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科学家称线粒体置换疗法并非100%有效


 

线粒体置换疗法中的一个步骤——移液管正从一个未受精卵中提取核遗传物质。

图片来源:俄勒冈卫生科学大学胚胎干细胞和基因治疗中心

英国或将很快成为全球首个明确允许诞生含有三人DNA的经基因修饰胚胎的婴儿的国家。与此同时,新研究则表明这种旨在去除线粒体中因DNA导致的疾病疗法的治愈率并非100%有效。

英国人类受精与胚胎管理局(HFEA)科学顾问在11月30日称,经过20年的研究之后,这种疗法已经可用于有限的临床试验。该疗法将一名母亲的错误线粒体置换为来自另一名女性卵子的健康线粒体。其结果是:一名来自父亲、母亲和第三名捐献者DNA的“三父母”婴孩。

HFEA将在12月15日举办的会议上决定是否许可这种疗法的临床试验。如果它能够通过,一名发言人表示,第一步的治疗很快有望在2017年3月或4月出现。

“我希望一旦亮起绿灯,我们将能在第一时间按下按钮放行。”纽卡斯尔大学生殖生物学家Mary Herbert说,他所在团队正在探索治疗不孕不育女性的疗法。

英国政府在2015年已经让线粒体置换疗法合法化,但HFEA作为授权管制这项技术的机构,却要求在许可任何临床试验之前进行更多研究。生育专家今年曾表示,他们已经在诸如墨西哥、乌克兰等国家开展了相关疗法,这些国家没有阻止该疗法的法律。一些研究人员称,这使得批准该疗法在英国变得更加迫切。

美国纽约癌细胞基金会干细胞科学家Dieter Egli曾研究过线粒体置换疗法,他认为这将让更多人选用这种疗法。“或许它不是最佳选择,但如果不批准,人们可能会选择别的疗法,即便它意味着更大的风险、更少的监管和更低的专业技术。我觉得我们不能因此责怪患者。”

然而,通过人类卵子验证该疗法的研究表明,它并不总能阻止线粒体疾病。波特兰俄勒冈卫生和科学大学线粒体遗传学家Shoukhrat Mitalipov带领的团队于11月30日发表的一篇文章进一步表明这种顾虑的确存在。

在线粒体置换疗法中,研究人员要将一个存在线粒体突变的卵子的核基因组置换到一个健康捐助者的卵子内。但一小部分突变线粒体(通常低于细胞数的2%)也会被置换,这种现象被称为遗留(物)。Egli和其他人此前的研究表明,这些突变线粒体会超越健康捐献者的线粒体,在细胞培养中积累到一定程度。如果它们出现在一名儿童的组织中,那么可能会导致疾病。

在最新发表于《自然》的研究中,由Mitalipov带领的团队利用来自4名携带线粒体突变(这些突变曾导致家族疾病,在一些情况下导致他们的孩子患病)女性的卵子以及健康女性捐助的卵子描述了这一过程。这些生成的胚胎实质上并未携带线粒体遗留物,这表明这一过程发挥了作用。但在15个胚胎中,有3例胚胎干细胞系重新获得母亲最初的线粒体设定。

在其他实验中,Mitalipov的团队模拟了大脑、心脏和其他来自新胚胎的干细胞的发育过程。在一些案例中,遗留线粒体会卷土重来。如果在胚胎发育时发生同样的事情,那么它将意味着这名儿童可能会保留一些变异的线粒体,Mitalipov说,而如果它们积累到一定程度就会致病。

“问题是:我们需要怎么做才能避免它?”Egli说。对此,科学家有不同意见。Mitalipov的研究表明线粒体之间的具体遗传差异能够解释为什么一些复制比另一些更快。选择拥有类似线粒体DNA(或单倍型)卵子捐献者和患者能够减少突变线粒体在发育儿童细胞内胜过健康线粒体的几率,伯明翰大学生物数学家、研究线粒体遗传性的Iain Johnston说。“如果这些疗法用单倍体匹配来实施,我可能会觉得更好。”

但Herbert并不相信Mitalipov的解释是正确的,他表示可能很难找到匹配的捐助者。“这是在两个线粒体基因型之间设置一场军备竞赛,然后手指交叉祈求好运。我认为更好地利用时间和金钱将能够使我们让遗留物接近零的工作向前再推进一步。”她的团队正在研究这一领域。

咨询报告表明,单倍体匹配应该被看作是“捐献者选择的预防步骤”,但并未表示这是强制性的。“它并不全美,仍有发生错误的几率。”伦敦弗朗西斯·克里克研究所发育生物学家Robin Lovell-Badge说,他是HFEA专家组的一员。他补充说,考虑这些疗法的人“一定了解,在进行临床试验之前,并不能确保它完全安全”。

“我们拖延得越久,病人就会到别的地方寻找疗法。”Mitalipov说。他希望这种技术还能在美国进行检验,美国食品与药物管理局需要批准相关应用。“在英国和美国实施这种疗法的全部想法是,我们可以在严格监管下在一些诊所进行临床试验,这样一来我们就能评估这些临床结果。”(晋楠编译)

《中国科学报》 (2016-12-14 第3版 国际)

