主题:心中懊憹

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读部分医家关于栀子汤证的注解与笔者之拙见

【关键词】  栀子豉汤证;注解

  栀子汤证《伤寒论》共十见,依次为:76条:“发汗后,水药不得入口,为逆,若更发汗,必吐下不止,发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹;栀子豉汤主之,若少气者,栀子甘草豉汤主之,若呕者,栀子生姜豉汤主之。”77条:“发汗,若下之,而发烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。”78条:“伤寒五六日,大下后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。”79条:“伤寒下后,心烦腹满,起卧不安者,栀子厚朴汤主之。”80条:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。”81条:“凡用栀子汤病人旧微溏者,不可与服之。”221条:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦反谵语,若加温针,必怵惕烦躁不得眠,若下之则胃中空虚,客气动膈心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之。”228条:“阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。”375条:“下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。”393条:“大病差后劳复者枳实栀子豉汤主之”(除本条外)。且方后均有“得吐者,止后服”六字。归纳以上十条,栀子豉汤证有三大难点:第一,虚烦不得眠;第二,反复颠倒,心中懊憹;第三,得吐者,止后服。关于此三点,《伤寒论讲义》[1]解释第76条“虚烦”时云,这里指阳邪内陷,郁结心胸,而无痰水实邪,所致的心烦懊憹等证,“懊憹”即心里烦郁特甚,使人有无可奈何之感。

  并在【释义】中云:虚烦是证候名称,烦者热也,指病因为热邪而生,烦者心烦也,指病症因热扰于心所致。因此,“烦”字既包含了病因,又包含了主证。“烦”字前冠以“虚”字,借以说明病变性质,具有鉴别诊断意义。“虚”非指正气之 “虚”,乃是与有形之“实”邪相对而言,表邪入里,若与有形之物如水、痰饮、宿食等相互搏结,则形成实证,如热邪与痰水相结的结胸证,及燥热与宿食,燥屎相结的阳明腑实证等……本条之烦虽因热邪内陷,但并未与有形之物相接,只是无形之邪扰乱胸膈而蕴郁不去,所以称为“虚烦”。……火热之邪蕴于胸膈,其轻者虚烦不得眠,其重者必反复颠倒,心中懊憹。《医宗金鉴》[2]解释本条云:未经汗吐下之烦,多属热,谓之热烦,已经汗吐下之烦,多属虚,谓之虚烦。不得眠者,烦不得卧也,若剧者较烦尤甚,必反复颠倒,心中懊憹也。烦,心烦也;……心之反复颠倒,则谓之懊憹,三阳热证也。懊憹者即心中欲吐不吐,烦扰不宁之象也。因汗吐下后,邪热趁客于胸中所致。即无可汗之表,又无可下之里,故用栀子豉汤顺其势以涌其热,自可愈也。以上两书对76条之解释全面具体,尤其《讲义》中,“‘烦’字既包含了病因,又包含了主证”句及“若与有形之物如水、痰饮、宿食”句,自是入木三分之论。《金鉴》中,“懊憹者即心中欲吐不吐,烦扰不宁之象也”句,此处之“心中”当属“胃”无疑,有意无意地道出“懊憹”是胃中欲吐不吐等证,两书在解释“虚烦不得眠,反复颠倒,心中懊憹”时,均未摆脱精神情志的束缚,即主证是心烦。诚然,本证不是否认绝对无精神因素,所有疾病,不同程度伴随情志改变,一定之理。若将情志因素凌驾于病痛之上,而以栀子豉汤治疗所谓心烦不眠,或更加严重的反复颠倒,似与仲圣原文不符,与临床不符,晚辈孤陋寡闻,斗胆提出疑问。清·张自聪《张隐奄伤寒论集注》[3]解释76条云:“旧本有‘一服得吐止后服’七字,此因瓜蒂散中有香豉,而误传与此,今为删正……夫少阴主先后天之阴阳水火,心肾二气上下时交,下焦之阴气上交于心,以益离中之虚。上焦之君火下交于肾,以助坎中之满。中焦之津汁上资于心而为血,下藏于肾而为精。发汗吐下后,则中上两虚,是以虚烦不得眠也……心气虚则烦,胃不和则不得眠也。剧甚也,反复颠倒者,不得眠之甚也。懊憹者,烦之甚也……”元人王好古曰:本草中并不言栀子能吐,奚仲景用为吐药,嗟嗟,仲祖何曾为吐药耶?即六节中并不言一吐字,如瓜蒂散证则曰此有寒也,当吐之,况既汗吐下后,焉有复吐之理?此因讹传讹,宜为改正……在解释228条时云:阳明之气内通于心胸腹胃平胁而输转于外内之意,此言阳明主中主之气,不能上交于心,而为心中懊憹之证也……土气虚不能上交于心,故心中懊憹。又解释375条云;“夫下利后而更烦,则下焦阴津既泄,而上焦火热更甚也,按之心下濡者,内中之土气内虚,故曰为虚烦也,宜栀子豉汤调和上下交际阴阳。”管氏曰栀子豉汤乃交通心肾而为水火既济之方。观张自聪关于栀子汤诸证中虚烦等证,均以心肾不交阐述,绕一大圈,终未摆脱精神情志因素的羁绊。但其自注及引用元人王好古·沈氏之辞对方后,“得吐者止后服”之辩解,很有见地,没有被几乎一边倒的吐剂声中堙没,独具慧眼,今证之临床,栀子汤服后未见一例呕吐者,其言可信可贵。众所周知,金人成无己是全面注解《伤寒论》第一人,功不可没,且树大根深。

