主题:恶寒

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辨证类(六)

三焦辨证

三焦辨证是温热病辨证方法之一。它是根据《内经》三焦部位划分的概念,结合温热病的传变情况总结出来的。心肺病变属上焦;脾胃病变属中焦;肝肾病变属下焦。三焦所属各经的主要症状如下:上焦:手太阴肺经病有发热恶寒,自汗头痛而咳等症。手厥阴心包经病有舌质红绛、神昏谵语、或舌蹇肢厥。中焦:足阳明胃经病有发热不恶寒,汗出口渴、脉大。足太阴脾经病有身热不扬,体痛且重、胸闷呕恶、苔腻、脉缓。下焦:足少阴肾经病有身热面赤、手足心热甚于手足背、心躁不寐,唇裂舌燥。足厥阴肝经病有热深厥深、心中憺憺、手足蠕动、甚则抽搐。三焦病变各有不同证候类型,标志着温病传变的三个不同阶段。初期病在上焦,极期病在中焦或逆传心包,末期病在下焦。这种自上而下的传变,虽然和卫气营血辨证纵横的角度不同,但基本精神还是一致的,可以互相参照。

五实

语出《素问·玉机真脏论》。指脉来洪盛·皮肤灼热,腹胀、大小便不通、精神昏乱等五脏均有实热的严重证候。这种情况经治疗后,若有汗出、二便通畅,是邪气有出路的现象,为病情转危为安的标志。

五夺

语出《灵枢·五禁篇》。夺,耗损之意。指临床上因久病、重病而出现五种气血津液耗损的情况时,不论用针灸或药物治疗,均禁止使用泻法:肌肉过度消瘦,身体极度虚弱;大出血后;大汗出后;大泄泻后;新产大出血之后等。

五善

指患疮疡预后良好的五种现象:起居安宁,饮食知味;大小便正常;脓稠,肉色好;精神充足,语音清朗;服药后病情好转。指痘疮预后良好的五种现象:饮食如常,二便调匀;痘疮色泽红活坚实;脉静身凉,手足和暖;声音清亮,动止安宁。

二阳并病

指伤寒两个阳经“并病”。例如先见太阳病的头痛、恶寒、发热,四肢关节微痛,以后又出现呕吐、胸胁满闷的少阳症状。两经的症状并见,且有先后出现之分的,故名。

不传

是指外感病不论病程长短,主症主脉不变,反映病邪仍然在一经的。如太阳病浮脉不变,恶寒头痛的症状依然存在,虽发病的日期较长,仍属太阳病。

上虚下实

指正气虚于上,邪气实于下的证候。如病人原有怔忡证,心悸无宁时,多由心血虚损而致,属于上虚;但又感染湿热痢疾,腹痛,大便下赤白,一日多次,苔黄腻,这是邪气实于下。因为上虚,所以治疗时不能一意攻伐。

上热下寒

指患者在同一时期内,上部表现为热性,下部表现为寒性的证候。是由病因上的寒热错杂、病理上的阴阳之气不能协调,使阳盛于上,阴盛于下而致。例如外感病误用攻下,引起大泻不止,津液耗伤,致使热邪上升而咽喉痛,甚则咯黄痰或血痰;寒邪盛于下则大便溏泄四肢冷、脉沉迟等。指肾阳虚,阴寒盛于下,火不归原而虚阳上越,此仍属真寒假热的虚寒证。

上寒下热

指患者在同一时期内,上部表现为寒症,下部表现为热性的证候。可见于病因上的寒热错杂而致。如热邪发于下,而见腹胀,便秘、小便赤涩等症;寒邪感于上,而见恶寒,恶心呕吐,舌苔白等症。也可由于上、下各有不同的疾病所致,如上有痰饮喘咳的寒证,下有小便淋沥疼痛的热证。

上实下虚

指邪气实于上、正气虚于下的证候。上和下是相对而言。如脾胃虚弱、中气不足而复感寒邪,一方面有腹痛、大便溏、肢冷等下虚证;另一方面因寒邪外束肺卫,也可出现恶寒、头项痛、喘咳等相对属于上的表实证。通常指肝肾不足,阴虚于下,阳亢于上,又称“上盛下虚”。一方面出现腰膝酸软无力、遗精等下虚证,另方面又出现胁痛、头眩、头痛、目赤、烦躁易怒等肝阳上亢的证候。

三阳合病

指太阳与少阳之邪热同入阳明经,以致出现阳明邪热独盛的证候,如症见身热、口渴、汗出、腹部胀满、身倦沉重、转侧困难,语言不利、口不知味、骤看时颜面似有污垢样、神昏谵语、小便失禁等。

七恶

指疮疡的七种险恶证候。有二说:齐德之说:一恶,烦躁时嗽,腹痛渴甚,或泄痢无度,或小便如淋;二恶,脓血既泄,肿焮尤甚,脓色败臭,痛不可近;三恶,目视不正,黑睛紧小,白睛青赤,瞳子上视;四恶,粗喘短气,恍惚嗜卧;五恶,肩背不便,四肢沉重;六恶,不能下食,服药而呕,食不知味;七恶,声嘶色败,唇鼻青赤,面目浮肿。陈实功说:一恶:神志昏愦,心烦舌干,疮形紫黑,言语呢喃;二恶:身体强直,目睛斜视,疮流血水,惊悸不宁;三恶:形容消瘦,脓清臭秽,疮处软陷,不知疼痛;四恶:皮肤枯稿,鼻动声嘶,痰多喘急;五恶:形容惨黑,口渴囊缩;六恶:周身浮肿,肠鸣呕呃,大便滑泄;七恶:恶疮倒陷,形如剥鳝,四肢冷逆,污水自流。指痘疮(天花)的七种险恶证侯。一恶:烦躁闷乱,谵语恍惚;二恶:呕吐泄泻,不能饮食,三恶:干枯黑陷,痒塌破烂;四恶:寒战咬牙,声哑色暗;五恶:头面顶肿,鼻塞目闭;六恶:喉舌溃烂,食入则呕,饮水则呛;七恶:腹满喘逆,四肢逆冷。

日期:2013年7月17日 - 来自[中医基础]栏目

辨证类(三)