日期:2016年12月14日 - 来自[待分类信息]栏目

赛诺菲与勃林格殷格翰计划置换250亿美元资产

    今年国际制药界并购重组浪潮可谓根本停不下来。自诺华与GSK完成资产置换后,赛诺菲和勃林格殷格翰也正在计划进行资产置换重组,赛诺菲将动物部门出售给勃林格殷格翰,而勃林格殷格翰将消费者保健部转让给赛诺菲,涉及资产总额达250亿美元。
    赛诺菲的Merial最后估值114亿英镑(125亿美元),勃林格殷格翰的消费者保健部(Consumer Healthcare,CHC)估值67亿英镑,因此勃林格殷格翰需要额外支付47亿英镑给赛诺菲,而赛诺菲将利用该笔资金回购公司股份。Merial 业务覆盖全球150个国家,拥有6600名员工,主营宠物产品、家畜和兽医公共卫生,其中勃林格殷格翰的CHC并不包括中国部分。
    这笔交易预计明年第四季完成交割,勃林格殷格翰的消费者保健部将带来16亿英镑营收,加上赛诺已经有的35亿英镑将达到51亿英镑,2018年开始计入营收,消息公布后赛诺菲的股价随之上涨。
    赛诺菲与动物部门Merial分道扬镳并不让人惊讶,公司今年早前就说过要着手处理动物部门。不过这种处理方式还是让市场人员赶到震惊,因为赛诺菲此前也考虑过将动物部门独立IPO或分拆出来。
    赛诺菲公司公告称:该笔交易显着加强了赛诺菲消费者保健部的实力,使该领域销售额增至51亿英镑,成为该领域的领军企业。勃林格殷格翰的消费者保健部会补强赛诺菲的销售短板,其中包括在德国和日本达到临界值的咳嗽感冒行业。总的来说,赛诺菲将占据4.6%的全球市场份额。
    关于战略眼光,在上月一份关于赛诺菲等大制药企业对比中有介绍,世界顶级药企都在进行瘦身,以便重新专注主于某个擅长优势领域并剥离掉非主营的部门或产品。代表性的例子就是诺华用疫苗部门换购GSK的肿瘤部门,并且将消费者保健部剥离给由GSK领导的合资公司。还有默沙东出售消费者保健部给拜耳,阿斯利康同样出售一些产品同时大力买进像Almirall的呼吸系统组合药物。
    当然,这一股瘦身的浪潮得多亏了制药巨头辉瑞,辉瑞从很早前就开启了一系列瘦身项目,从卖掉营养部给雀巢到出售动物健康部给Zoetis。今年辉瑞还和艾尔建完成了1500亿美元世纪大并购,当然这仅仅是开始,现在业内人士也正预期公司将进一步分拆成两块:一部分专注创新药疗法,另一部分专注于老药和低价药包括仿制药的运营。
    自2015年9月份截止的统计数据显示,今年生物技术与医药行业并购总金额已达创记录2350亿美元,尤其加上不久前的辉瑞&艾尔建世纪并购案,这也意味着今年将成为生物技术与医药行业资产并购重组的史无前例的一年。(生物谷)

日期:2015年12月18日 - 来自[环球]栏目

国内首例新型人工间盘置换手术顺利完成

 

 

近日,北京清华长庚医院成功完成了国内首例术中3D影像导航辅助下的新型人工间盘置换手术。

据了解,该院神经外科主任王贵怀和他的团队采用O-arm术中CT技术和超声骨刀,联合神经导航系统、术中神经电生理监测、显微镜等多项神经专科最新设备,成功进行了颈椎间盘显微切除和人工颈椎间盘(vivo)置换手术。

1月26日,北京清华长庚医院神经外科病房内,李伟一边帮丈夫提行李,一边向医护人员道别,大大的笑容在她脸上,开心溢于言表。“王主任给我了第二次生命。”出院前,李伟反复地说。然而,几个月前,这位数学教师曾几度因病痛折磨产生轻生念头。

去年10月,李伟发现自己出现了一系列症状:手臂麻木、脖子转动受限、后脑勺疼痛、下肢瘫软等。在当地医院进行核磁扫描检查后被诊断为椎体血管瘤,医生建议她去找王忠诚院士看诊。

“到网上一查才发现,王院士已经去世了,心都凉了一半。后来打听到他的学生王贵怀也能治这个病,就直接奔着王主任来了。”李伟告诉《中国科学报》记者。而王贵怀初次为李伟看诊后,判断出李伟并不是得了血管瘤,经过二次核磁检查,确诊为颈椎间盘突出。

王贵怀为李伟制订出两套手术方案:一种较为传统,应用较多,将突出的颈椎间盘切除,用椎间融合器联合固定板将上下两节椎体固定在一起;一种则是更为先进的人工椎间盘(vivo)置换术,术后颈尚可以保持良好的活动度。

“我和我丈夫选择了第二套方案,我想让我的颈椎还能像以前一样灵活。技术虽然太新,但我相信科学,更相信王主任。”李伟告诉记者。

1月15日,王贵怀主刀为李伟进行了时长为2小时左右的手术,先通过O-Arm进行患处精准定位,随后运用超声骨刀对已发生退行性病变和骨质增生的突出间盘进行处理,减压充分;再通过导航系统,实时显示人工间盘置入的位置,并在显微镜下完成置入的最终操作。

术后,卧床5天,李伟便可下床走路。“我绕着6层的病房一下就走了19圈,感觉身体非常轻松,”李伟说,她不知道如何感谢,她为医院献上了一面牌匾,上面写着“春华秋实”,“王主任为我的生命和我的家庭生活播种下了春天的种子,我们也愿王主任和医院能收获丰富的秋天。”

