄类方“无汗”这一潜在的核心症状。

  概而言之,凡在表者,宜汗而发之。阳热实证(太阳病)无汗者,用麻黄类方药;有汗者,用桂枝类方药;阴寒虚证(少阴病)无汗者,用麻黄附子甘草汤;有汗者,用桂枝加附子汤。

  按这样的思路去分析《伤寒论》的条文,会觉得越来越有趣味,并且会对更多的问题获得新的认识。

  比如,《伤寒论》28条“头项强痛,翕翕发热”,为什么要去桂枝呢?我们不妨从桂枝汤的配伍关系去分析。桂枝和芍药,一阴一阳,足以体现桂枝汤互补对称的韵味之美。在桂枝汤加减法中,既有去芍药、去桂枝的情况,也有加芍药、加桂枝的情况。这种桂、芍加减遥相呼应的用法,也体现了《伤寒论》的互补对称之美。那么,28条中“去桂”的背后又有什么玄机?它的互补对称之美又体现在哪里呢?

  仲景治饮,首言“病痰饮者,当以温药和之”,但若只有通阳而无和阴,则似乎有失偏颇。刘渡舟先生也曾对这一问题进行了深入思考,并形象地描绘了他当时顿悟的场景:“余谛思良久,触景生情,恍然入悟,真所谓‘踏破铁鞋无觅处,得来全不费工夫’,我追求的苓芍朮甘汤,正是桂枝去桂加茯苓白朮汤啊!此方专为水郁发热而设,如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应,在治疗水证时便只有通阳之法,而无和阴之法;就像只有真武汤的扶阳利水,而无猪苓汤的育阴利水一样,是失之有偏的。”

  概言之:苓桂朮甘汤旨在通阳而治胸满心悸,苓芍朮甘汤则和阴利水而治心下满微痛,小便不利,二者阴阳立意,遥相呼应。

  “水证”和“火证”是《伤寒论》中体现互补对称美最典型的两大阵营。刘老将水证分为水痫、水眩、水咳、水逆、水渴、水悸、水痞、水泻、水秘、水厥、水郁发热等11种类型,对仲景“水证”的理论与实践颇有发挥,可谓匠心独运。

  夫水者,阴邪也,变化多端,浩浩莫御,水之气寒,病则伤阳犯上,故有上冲之变:如上冒清阳则成眩,上凌于心则为悸,中犯胃气则成痞,下注肠道则为泻。故水之所至,其气必寒,其阳必阻,而病症纷呈。其中,茯桂朮甘汤药是治疗水心病(类似于今日之风心病)的典型方剂,是方药仅四味,配伍精当,大有千军万马之势,而临床疗效惊人,实为水剂之代表方。

  此外,仲景用大黄、黄连、黄芩等三黄泻火存阴,以作为治疗热证的代表方剂,而与之遥相呼应用于驱寒回阳以治疗寒证的四逆汤,亦由附子、干姜、甘草等三味药组成,可谓一寒一热,阴阳之道也。

  这样的例子还有很多,如273条“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”,正治“当温之,宜四逆辈”(277条),但也不除外“腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之以及大实痛者,桂枝加大黄汤主之”(279条)等脾实的情况。

  又如少阴病篇,粗略一看,似乎每条各自行事,杂乱无章。刘老却说:“经熟读深思,反复研究之后,便觉原著思路清晰,章法宛然,其中阴阳对偶,经脏类比,表里、寒热、虚实、营卫、气血互相对照,彼此鉴别,层次分明,条理不紊。”

  再如厥阴病篇,以下利论,亦有寒利与热利之分:若见下利清谷,手足厥冷者,则为寒,宜四逆汤等温里止泻;若因阳复变热,热迫于肠,而见下利后重,大便带脓血,渴欲饮水等,则当与白头翁汤清热坚阴治之。

  运用“互补对称”的思维去欣赏《伤寒论》,目的是更好的理解她,并拓展思路,从而提高临床疗效。

  笔者近日治疗几例溃疡性结肠炎的患者,就运用了“互补对称”的思维,取得了较好的效果。从总体上看,溃结阴证偏多,对于纯虚无实,而见恶寒、舌淡等,尤其是辨准无“湿邪”留恋的情况,可放胆用四逆汤合真人养脏汤化裁;但若见腹泻急迫,肛门有灼热及排便有不尽感,舌苔黄腻者,就当以清化肠道湿热为主,用葛根芩连汤、白头翁汤等为主方加减。

  总之,运用“互补对称”思维去读《伤寒论》,可使我们在临证过程中有别有洞天之感,从而取得更好的疗效,大家不妨一试。

日期:2013年8月6日 - 来自[经典研习]栏目
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