主题:肾病综合征

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局灶性节段性肾小球硬

 局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)是儿童和成人肾病综合征(NS)常见的原发性肾小球疾病,其组织病理学特征是肾小球节段性瘢痕,伴或不伴肾小球毛细血管内泡沫细胞形成和粘连。局灶性是指只有部分肾小球被累及(受累肾小球<50%);节段性是指肾小球的部分小叶被累及;球性硬化是指整个肾小球阶段性的玻璃样变化或瘢痕形成。
基本知识

医保疾病: 否

患病比例:发病率约为0.004%--0.005%

易感人群: 多发生在儿童及青少年

传染方式:无传染性

并发症:营养不良 肾病综合征 肾病综合征 高脂血症 水肿
治疗常识

就诊科室:内科 肾内科

治疗方式:药物治疗 支持治疗

治疗周期:3-6个月

治愈率:45%-65%

常用药品: 呋塞米片 结石通茶

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000-10000元)
温馨提示

合理膳食,忌抽烟喝酒,辛辣性食物。
 

日期:2018年4月28日 - 来自[肾病内科]栏目

小儿肾病综合征病因

(一)发病原因

凡能引起肾小球疾病者几乎均可发生NS,分类:

1.临床分类

为目前国内的主要分型方法。

(1)单纯性肾病:即具有肾病综合征的四大临床特点的患者,男性多于女性,临床以单纯性多见。

(2)肾炎性肾病:除具有典型症状外,还同时并有以下特点之一,包括高血压[学龄前小儿,血压高于16/10.7kPa(120/80mmHg),学龄童高于17.3/12kPa(130/90mmHg)];血尿(离心尿镜下检查红细胞高于10个/Hp);氮质血症(BUN>10.7mmol/L,>30mg/dl)及持续低补体血症。

(3)先天性肾病:生后或生后不久(出生后<2月)即发病,呈现上述典型症状,多有家族史,本病患儿出生体重低(多系早产儿),宫内窒息,胎粪污染羊水,臀位产及大胎盘均有助于本病之诊断,本病在芬兰发病率较高,在我国罕见,对激素无反应或反应不良,多在生后6月内死于感染,肾衰或其他并发症。

(4)难治性肾病:据我国小儿肾脏病研究小组提出的诊断标准如下:

①对足量激素(如每天泼尼松2mg/kg)8周无效或部分效应,

②勤反复或勤复发(半年内≥2次,1年内≥3次),

③激素依赖。

2.病理分类

(1)轻微病变型(包括微小病变型):小儿以微小病变为主。

(2)局灶性,节段性肾小球硬化症。

(3)系膜增生性肾炎。

(4)膜性病变。

3.按临床惯例分类

(1)原发性或特发性:即原始病变发生在肾小球的疾病,按目前国内的临床分型,原发性肾小球疾病中,急性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎及肾小球肾病都可在疾病过程中出现NS,在病理学上,微小病变,局灶性节段性肾小球硬化,膜性肾病,膜增殖性肾小球肾炎以及近年发现的脂蛋白肾小球病,胶原Ⅲ肾小球病,纤维性肾小球病及塌陷性肾小球病都以NS为主要表现,系膜增殖性肾小球肾炎也可发生NS。

(2)继发性肾病综合征:即继发于全身性疾病的NS,病因广泛而复杂,现简扼归纳如下:

①感染性疾患:许多感染均可引起NS,按其病原体分列如下:

A.病毒感染:乙型及丙型肝炎病毒,巨细胞病毒,EB病毒,HIVⅠ型,带状疱疹病毒,柯萨奇病毒及腺病毒等感染,

B.细菌感染:如链球菌,葡萄球菌,肺炎双球菌,沙门菌属,麻风杆菌及梅毒螺旋体等感染,

C.原虫感染:如疟原虫(以三日疟为多见)及毒浆体原虫(toxoplasmosis)感染,

D.寄生虫感染:各型血吸虫[尤以曼森(Manson)血吸虫],锥虫及丝虫等,

②多系统及结缔组织疾病:如系统性红斑狼疮,系统性小血管炎,类风湿性关节炎,干燥综合征,溃疡性结肠炎,皮肌炎,过敏性紫癜,疱疹皮炎,结节病及牛皮癣等,

③过敏原:如蛇咬伤,蜂螫,花粉,血清,疫苗,毒栎树(poison oak),常春藤(ivy),D860,青霉胺及丙磺舒(probenecid)等,

④代谢性疾病:如糖尿病肾病,淀粉样变性,脂蛋白肾病及黏液性水肿等,

⑤肾毒性物质:如汞,铋,金及三甲双酮等,

⑥肿瘤:如霍奇金病,淋巴瘤,慢性淋巴性白血病,多发性骨髓瘤,结肠癌,肺癌,乳癌,胃癌及肾癌等,

⑦其他:如先兆子痫,肾动脉狭窄,肾静脉血栓形成,逆流性肾病,肾移植慢性排异反应,慢性回肠炎,慢性心力衰竭及缩窄性心包炎等。

(3)先天性及遗传性疾病:如Alport综合征,Fabry病,指甲-膑骨(nail-patella)综合征,先天性(芬兰型)肾病综合征及镰状细胞病等。

(二)发病机制

1.发病机制

(1)涎酸学说:即经典的发病机制,系因肾小球上皮足突细胞肿胀,融合,使原有涎酸糖蛋白结构破坏,阴电荷消失而使带负电荷的白蛋白通过而形成蛋白尿。

(2)免疫学发病机制:

①体液免疫参与:包括免疫复合物(IC),免疫球蛋白异常(血中IgG低下,分解增加,合成减少),抗体生成减少等诸多因素,

②细胞免疫异常:循环中T淋巴细胞数目减少和功能降低而出现一系列异常变化,

③补体系统:包括旁路途径B因子不足影响机体对带荚膜的大肠埃希杆菌,肺炎球菌的调节能力,补体活力下降,C5b-9(膜攻击复合物)的出现等。

(3)其他因素:包括抗体直接损伤肾小球,中性多形核粒细胞(PMN)释放蛋白溶解酶,产生活性氧,释放阳离子蛋白,单核细胞聚集释放多种蛋白酶,胶原酶,氧自由基,细胞因子,血小板活化因子等均参与肾病发病机制。

(4)水肿:肾病综合征的水肿的机制研究,近年来有不少进展,有低血容量所占比例仅为7%~38%,可用传统观点解释外,更多的研究表明还有很多肾内因素起作用。

(5)高脂血症:对激素耐药的难治性肾病是Ⅳ型高脂血症,即极低密度脂蛋白(VLDL)升高和高密度脂蛋白(HDL)降低,这影响了胆固醇的清除,高脂血症的危害不仅在于易发生动脉粥样硬化,还在于VLDL有肾毒性,可与GBM的多价阴离子结合后进入系膜区致肾损害,使阴电荷减少,膜通透性增加,使大分子脂蛋白在系膜区沉积,终致肾小球硬化,此外,高脂血症不仅增加了血液黏滞度,而且胆固醇沉积使毛细血管内皮壁变粗糙,阴电荷改变,从而使带有阴电荷的血小板沉积而形成血栓,同时纤溶系统出现一系列变化,包括血浆纤维蛋白原,凝血辅助因子(Ⅴ,Ⅷ),β-血栓球蛋白升高,血小板计数增加,黏附及聚集功能增强,纤维蛋白溶酶和抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性降低,酶原因子(Ⅱ,Ⅹ等)下降。