“神经外科进行颈椎病手术的优势在于精准与微创,而这例手术更为先进的地方在于采用最前沿的设备,保证了定位的精准度,整个手术过程顺利,创口非常小,出血量少,对病人来说,伤害已经降到了最低。”王贵怀向记者介绍道。

王贵怀表示,神经外科通过术中O-Arm实时3D影像联合导航,达到精准,超声骨刀及显微技术达到微创,进行人工间盘置换术,这在国内是首例,国外神经外科已经开展此类手术,但在设备和技术上也没有达到我们这么精准和微创。”。

此后,王贵怀又采用该技术成功进行了两例手术,术后患者均非常满意。

日期:2015年2月4日 - 来自[待分类信息]栏目

搭桥术后经心尖微创主动脉瓣置换术成功完成

 

本报讯(记者黄辛)近日,复旦大学附属中山医院心外科TAVI团队成功完成中国首例“冠脉搭桥术后经心尖微创主动脉瓣置换术”。

蒋老伯今年71岁高龄,2年前因冠心病三支病变接受正中开胸冠脉搭桥手术,6月前又出现胸闷心慌气急等症状。检查显示虽然桥血管通畅,但蒋老伯这次病因为“重度主动脉瓣关闭不全”,如不积极治疗将发展为心衰,只有通过再次开胸手术置换人工瓣膜方能治愈。

中山医院心外科主任王春生教授慎重研究了蒋老伯的病情,向他推荐了“经心尖微创主动脉瓣置换术(TA-TAVI)”。这种手术无须正中开胸、无须体外循环,只需在左侧胸壁开一个小口,将一根细长的导管经心尖穿刺送入心腔,在心脏跳动下透视定位释放瓣膜即可完成主动脉瓣置换。这既降低了正中开胸损伤桥血管的概率,又避免了体外循环破坏肾功能的风险,可以说是目前最微创的瓣膜置换术式。

2014年12月18日,魏来副主任医师开始手术,麻醉科郭克芳副主任医师保驾护航。整个手术过程仅耗时1个半小时,几乎没有出血,新瓣膜定位准确、工作正常,没有干扰心内任何正常结构,术后复查没有瓣周漏、没有传导阻滞、没有栓塞、没有肾功能损害,手术取得圆满成功。

术后第一天早晨蒋老伯即脱离呼吸机回到普通病房,第二天下床,第四天自行步行出院,目前随访半个月感觉良好,几乎没有伤口疼痛。

《中国科学报》 (2015-01-07 第4版 综合)

日期:2015年1月7日 - 来自[待分类信息]栏目

微创技术拉动人工关节置换市场

近20年来,我国关节疾病的发病人数不断攀升,其中老年性骨关节炎是发病最多的一种关节疾病,目前全国约有1.2亿人患有骨关节疾病。

但遗憾的是,全国每年仅有20万患者置换髋、膝关节。而在欧美发达国家,每年人工关节置换手术在200万例以上。

“人工关节置换手术能有效改善并提高患者的老年生活质量,并且随着新技术的发展,未来人们换关节将变得跟装假牙一样简单易行。”前不久,在上海举办的微创骨科人工关节置换新技术高级学术交流研讨会(以下简称研讨会)上,上海长征医院骨科主任吴海山表示。

而以前国内推广人工关节置换手术非常不易,主要是由于创面大,容易让患者心生恐惧,而微创人工关节置换术将有效提升患者的接受度。

在此次研讨会上,更令人兴奋的消息是,利用微创骨科人工髋关节置换术后,病人当天即可下床行走。

“这主要得益于全球最具创新性的SuperPath后侧路微创伤入路技术。”美国凤凰城圣卢克医疗中心的骨科总监Jimmy Chow 说,传统的人工髋关节置换手术术后病人需恢复4~6周。

而以微创伤SuperPath技术为核心的快速康复技术,使用改良的后外侧入路,通过小于3英寸的切口,利用特制工具和C型臂完成全髋人工关节置换,不会损伤外旋肌群,可以使患者术后当天恢复行走功能。

此外,SuperPath还可以实现术中在锉股骨髓腔时股骨头无需脱位,最大程度避免了股骨头假体术后脱位的并发症,可最大限度保留髋关节原有功能。

“目前,国内顶级科室的髋关节及膝关节置换均已可实现当天下床或隔天下床,平均住院日已压缩到8~9天,患者的恢复速度大大提高。新的微创手术方式大大降低了出血量,安全性得到保障。”北京积水潭医院教授周一新表示。

而针对业内关心的在人工膝关节置换过程中是否保留后交叉韧带的问题,微创骨科的Advance膝关节假体系列则可以从产品设计上满足医生的手术需求。(张思玮)