真虚假实

虚弱的病发展至严重阶段时,反而出现类似强盛的假象,这种情况,又称为“至虚有盛候”。例如严重贫血会出现高热,脉洪大,好像阳明实热证,但脉虽洪大,重按却如葱管--芤脉,舌质淡白或嫩红,而无老黄苔,是其鉴别。因此辨别虚实的真假时,要注意结合脉象和舌象、体质和病史等进行全面分析。

真热假寒

是阳证似阴的一种症状。病本属热证,因热到极点,出现手足冰冷、脉细等假寒症状。假寒的辨证要点是:患者虽恶寒,但不欲盖衣被;手足冰冷,但胸腹灼热;并出现烦渴、咽干、口臭、舌苔黄干、小便黄、大便臭秽或秘结、腹部胀痛、脉细而按之有力等症状。实质上这些都是热的证候。参阅“阳盛格阴”条。

真寒假热

是阴证似阳的一种症状。病本属寒证,因寒到了极点,出现身热,面色浮红、口渴·手足躁扰不宁、脉洪大等假热现象。假热的辨证要点是:患者身虽熟,但喜用衣被覆盖;口虽渴而饮不多;手足虽躁扰,但神志安静;苔虽黑但滑润;脉虽洪大,但按之无力。实质上这些都是虚阳外露的一种假象。参阅“阴盛格阳”条。

真实假虚

实邪结聚的病,反而出现类似虚弱的假象。这种情况,又称为“大实如赢状”。例如“热厥”证,热邪郁结愈深,四肢厥冷就愈明显,脉初按好像沉伏,但重按却应指有力,舌质红绛,或有焦黄苔,或见高热神昏谵语等。因此,辨别虚实的真假时,要注意结合脉象和舌象,体质和病史等进行全面分析。但也有从实热内闭而转变为脱症的,临床上尤当细辨。

直中

病邪不经三阳经传变而直接侵犯三阴经,即发病没有三阳经的证候,而出现三阴经的证侯。故又称“直中三阴”。

病因辨证

辨证施治方法之一。不同的病因可以通过人体内部的矛盾而引起不同的变化。因此,可以根据疾病的不同表现来推求病因,提供治疗用药的根据。如眩晕、震颤,抽搐多属于“风”;烦躁、发狂、神昏多属于“火”等。这种分析的方法,称为“审证求因”。临床上常结合八纲辨证来互相补充。

病发于阴

泛指内脏或阴经所发生的病症,反映病变部位在里。六经辨证中辨别阴证的基本原则,即病人无发热而出现恶寒,是属于阴经的病变。

病发于阳

泛指体表阳经所发生的病症,反映病变部位在表。六经辨证中辨别阳证的基本原则,即病人发热而出现恶寒,是属于阳经的病变。

由里出表

指病邪从里透达于肌表。主要表现为先有内热烦躁、咳逆胸闷等里症,继而发热汗出、皮肤瘀疹逐渐透露,烦躁减轻,显示病邪由里出表的趋势,为病情趋势好转的徵象。

由表入里

指表证未解,病势向内发展。区别点是:在表则见恶风恶寒,入里则不恶寒而反恶热;在表多不渴,舌苔薄白,入里多烦渴,舌苔黄燥。

热邪传里

指温热之邪不从外解而向里传,或风寒湿燥等外邪在一定的条件下化热入里。其特点是:恶风、恶寒等表证消失而出现里热证症状,如高热目赤、胸中烦闷,口渴引饮、烦躁、甚则谵语、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄、脉数等。

热症

是由热邪引起而致阳气亢盛(正气抗邪,反应强盛),出现一系列热的证候,如身热,烦躁,面目红赤,不恶寒反恶热,口干、咽燥;渴喜冷饮,唇红而干,大便秘结,小便短赤,舌质红苔干黄或干黑,脉数等。多见于感染性疾病,以及身体机能代谢活动过度亢盛(阳盛)所产生的疾病。

浮热

指阴寒盛于内,虚阳浮于外的“真寒假热”。指外感初期的表热。

气血辨证

内伤杂病的辨证方法之一。即以气、血的病证为纲,分别进行辨证施治的方法。其中,气的病症多指机能性活动的紊乱、不足或障碍,如“气虚”、“气滞”、“气逆”、“气厥”等。血的病症,由于血的生成不足和血的运行失常所致,如“血虚”,“血瘀”、出血和“血厥”等。各详本条。

气分证

是温热病的化热阶段,大多由卫分证的发展而来。临床表现有发热甚、不思寒、出汗、口干渴、面红、呼吸气粗或有气喘、小便黄赤而少,大便秘结、舌苔黄,脉洪大或滑数等。以不恶寒但恶热、舌苔黄为特徵。临床上有湿热相兼、热结胃肠、热郁于肺,或热毒壅盛等情况。气分热盛最易伤津,必须随时注意保存津液。“气分”以中焦阳明为主,但也包括肺、胆、脾、胃、大肠等脏腑,范因比较广,病程也比较长。病邪由卫分传入气分,或由伏热内发,表示病势转深,邪正相争趋于激烈阶段,邪正俱盛。气分证发展,可传入营分或血分。

欲传

指病邪有向内发展的趋向。如外感风寒,原先没有汗出,现在见到微汗而热不退,心烦,同时又想喝水,脉象较数的,这是寒邪逐渐化热,将传入里的症象。

并病

指伤寒一经的证候末癒,又出现另一经的证候。如太阳与阳明并病、太阳与少阳并病等。

少阴病

六经病之一。主要症状有精神不振,嗜睡(似睡非睡),脉微细。是因心肾两伤,阴阳气血俱虚所致。临床上以阳虚为多见,故有恶寒肢厥,下利等症的出现,属阳虚里寒证。若肾阴受伤较甚,则可见心烦失眠的虚热证。

少阳病

六经病之一。少阳病的临床常见症状为口苦咽干、目眩、往来寒热、胸胁满闷、心烦喜呕、不欲食、脉弦等。热型的特点是往来寒热,既非发热恶寒,全身疼痛的表证,又非发热不恶寒,大便燥结的里证,而且有胁大硬满等症状,说明病已不在太阳之表,但也未入阳明之里,故把少阳病称为“半表半里”证。