日期:2017年12月12日 - 来自[腰部]栏目

一种抗癌药可抑制难治性肾病综合征复发

    日本一个研究团队在新一期《柳叶刀》杂志网络版上发表成果说,他们实施的临床试验显示,通常用作抗癌药的“利妥昔单抗”可有效抑制难治性肾病综合征复发。
    肾脏承担着过滤血液、形成尿液的任务,而难治性肾病综合征患者由于肾功能障碍导致蛋白尿,会出现脸部和手脚浮肿。该病最终可能发展为慢性肾衰竭,甚至威胁生命。
    目前常用的类固醇疗法虽能有效缓解蛋白尿,但一旦停药或减少药量,半数患者会复发。而且对于小儿患者来说,长期使用类固醇还可能带来个子矮等不良后果。
    日本神户大学等机构的研究人员于2008年开始在其医学系附属医院、兵库县立儿童医院等9家医疗机构进行“利妥昔单抗”临床试验。研究人员先对24名难治性肾病综合征患者进行类固醇治疗,在停药后再给他们注射“利妥昔单抗”。与没有接受“利妥昔单抗”注射的对照组患者相比,“注射组”患者的复发率显著下降。即使复发,其从治疗到复发的时间也延长到对照组患者的两倍以上。
    据悉,日本的“利妥昔单抗”生产企业已向日本厚生劳动省申请扩大该药的治疗适用范围。(药品资讯网信息中心)

日期:2014年6月26日 - 来自[药学研究]栏目

参芪地黄汤治肾病综合征验案

  张某某,女,15岁,主诉肾病综合征1年。现激素治疗,近2日发现双下肢轻肿,查尿常规有蛋白3+,手足发热,口干口渴,尿黄,舌红苔白,脉沉。辨证属气阴两虚,湿热内蕴。处方:黄芪30克,党参20克,熟地20克,山药20克,丹皮15克,麦冬15克,沙参15克,白术15克,菟丝子20克,萆薢20克,车前子15克,甘草10克。配合激素治疗,14剂,尿蛋白下降,水肿消失。

  按:肾病综合征可归祖国医学“水肿”、“肾虚”等范畴。《景岳全书》认为水肿“其本在肾,其标在肺,其制在脾”,则肺脾肾三脏功能失司,水精输布固摄失调,精微外泄,水湿停聚是形成水肿的病因病机,可见正虚是本病发生的主要原因。然而“邪之所凑,其气必虚”,邪实又可进一步加重本虚,本病经治疗正气虽渐复但尚薄弱,邪气虽渐除但未尽,邪正相争处于一种相互对峙的状态,一旦遇诱因极易复发,所以肾病综合征极易反复,久而久之必阳损及阴,临床上常见患者表现气阴两虚的证候。故用药时提倡益气养阴之法,主张参芪地黄汤化裁配合养阴药物治疗,如沙参、玄参、麦冬等。

日期:2013年4月8日 - 来自[临床验案]栏目

肾俞穴注射治疗肾病综合征150例

【摘要】  目的 观察地塞米松注射液肾俞穴治疗肾病综合征的疗效。方法 90例患者注射双侧肾俞穴,每天1次,2天后隔日1次。共10次。结果 有效率达94%。结论 地塞米松肾俞穴注射疗效好。

【关键词】  肾病综合征;肾俞穴;地塞米松注射液

  肾病综合征是一组常见的肾小球疾病,以大量蛋白尿(>3.5g/L),低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L) ,水肿和高脂血症为临床表现,可分为原发性和继发性两大类。临床上大多数原发性肾病综合征和一部分继发性肾病综合征均需应用激素治疗[1]。而大剂量激素的应用,尤其是冲击治疗,易出现诱发或加重感染,导致血糖、血压升高,胃酸分泌增多,消化道出血等方面的副作用[2]。本科自2006年10月-2010年10月对150例肾病综合征患者采用地塞米松注射液肾俞穴注射,有效率达94%,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组病例共150例,均为门诊或住院追踪患者,随机分为两组。治疗组90例,男52例,女38例;年龄6~70岁。对照组60例,男34例,女26例;年龄8~69岁,两组在性别、年龄方面统计学处理差异无显著性,有可比性。

  1.2 治疗方法

  用物:5号球后针头,2ml一次性注射器,碘伏,无菌棉签,地塞米松注射液。用注射器抽取地塞米松注射液10mg(2ml),患者取俯卧位,常规消毒肾俞穴(第2腰椎棘突下旁开1.5寸)及周围皮肤后,垂直进针2.0~2.5cm,提插得气后,抽吸无回血再缓慢注射药物1ml,注射完毕快速拔针,用棉签按压片刻。用同样方法将剩余药物注射至另一侧肾俞穴,每天1次,2天后改为隔日1次,共注射10次。对照组:地塞米松每天10mg加液静滴,共20天,后均改为醋酸泼尼松片每天60mg口服。

  1.3 疗效判定标准[1]

  完全缓解:多次测定蛋白尿阴性,尿蛋白定量≤0.2g/24h,血白蛋白正常或接近正常(血白蛋白≥35g/L),肾功能正常,肾病综合征表现完全消除[2];显著缓解:多次测定尿蛋白定量<1g/24h,血白蛋白显著改善,肾功能正常或接近正常[3];部分缓解:多次测定尿蛋白定量有所减轻,尿蛋白定量<3g/24h,血白蛋白有改善,肾功能好转[4];无效:尿蛋白及血白蛋白与治疗前比较无大改变,肾病综合征临床表现未消失,肾功能无好转[3]。

  1.4 注意事项

  (1)注射前做好解释工作,告知患者注意事项以取得配合。(2)注射时严格遵守无菌技术操作原则,防止交叉感染。(3)患者取俯卧位,足尖相对,足跟分开,以放松局部肌肉。(4)定位要准确。定位时先找到体表突出标记:髂前上棘,平髂前上棘处为4~5腰椎间,向上移2个腰椎间即为2至3腰椎间,旁开1.5寸即为注射部位。(5)得气后再注射,注射时如回抽有血,必须避开血管后再注射。(6)进针深度要适宜,约2~2.5cm,如皮下脂肪较厚者,可适当加深进针深度,但不宜超过3cm,以免刺伤内脏组织。(7)注射完毕:嘱患者休息5~10min,观察无异常方可离开。

  2 结果

  治疗组的缓解率明显高于对照组,两组比较P<0.05。见表1。表1 两组疗效统计

  3 讨论

  本病为中医的“水肿”范畴。病因有风邪袭表,疮毒内犯,外感水湿,饮食不节及禀赋不足,久病劳倦。形成本病的机理为肺失通调,脾失转输,肾失开阖,三焦气化不利。肾主水,与膀胱相为表里,同属于下焦,共同调节水液代谢[4]。肾俞穴为肾脏的背俞穴,具有调肾气,强腰背,聪耳目的作用,对调节肾脏的阴阳有重要意义[5]。穴位注射也叫水针疗法,近年来在临床治疗方面的应用已很广泛。穴位是分布于经络上的气血聚焦点,穴位通过经络与机体某个部位或脏腑、组织器官保持内在联系。穴位注射药物,一方面通过针和药物对穴位的刺激,调节脏腑功能,疏通经络气血,平衡机体阴阳;另一方面,穴位注射药物的循经作用,以经络为渠道通过经络的传导、联络、渗透及调节作用,能够达到防治疾病的目的。现代医学也证明,穴位注射是具有双重的调节作用(神经和经络调节),药效作用甚至大于静脉给药。穴位注射药物后,可使药物直达病所,加快了药物的吸收过程,减少了药物作用过程中不必要的消耗,充分发挥药效,达到了经穴与药效的协调作用,从而达到治疗目的[6]。地塞米松属肾上腺糖皮质激素,具有抗炎、免疫抑制作用,通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌,影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。通过穴位注射,得气后注射药物,中西医结合,进一步提高临床疗效,尤其是对于不适合静脉用药或口服用药者,应作为首选。该方法操作简单,用药量少,费用低,具有推广价值。

【参考文献】
   1 陆再英,钟南山.内科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2007:513-522.