日期:2014年9月3日 - 来自[技术要闻]栏目

运动感应器能改进膝关节置换术效果

    使用运动感受器能让膝盖置换手术更加精确的同时减少患者痛苦。这项新技术名为iASSIST最近刚刚引入英国NHS,能够帮助外科医生更准确的匹配新关节。
    如果新的膝关节不能恰当的与髋关节及踝关节保持直线会引起患者不适,也会造成对侧膝关节磨损加速。膝关节置换术发生上述情形的比例是10%到15%,这意味着患者需要进行二次手术。
    每年英国大约进行80000例膝关节置换,主要是由骨关节炎引起的。关节炎会加剧衬垫软骨损耗骨与骨直接摩擦产生疼痛。
    目前手术中要保持髋关节、新膝盖和踝关节在一条直线上医生需使用硬杆。与膝关节一起,医生将30厘米长的杆插入股骨。一旦置换关节到达合适位置,插入的杆即被移除。
    但是使用硬杆会产生脂肪和空气泡,有可能会入血到达心脏和肺部,引起不适,同时也可能阻塞小血管减少氧气到达肺部,严重的甚至会致命。
    膝关节置换也可以借助CT和MRI扫描患者关节送交实验室为患者制作个性化的切除块。不过这种方法很耗时。
    与上述两种方法不同,iASSIST系统不需借助硬杆或是扫描切割块,直接就可以产生直线关节。
    在置换术中取代常用的在股骨底端放置1cm长的钉,该技术放置一个2到3cm的方荚。荚内包含感应器能对移动产生反应,原理与智能手机的运动感应器类似。
    荚能够通过蓝牙技术与微机传递信息让外科医生找出新关节的准确放置位置。外科医生在12个位置上移动患者的关节,计算机能计算出什么时候关节处于正确的位置。
    骨科专家表示,该技术代表了外科手术指导的未来。科学家同时也在努力研发该设备能否用于治疗骨折。
    已有加拿大的志愿者参与该设备新的临床试验。研发者相信这个设备能减轻患者的痛苦同时改善其行动能力。(科讯医疗网)

日期:2014年7月9日 - 来自[骨科]栏目

人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端骨折

【摘要】  目的 分析应用人工肱骨头置换治疗肱骨近端复杂骨折的适应证,以及肩关节功能恢复效果。方法回顾总结37例肱骨近端复杂骨折病例资料。按Neer分型对其中11例四部分骨折伴有肱骨头粉碎者采用人工肱骨头假体置换术,并早期开展肩关节功能锻炼。11例年龄均在60岁以上,其中6例伴肩关节脱位(2例同时合并臂丛神经损伤)。结果 11例均获随访6~12个月,平均10个月。Constant Functional Score总体平均评分83,总体优良率82 %。无1例发生关节再脱位,无手术并发症,患者主观均满意。结论 老年肱骨近端复杂骨折行人工肱骨头置换手术,术中有效修复肩袖和大小结节,结合早期合理关节功能锻炼,可以达到满意的治疗效果。

【关键词】  肱骨近端骨折; 肩脱位; 肱骨头置换

Artificial Humeral Head Replacement in the Treatment of the Senile Complex Proximal Humerus Fractures

    CHANGShan,LIOU Zhanli,TIAN Jialiang,YAN Xiaohu,HE Zhu

    (Orthopaedics Department, The First Affliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu 610500,China)

    【Abstract】  Objective To investigate the indication of humeral head replacement for the senile complex proximal humerus fractures and early functional recovery of joints shoulder. Methods 37 cases of the complex proximal humerus fractures were retrospectively summarized. Based on NEER system, 11 cases (all of them were above 60y)were typeⅣ fracture with headsplitting fracture, among them 6 cases were concomitant with irreducible shoulder dislocation and 2 cases had brachiplex injury .We treated them with prosthetic humeral head replacement operation. Results 11 cases were followedup at a mean time of 10 months (from 6 to 12). According to constant functional score system, excellent and good rate was 82 % and population mean score was 83. Neither complication nor shoulder dislocation did happen postoperation. All patients were satisfied with the treatment. Conclusion If rotator cuff is repaired well in operation and earlier exercise and physical treatment be taken, the humeral head replacement operation for the senile complex fracture of proximal humerus would be the best appropriate method.

    【Key words】  proximal humerus fractures;  shoulder dislocation;  humeral head replacement;  senile fracture

    肱骨近端复杂骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折,波及外科颈、大小结节、解剖颈或肱骨头,常发生肱骨头脱位,部分病人同时合并肱骨头粉碎,少数合并臂丛神经损伤,是临床常见且处理棘手的一类骨折,以老年女性多见。既往常采用手法复位外固定等保守治疗或各种形式的内固定治疗,但对于老年骨质疏松发生肱骨近端粉碎性骨折病人的治疗效果十分有限。笔者2003~2007年共收治肱骨近端骨折病人37例,根据Neer分型对其中11例进行了人工肱骨头置换术,现报道如下:

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组病例11例,男4例,女7例,年龄61~72岁,平均66岁。其中车祸外伤6例,滑倒跌伤5例, 全部为新鲜骨折。骨折按Neer分型[1,2]:11例全部为四部分骨折,都合并有大小结节撕脱,其中6例伴肱骨头前脱位,这6例中有2例同时合并臂丛神经损伤,臂丛神经损伤表现惊人一致,损伤程度:桡神经、腋神经>肌皮神经>尺神经>正中神经。6例有肩关节脱位病例均在院外或入院后行手法复位失败,手术证实6例均有肱二头肌长头肌腱断裂。所有病例均在伤后3 h~4 d入院,手术于伤后3~7 d内完成。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  手术治疗