寒证

是由寒邪引起,或因阳气衰弱,阴气过盛而导致身体机能与代谢活动衰退,抵抗力减弱而出现寒的证候,如体温不足,面色苍白,精神萎顿,踡卧,喜温怕冷,脘腹冷痛,得热则减,口不渴或渴喜热饮,大便溏薄,小便清长,舌质淡苔白滑,脉沉迟等。多见于慢性、机能衰退性的疾病。

寒热

八纲中鉴别疾病属性的两个纲领。“阳胜则热”、“阴胜则寒”。实质上寒热是阴阳偏盛偏衰的具体表现。它们的具体症状,可参阅“寒证”、“热证”各条。辨别疾病的属寒、属热,对确定治疗有看重大的意义。治法上的“寒者热之”、“热者寒之”,是立法处方用药的重要依据。寒与热是相对的,但它们之间又是互相联系的,有时可以呈现真寒假热、真热假寒或寒热错杂等情况,临证必须注意辨别。是恶寒发热症状的简称。

实证

是指病邪亢盛,正气与邪气对抗的反应激烈;或人体内部机能障碍引起的气血郁结、水饮、停痰、食积等。这些多属实证。所谓“邪气盛则实”。如急性热病高热、口渴、烦躁、谵语、腹满痛而拒按、便秘、小便短赤、舌质苍老、苔黄干燥、脉实有力等,属实证。

 

 

日期:2013年7月17日 - 来自[中医基础]栏目

温补脾肾 活血通络逐恶寒重症

  贾某某,女,46岁,工人。1977年7月19日初诊。

  患者于1972年冬季因人工流产时受凉,时感恶寒,背冷尤甚。自服银翘丸,数日未愈,日趋加重,后虽经医调治,仍感恶寒,冬重夏轻。延至1976年,病情复增,身若置冰室之中,寒冷彻骨,增衣近火亦罔然。伴脘胀纳差、气短倚息不能平卧、胸痛心悸。近四月来,虽气候渐暖而症未减,且头身困痛、腰痛甚剧,小腹冷痛,全身浮肿、按之如泥,口水冷凉感,尿冷频、便溏。闭经4年。某院理化检查未见异常,先后按“植物神经系统功能紊乱症”、“附件炎”、“肾虚”等以西医药、理疗、壮阳散寒之中药治疗,均未获效。

  邀诊时见:虽然时值盛夏,患者仍紧闭门窗,室内生火,着冬季御寒衣服和裹被而坐,发枯无泽,颜面暗滞,肌肤干燥多鳞屑。舌暗红不鲜、舌底有瘀点,脉沉细涩。

  辨证为风寒稽留筋骨,脾肾两虚,瘀血内阻。治以温补脾肾,壮阳散寒,活血通络为法。

  药用:黄芪24克,鸡血藤30克,制附子9克,川芎9克,当归9克,红花9克,独活9克,桑寄生15克,杜仲15克,丹参15克,骨碎补12克,狗脊12克,桂枝6克,细辛3克,每日1剂,热开水煎,分2次服。

  前方略事加减服100余剂和虎骨酒0.5千克,诸症大减,于11月25日恢复正常上班。

  1978年1月25日再诊时,患者诉仅觉背部凉,有时泛酸便溏,舌象正常,脉沉略细。治以健脾益肾,调和气血为主。药用黄芪15克,白术15克,茯苓15克,扁豆15克,山药15克,丹参15克,党参12克,制附子9克,巴戟天9克,红花9克,肉桂3克,炙甘草6克。续服10余剂,仅背部、少腹有微凉感,发润泽,面色红润,脉沉缓,上方加川芎9克,葫芦巴9克,益母草15克,以善后。1978年12月随访,未复发。

  按  患者流产则气血流失,正气受损,时值冬季而衣着单薄受凉,风寒之邪乘虚而入,故发病之初恶寒,本当辛温解表,而却误服辛凉解表之品,再损阳气,以致寒邪留而不去,故恶寒不减。《黄帝内经》云:“血气者喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之,是故气之所并为血虚,血之所并为气虚。”“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟。泣而不行,客于脉外,则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”,“寒气客于背俞之脉,则脉泣,脉泣则血虚,血虚则痛”,“营在脉中,卫在脉外”,寒邪内舍,稽留经脉筋骨,凝滞经脉,脉络不通,营卫不行,机体不仅失于营血滋养,而且因卫阳失宣而失温煦,故恶寒加重、全身困痛、发枯无泽、颜面黯滞、肌肤干燥多鳞屑,此乃邪气未尽而瘀血内生为主,本当疏其气血,温经剔邪,不能决非单纯补益所宜。故按“肾虚”而补益之,不仅无效,而且因滋补黏腻而闭门留寇,加重血脉瘀滞。

  病久入肾,病久必虚,患者病情治不得法,久治不愈,脾肾受累。脾虚则运化障碍,清阳不升,而不实四肢,浊阴不降而脘胀。肾虚真阳不足,鼓动无力,则血脉瘀滞,卫阳虚郁,故患者病情渐渐加重,不仅恶寒严重,而且全身浮肿、按之如泥。

  故治以温补脾肾、活血通络为主,佐以透余邪。以黄芪、白术、茯苓、扁豆、淮山药、党参健脾益气,制附子、巴戟天、葫芦巴、桑寄生、杜仲、骨碎补、狗脊、肉桂温肾壮阳、温煦筋骨,川芎、当归、红花、丹参、鸡血藤、益母草活血通络,桂枝、独活、细辛辛温解表散,透散经络筋骨之间的寒邪。黄芪、当归、鸡血藤配伍尚养血补血,白术、茯苓、扁豆还可渗透水湿。如此,标本同治,痼疾得愈。

日期:2012年12月24日 - 来自[临床验案]栏目

整合伤寒温病 规范辨证理论(上)

  长期以来,中医界许多有识之士一直在呼吁规范辨证理论体系。然而,由于六经理论,卫气营血、三焦理论的存在,外感病学一分为二的现状尚未得到彻底解决,所以统一、规范辨证理论,也就变得很困难。因此,结束寒温分离,实现寒温统一,是规范辨证理论的前提。