  2 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学,第15版.北京:人民卫生出版社,2005:564-565.

  3 叶任高,陈裕盛,方敬爱.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要.中国中西医结合肾病杂志,2003,4(6):355-357.

  4 周仲瑛.中医内科学.北京:中国中医药出版社,2003:345-356.

  5 邱茂良.针灸学.上海:上海科学出版社,1994,68:174-175.

  6 范刚起,陆斌.穴位注射疗法研究的现状及展望.中国针灸,2001,21(7):437.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第7卷第3期]栏目

难治性肾病综合征的中医药治疗进展

【关键词】  肾病综合征;中医药;治疗进展

  肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)是肾小球疾病中常见的一种临床综合征,所谓难治性NS是指激素抵抗、激素依赖、反复发作或不能耐受激素副作用而难以继续用药的原发性NS。西医主要采用延长激素治疗时间,加用其他糖皮质激素或细胞毒性药物进行治疗,临床效果不佳,且不良反应较为严重。近年来,中医对难治性肾病综合征有了进一步的认识,在治疗方面亦取得了较好的效果,综述如下。

  1 辅助西药,增效减毒

  1.1 配合激素分阶段论治

  激素在NS治疗中有着极其重要的作用,即使在难治性NS,仍是首选药物,但是,随着激素的使用,诸如阴虚、湿热、热毒等“药源性证”接踵而至,致使一部分脾肾气虚、脾肾阳虚证向阴虚证转化,并构成了一种新的证型-气阴两虚证,湿热、热毒、湿浊、瘀血等邪实亦常夹杂其间。按中医辨证观点,激素属纯阳燥烈之品,极易“阳胜耗阴”和“阳强不能密”,“壮火食气”,其气必衰,撤减时又易引起肾阳虚,导致NS的复发。总之,激素已成为影响NS患者证型转变,邪正纠结最为重要的因素。目前比较一致的观点认为,在大剂量激素的使用阶段易出现肝肾阴虚,而在激素的撤减阶段易出现肾阳虚或气阴两虚见证。多数学者研究表明,针对激素用量的不同时期,分阶段辨证用药,大剂量激素使用时配合使用滋阴降火中药,激素撤减时加用益气温阳补肾之品,不仅可提高激素的疗效和依从性,而且可以减少其不良反应,对单用激素无效的某些难治性NS也有一定的作用。周氏等[1]运用中医药配合激素观察组21例,对照组14例,总有效率治疗组95.24%,对照组71.43%,差异有显著性(P<0.01);而副作用如向心性肥胖、痤疮、电解质紊乱、高血糖、肝功能异常等,治疗组发生率42.85%,对照组为78.57%,差异有显著性。因此认为中医药配合激素治疗既能增加其治疗作用,又能减少其毒副作用。周氏根据激素初始治疗阶段、撤减阶段、维持阶段分别采用温阳利水、滋阴降火和补益脾肾之气取得疗效[2]。陈氏、龚氏在辨证论治的基础上,徐氏在卢氏肾炎汤基础上,随激素运用的时期,按上述原则分阶段加用相应药物,也取得了减毒增效的作用[3~5]。常使用的滋阴降火的药物主要有:知母、黄柏、麦冬、枸杞子、女贞子、旱莲草、六味地黄丸等;常使用的益气温阳药物有补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、黄芪、肉桂等。

  1.2 配合细胞毒药物辨证论治

  环孢素A通常被应用到肾移植患者中,因其有良好的免疫抑制作用,通过选择性抑制T辅助淋巴细胞的产生和释放而影响其增殖,抑制淋巴因子IL-1的产生和排出,抑制IL-2受体表达等,来提高GBM的孔径选择性和电荷选择性,降低分流滤过,促进足突重建以减少肾病综合征大量蛋白尿的产生,对部分传统免疫抑制剂治疗抵抗、依赖甚至无效的肾病综合征患者,环孢素A仍有效 [6]。潘氏用中医药辅助环孢素A治疗难治性NS,以辨证论治为基础,加防己、黄芪、人参、冬虫夏草、甘草,其中人参、虫草另煎汤服,结果本组6例均获6个月以上的持续缓解,提示应用中医药可减轻环孢素A的毒性[7]。刘氏等[8]通过动物实验研究证实:养阴活血方药可减少CsA慢性肾毒性大鼠蛋白尿、改善肾脏功能,且对蛋白尿的治疗作用呈剂量依赖性。养阴活血方药抗纤维化的作用可能与其下调CsA诱导的肾间质TGF-β mRNA的表达,从而阻断TGF-β导致的间质ECM成分的合成有关。刘氏等观察30例应用CsA的肾病患者,认为CsA慢性肾毒性的中医病机主要为肾阴虚夹湿热、瘀血[9]。环磷酰胺也是治疗NS常用的药物,但其毒副反应较多,如胃肠道反应、出血性膀胱炎、骨髓抑制、肝功能损害等,大量临床及实验研究均证实在应用环磷酰胺和环孢素A的同时加用中药治疗,可减轻其毒副作用。袁氏等中药联合环磷酰胺冲击治疗小儿难治性肾病综合征116例,结果显示缓解期明显延长,复发减少,胃肠道反应、出血性膀胱炎、骨髓抑制、肝功能损害,肝肾阴虚证明显减少[10]。刘氏等用黄芪注射液配合环磷酰胺治疗肾病综合征,结果显示黄芪注射液能防止粒细胞减少等副作用,同时可以提高肾病综合征的疗效[11]。赵氏等也通过动物实验研究证实五参素片具有明显刺激小鼠骨髓产生白细胞作用,且均为成熟白细胞,表明五参素片对于骨髓造血系统干细胞的正常分化无影响,分类计数可见白细胞分类比例无改变;也表明五参素片能够明显减轻环磷酰胺毒副作用,能够抵抗由环磷酰胺引起的白细胞及骨髓有核细胞数减少、保护由环磷酰胺引起的肝功能损伤、抵抗环磷酰胺对小鼠胸腺及脾脏指数的抑制作用[12]。

  2 单方单法,配合应用

  难治性NS所以难治,是因为存在着某些难治因素,或在病因病机方面存在着一些与普通NS所不同的特点,针对这些特性,采用一方一法,并随证加减,消除此类难治因素,是难治性NS中医药研究的另一个方面。

  2.1 标本兼顾,以法论治

  对于难治性NS的病机特点,各家均认为属本虚标实之证,本虚主要为脾肾阳虚或肾阴亏虚,标实主要为水湿、湿热、热毒、瘀血、湿浊等,从不同的着眼点出发,消除难治因素,以获得较好的疗效。张氏以温阳活血行水法为主治疗难治性NS 45例。药用:熟附片、白术、茯苓、生地黄、当归、桃仁、红花、川芎、车前子、益母草、白芍、白花蛇舌草等。结果治愈14例,好转26例,无效5例,总有效率88.89%[13]。葛氏以养阴清利法治疗难治性NS,药用:太子参、女贞子、枸杞、麦冬、生地、小石韦、白花蛇舌草、银花、蝉蜕、益母草、大川芎、菟丝子,共治28例,基本缓解7例,部分缓解13例,无效8例,总缓解率71.4%。作者指出,在选药时以养阴而不滋腻恋湿,利湿而不伤气之品为要[14]。李氏等以益气养阴活血化淤法配合激素治疗难治性NS,药用:黄芪、党参、生熟地、山萸、淮山药、丹皮、泽泻、茯苓、益母草、丹参、当归、大腹皮、厚朴,随证加减。结果完全缓解21例,显著缓解6例,部分缓解2例,无效1例,缓解率96%[15]。有些学者认为,难治性NS的病机特点与肝失疏泄,气血紊乱有关,主张从肝论治,调整气血,韩氏等将难治性NS辨证分3法:辛凉宣泄、升降并调;清热化痰、理气舒郁;滋水涵木、清热疏肝。共治97例,完全缓解53例,部分缓解33例,无效11例,总有效率88.66%;对照组完全缓解10例,部分缓解6例,无效9例,总有效率64%[16]。师氏等以和解枢机,升发少阳(方用柴芪汤:柴胡、黄芪、党参、黄芩、茯苓、白茅根、益母草、大枣、炙甘草)及健脾补肾护卫法(方用参芪汤:党参、黄芪、炒白术、防风、茯苓、桑寄生、菟丝子、炙甘草)治疗难治性NS,共治38例,显效14例,好转30例,无效4例,有效率达91.6%。结果表明和解、扶正中药有调节免疫机能,减少NS复发的作用[17]。