    1.2.1.1  手术方式选择  11例均采用人工肱骨头假体置换术[3,4]。2例骨折脱位合并臂丛神经损伤一期行臂丛神经探查术。

    1.2.1.2   手术方法  ①均采用臂丛麻醉,仰卧位、患肩垫高,麻醉满意后试行闭合手法复位均未获成功。②采用Thompson入路,于三角肌与胸大肌间隙进入,游离头静脉并牵向内侧,逐层显露骨折断端,并辨认大小结节。合并大小结节撕脱骨折时应将大小结节连同其上附着的肩袖一并用缝线标记,切勿将肩袖与大小结节游离[5,6]。③有肩脱位时应先清理脱位于盂前方的骨折碎片,碎片较大不易取出时,可用电刀紧贴碎骨片切除周围粘连组织,注意辨认并保留部分游离于周围的大小结节。④有臂丛神经损伤时可顺肱骨头脱位方向以手指触及腋动脉搏动,并沿腋动脉探查臂丛神经,需显露充分时可将肩胛下肌和胸大肌在肱骨止点部分切断并标记,术后缝合(切勿破坏三角肌止点)。⑤人工肱骨头置换均采用北京春立正达骨水泥型假体,术前根据X和CT片测量健侧肱骨头大小,选择合适假体。我们发现以大小结节和结节间沟辅助确定后倾角是十分有效和简便的,保持后倾30扩髓,取小骨块为髓腔塞填入超过假体3 cm长肱骨髓腔处。安放假体时保持假体后倾30左右,并根据三角肌张力调节假体高度。必须修复大小结节和肩袖,如仅为大小结节撕脱则用钢丝将其重建于肱骨上,如结节粉碎并与肩袖分离无法修复时,须将肩袖用双10号线固定于假体孔上,修复肱二头肌长头腱,检查关节活动度。

    1.2.2  术后功能锻炼  术后均三角巾悬吊,第1 d开始患肢等长肌肉舒缩锻炼并患肘、腕、手的主动功能锻炼,术后1周开始被动钟摆锻炼,3周后去除三角巾悬吊主动钟摆锻炼并开始主被动上举、外展等,6~8周X片有大小结节骨性愈合时开始肌肉力量训练,远期锻炼持续8个月以上。有臂丛神经损伤病例手术后即开始患肘、腕、手的被动功能锻炼并电刺激治疗。

    2  结果

    手术时间90~120 min,平均100 min.出血量450~500 ml,平均460 ml.11例均获得随访,随访时间6~12个月,平均10个月。所有患者治疗后无感染、神经副损伤、关节脱位、关节不稳和假体周围骨折、假体松动等,但有1例脱位合并臂丛神经损伤者手术后1月内出现肩关节半脱位,术后3个月逐渐恢复(见图14)。2例臂丛神经损伤病人进行了主动回访,其余病人均无主动回访要求。臂丛损伤主要表现为肱骨头压迫、牵拉、个别粘连,无神经断裂病例。其正中、尺、肌皮神经在4~6个月基本恢复,桡神经、腋神经恢复较慢。疗效评价以Constant Functional Score百分制为评价标准,结果见表1,其中优、良(80分以上)合计9例,中、差(80分以下)合计2例,优良率达到82 %.