  其在《伤寒名理论》[4]中对栀子汤方的解释如下:《内经》曰:‘其高者因而越之,其下者引而竭之,中满者写之于内’……伤寒邪气自表而传里,留于胸中,为邪在高分,吐可吐之,是越之之法也。所吐之证,宜自不同,如不经汗下,邪气蕴郁于隔,则谓之膈实,应以瓜蒂散吐之,瓜蒂散吐胸中之实邪也。若发汗吐下后,邪气乘虚留于胸中,则谓之虚邪,应以栀子豉汤吐之,栀子豉汤吐胸中虚烦也……是以栀子为君,烦为热胜也,涌热者必以苦,胜热者必以寒,香豉味苦寒,助栀子以吐虚烦,是以香豉为臣。成无己明确提出栀子汤方是吐剂,且曰香豉味苦寒。“对虚烦”,“心中懊憹”的解释如下:虚烦者,心中郁郁而烦也,有胸中烦,有心中烦,有虚烦,诸如此者,皆热也。……虚烦之状,心中温温然欲吐,溃溃然无奈,欲呕不呕,扰扰乱乱,是名烦也。懊者,懊恼之懊,憹者,郁闷之貌,即心中懊懊恼恼,烦烦憹憹,郁郁然不舒畅,溃溃然无奈,比之烦闷而甚者,懊憹也。由下后表中阳邪乘虚内陷,郁而不发,结伏于胸心之间,故如是也。成氏关于虚烦,心中懊憹的解释似有心胃不分,随文注解之嫌,隐约见精神情志的阴影。《伤寒论》中关于“懊憹”的条文另见于134条:太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为疼,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也,医反下之,动数变迟,膈内剧痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之……199条:阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。238条:阳明病下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者可攻。腹微满,初头硬后必溏,不可攻之,若有燥屎者,宜承气汤。综诸家所述,“虚烦,心中懊憹”等主要是精神情志方面症状。“虚烦不得眠,心中懊憹,反复颠倒”到底是什么样的症状,临证栀子汤证应如何掌握?以愚之浅见,“虚烦不得眠”,应为胃中空虚,欲吐不吐,似饥非饥等不适感,“心中懊憹”是较虚烦更加严重的症状,如胃脘部灼热,嘈杂,或如食蒜状,或纠结疼痛状等,而不是心烦等情志改变,理由如下:一、病因:如76条、77条、78条、79条、80条、221条、228条、134条、238条。均为汗吐下所致,尤其吐下后,三法最易损伤的部位及最早出现的症状当属胃肠,而非心肾,亦非精神症状。吐下后胃中空虚,似吐非吐,似疼非疼,欲食不食,或纠结疼痛,或难以名状之痛苦,以致坐卧不安,甚或夜难入眠,辗转反侧,痛苦不堪,难道不是虚烦不得眠,心中懊憹,反复颠倒吗?二、部位:134条、221条,均有“胃中空虚,客气动膈,心中懊憹”。228条“心中懊憹,饥不欲食。”375条“按之心下濡者,为虚烦也。”仲圣明确提出病变部位是胃中,客气动膈是心中懊憹的病因,若说虚烦是胃中空虚,饥不欲食,似吐非吐,似痛非痛等证,则心中懊憹因客气动膈而伴见纠结疼痛。三、以方测证:仲圣遣方用药的理论依据应是《神农本草经》[5],经曰;栀子味苦,主五内邪气,胃中热气,面赤,酒施鼓鼻,白癞,赤癞,疮疡,一名木丹,生川谷。