  2.2 病证结合,定方主治

  随证加减,针对难治性NS的基本病机,衷中参西,拟定一个基本方剂,并根据病情的变化加减,不仅可以达到辨证施治的目的,临床易用性也大大提高。宋氏中西医结合组采用中药保肾汤(何首乌、黄芪、冬虫夏草、三棱、莪术、泽泻等)配合西药(强的松、环磷酰胺),并与单用西药组对比,结果,治疗组完全缓解率和总有效率分别为58.3%和93.1%,显著高于对照组的34.7%和68.1%,而复发率2.8%明显低于对照组的18.8%[18]。张氏用芪草地黄汤(黄芪、白茅根、白花蛇舌草、半支莲、丹参、山茱萸、淫羊藿、杜仲、地龙、金樱子、覆盆子、水蛭、生地黄、熟地黄)治疗32例难治性肾病综合征患者,结果表明,芪草地黄汤可健脾益肾固精、行水清热活血,攻补兼施,对难治性肾病综合征有确切疗效[19]。陈氏等用自拟黄芪当归保肾健脾汤治疗激素依赖型难治性肾病综合征,结果:治疗组总有效率、副反应发生率、复发率均优于对照组(P<0.05),中西医结合治疗激素依赖型难治性肾病综合征优于单纯西医治疗方法[20]。周氏等采用虫草活血胶囊(虫草头孢菌粉、黄芪、山茱萸、金樱子、益母草、石韦、丹参、红花、白花蛇舌草、青风藤、雷公藤、大黄)[21],万氏以新加黄归汤(黄芪、当归、大黄、茯苓、生地黄、山茱萸、川芎、赤芍、桑螵蛸、石韦、苍术、地龙)[22],均取得了很好的疗效。李氏采用肾气丸[23],童氏运用加味玉屏风散预防肾病综合征复发[24],取得了很好的效果。

  3 中药制剂,力专效宏

  3.1 雷公藤多甙片

  雷公藤多甙片是从中药雷公藤中提取出的多种生物碱的混合物,具有免疫抑制作用,临床和实验研究发现,与雷公藤有协同作用,同用可减少用量,减轻毒性和增强疗效,已广泛运用于多种免疫性疾病,在难治性肾病综合征的治疗中也有广泛应用。徐氏用雷公藤治疗复发性NS 39例,在强的松减量的同时加用雷公藤多甙1mg/(kg·d),分2~3天口服,持续用药12周,进行2~10年随访,37例治愈,2例复发。作者认为,雷公藤的药理作用主要有抗肿瘤、抗炎、免疫抑制功能等,适用于对皮质激素、细胞毒药物无效和对激素依赖的肾病,停药后复发再次用药仍有效,用药后生化指标的改善与应用激素后相似,但无激素样副作用,效果突出表现为尿蛋白消失或减少,随之水肿消失[25]。袁氏、赵氏、李氏分别将雷公藤多甙片与西药激素、环磷酰胺、卡介苗等合用,起到了减少各药用量和毒副作用,同时增强了临床治疗效果的作用[26~28]。雷公藤的毒性一直是限制其临床应用的主要障碍,其剂量一直沿用1mg/(kg·d),效果不甚理想,李氏采用双倍剂量雷公藤多甙治疗难治性肾病综合征14例,患者均服用雷公藤多甙2mg/(kg·d),治疗8周后,4例获完全缓解,4例获部分缓解,6例无效。所有患者均能耐受双倍剂量雷公藤多甙,其中有2例ALT轻度升高,但不影响治疗。观察认为足量雷公藤可有效抑制T细胞的增殖和抑制IL的产生,诱导T细胞凋亡,从而减少免疫损伤,双倍剂量雷公藤多甙对部分难治性肾病综合征有较好疗效,为合理认识和应用雷公藤提供了参考[29]。

  3.2 其他制剂

  丹参和冬虫夏草早已经临床和实验证实对肾脏有保护作用,也有学者将它们用于难治性NS,钟氏等采用复方丹参注射液治疗难治性肾病综合征水肿。32例浮肿消失20例,缓解10例,改善2例。作者认为,丹参活血化淤能改善微循环障碍,改善血液理化性质,抑制血小板的聚集,防止血栓形成,改善毛细血管通透性,增强吞噬细胞功能的作用,改善代谢调节免疫,促进组织修复与再生而利尿,消除蛋白尿,促进纤维蛋白及纤维蛋白原降解,对难治性肾病综合征有一定的疗效[30]。陆氏等亦采用大剂量丹参辅助强的松治疗难治性NS,并与单用强的松对比,各治疗20例,结果显示治疗组各项指标均优于对照组[31]。崔氏等采用虫草肾康胶囊治疗难治性肾病综合征,方法:停用免疫抑制剂,激素减量或停用,给予虫草肾康胶囊口服,疗程3个月,结果发现该药能明显减少尿蛋白,升高血浆白蛋白,降低血脂,改善氮质血症,调节代谢,恢复肾功能,并极显著地减少血清免疫复合物,提高红细胞免疫功能及总T淋巴细胞百分数[32]。