  辨证,是医生对四诊等所收集到的与辨证相关的各种资料进行分析、综合、归纳,以确定病变具体证型的一个过程,是指导临证立法、依法处方用药的依据。因此,规范辨证理论,有利于中医学的健康发展。

  辨证,包括病位与病性、病因病机、病期与病变发展阶段、病势、邪气变化与正邪的消长变化等内容。

  辨病位

  包括两方面的内容。一是确定病变的具体病位,即官窍、脏腑、肢体经络关节等各个不同的具体病位;一是确定病变的表里病位,即表、半表半里、里三个不同的表里病位。

  1.具体病位  包括显性病位与隐性病位。

  (1)显性病位  明确病变在哪个或哪些具体部位。是脏腑,还是官窍、肢体经络关节等;是单发,还是涉及两个或多个具体部位;是以脏腑为主,在其发生发展过程中,涉及或影响官窍、肢体经络关节等,还是以官窍、肢体经络关节为主,在其发生发展过程中,累及或影响脏腑等。

  (2)隐性病位  某些病症,特别是眼耳鼻喉科、妇科、皮外骨伤等病症,除显性病位外,须依据脏腑与官窍、胞宫、皮肤、筋肉、骨骼等相关理论,找出隐性病位,即它们在发生发展过程中,涉及哪些脏腑或与哪些脏腑密切相关等。

  如常见的耳聋、耳鸣,在多数情况下与脏腑密切相关,或因肝火上炎,或因心火炽盛,或因肾精不足等,其中,“耳”是显性病位,而“肝、心、肾”等则属隐性病位;再如妇科的月经不调、带下以及外伤骨折的长期不愈甚或出现筋脉挛急、肌肉萎缩等,也与脏腑相关,特别是与肝脾肾的关系更为密切,其中“胞宫、骨骼、筋肉”等为显性病位,而“肝、脾、肾”等则属隐性病位;即使是外科的疔、疮、疖、痈等,也与内在的某些脏腑密切相关。

  2.表里病位 包括表、半表半里、里。

  其中,病位在表者,发热与恶寒并见;病位在半表半里者,发热与恶寒交替出现;病位在里者,则发热而不恶寒,或恶寒而不发热,或既不发热也无恶寒。

  因此,在辨病位中,除诸如头痛,鼻塞,耳聋、耳鸣,目赤、视物不清,咽喉肿痛、声音嘶哑,或咳嗽、咯痰、喘息,或心痛、心悸,或恶心呕吐、肠鸣腹泻、脘腹疼痛,或下痢便脓血、腹痛、里急后重,或胁痛有痞块、身目发黄,或疔、疮、疖、痈,或经期腹痛、有血块,或关节疼痛、屈伸不便,或筋骨损伤、局部青紫肿胀等具体病位的表现外,还要依据它们是否伴有寒热表现,以及寒热表现的形式,以确定其表里病位。

  此外,邪气袭表,有时症状并不十分明显,只出现鼻塞、喷嚏、流涕,或恶(风)寒、肢体酸楚不适等,在排除鼻病、过劳、素体阳虚等因素后,应视为病位在表。

  辨病性

  包括两方面的内容。一是确定病变的寒热属性,即热、寒热错杂、寒;一是确定病变的虚实属性,即实、虚实夹杂、虚。

  1.寒热属性

  辨寒热,既是确定病变寒热属性的方法,也是了解感邪性质、阴阳盛衰的重要依据。

  一般说来,阳热之邪或阳热与阴浊之邪相杂而以阳热之邪为主所致者,多见发热重恶寒轻的表热与半表半里偏热的表现,若病邪深入或进一步损伤人体的阴液,则出现发热而不恶寒的里热或里虚热的表现;阴浊之邪或阴浊与阳热之邪相杂而以阴浊之邪为主所致者,多见恶寒重发热轻的表寒与半表半里偏寒的表现,若病邪深入或进一步损伤人体的阳气,则出现恶寒而不发热的里寒或里虚寒的表现。

  辨别寒热属性,除发热而不恶寒,恶寒而不发热,或虽有寒热并见、寒热往来,但发热与恶寒的程度不同外,还须结合渴与不渴,是否喜饮,喜冷饮、热饮,有无咽干鼻燥、目涩唇焦,小便的颜色,以及舌脉等予以判别。特别是在既不发热也无恶寒的情况下,渴与不渴,有无咽干鼻燥、目涩唇焦,小便的颜色,舌质舌苔等,更是辨别寒热属性的重要依据。 

  在这一过程中,除分辨热、寒热错杂、寒外,还须注意寒热真假的辨别。

  2.虚实属性

  辨虚实,既是判断病变虚实属性的方法,也是了解邪正消长变化的重要依据。

  一般说来,外感病的初、前、中期,以及其他诸如食积、痰阻、气滞、血瘀、水液停留,或情志不遂、精神抑郁,或邪滞胞宫、气机壅滞,或跌打扭挫、筋骨损伤、瘀血阻滞等,多正盛邪实或邪实正虚,以官窍、脏腑、肢体经络关节等的气机郁滞,正邪斗争比较激烈的亢奋表现为主,大多属实或虚实夹杂而以邪实表现为主;外感病的后期,以及其他诸如邪气伤正、攻伐太过,或先天禀赋不足、后天营养不良等原因,以脏腑的阴阳气血精津亏虚、功能低下的表现为主,大多属虚或虚实夹杂而以正虚表现为主。

  在这一过程中,除分辨实、虚实夹杂、虚外,还须注意虚实真假的辨别。

  因此,在辨病性中,除发热而不恶寒,或恶寒而不发热,或虽有寒热并见、寒热往来,但发热与恶寒的轻重程度不同外,其他诸如口渴与不渴,是否喜饮,喜冷饮热饮,饮量多少;口干,鼻燥,唇焦;分泌物的浓淡、颜色、气味;喜冷近凉,欲去衣被,遇热加重,得冷稍舒,或喜暖就温,欲近衣被,遇寒加重,得热缓解;灼痛、冷痛,拒按、喜按;息高气粗,或息低气微;面色潮红或青紫,面色苍白或萎黄;舌体的胖瘦,有无齿痕,舌质的颜色,是否有瘀点、瘀斑,舌苔的颜色,滑腻、干燥,有无光剥无苔;脉象的迟、数、虚、实等,都是辨别各种病症中各种不同寒热虚实属性不可或缺的依据。