    3  讨论

    肩关节是全身活动度最大的关节,同时也是不稳定最容易脱位的关节。肩关节为球形关节,肱骨头大但关节盂浅而小,肱骨头大小是盂的3~4倍。关节的稳定性除骨性结构外主要由关节囊、韧带、肌肉等软组织完成,在这些结构中最重要的是附着在大小结节上的肩袖组织,其次三角肌和肱二头肌长头腱对关节的稳定性也起着重要的作用。因此肩关节置换手术的核心是在保证其稳定性的同时要最大程度保留其关节活动度。11例人工肱骨头置换手术中,除两例伴有臂丛神经损伤者其Constant Functional Score评分和优良率较差以外,其余9例均获得满意治疗效果,作者的体会是 ①掌握人工肱骨头置换指征和手术时间:肱骨近端复杂骨折特别是Neer四部分骨折的治疗在临床上存在争议,但手术治疗这一原则基本没有异议。手术是选择内固定还是一期直接选择人工肱骨头置换,我们认为应该具体分析。大部分学者认为老年患者肱骨近端四部分骨折,特别是伴有肱骨头粉碎或关节脱位时,肱骨头血供已受到不可逆损伤,伤后骨折不愈合及肱骨头坏死机率较高,如一期勉强内固定后失败,二期再行人工肱骨头置换手术将影响手术效果和肩关节功能的恢复。在这11例肱骨近端复杂骨折病例中,我们主要依据Neer分型、肱骨头关节面完整情况、大小结节骨折情况来决定治疗方案。对年龄在60岁以上、四部分骨折伴有肱骨头粉碎或脱位、关节面破坏大于40 %、有明显的骨质疏松,手术前通过X线、CT判断肱骨头无修复可能或肱骨头缺血坏死机率较大,我们均一期积极行人工关节置换手术[7]。从治疗结果看Constant Functional Score评分在83分,总体优良率也达到82 %,病人的主观满意程度也较高,表明人工肱骨头置换是治疗老年肱骨近端复杂骨折的有效、满意的手段。当然对于年龄在50岁以下,肱骨头有修复的可能,关节置换手术就应相当慎重。手术时间也非常重要,根据文献报道和我们多年的经验,肱骨近端骨折的手术时间最好不能超过2周,时间过长关节周围粘连,不仅增加手术难度甚至损伤腋动脉且手术后关节活动差。我们认为只要处理好全身基础情况,手术应尽早进行,一般不超过10 d.②修复大小结节和肩袖至关重要:在肩关节稳定性和功能性上肩袖扮演着重要角色,大小结节和肩袖完整修复是使骨折后的肩关节成为一个无痛的、活动范围接近正常关节的关键,同时也是能够早期开始肩关节锻炼的物质基础[8]。在置换的11例手术中,我们发现大小结节均有撕脱,肩袖均有损伤,如结节能够重建应尽量用钢丝将其固定于肱骨上,如粉碎后不能重建,则一定要用10号缝合线将肩袖牢固固定于假体孔上,并于外科颈处植骨。通过手术我们发现大小结节特别是大结节的解剖复位不仅是修复肩袖的重要基础,结节复位还可以清晰辨认结节间沟,通过结节和结节间沟可以较准确确定该患者肱骨头的正常后倾角。在肩关节的稳定性中三角肌张力和肱二头肌长头腱也扮演了重要角色,因此手术即使需充分显露也绝不能破坏三角肌止点,同时完整牢固修复肱二头肌长头腱。从结果看11例病人手术后即使早期开展肩关节活动也无1例肩关节再脱位,有1例术后早期发生关节半脱位,分析原因是该例有严重的臂丛神经(腋神经)损伤,三角肌松弛导致,但术后3个月随着腋神经好转和三角肌张力恢复,脱位纠正。这从一个侧面也表明三角肌张力和肩袖的重要性。③选择合适的假体、假体长度和假体后倾角:人工肩关节假体目前有两种,一种是骨水泥型,另一种是压配生物型假体。肩关节和髋关节的最大区别是前者为非负重关节且假体还有拔除倾向,同时肱骨上段和股骨上段髓腔也有不同,前者为圆型,假体容易旋转。因此肱骨头不同于股骨头置换,为避免肱骨头假体的向上松动和旋转松动,同时也基于肱骨头、颈的粉碎骨折,选择骨水泥型假体是比较适宜的。假体长度选择也很重要,过长容易限制肩关节活动甚至导致撞击肩,过短肩关节不稳导致关节脱位。我们在手术前通过测量健侧肱骨长度,术中通过三角肌张力和修复后肱二头肌长头腱松紧度调整避免过长或过短。肱骨头后倾角有一定变异,通常在25~35不等。我们以30为基准,在术中根据大小结节、结节间沟和前臂纵轴进行调整。注意后倾角过大容易导致后方不稳。④早期合理的肩关节锻炼是肩关节功能恢复的重要手段:肩关节的结构特点决定了肱骨近端骨折无论手术与否,无论内固定还是肩关节置换,早期功能锻炼将直接影响治疗效果,尽早肩关节功能锻炼是人工肱骨头置换后功能恢复的重要治疗措施。早期活动主要能防止关节粘连、减少肌肉萎缩、提高关节活动度、加强肌肉力量[9]。11例病人由于完整修复了大小结节和肩袖,使重建的人工肩关节成为一个基本稳定的关节,因此术后1周开始被动锻炼,3周主动锻炼。结果表明这11例肩关节功能Constant Functional Score评分和优良率都是较高的。⑤正确看待和处理臂丛神经损伤:肱骨近端骨折并发臂丛神经损伤并非少见,多发生于粉碎性骨折伴肩关节脱位病例,以桡神经、腋神经最为显著,损伤形式多为脱位的肱骨头压迫、牵拉。在我们处理的11例肱骨近端复杂骨折中臂丛神经损伤有2例,均为脱位粉碎性骨折并以桡、腋神经损伤为主。有臂丛神经损伤者,我们建议更应早期手术并同时探查臂丛,必要时行神经松解,对于伤后时间大于7 d者松解更为必要,而且特别注意不要因局部粘连损伤腋动脉。另一个应注意的问题是有腋神经损伤者三角肌松弛,为防止关节脱位可将假体增高1~2 cm。被压迫的臂丛神经解除压迫和牵拉后2~6个月多能恢复,但在此期间主、被动的功能锻炼和肌肉的电刺激治疗也是非常重要的。

【参考文献】
  [1] Neer CSⅡ.Displaced Proximal Humeral Fractures.partⅠ.Classification and Evaluation[J]. Bone Joint Surg(Am), 1970, 52: 1 077.

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[3] Levine WN, Connor PM. Yamaguchi K, et al. Humeral Head Replacement for Proximal Fractures[J]. Orthopedics, 1998, 21: 6873.

[4] Kwon YW, Zuckerman JD. Outcome after Treatment of Proximal Humeral Fractures with Humeral Head Replacement[J]. Instr Course Lect, 2005, 54: 363369.

[5] Muckter H, Herzog L, Becker M, et al. Angle and Rotationstable Internal Fixation of Proximal Humerus Fractures with the Humerus Fixator Plate. Early Clinical Experience with a Newly Developed Implant[J]. Chirurg, 2001, 72(11): 1 3271 335.

[6] 姜春岩, 耿向苏, 王满宜,等.人工肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折[J]. 中华外科杂志, 2001, 39(11): 887890.

[7] Kralinger F, Schwaiger R, Wambacher M, et al. Outcome after Primary Hemiarthroplasty for Fracture of the Head of the Humerus[J]. J Bone Joint Surg(Br), 2004, 86(2): 217219.

[8] Lungershausen W, Bacho O, Lorenz CO. Locking Plate Osteoynthesis for Fractures of the Proximal Humerus[J]. Zentralbl Chir,2003,128(1):28.