  4 审证求因,辨证施治

  辨证论治是祖国医学的特色,难治性NS病机复杂,变化多端,治疗上也有必要针对不同的病证,采用相应的治疗方法。黄氏将难治性肾病综合征分为两型,肝肾阴虚型治以养阴滋肾清热,用知柏地黄汤加减:知母、黄柏、生地、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞、黄芪;气滞血瘀型治以行气活血化瘀,用血府逐瘀汤加减:桃仁、川芎、赤芍、柴胡、牛膝、当归、泽兰、制大黄。以上兼湿热加白花蛇舌草、苦参;兼外感加玉屏风散。结果,完全缓解11例,基本缓解5例,部分缓解4例[33]。刘氏采用常规泼尼松疗法及中药辨证治疗难治性肾病综合征,中药主方:黄芪、大黄、川芎、当归,根据中医辨证加减治疗:脾肾气虚者加党参、白术、茯苓、补骨脂;脾肾阳虚者加干姜、白芍、茯苓、女贞子、熟地;气阴两虚者加党参、生地、女贞子、山茱萸、泽泻、枸杞子、杜仲。结果,本组34例,显效29例,有效4例,无效1例,总有效率97%,随访2~3年,临床治愈29例[34]。潘氏将难治性肾病综合征分为4型,湿热壅盛型用五味消毒饮合五苓散加减;肝肾阴虚型用六味地黄丸加减;脾肾阳虚型用真武汤加减;瘀水互结型用桂枝茯苓丸加减,并选择西药糖皮质激素、细胞毒性药物或脉络宁治疗。结果完全缓解42例,基本缓解8例,好转4例,无效4例,总有效率为93.1%[7]。龚氏将本病辨证分为三型:脾肾阳虚型治以温阳利水,方选真武汤加减;脾肾气虚型治以益气健脾,方选参苓白术散加减;阴虚湿热型治以养阴清热利湿,主选二至丸合大补阴丸加减,并根据激素用药不同阶段,在用大剂量激素时,加滋阴降火中药,在激素减量阶段加用温阳益气中药,配合西药泼尼松及对症治疗。中西组完全缓解12例,部分缓解3例,总缓解率100%,不良反应5例,占33%,对照组完全缓解6例,部分缓解3例,无效8例,总缓解率53%,不良反应11例,占65%[4]。张氏将本病分为5型:脾肾气虚证治以健脾补气益肾,方选参苓白术散加减;脾肾阳虚证治以温运脾肾,方选右归丸加减;肝肾阴虚型治以滋肾柔肝养阴,方选杞菊地黄丸加减;气阴两虚证,方选四君子汤合六味地黄丸加减;阴阳两虚证,治以温养元阳,补益真阴,方选全鹿丸加减。并根据水湿、湿热、湿浊、外感、瘀血的不同随证加减。共治65例,完全缓解21例,基本缓解24例,部分缓解11例,无效9例,总有效率86.2%[35]。陈氏等将本病分为3型:脾肾阳虚型治以温补脾肾,利尿消肿,方用真武汤化裁;脾肾气虚型治以补脾益肾利尿化湿,方选参苓白术散合右归丸化裁;阴虚湿热型治以养阴清热利湿,方选二至丸加减,并随激素疗程分阶段辨证加用中药治疗。结果治疗组35例中完全缓解27例,显著缓解5例,部分缓解2例,无效1例,总有效率97%;对照组30例,完全缓解18例,显著缓解2例,部分缓解4例,无效6例,总有效率80%。治疗组复发2例,对照组复发11例[3]。郑氏等将本病分为4型:阴虚火旺型治以滋阴降火,用知柏地黄丸加减;阴虚湿热治以滋阴清热利湿,用猪苓汤加减;气滞血瘀型治以活血化瘀利水,用血府逐瘀汤加减;肾阳亏虚型治以益气温阳补肾,用八味丸加减。共治32例,完全缓解6例,基本缓解15例,部分缓解9例,无效2例[36]。

  5 问题与展望

  随着现代医学研究的不断深入,对NS的诊治水平和疗效不断提高,使用糖皮质激素以及一些免疫抑制剂具有不良反应大且易引起复发、产生药物依赖等问题,而中医药疗法的介入使NS的治疗进入一个新阶段,大量临床观察显示其疗效明显但如何应用中药也是一个不应该被忽视的问题。正确、合理地加用中药,可以在一定程度上提高疗效,减轻激素的不良反应,防止激素撤减过程中病情的“反跳”,但其机制尚有待现代医学的角度来进一步阐明。

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日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第7卷第2期]栏目

儿科肾病综合征健康教育的重要意义、难点及开展的方式

【摘要】  通过对儿科肾病综合征健康教育、重要意义、难点及开展方式等方面的研究,使广大医护工作者更加重视健康教育在治愈肾病综合征过程中的重要作用,以推进健康教育向更宽、更深的方向发展,以为最大限度治愈该病患儿尽可能发挥更大作用。

【关键词】  小儿;肾病综合征;健康教育

  Significance, difficulty and development on the health education of pediatric nephrotic syndrome

  CHEN Jian-mei, Zijdan Maimaiti. First People's Hospital of Urumqi City, Urumqi 830000,China

  [Abstract]To study the pediatric nephrotic syndrome health education, significance, difficulties and and development way and so on, the majority of health care workers pay more attention to health education in cured nephrotic syndrome in the course of the important role,to push forward the wide breadth, deeper depth development, maximize cure the disease and play a greater role.

  [Key words]pediatric;nephrotic syndrome;health education

  肾病综合征是小儿泌尿系统的常见病之一,据全国协作调查资料,本病占儿科泌尿系统住院病例的21%,仅次于急性肾炎,居第2位[1]。肾病综合征是由于肾小球滤过膜的通透性增高,大量血浆蛋白自尿中丢失,导致的一系列病理、生理改变的一种临床综合征,有易复发、病程迁延、并发症多、治疗困难、需要持续照顾等特点。有资料显示,仅23%的肾病综合征病人初治缓解后不再复发,经4周、8周、12周疗程治疗后,1年内的复发率分别为81%、61%和36%[2]。

  1健康教育的重要意义

  由于患儿年龄小,自理能力差,恐惧治疗,不容易做到长期坚持治疗,和医务人员沟通存在一定困难,其治疗效果在很大程度上依赖于家长的配合[3]。此外,患儿住院期间的护理是以护理人员为主,但限于当今医患之间的比例缺失,护理工作量大,对自控力不足的儿童,在护理上不可能面面俱到,这时候,就需要通过患儿的家属来协助,因此,对家属的健康教育就显得尤为重要。患儿在治疗上的配合,既有利于患儿的早日康复,同时也缩短了住院时间,为家属减轻了经济负担。更重要的是,家属对疾病有了深入的了解后,对治疗显得更为配合,增强了患者及其家属对医护人员的信任感,明显改善医患之间的关系。在这种情况下,对家长进行系统健康教育,使其掌握科学的护理知识,有利于肾病综合征患儿的康复。医院开展健康教育是以医院为基地,以病人和家属为对象。通过护理人员有计划、有目的教育过程,使病人了解增进健康知识,使其行为向有利于健康的方向发展。针对肾病综合征病程长、疗效缓慢、病情反复、易伴发并发症,且儿童大多无自主意识,自理、自控能力差的特点,及时发现健康问题,注意患儿健康教育,采取护理对策,使患儿及家属积极配合治疗和护理操作,有效地预防复发及并发症的发生,提高疗效,缩短病程,促进患儿早日恢复健康。

  2健康教育的难点

  2.1患儿方面婴幼儿尚无语言交流能力,对其他教育方法更无法理解,因此健康教育主要面向其家长与亲属。学龄前儿童对健康知识的语言理解能力有限,注意力易转移,一般不超过5~10min;不理解掌握健康知识对其疾病与康复的意义。学龄儿童有较强的好奇心,但对健康知识一知半解,对有些疾病知识非常陌生,既有较强的独立意识,又缺乏自理、自制能力。

  2.2家长方面因文化程度、生活背景等的不同,其语言理解与接受能力和对健康知识的重视程度差别很大。患儿亲属的不同心理、情绪状况对教育的接受程度影响较大。由于兼顾工作或长时间陪护易疲劳等各种原因,陪护时常更换,因而健康教育难以做到连续、系统、巩固,作为家长如何去洞察这一切,并将孩子的认识引导到一个正确的位置。此外,由于当今儿童都是家中的至宝,家人关爱的焦点,他们从小就远离生活的磨难,缺乏对外界环境突变的应变能力,所以当进入医院这个陌生的环境中,往往感到害怕、恐惧,继而表现为对检查、治疗不合作等消极心理。同时,由于现在的家长多溺爱孩子,住院后对孩子更加迁就,造成孩子的任性加重,这对患儿的康复和成长起到非常不利的作用。

  2.3护理人员方面由于大多数护士的学历层次偏低以及多年功能制护理养成的勤于动手、疏于动脑,满足于正确执行医嘱、完成既定治疗护理任务的习惯,使护士的理论基础和学习动力不足,护士的社会学、人文科学、行为科学、教育学、心理学及药理学、医学等多方面、多层次知识储备不足,能力欠缺;主动进行交流沟通和开展健康教育的意识不够。护理人员对患儿及家属的情感、爱心、耐心尚不够,情商培养有待增强。由于护理人员编制不足,工作较忙,护士用于教育的时间有限,更不易寻找护患双方均适宜进行教育的时机。