日期:2012年9月4日 - 来自[辩证施治]栏目

健脾化湿活瘀法治恶寒案

毛德西 河南省中医院

何某,男,38岁,于2010年6月就诊,以恶寒为主诉就诊。自述恶寒3年,尤以背部恶寒为甚,观其形体肥胖,面色白润,语音洪亮,但口中有秽浊之气。舌质暗红,舌下静脉略有迂曲,舌苔白腻而厚润,脉象沉弦而细。有慢性乙型肝炎病史8年。曾在省市级医院治疗,多按阳虚论治,服用附子、干姜温阳剂数十剂,附子曾用到30~60克,但恶寒症状未见好转。笔者仔细分析,认为此属痰湿与瘀血互结证,应以健脾化湿与活血化瘀并用,佐以辛温通络之味,以求络脉通畅,阳气温运,恶寒症状或可减轻。

方选桂枝茯苓丸合苓桂术甘汤加减,处方:茯苓15克,桂枝10克,生白术15克,桃仁10克,牡丹皮15克,赤芍30克,细辛3克,炒白芥子10克,橘红10克,炙甘草10克。水煎服。

二诊:上方服用10剂,恶寒略感减轻,继用上方,加当归10克,以冀温通血脉。

三诊:服用10剂,恶寒已去大半,但夜间时时汗出,背部有微风吹拂之感,上方去白芥子,加入浮小麦30克,以炒白芍30克易赤芍。

四诊:服用7剂,汗出已止,恶寒症状消失。继用桂枝汤加防风,处方为:桂枝10克,炒白芍10克,防风10克,炙甘草10克,生姜6克,大枣5枚。水煎服,每日一剂,建议服用20剂以调和营卫,巩固疗效。一个月后来诊,恶寒告愈,改为治疗“乙肝”为主。

从病人的形体与治疗经过可知,其“恶寒”绝非阳虚所为,必然另有原因可查。笔者想起《伤寒论》的恶寒症,有恶寒表证,如麻黄汤证、大青龙汤证;有恶寒里证,如四逆汤证、附子汤证,等等。此例恶寒3年,绝非恶寒表证;用附子辈扶阳方药治疗数月无效,可见亦非四逆理中之里证。从其形体上看,应为痰湿之体,而舌苔厚腻与脉象沉细及舌下静脉迂曲,更能说明湿浊内阻与血脉不通为其病机。立法应以健脾化湿与活血化瘀来通其阳气,以解恶寒之苦。《金匮要略》之桂枝茯苓丸则具有温阳活血与化湿的双重作用,经方苓桂术甘汤则是健脾化湿的代表方剂,故取两方治之。加入辛温通络之细辛、白芥子,意在加强温运通络的功效,橘红温而不燥,化湿通络作用较强,当归温经而活血,诸药共奏健脾化湿、活血化瘀、辛温通络之功,使得郁结在里的阳气达于肌表,温于四肢,所以仅服月余,其效如其所料。从此例可知,仅举一症,而忽略辨证,便以为“寒者热之”可愈,那只是抓着了表面,只有抓着“证侯”,才能正确立法用药。“用药容易认证难”,并非虚言。

日期:2011年10月25日 - 来自[临床讨论]栏目

甲型H1N1流感的辨证论治

【关键词】  甲型H1N1流感;中医;辨证论治

甲型H1N1流感是感受触冒时行邪气所致,“夫时气病者,此皆因岁时不和,温凉失节,人感乖戾之气而生,病者多相染病”,“一岁中,病无长少,率相近似者,此时行之气”。

  笔者居住在晋西北地区,2009年秋冬时节发生了甲型H1N1流感,我们运用中医药辨证论治取得了很好的疗效,现将临床上出现的症状辨证分型如下:

  1 风寒证

  症状:恶寒、发热、无汗、头痛、身痛、肢节疼痛、流涕、咳嗽、喉痒,痰稀薄色白,口不渴或渴喜热饮,舌淡苔白,脉浮紧。

  治法:辛温解表。

  方药:九味羌活汤。

  方用羌活解表,用作君药;防风、苍术发汗祛湿为臣药,细辛、川芎、白芷散风寒,宣湿痹,行气血,除头痛、身痛;黄芩泄气分之热,生地泄血分之热,兼治兼证之热,又制辛温之燥共为佐药;甘草调和诸药为使。

  辨证要点:此型辨证当抓住恶寒、发热、无汗。

  2 风热证

  症状:身热较甚、恶风、汗泄不畅,头胀痛,咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、口渴欲饮,舌苔薄白,脉浮数。

  治法:辛凉解表,疏风清热。

  方药:银翘散加减。

  银花、连翘既有辛凉透邪清热之效,又具芳香辟秽解毒之功为君药;荆芥穗、桔梗宣肺利肺逐邪为臣药;甘草清热解毒,调和药性功兼佐使;竹叶清上焦热;芦根清热生津为佐药。

  辨证要点:此型当抓住身热、恶风、有汗、不恶寒。

  3 热毒袭肺

  “夏伤于暑,秋必害疟;秋伤于湿,冬生咳嗽,”恶寒壮热、咳嗽、口渴引饮、咽痛、目赤,脉来洪数,着衣则烦、去衣则凛,肌肤无汗,汗出淋沥则热始退。

  治法:辛凉宣泄,清热平喘。

  方药:方用麻杏石甘汤加减。

  麻黄宣泄肺热,配伍石膏清肺而平喘为君药;杏仁降肺气,用为佐药助麻黄、石膏清肺平喘;炙甘草既能益气和中,又与石膏合而生津止渴,更能调和寒温宣降为佐使药。

  辨证要点:此型当抓住高热、汗出、咳嗽、口渴。

  4 外感风寒挟湿

  症状:发热、恶寒无汗,恶心、呕吐、腹痛腹泻,头身痛,胸膈满闷,舌苔白腻,脉沉数。

  方法:解表化湿,理气和中。

  方药:方用藿香正气散。

  藿香辛散风寒,芳香化湿,升清降浊为君药;苏叶、白芷辛香发散,助藿香外解风寒、芳化湿浊,半夏、陈皮燥湿和胃、降逆止呕,白术、茯苓健脾运湿、和中止泻为臣药;厚朴、大腹皮行气化湿、畅中除满,桔梗宣肺利膈,既利于解表,又益于化湿为佐药。