  香豉《神农本草经》未载入,距《神农本草经》约晚三百年的《齐民要术》[6](贾思勰著,约成书于永熙二年至武定二年,即公元533-544年间)有制豉之详细过程:“……四五月为上时,七月二十日后八月为中时……大率常欲令温如人腋下为佳,若等不调,宁伤冷不伤热,冷则穰覆还暖,热则臭败也……用陈豆弥好,……扬簸,大釜煮之,……掐软便止,伤热则豉烂。漉着净地摊之,冬宜小暖,夏须极冷,乃内阴屋中聚。……豆使外内均软,悉着白衣,豉为粗定……使豆小软则难熟,太软则豉烂,水多则难净,夏停十日,春秋十二三日,冬十五日便熟,过此以往则伤苦,日数少者,豉白而用费,唯合熟,自然而香美也。作麦豉法……热,香,美,乃胜豆豉”[6]。此豉应是仲圣时代之香豉。因是食品,故《神农本草经》未载入,香豉乃民之食用之物,味美香甜,充饥养胃。据此可作如此理解:栀子苦寒,主胃中热气(无形邪热),香豉温或热,气香味美,在此为反佐,一则抑制栀子苦寒之性,二则养胃,固护胃气。栀子豉汤是治疗无形邪热留绕胃脘所致的似痛非痛,似饥非饥,似吐非吐,或饥不欲食,甚或烧灼痛,纠结痛等证。非是吐剂。若是有形之痰水阻于胸膈胃肠出现“懊憹”等证,当是大小陷胸汤证;若是燥屎留阻于胃肠间见“懊憹”等证,又是大小承气汤证。证不同,治宜不同,总之,仲圣处处体现“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的原则。《伤寒论》中关于栀子汤证总结性条文当属81条。一句:“旧微溏”言简意赅,提纲挈领地说明太阴虚寒证不可误服栀子汤方,栀子汤方为阳明虚热证而设,不可不知。愚非敢非议先贤之作,实是崇拜至极,然均为活人计,理论源于实践,实践验证理论。“生神之理,可著于书帛,不可传于子孙。”愚断章取义,浅陋之极,不足一笑,望恕之。

【参考文献】
   1 李培生,刘渡舟.伤寒论讲义.上海:上海科学技术出版社,1994:45-48.

  1 清·吴谦.医宗金鉴·卷二.北京:人民卫生出版社,1982:75-77.

  3 张志聪.张隐奄伤寒论集注.上海:上海锦章印书局,9-10.

  4 金·成无己.伤寒名理论.北京:中国中医药出版社,2007:23-26;72-73.

  5 闫彩霞.神农本草经.呼和浩特:内蒙古人民出版社,2009:160.

  6 贾思勰.繆启愉,繆桂龙(撰).齐民要术.上海:上海古籍出版社,45-46.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第7卷第2期]栏目

心中懊憹

心中懊憹   证名。心中烦热,闷乱不宁之状。简称懊憹,又名心中懊恼。由外感热病误治,邪热留于胸膈,扰及胃腑;或因湿热内蕴所致。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。”若太阳表证未解,误下后成为结胸而见心中懊憹,用大陷胸汤。若阳明病下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,宜大承气汤攻之。《金匮要略·黄疸病脉证并治》记述酒疸见心中懊憹,或见热痛,治以栀子大黄汤。《伤寒绪论·懊憹》记述温热病见心中懊憹,为热毒蕴于膈上,可选用凉膈散、黄连解毒汤。
日期:2006年1月12日 - 来自[字母X]栏目

酒黄疸

酒黄疸   病名。即酒疸。《金匮要略·黄疸病脉证并治》:“酒黄疸,心中懊憹或热痛,栀子大黄汤主之。”“酒黄疸者,或无热,靖言了了,腹满欲吐,鼻燥,其脉浮者先吐之,沉弦者先下之。”参见黄疸、酒疸条。
日期:2006年1月11日 - 来自[字母J]栏目

酒黄疸

酒黄疸   病名。即酒疸。《金匮要略·黄疸病脉证并治》:“酒黄疸,心中懊憹或热痛,栀子大黄汤主之。”“酒黄疸者,或无热,靖言了了,腹满欲吐,鼻燥,其脉浮者先吐之,沉弦者先下之。”参见黄疸、酒疸条。
日期:2006年1月11日 - 来自[字母J]栏目
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