  2.4破解对策

  2.4.1提高护理人员素质与认识一是努力提高护理人员知识素养。健康教育是护士工作的一个新领域,要求护士具备丰富的健康知识,娴熟的沟通与交流技巧,掌握和运用多方面的健康传播手段,因而,必须不断更新知识,拓宽知识面,掌握健康教育的必备技能,才能适应健康教育工作的需要。二是护理人员要利用各种机会加强自身的业务、人文、社会等知识的学习,通过专科业务学习,查阅相关书籍、文献、各种专业期刊,搜集、整理、阅读各种新药、新仪器的说明书,上网查询,以及积极参加医院内外的学习班、研讨会、专题讲座等,通过学习拓宽知识面,增加知识储备。三是不断加强护理人员对健康教育重要性的认识。通过专题讲座和讨论,使全体护士认识到:健康教育已成为患儿及家属群体的重要需求,是以患者为中心的护理理念和以生物-心理-社会医学模式观为指导的整体护理模式下护士的一项重要职能,是我们工作的重要组成部分,因而应积极主动做好这项工作。

  2.4.2选择合适的教育时机除入院介绍外,不在刚入院时教育,儿科患者多为急性病,刚入院时,患儿家长急切希望患儿得到及时的诊治,加之对环境、人员均陌生,此时如宣教有关疾病、药物、护理等知识效果大多不佳,我们需掌握家长心理,帮助家长尽快熟悉环境,协助医生尽快给予检查和治疗,让家长放心。不在患儿病情变化或哭闹时宣教,此时患儿及家长注意力完全在患儿的身上和其病情上,很难听进其他解释和说明,尽量不作长篇大论的讲述,一次内容不宜过多,简明扼要便于记忆。可选择下午治疗任务较少,患儿及家属情绪稳定的时候进行。

  2.4.3选择丰富多彩的形式为适合患儿特点,将教育内容编成押韵顺口的童谣,教给患儿们传唱,既寓教于乐,又便于记忆。将教育内容制成漫画、卡通画、加简单的文字说明的宣教卡片、彩页发给患儿,图文并茂,使患儿喜闻乐见,看得懂,学得会。利用电视、多媒体播放防病与治病知识录像,组织患儿及家长观看;门诊和病房走廊设置宣传栏,针对不同季节、不同疾病进行预防保健知识宣传。编印各种疾病的健康宣教小册子,发给患儿及家长,供其学习。

  2.4.4采取多样化的教育形式

  2.4.4.1对婴幼儿家长对家长的健康教育主要从以下几个方面入手。(1)肾病综合征相关知识教育。介绍肾病综合征病因病机、患儿的病理类型,重点介绍预后及并发症、治疗方法及护理要点,让家长认识到肾病综合征是小儿常见的慢性病之一,发作期及缓解期均需要治疗,只有坚持规范化的治疗,才有可能使病情得到最有效的控制。(2)治疗药物的特点。向家长详细讲解使用激素的利弊及其副作用,告知家长正确的使用方法,并说明注意事项,使家长了解常用激素的作用、用量、用法及副作用情况,重点强调滥用激素的不良后果,并列举其他不遵从医嘱的患者所发生的病情恶化的例子。(3)饮食的注意事项。饮食在肾病综合征患儿治疗中,起着重要作用,不正确的饮食会使病情恶化。(4)患儿多表现为抑郁、沉默和焦虑,甚至出现睡眠问题,此时就需要家长协助进行心理辅导,帮助他们补习功课,辅导作业,讲故事,玩游戏等,以分散注意力,患儿的心情舒畅,有利于疾病的康复。(5)出院前的再次宣教。处于恢复期患儿,是最容易复发的,此时期患儿的症状基本消失,家长与患儿都放松了警惕,患儿在长时间吃药后对吃药也产生了厌倦甚至抵触情绪。家长看到孩子临床症状基本消失后,对激素副作用的担心也逐渐强烈起来,同时受社会上许多不良医疗广告的影响,有可能作出停用激素的决定。所以,在此期间,要加强对家长正规治疗方案的教育宣传,避免家长在对患儿的治疗中误入歧途,使前期治疗功亏一篑。同时,由于肾病综合征的治疗特点,激素的使用导致了患儿抵抗力的下降,很容易感冒、感染等,因此必须做好出院指导,对患儿家属交代清楚有关注意的事项,包括饮食、激素的减量原则、注意休息、预防感冒、定期复查小便等。主要通过语言或文字讲解,配合发放科普手册、专科宣教彩页等提高宣教效能,在评估的基础上有计划、有针对性地向家长传播健康知识,帮助家长掌握小儿患病期间和回到家中的护理方法以及预防疾病的有关知识。在宣教时注意根据家长的年龄、文化程度、接受能力等,深入浅出或通俗易懂的将与患儿疾病有关的预防、保健、护理知识告知家长。年轻的父母一般均有较高文化或一定文化基础,接受科学知识较快,初为人母(父)第一次照料孩子,许多方面需要学习,有较强的求知欲,可较为系统的向其讲解新生儿的护理及患儿疾病的相关知识,包括预防、保健、用药知识、治疗及护理方法等。对文化程度较低或偏远农村的家长要用简单明了、通俗易懂的语言宣教,一个内容可反复讲解多次,直至其掌握为止。如家长更换较勤,要不厌其烦重复讲解,反复宣教,配合发放护理宣教手册供其传看,达到增加家长卫生知识,给予患儿良好照护,促进患儿康复的效果。

  2.4.4.2对学龄前儿童以示范教育为主,这一阶段儿童主动注意时间短,行为目的差。培养一种习惯或学习一种方法需反复多次教授并及时复习方能学会。如学习正确的呼吸和有效的咳嗽,护士先示范给他看,然后让小朋友模仿着做,护士再在旁边提示和纠正,并适时给予鼓励,直至学会为止。在宣讲中需特别注意选择生动活泼、通俗易懂的语言和小朋友喜闻乐见的形象生动的比喻,边讲解边示范,既适合儿童心理特点,吸引其学习的兴趣,又能让患儿听懂、学会,才能达到预期效果。同时指导家长一同学习,养成良好的卫生习惯并照顾好患儿。

  2.4.4.3对学龄期儿童重视行为指导,结合学校学习的有关卫生知识,以语言加文字进行宣教,并配合其他宣教形式如电视录像、宣传手册等,结合激励法激发其好胜心,正面强化遵医行为和促进健康行为。对于需特别注意的问题,如癫痫、糖尿病患儿坚持长期药物治疗的重要性,肾病、血液病的休息和定期复查的重要性等,不妨用较为夸张的语言强调宣教,使其形成深刻印象,敦促其务必遵照执行。在向慢性病患儿宣教的同时不忘对其家长的教育,使其能督促和帮助患儿坚持服药及采取有利健康和康复的行为,满足患儿家庭护理的需要。

  3健康教育的方法

  3.1心理教育一般来说,患儿都会对医院及医师、护士产生紧张、恐惧心理,常表现为哭闹不配合,甚至郁郁寡欢,自我封闭。严重的儿童会出现孤僻、抑郁等性格特征。因此,要加强对患儿及家长的心理指导。