  辨证要点:此型当抓住发热,恶寒,呕吐、泄泻口不渴。5 外感风热挟湿

  症状:身热微恶风,汗少,肢体酸痛、头昏重胀痛,咳嗽痰粘,鼻流浊涕,心烦、口渴、口中粘腻,渴不多饮,胸闷,泛恶,小便短赤,舌苔薄黄而腻,脉濡数。

  方法:清热祛湿解表。

  方药:香薷散加减银花、连翘清解热邪,香薷发汗解表、厚朴、扁豆化湿和中。

  辨证要点:此型当抓住发热恶寒,口渴面赤,口粘腹痛。

  体会:(1)对当前甲型H1N1流感,我们要遵循中医整体观念及辨证论治原则,根据病人症状,辨证用药,不能只想患者是否是甲流或疑似甲流。(2)不能一见到“病毒”就考虑清热解毒,要考虑是否感寒是否挟湿。(3)温病、伤寒都具有流行性,治疗时需参考仲景方、叶天士方。(4)解表之药不可过煮宜轻煎,10min左右为宜,乘温热服,服后避风覆被取汗。(5)多饮开水以助药力。(6)发扬中医治未病之思想,重在预防。中医预防方:贯众10g、板兰根10g煎汤顿服。生活上防寒保暖增减衣物,避免受凉过劳,少到人多密集之地,外出戴口罩,劝止患者到公共场所活动,防止交叉感染,以控制流行。

  

日期:2011年6月30日 - 来自[2010年第6卷第3期]栏目

柴瑞震:试论《伤寒论》外感表证“单发热”及“发热恶寒”