[9] 周来喜,许世存,郑廷忠,等.人工肱骨头置换及锁定接骨板治疗老年肱骨头粉碎性骨折的对比研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20(7): 492493.

日期:2013年2月27日 - 来自[2009年第4卷第2期]栏目

股骨颈骨折行人工全髋置换术围手术期的护理

【摘要】  目的探讨股骨颈骨折行人工全髋置换术围手术期护理,总结护理经验。方法对45例老年因股骨颈骨折行人工全髋置换术患者,做好术前术后护理,特别是伴并发症的预防及护理,掌握围手术期的护理方法和康复指导。结果45例人工全髋置换术后,除有4例发生肺部感染外,其余均痊愈出院,未发生压疮、深静脉血栓、假肢脱位等并发症。结论老年股骨颈骨折患者,手术风险大,护理难度高,围手术期有效护理措施,是提高手术成功率,减少并发症提高患者生活质量的关键。

【关键词】  全髋置换;围手术期;护理

  老年人,特别是女性,由于骨质疏松使股骨颈脆弱,加之髋周肌群退变,在平地滑倒、床上跌下、下肢突然扭转、甚至无明显外伤的情况下就可发生骨折[1]。因各种原因导致股骨颈骨折老年患者,因年龄大,本身骨质疏松,若采用一般牵引保守治疗,恢复需要时间长,患髋经常疼痛,且因需要长期卧床而引起很多并发症。自从开展人工全髋关节置换术,有效地减轻了患者的痛苦,大大减少了卧床时间,改善髋关节功能,提高了患者独立生活的能力,提高了生活质量。本科2007年1月—2011年12月共进行人工全髋置换术45例,经认真做好术前术后护理,特别是伴并发症的预防及护理,进行早期功能锻炼,效果满意,恢复良好。现将体会围手术期护理体会报告如下。

  1临床资料

  本组老年患者共45例,其中男18例,女27例;平均年龄63岁;伴全身其他疾病8例,其中高血压4例,肺心病2例,糖尿病2例。均成功进行人工全髋置换术。术后患者髋关节活动正常,恢复良好,平均住院时间25天。

  2术前护理

  2.1心理沟通与支持此类患者多因突如其来外伤所致,起病突然,患者心理难以承受,担心自己年龄大,无法耐受手术。有的患者又因为经济原因,怕给子女带来负担,不愿意接受手术,采用消极的治疗方式。针对不同心理状态,耐心真诚与患者进行沟通与交流,向他们讲解手术原理、手术优越性及安全性,虽然一次性费用多一点,但可以缩短住院及卧床时间,术后2~3周即可以下床扶拐行走。并且介绍手术成功者来“现身说法”,消除他们的顾虑,乐意接受手术。

  2.2术前功能锻炼及康复指导(1)指导患者练习床上排便,鼓励患者用双手、腰部及健侧下肢支撑,抬高臀部,以利于放置便盆,练习在床上解大小便,防止发生便秘及尿潴留。(2)肢体及关节功能锻炼指导。告知并指导患者做股四头肌收缩运动、踝关节背屈、绷紧小腿肌肉10~20s后放松,再绷紧-放松,如此循环,每次20~30个循环,每天3~4次。直腿抬高训练:伸直膝关节,背曲踝关节,足跟离床20cm,抬高10s,放松落下10s,如此循环,每次10~20个循环,每天3~4次。

  2.3牵引的护理术前牵引5~7天,保持有效的牵引,牵引绳与肢体轴线保持一致,维持患肢外展30°中立位、软枕抬高下肢20°~30°促进静脉血和淋巴回流[2]。向患者及家属交代注意事项,勿私自调节牵引绳,牵引绳上避免挂物品。牵引重量勿随意增减。观察患肢血运情况,注意伤肢末端皮肤有无青紫、肿胀、麻木、疼痛及足背动脉搏动情况。

  2.4充分术前准备,正确估计手术耐受力术前做好各种辅助检查,血、尿、大便常规、肝功能、凝血四项、心电图、血糖等,根据检查结果进行全面综合评估,正确估计对手术的耐受力,对潜在其他疾病的危险因素,术前应做好对原发病治疗,最大限度地降低手术风险性。术前鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化食物,以改善全身营养状况,增加机体抵抗力。手术前一天对手术区皮肤备皮,术前禁食10~12h,禁饮4~6h,术前晚保证充足的睡眠。术前重点评估各脏器的功能、营养状况及精神状态,及时有效地治疗各种基础疾病,对降低术后并发症和死亡率具有重要的意义[3]。

  3术后护理

  3.1严密观察病情变化

  3.1.1生命体征观察由于该手术时间长,术中出血较多,同时患者均为老年病例,耐受力差,因此术后严密观察病情至关重要,特别是生命体征变化。术后常规每1h测量血压、脉搏、呼吸1次,必要时上心电监护仪进行监测,做到早发现早处理,本组有5例曾发生血压下降、脉搏增快等休克现象,经及时处理得以恢复。

  3.1.2疼痛的观察及处理术后用镇痛泵的患者,一般疼痛可以耐受。对未用镇痛泵而疼痛较剧烈者,除耐心向患者解释,安慰患者外,应及时药物镇痛,防止因疼痛而引起血压升高、胸闷等其他意外发生。手术4~5天后仍诉伤口疼痛,要观察伤口渗液及体温变化,防止伤口感染。