  3.1.1对家长的心理健康教育指导首先要对家长详细讲解疾病情况及治疗方法,使家长对患儿的病情有所了解,克服焦虑情绪。尤其告知家长,由于激素引起的患儿肥胖等问题会随着药物剂量的减少而改变,以消除他们的恐惧心理,配合治疗。临床反应证明,家长的情绪会在一定程度上感染患儿,尤其是母亲的焦虑情绪如果严重的话,会影响患儿服药的依从性,导致对疾病预后产生一定的影响。在此,本科室护理人员要求家长每天至少要与患儿交流3次以上,且每次交流的话题不限于病情、病痛等方面,可通过给患儿讲故事、共同看动画片、做游戏等方式,进行心理疏导。

  3.1.2对患儿的心理健康教育指导这需要护理人员耐心、温柔的态度面对儿童,护理人员也可参与到家长与患儿间的游戏当中,或通过故事等方面使患儿对治疗不呈现排斥心理[4]。在此,我们安排每个病房放置一些小型塑料积木、软塑玩偶等玩具,以达到转移患儿精神上的恐惧心理。

  3.2饮食指导由于患儿的特殊病情,使体内存在大量尿蛋白丢失,继发低蛋白血症,如此时食用高蛋白饮食可加大患儿肾小球及肾小管负担,促进肾小球硬化,加重病情,因此主张给患儿适量优质蛋白饮食,如鱼、肉、蛋、牛奶,一天1~1.5g/kg即可,尿毒症期间每日要应<0.5k/kg,以防氮质血症加重。肾炎性肾病综合征会伴随一定水肿、尿少,应给予低盐饮食,钠每天1~2g,忌咸鱼、腊肉等腌制品,也可适量食用低钠盐,待上述症状缓解后改为普食即可。根据患儿病情适当予以调整,如含丰富维生素B、C、D和E的蔬菜、水果,含钙食物等,食物花样翻新,调整胃口。又如肾病综合征患儿易出低血钾、低钠血等病症,常表现为乏力、呕吐,前者可能出现惊厥,后者可能出现心率加快、膝反射减弱等症状,给予补充或食用相应食物可得到一定程度缓解。

  3.3运动及休息指导根据患儿的病情情况,合理安排休息及活动时间,并强调患儿休息的重要性,一般患儿发病2周内应卧床休息,水肿消退,血压降至正常,血尿消失后,可适当进行轻微活动或户外散步,1~2个月内可适量增加活动量,但不宜太多,3个月内避免剧烈活动,且仍避免体育活动,待Addis计数恢复正常后恢复正常生活。

  3.4出院指导患儿出院时应提醒家长预防感染,肾病综合征患儿因自身免疫力下降易引发感染,而感染可导致病情复发或加重,甚至会危及患儿的生命。因此,本院对干预组即将出院患儿家长均给予专门的培训指导,讲解卫生知识,教家长及年龄较大的患儿学会使用试纸监测尿蛋白变化情况;指导家长家庭护理方法及注意事项,如居室要保持空气清新、温度适宜;患儿衣服要整洁;尽量避免到人多的公共场所活动,防止交叉感染;注意口腔及全身皮肤的清洁,一旦发现患儿出现上呼吸道感染或口腔感染等疾病,应立即给予治疗;防止患儿摔伤、骨折等。患儿出院后注意严格执行医师的激素减量方案,定期复诊,随时注意监测尿蛋白变化情况,以便为医师调整激素用量及时间提供参考。患儿预防接种需在病情完全缓解且停用糖皮质激素3个月后才可进行,因为预防接种可能会引起疾病复发。另外,护理人员加强与患儿家长的沟通,注意患儿病情进展情况的观察之外,还应注意对家长的治疗及教育需求进行收集,作为对下一阶段的治疗提供合理的参考。

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  4凤维萍.肾病综合征患儿健康教育需求与对策.中华现代护理学杂志,2005,2(12):1107-1108.

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第20期]栏目

肾病综合征患儿2例护理体会

【关键词】  肾病综合征;患儿;护理

  肾病综合征是一种常见的儿科肾脏疾病,在小儿泌尿系疾病中,其发病率居第二位[1]。主要特点是“大量蛋白尿、低蛋白血症和严重水肿及高脂血症”三高一低为临床表现。由于此病具有病程迁延,易复发,合并症多及治疗困难等特征。要想取得理想的治疗效果,必须加强护理。现就本科2010年护理的2例典型肾病综合征患儿体会如下。

  1 临床资料

  病例1:男,9岁。因“反复双下肢水肿5个月,复发3天”入院。患者5个月前无明显诱因出现双下肢水肿,午后加重,随后眼睑水肿,晨起时加重,同时伴尿量减少。于当地医院查尿常规示尿蛋白(+++),为求进一步治疗遂到本科住院,并行肾活检术,病理报告提示轻度系膜增生性肾小球肾炎,给予“强的松片50mg,每日1次,活血化瘀,保肾”等处理后,全身症状好转,遂出院在院外继续治疗。3天前感冒后再次出现双下肢水肿,遂再次到本科就诊。经治疗后好转出院。

  病例2:女,14岁。因“反复水肿伴尿检异常9个月,复发1周”入院。入院前9个月,患者因受凉后出现眼睑及双下肢水肿,为对称性凹陷性水肿。遂到当地医院查尿常规:蛋白(+++),血脂高,血浆蛋白16g/L,诊断为“肾病综合征”。患者于本院行肾活检术,病理报告提示轻度系膜增生性肾小球肾炎,给予甲强龙40mg静滴后好转出院,院外继续甲强龙片口服,复查尿蛋白转阴。入院前1周,患者家属自行停用激素治疗后病情复发,再次入院。经治疗后好转出院。

  2 护理体会

  2.1 皮肤护理

  水肿是肾病综合征最突出的特征。应经常观察皮肤有无红肿、破损和化脓等情况的发生。水肿较重的患儿应注意衣着柔软、宽松,床单位应保持清洁干燥,避免皱褶。长期卧床者,应协助其经常变换体位,防止压疮,翻身时避免拖、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤。每天应做好全身皮肤的清洁。定期为患儿修剪指甲,防止抓伤皮肤。男患儿阴囊水肿明显时,可用布袋托起,并保持局部清洁卫生。严重水肿者应避免肌注,可采用静脉途径保证药物准确及时的输入。

  2.2 感染的护理

  预防性隔离是减少和防止交叉感染的必要措施。本病易并发感染,主要是由于高度水肿,蛋白质营养不良,自身免疫力低下,加之长期应用激素导致免疫功能进一步降低。应认真做好基础护理,将患儿安置在非感染病房,与感染患者隔离。保持病房的环境清洁,定时开门窗通风换气,做好病房和活动场所的消毒工作,保持室内的温度和湿度适宜。皮肤清洗时勿过分用力,避免损伤皮肤,防止感染。严格无菌技术操作,患儿用具要消毒,加强个人卫生。随天气变化及时加减衣物,避免感冒。在治疗中尽量采取口服或静脉给药,避免皮下或肌肉注射,以防注射部位感染,必要肌肉注射时,应先将水肿皮肤推向一侧后进针,拔针后用无菌干棉球按压穿刺部位,以防进针口渗液发生感染。注意观察患儿的病情变化,如出现发热、咳嗽等症状,应及时报告医生,一旦确诊有感染的发生,应选择敏感、无肾毒性的抗生素进行治疗。对频繁复发者,可给予胸腺肽肌肉注射或口服。恢复期患儿,可适当室外活动,以增强体质。