  外感表证的热型,一般来说多为恶寒与发热同时并见,而且恶寒之有无,更是辨识是否为表证之征,所谓“有一分恶寒,便有一分表证”是也。但在临床中,表证的热型却不尽然,在一些特定的情况下,则有单发热而不恶寒者,即使可见恶寒,时间也很短暂,寒象也很轻微,几乎让人觉察不出来;还有发热恶寒虽并见,但或寒热相等,或寒多热少,热多寒少而不等,其中原因与机理是什么呢?张仲景在《伤寒论》中虽未明言,但仔细分析经文,其义自可了然于胸。现归纳辨述如下。
  单发热
  单发热,即外感表病后,出现的典型症状是发热,即使有些许恶寒,也不易被人们察觉。这种热型的出现是太阳病特有的热型,《伤寒论》中关于“发热”的条文有116条(尚不包括省文、举宾略主或语法关系而省略的“发热”条文),约占全书条文的1/3,可有以下几种机理:
  其一,邪盛正亦盛。邪正相持,正邪激争,可见单热不寒。如《伤寒论》中第46条:“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛……所以然者,阳气重故也。”此条所言发热,是因太阳病伤寒证,正邪交争剧烈而发生,正因正邪势均力敌,故而旷久不愈,邪仍据表,此时仍可与麻黄发汗。服麻黄汤后,或一汗未彻,病仅稍衰其势,或正气得药力相助,出现发烦目瞑,继而衄血以解。这种情况之机理,都是正邪两盛而导致,故张仲景于条文最后说:“所以然者,阳气重故也”。
  其二,感邪性质属温热。外感病,非独风寒之一隅,火、暑、湿、热皆可感人。《伤寒论》之言“伤寒”者,“寒”字乃“邪”字也,非风寒之寒,故张仲景在《伤寒论》中第6条,即非常直白地指出:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”这即是说,有一种外感,非桂枝、麻黄之外感,而是“发热而渴,不恶寒”的温热外感,以其所受之邪本属温热,正邪相争,自然单见.发热而不见恶寒了。这是张仲景对后人在外感辨证中“只知一般,不知特殊,只知其常,不知其变”的一声警钟或一个提醒。
  其三,体质不同,百人百样,有阳性体质者,有阴性体质者,《内经》有“阴阳二十五人”之辨。以其个人体质不同,受邪之后,邪气自有从化之机。若阳性多火之人,或阴虚火旺之人,即使感受寒邪,也很少出现“恶寒”之证,以邪从火化也。《伤寒论》中第115条:“脉浮,热甚”,第56条:“伤寒不大便六七日,头痛有热者”等,即是素体阳盛多火之人,外感风寒者所易见的“单发热”,故与一般外感表现有所不同。
  那么,单发热,是指病人只有发热,体温升高,而不伴怕冷恶寒的一种热型,这种热型的特点就是单热不寒,而在不同的病变中,又有其不同的特征。
  1.表证发热:表证发热,即外感六淫而病的发热。表证发热具有热势由低而高,由轻而重,其热熏人,兼有头痛、鼻塞、喷嚏、流涕、身痛楚之特征。《伤寒论》第54条、第56条、第74条、第95条所讨论的是太阳病中风表虚证的表证发热。第16条、第40条、第46条、第47条所讨论的是太阳病伤寒表实证的表证发热。第6条、第115条、第133条所讨论的是太阳病温热外感的表证发热。第301条所讨论的是太阳、少阴两感、里证兼表的表证发热。
  2.里证发热:里证发热是表邪化热人里或里热内盛而引起的发热。里证发热具有热势高涨,或其热不高而抚之灼手,由里向外蒸腾喷越的特征。第6条之身灼热,所讨论的是温病误用辛温发汗,致热炽于里而成“风温”的里证发热。第182条之不恶寒,反恶热;第185条之发热溅然汗出;第176条之表有热,里有实等,所讨论的是伤寒转属阳明,以致里热亢盛的里证发热。第170条之脉浮,发热,渴欲饮水,所讨论的是阳明热盛伤津的里证发热;第212条之发热伴谵语;第242条之时有微热伴喘冒不能卧;第248条之蒸蒸发热;第252条之身有微热伴大便难,睛不和;第253条之发热伴汗多,所讨论的都是燥热内结,阳明腑实证的里证发热。而第335条之发热而伴肢厥;第339条之发热而伴微厥;第350条之脉滑而厥,所讨论的都是病人厥阴,热盛于里,格阴于外的里热证。
  3.邪郁胸膈发热:邪郁胸膈发热是指热在上焦胸、膈、肺或胃之上脘不得外泄而引起的发热,邪郁胸膈发热具有热势不甚,但烦乱闷热,欲伸不能,体温偏低,抚之微热的特征。第78条之身热,心中结痛;第82条之身热微烦;第22i条之发热,恶热而伴心中懊侬;第228条之其外有热,手足温,所讨论的都是热郁胸膈发热。第63条、第162条之无大热(低热)伴汗出而喘,所讨论的都是表证误汗、误下后,邪热郁肺的发热。第131条之结胸无大热(低热),所讨论的是水与热互结而成结胸的发热。
  4.湿热郁蒸发热:湿热郁蒸发热是指体内之湿与外来之热互相郁蒸,或体内湿邪久蕴不散,郁而化热,所引起的发热。湿热郁蒸发热,具有发热不扬,时高时低,热气秽臭,抚之身热而黏手的特征。第206条之发热,伴小便不利,身发黄;第261条之发热,伴身黄;以及第236条之发热,伴但头汗出,身无汗,剂颈而还,身发黄,所讨论的都是湿热互郁不透而致的发热。
  5.血分发热:血分发热是指邪热人于血分向外蒸迫的发热。血分发热,具有身热灼手,午后或入夜热势加剧,并伴烦乱如狂或发狂的特征。第126条之发热,伴少腹满,而小便利;第145条之妇人经水适来而发热,伴昼日明了,暮则谵语,如见鬼状;第227条之发热,伴口干,鼻燥;第257条之发热,伴消谷善饥;第293条之一身手足尽热等,所讨论的都是热在血分的发热。
  6.少阳发热:邪入少阳,其热型多为发热与恶寒交替发作,所谓寒热往来。在一定的环境中,也有不往来寒热而单独出现发热者,但这种少阳发热,仍具有发热阵作,即一阵发热,一阵不发热的特征,并伴有一些少阳病的临床证候。如第146条之发热而伴呕;第379条之发热而伴呕;第165条之发热而兼呕利,心中痞硬;及第265条之发热而伴脉弦细等,所讨论的都是邪在少阳的发热。
  7.水结发热:水结发热是指邪热与水互结膀胱或胃中,水与热交蒸而引起的发热。水结发热具有热势不高,微热不爽,抚之温温然的特征。第71条之微热,伴消渴,小便不利,所讨论的是水热互结膀胱而成太阳蓄水证发热。第74条之发热,伴心烦,渴欲引水,水人则吐,所讨论的是水热互结胃脘而成水逆证的发热。第28条之翕翕发热,伴无汗,心下满微痛;第223条之发热,伴口渴,小便不利,所讨论的都是热与水互结中焦的发热。
  8.阳虚、亡阳发热:阳虚、亡阳发热是指虚阳不能内守而外张(指阳证),或阴盛迫阳外脱而引起的发热(亡阳证)。阳虚、亡阳发热,具有“身大热,反欲得近衣”,虽发热而尿清,便溏(下利),初抚之觉热,稍久则寒气渗手,且发热飘忽不定的特征。第61条之脉沉微,无大热;第82条之发热,伴头眩心悸;第92条之发热,脉反沉;第120条之发热,而关上脉细数;第122条之热来热去如客;第344条之发热,伴厥逆,躁不得卧;第345条之发热,伴厥利不止;第377条之身微热,伴厥逆;第353条之发热,伴内拘急;第366条之身微热,伴面少赤;第317条之发热,伴面赤厥逆;第370条之身热,伴下利清谷;第389条之吐利亡阳,里寒外热,脉微欲绝,所讨论的都是阳虚阴盛或阳亡欲脱的发热。
  9.瘥后余热:瘥后余热是指大病既愈之后,余热未净而出现的发热。瘥后余热具有发热不高,呈微微发热,而身体爽适的特征。第394条之伤寒瘥后,更发热,所讨论的就是大病瘥后的发热。
风寒外感,发热恶寒并见,或先见恶寒,而后才见发热者是言其常;而风寒外感后,只见发热,或先见发热者,则是言其变。外感病本来千头万绪,并非一个格式式样可已,张仲景之举单热不寒之外感证治,正是鸣警于歧路,掌灯于黑夜。《伤寒论》不失为后世辨证论治之津梁也。
  发热恶寒
  发热恶寒并见,亦是太阳病特有的热型,为外邪侵袭机体,正气未衰,邪气较盛,正邪互争呈亢奋之态,但发热恶寒有孰多孰少之分,或发热多而恶寒少,或恶寒多发热少,或发热恶寒二者均等,此中亦有蹊跷,其与上述之“单发热”者有相似之处,即一看正邪力量之对比,二看邪气性质之温凉,三看素体禀赋之差异。若正邪力量均等,或禀赋阴阳平衡者,外感之后多为发热恶寒均等,《伤寒论》中第2条之论中风,第12条、第13条之论中风治法方药,第35条、第38条等论伤寒之治法方药,皆属发热恶寒之相等者;若正气旺盛,或邪为温热之邪,或素体阳盛多火之人,其外感之后则多见发热多而恶寒少,《伤寒论》中第23条、第27条、第146条等,即属于此一类型;若正气虚弱无力抗邪,或邪为凛冽之寒,或素禀阳虚寒盛者,则外感之后多为恶寒甚而发热微,甚至可单见恶寒而不见发热,《伤寒论》中第1条之论太阳病,第3条之论太阳病“伤寒”证,以及三阴之外感者,多属寒多热少之热型。
那么,发热恶寒,即发热与恶寒同时存在,是外感病最常见的一个热型,这种热型具有发热时怕冷,而怕冷时发热,发热与恶寒,如影随形,瞬息不离,且发热越高,恶寒越甚的特征。由于病变复杂,临床上又有以下几种情况。
1.寒热相等:寒热相等,即发热与恶寒在质与量上是对等的。《伤寒论》第2条之发热、汗出、恶风;第12条之啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热;第13条之发热,汗出,恶风,所讨论的都是太阳中风表虚证的发热恶寒。第35条之发热,无汗,恶风;第38条之发热,恶寒,身疼痛,所讨论的都是太阳伤寒表实证的发热恶寒。第109条之发热,啬啬恶寒,所讨论的是肝邪乘肺的发热恶寒。第143条之经水适来,发热恶寒,所讨论的是热入血室的发热恶寒。第153条之发热恶寒,所讨论的是汗后表证仍在的发热恶寒。第383条之发热头痛,身疼恶寒,所讨论的则是霍乱病里证兼表的发热恶寒。
2.寒热不等:寒热不等是指发热与恶寒在质与量上略有差异。第23条之发热恶寒,热多寒少,所讨论的是太阳病表邪久郁不解的寒热不等。第25条之发热恶寒如疟状,一日再发,所讨论的是太阳病服桂枝汤后的寒热不等。第27条之发热恶寒,热多寒少,所讨论的是太阳表证兼里有郁热的寒热不等。第99条之身热恶风,所讨论的是三阳同病而偏于少阳的寒热不等。第144条之寒热如疟,发作有时,所讨论的是热人血室的寒热不等。第146条之发热微恶寒,所讨论的是少阳病兼有表证的寒热不等。
3.里寒亡阳:里寒亡阳是指阴盛于里,格阳于外的假热证与阳伤阳虚而生外寒的恶寒同时出现,这种热型的特点是真寒假热,所以热暂,乍热久寒,抚之始热终凉,并多发生在吐利之后,伴手足厥冷,脉微欲绝。第388条之吐利,汗出,发热恶寒,所讨论的就是里寒亡阳的发热恶寒。
总之,外感热型之表现,每以邪气性质与邪气多寡,人体禀赋差异,正气盛衰而不同,临床病变,绝非整齐划一,一成不变。《伤寒论》从临床实践出发,揭示出外感表证中种种热型的特点、辨证与治疗,为后世辨治外感奠定了稳固的基础,条分缕析,纲举目张,策划了万全之计,此之所谓万世不易之理之法也。正如张仲景在自序中所言:“若能寻余所集,思过半矣。”
日期:2010年6月1日 - 来自[经典研习]栏目