  3.2创口负压引流管护理保持创口负压引流管的持续通畅,以便及时吸出渗出液,防止创口内积血而导致感染和术后形成血肿,影响伤口愈合。密切观察引流量、色、性状,若引流量多且颜色鲜红时,及时报告医生。

  3.3术后康复指导

  3.3.1正确体位与制动术后患足穿矫正鞋,使足尖向上,保持外展30°中立位,防内旋;术后在患肢膝下垫一软枕,防止患肢放在健肢上,导致过度内收。

  3.3.2功能锻炼指导向患者仔细讲解术后功能锻炼的重要性,让患者明白早期功能锻炼是取得良好手术效果的关键。(1)术后6h血压正常,可在床上做上肢运动,股四头肌收缩锻炼,踝关节主动屈伸,以促进下肢血液循环,使肌肉保持一定张力,防止肌肉萎缩。(2)术后2~3天拔出负压引流管后,根据术后X线片结果,判断假体位置情况,开始进行系统康复练习。在床上进行髋关节屈伸活动练习,髋关节内外旋练习,屈髋应低于45°,以后逐渐增加屈度,但应避免>90°,每天练习2~3次,每次20~30min。(3)根据手术及患者恢复情况,一般术后2~3周可扶拐,协助患者下床活动,患肢不可用力负重。(4)患者上下床方法指导:患者先移至健侧床边,健腿先离床并使足部着地,患肢外展屈髋小于45°,由他人协助抬起上身,使患腿离床,并使足着地,再扶拐杖站起。上床时按反方向进行,即患肢先上床。

  3.4并发症的观察及护理

  3.4.1预防压疮老年患者皮肤干燥,皮下脂肪少,抵抗力差,术后疼痛活动受限,容易发生压疮。应使用气垫,建立翻身卡,每2h翻身1次。翻身时两膝关节间放软枕,保持肢体外展位,防止内收、外旋。本组无一例发生压疮。

  3.4.2肺部感染,坠积性肺炎全麻清醒后抬高床头10°~20°,鼓励患者有效咳嗽排痰。咳嗽是患者主动排痰的唯一措施,方法是让患者深吸一口气后屏气3~5s,再用力咳出[4]。协助患者翻身拍背每2~4h 1次,必要时行超声雾化吸入每4~6h 1次。本组有4例发生了肺部感染,行对症处理后痊愈。

  3.4.3深静脉血栓(DVT)的预防术后抬高患肢20°~30°,促进静脉血和淋巴回流。由于人工全髋关节置换术后髋关节的活动,特别是主动活动会使关节疼痛无力,置换关节不稳定、脱位及诱发和加重伤口的内出血,故需增加被动运动,护理人员对患者下肢由远心端向近心端按摩;注意肢体末端保暖,给患者穿弹力长筒袜[5]。以减小下肢横截面积,同时可加速静脉血流速度,从而使静脉血栓形成机会减少。吕厚山等[6]报告:1997-1998年间髋关节和膝术后关节置换DVT的发生率为47.1%。本科45例由于实施了正确的护理未发生深静脉血栓。

  3.4.4预防假体脱位严格注意患者的体位及患肢体位,搬动患者及翻身时,要注意正确的姿势,严禁屈曲、内收牵引患髋,防止肢体内旋外翻,术后6周内髋关节的屈曲限制在70°以内,坐位时两腿分开,侧卧位是患肢在上并处于伸直位,并将两腿之间垫枕。本组未发生假体脱位。

  4出院指导

  出院时嘱咐患者坚持正确的功能锻炼,循序渐进地增加活动量、活动时间、活动范围,防止关节肿胀和疼痛。避免干重活和剧烈体育活动,不负重。不做盘腿动作,不坐矮凳子,保证屈髋<90°,一般术后1~2个月复查X线片,若有异常及时复诊。

  5小结

  人工全髋关节置换是解除髋关节疾患患者的痛苦,纠正畸形,恢复功能的一种行之有效的方法。对于患者来说,手术是一个比较大的心理应激,会影响到神经内分泌系统及免疫系统,从而影响患者的生理状态和心理的健康[7]。因此作为护理人员从患者入院开始,术前及术后,都要体现人性化的服务,向患者及家属讲解所有的问题,满足患者的心理需求,以利于患者树立战胜疾病的信心。手术前后正确的护理,特别是术后并发症的预防及护理,正确的康复功能锻炼指导,对手术的成功起着无可替代的作用。护理人员必须运用科学的方法,严格按照护理程序,对不同患者、不同训练时期的康复训练做有针对性的指导,并加强与医生、患者及家属的沟通,以保证全髋关节置换病人的顺利康复。

【参考文献】
    1曹伟新,李乐之.外科护理学,第4版.北京:人民卫生出版社,2006:547.

  2黛燕,裴福兴,沈彬.人工全髋关节置换患者的门诊康复指导.中国实用护理杂志,2004,20(3):2031-2032.

  3张爱东.老年股骨颈骨折围手术期护理.中国实用医学,2009,4(29):12-20.

  4尤黎明,吴瑛.内科护理学,第3版.北京:人民卫生出版社,2006:17.

  5李萍.骨关节康复护理发展与临床缺口.广州医药,2005,36(5):75-76.

  6吕厚山,徐斌.人工髋关节置换术后深静脉血栓形成.中华骨科杂志,1999,19(3):155-165.

  7陈俐,杨敏,王丽英,等.手术应激反应应对的研究进展.解放军护理杂志,2003,20(20):40-42.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第16期]栏目
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