  2.3 应用激素的护理

  激素的使用原则为起始足量、缓慢减药和长期维持。肾上腺糖皮质激素可抑制免疫反应,减轻、修复滤过膜损害,并有抗炎、抑制醛固酮和抗利尿激素等作用。但长期应用可致柯兴氏表现,致使部分患儿不能坚持用药,导致病情复发或频繁复发。对于这些患儿家属,必须讲明坚持用药的必要性。因此坚持足够疗程是本病治愈及预防复发的根本措施。但在护理过程中,应注意观察:(1)体温变化,做好基础护理,防止继发感染;(2)患者呕吐物、大便颜色,防止上消化道出血;(3)定时测量血压;(4)注意有无兴奋、失眠、易激动的精神异常表现;(5)预防栓塞,因激素有增加高凝状态的倾向,用激素后有并发栓塞的可能,所以应鼓励患儿加强肢体的活动, 促进血液循环。此外,还要注意有无电解质紊乱。

  2.4 应用环磷酰胺的护理

  对于难治性肾病的治疗,免疫抑制剂单用和与激素合用往往有良效。目前常用的免疫抑制剂为环磷酰胺。因为该药的副作用是胃肠道反应、脱发、尿频、白细胞减少等。所以对于环磷酰胺治疗肾病综合征的护理,比较一致的意见为治疗过程中要防止组织坏死、呕吐、静脉炎、感染、骨髓抑制,防止肝、心、膀胱及肾脏损害。所以应嘱患儿多饮水,定期查白细胞计数,出现副作用时,做好解释工作,解除恐惧紧张心理。

  2.5 利尿剂治疗的护理

  多数患儿经使用肾上腺糖皮质激素和限水、限钠后可达到利尿消肿的目的。经上述治疗后水肿不能消退者可用利尿剂。在使用利尿剂期间应注意监测小便量。查电解质注意预防电解质紊乱。电解质紊乱主要是引起血钾代谢紊乱,特别是易发生低血钾,发生低血钾时可采取静脉、口服和饮食补钾。口服氯化钾时,由于氯化钾味道苦涩,患儿难以接受而漏服,所以,发药时,应做到服药到口,避免患者漏服或错服,影响治疗。根据利尿的程度决定补钾的剂量,在补充过程中应注意复查电解质。在应用利尿剂时对其他的电解质并非常规补充,但在以下情况下必须予以补充:生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症;出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。注意利尿不能过猛,以免引起血容量不足,诱发血栓形成和肾损害。

  2.6 饮食护理

  肾病综合征患儿饮食原则是慎用高蛋白,限制脂肪的摄入,低盐饮食,微量元素的补充。尽管肾病综合征患儿有大量尿蛋白丢失和低蛋白血症,但不建议使用高蛋白饮食,因为高蛋白饮食不但不能使肾病综合征患者血中白蛋白浓度升高,反而加重蛋白尿,损伤肾功能。蛋白摄入控制在每天2g/kg左右为宜,其中动物蛋白占2/3,植物蛋白占1/3。肾病综合征患者常有高脂血症,此可引起动脉硬化及肾小球损伤、硬化等,因此应限制动物内脏、肥肉、某些海产品等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。控制钠盐摄人,给予低盐饮食,否则会进一步加重钠潴留,导致肾损害,食盐量一般1~2g/d;明显水肿的患儿要限制进水量,根据体重及24h尿量变化调整水量并记录24h出入量,利用利尿剂时应注意钾的补充[2]。由于肾病综合征患者肾小球基底膜的通透性增加,尿中除丢失大量蛋白质外,还同时丢失与蛋白结合的某些微量元素及激素,致使人体钙、镁、锌、铁等元素缺乏,应给予适当补充。一般可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等予以补充。护士应帮助患儿做好进餐准备,创造良好的进餐环境和气氛;做好患儿的心理护理。使其精神愉快;经常变换烹调方法,注意色、香、味的调配或进食前用少量开胃药物、中药,以增加患儿食欲。对进食有困难者,应协助餐前排便、洗手,更换合适卧位,并帮助进食,餐后协助洗漱整理;在患儿进食过程中,护士用心观察并记录患者进食情况(食欲、食量、速度、胃肠道反应)。

  2.7 休息

  患儿水肿期应绝对卧床休息,激素治疗开始后,水肿减退方可下床活动,在病情好转后可适当增加户外活动,以增强抗病能力。

  2.8 心理护理

  研究表明[3],肾病综合征患儿及家长具有性格内向、情绪不稳定倾向,心理上具有比较明显的焦虑、抑郁、恐惧等方面症状。除此之外,激素治疗期间,部分患儿还表现出攻击性行为。目前,国内对肾病综合征的心理护理方面的措施包括:(1)对家人进行疾病的有关知识宣教。患儿病程迁延不愈,使家长在精神上和经济上有较大负担,学龄期患儿思想也有顾虑,怕耽误学业、活动受限等。因此使家长对患儿病情有初步的认识,克服焦虑情绪,掌握基本的护理知识。(2)对患儿的心理诱导。具体为对入院时表现出恐惧、大哭大闹、反抗不合作的患儿,以温柔耐心、和蔼可亲的态度去关心、爱护他们,使他们消除恐惧心理,愉快接受各种治疗。因此护士要经常深入病房了解家长接受教育程度、文化背景及家庭经济情况等,以便提供个性化心理疏导,提高家长对疾病的认知,以减轻其焦虑情绪,使患儿及家长树立信心,坚持系统而正规的治疗[4]。

  2.9 健康教育

  包括对患儿父母单独教育和患儿跟父母一起教育。对患儿父母单独教育这是最常用的方法。患者家属是患儿出院后发生病情变化的主要观察者:(1)不能因为工作忙而忽略了孩子的病情。告诉患儿家属患儿要注意休息,避免感冒,注意个人卫生,避免到公共场合。(2)有计划安排作息时间,不能因为病情好转就加重孩子的学习任务。(3)儿童患肾病综合征后父母会产生一些消极情绪:自责、自卑、绝望。有些父母心理承受能力差,经常在遇到了病情变化或经济问题时会在孩子面前流露出不安和烦躁,进一步加重了患儿的心理负担。(4)父母不了解病情,一些难治性肾病综合征病情往往反复发生,致使父母失去信心,从而责怪自己没有好好照顾孩子,把所有责任归咎在自己的身上,带有沉重的思想包袱。(5)因为长期应用激素可导致低血钙、骨质疏松,故应补充足量的钙盐和维生素D,注意安全避免奔跑,多吃新鲜的水果、蔬菜,以防止骨折的发生。(6)告诉有关优质低蛋白低盐饮食的重要性,指导其正确选择食物,合理安排餐次。(7)告诉不可擅自减量或停用激素,介绍各类药物的使用方法和注意事项。对患儿跟父母一起教育,这种方法多选择学龄儿童,主要进行一些正面教育,通过教育来提高患儿对父母的信任程度,以便在治疗中父母的作用得到充分的发挥。通过实施,患儿能更积极地配合治疗,对疾病的预后都抱着乐观的态度。

  2.10 病情监测和随访的指导

  教会家长及儿童学会用试纸检测尿蛋白的变化。每天记录24h出入量,监测体重、体温和血压。注意随访。

  这2例患儿经治疗和上述护理后,在家坚持服药,在医护人员和其父母的努力下,病情一直稳定。肾病病程迁延,不仅给患儿造成痛苦,还给家长工作生活带来不便,鼓励患儿及家长勇敢面对,树立战胜疾病的信心,争取早日康复。

【参考文献】
   1 余荣兰.54例小儿肾病综合征护理体会.中华护理杂志,2009,12(163):18.

  2 周莉,许正爱.肾病综合征患儿母亲的心理调查及综合护理.现代护理,2005,11(3):178-179.

  3 李秀丽,王淑玉.小儿肾病综合征的护理.哈尔滨医药,2002,22(4):103-104.

  4 刘敏,黄云剑,何静.肾病综合征病人自我健康状况的调查分析.护理研究,2005,19(4):680-681.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第22期]栏目
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