辨恶寒

  《灵枢.本藏篇》日:“卫气者。所以温分肉,充皮肤,肥腠理.司开阖者也。”卫气的主要功能之一是温煦。以保持体温,维持脏腑功能进行生理活动所适宜的温度条件。当卫气的温煦功能不能正常发挥时,即可看到“恶寒”这一症状,临床上十分普遍。清代陈修圆所编《十问歌》,也将“问寒热”列于十问之首,其重要性可见一斑。然而所患疾病有异,“恶寒”产生机理也不相同。下面仅从伤寒、温病与杂病三个方面,分而论之。

  一、伤寒

  《素问·调经论篇》日:“阳受气于上焦。以温皮肤分肉之间,今寒气在外,则上焦不通,上焦不通,则寒气独留于外,故寒栗。”皮肤毛腠者赖卫阳之温煦,风寒之邪侵袭太阳之脉,腠理被风寒之邪闭郁,卫阳之气被遏不能温煦皮肤,故而恶寒。病性属实,风寒之邪的侵袭途径是自肌表而入,所窃居的部位是在肌表。李东垣对其特点,做了很形象的描述,在《内外伤辨惑论·辨寒热》一篇中言:“其恶寒也,虽重衣下幕。逼近烈火,终不能御其寒;一时一日,增加愈甚,必待传人里作下证乃罢。”

  二、温病

  清·叶桂·《温热论》言:“温邪上受,首先犯肺。”卫气主要靠肺来宣发敷布于肌表,温邪上受袭肺后,热邪郁闭于肺,肺气贲郁,不能宣发卫邪,卫气不达,外失卫阳之温煦,故而恶寒。病性属实,相比伤寒,温邪的侵袭途径是从口鼻而人,所窃居的部位是在肺,病位在里,虽有表证,实无表邪。

  三、杂病

  有阳郁恶寒和阳虚恶寒之分。

  (一)阳郁恶寒。阳气被邪气阻滞不能外达,外失阳之温煦而恶寒。相比伤寒、温病,病性同样属实,但其致病范围更加广泛,六淫七情,气血痰食,饮食劳倦,凡能影响气机升降出入者,皆可导致阳郁恶寒。如四逆散所治“阳郁四逆”,是因外邪入里,郁遏气机,肝失疏泄。脾气被困,清阳不能达于四肢。而见手足不温,形寒怕冷。

  (二)阳虚恶寒。(内外伤辨惑论·辨寒热》日:“内伤不足之病,表上无阳,不能禁风寒,此则常常有之……其恶寒也,盖脾胃不足,容气下流而乘肾肝。此痿厥气逆之渐也。若胃气平常。饮食入胃,其容气上行,从舒于心肺,以滋养上焦之皮肤。腠理之元气也;既下流,其心肺无所禀受,皮肤间无阳。失其荣卫之外护,故阳分皮毛之间虚弱。但见风见寒,或居阴寒之处。无日阳处,便恶之也,此常常有之,无间断者也。但避风寒及温暖处,或添衣加被。温养其皮肤,所恶风寒便不见矣。邛日虚恶寒,是因阳气虚弱,阴寒内盛,形体失却温煦而发,正如《内经·阴阳应象大论篇》所言:“阴盛则寒”也。与伤寒、温邪及杂病之阳郁恶寒相比,其病性属虚,临床常有心阳虚、脾阳虚、肾阳虚、脾肾阳虚以及心肾阳虚证。后世为了将它与“实性恶寒’相区别,称之为“畏寒”。

日期:2010年3月24日 - 来自[辩证施治]栏目
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