主题:裂口

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春节期间吃坚果要慎选 洽洽瓜子虫眼裂口多

    不少消费者反映吃瓜子时经常吃到很苦的,到底是什么原因呢?中国网食品频道记者在连锁超市买来3包洽洽牌精选葵花籽,在480克瓜子中,竟然就有30多粒有虫子眼的瓜子,100多粒裂口等残次瓜子。

    记者就此事采访了中国营养联盟副秘书长王旭峰,王旭峰表示,瓜子上有虫眼属于食品污染的生物性污染,这样的食物不符合食品安全标准,不能食用。另外,瓜子中有不少开口和破损的瓜子,虽然我们不能由此断定这些瓜子是否有霉变、油脂酸败等问题,但开口和破损的瓜子往往更容易藏污纳垢、细菌超标,并且加速酸败。

   王旭峰也提示大家,春节食用坚果一定要注意以下几点:

   1.多选原味的坚果,因为原味的坚果最难造假、掺假;

   2.少选开口的坚果,因为开口的坚果更容易藏污纳垢、细菌超标、油脂酸败;

   3.每天吃坚果一定要适量,带壳的坚果最好不要超过一把;

    4.吃到发苦的、霉变的坚果,第一时间吐出来,并且用水漱口。因为霉变发苦的坚果很可能含有黄曲霉毒素,这种毒素的毒性是砒霜的68倍,是氰化钾的10倍。(记者 申基岗 

实习记者 王宏扬)


日期:2013年2月9日 - 来自[安全快报]栏目

外伤性肝破裂治疗体会

【关键词】  外伤性 肝破裂

  我院自1988~2006年共收治肝破裂患者112例(除去病历不完整者)。1990年以前,由于经验不足,对于严重肝破裂患者束手无策。1990年起,由于改进了手术方法,疗效大大改善,手术时也就不再紧张,能够比较得心应手。现将有关情况及体会报告如下。

    1 临床资料

    112例均为1998~2006年张家界市永定医院收治的肝破裂患者,男83例,女29例,年龄最小2.5岁,最大62岁,平均29岁。受伤原因以跌伤、撞伤、挤压伤为最多见,共101例,其中绝大多数为车祸中受伤(包括自行车)。锐器伤8例,火枪击伤2例,原因不明者1例(此例诉在拖板车时因突然旋转车把手时扭伤腹部,但否认车把手撞伤身体)。治愈101例,转院1例,死亡10例。其中1990年以前死亡8例(同期收治50例),1990年以后死亡2例(同期收治62例)。

    2 讨论

    笔者根据术中所见,将本组肝破裂分下列三型:(1)表浅裂伤(相当于PachterⅠ级):深度<3 cm。此组共32例,其中1990年以前为18例,1990年以后(含1990、以下同)14例。采用缝合法。有些裂口因暴露较困难(如位于肝右后叶,裂口浅,无必要延长切口,仅行右腹直肌切口,用明胶海绵填塞,此组患者无死亡)。(2)深裂伤,伴活动性出血(相当于PachterⅡ级):共57例,1990年以前23例,治愈19例(其中术后持续高热者9例),死亡4例。1990年以后34例,大多采用裂口内出血点结扎,裂口缝合(个别患者未缝合),部分患者裂口内塞入明胶海绵或带蒂大网膜后缝合,个别患者行不规则肝切除。治愈32例(其中有5例患者术后持续高热数天),死亡2例(5例行不规则肝切除者,全部治愈)。(3)粉碎性肝破裂(相当于PachterⅢ级):共23例,其中1990年以前9例,采取缝合、纱布填塞等方法,治愈4例(其中1例并发胆瘘1例继发性出血,2例持续高热,均逐渐治愈)转院1例,死亡4例(分别死于出血、感染)。1990年以后14例采用肝切除法,其中左肝外叶切除5例,右半肝大部切除4例,其他不规则切除5例,全部治愈,无并发症。

    上述3型手术中,均需行肝周引流。至于PachterⅣ级患者,我院未曾手术过。

    2.1 合并伤 本组有合并伤者68例,分别为脑震荡、脑挫伤、骨折、血气胸、纵隔血肿、脾、胰、肾、肠损伤、胆囊撕脱等。

    2.2 并发症 本组患者常见术后持续高热,考虑为感染及裂口内血肿吸收之故。大部分经抗生素治疗后退热。个别患者发生继发性出血、胆瘘,部分治愈,部分死亡。有11例患者术后出现右胸腔中等量积液,均治愈。

    2.3 手术切口问题 1990年以前,我们通常用右上腹直切口,很少向右加延长切口,暴露不佳,以致手术不彻底,坐失抢救良机。以后,我们改进了切口,如肯定为肝右叶损伤,可采用右上腹反L形切口,右叶损伤,用腹正中切口,诊断不明者,先作上腹正中切口,根据需要可向右加一横切口。对肝周韧带的切断、肝的游离,应迅速果断,以免延误时机,增加出血。如果肝裂口甚深,而肝脏又尚未充分游离,此时术者用手去将肝压下,则往往是扩大裂口,造成大量出血,反之,如肝脏已充分游离,则用左手将肝整叶地压下,握于手中,反而将裂口压紧,就不会加剧出血。

    2.4 裂伤缝合不能留死腔 如裂口内有活动性出血,必须先结扎止血后再缝合。否则裂口内继续出血,形成血肿。如例1,男,47岁,肝多处深裂口,腹腔内大出血,休克,术中仅作明胶海绵填塞及缝合,表面上已止血,术后并发肺部感染,36 h后死亡。考虑死亡原因除肺部感染外,可能为肝内继续出血所致。又如例2,男,25岁,右肝深裂口,腹腔大出血,缝合止血,术后高热,经积极抗感染后治愈,考虑为肝内血肿感染所致。相反,例3,肝破裂入院,当时严重要克,合并脑震荡、纵隔血肿、肋骨骨折、左肱骨骨折、血气胸、左膝关节贯通伤。肝右叶裂口长15 mm,深8 cm,裂口深处血管破裂,大出血,设法将血管裂口缝扎止血。由于此患者裂口为斜水平面状,裂面上方之肝脏恰覆盖于下方之肝脏上贴合,故未做缝合,术后恢复满意。有的患者裂伤过深,几乎一部分肝段“切除”,则可将断面血管结扎后,作肝部分切除术。

    2.5 肝切除 本组共作不规则肝切除19例,(包括右半肝大部分切除4例,左肝外叶切除6例,肝段切除9例)全部治愈。笔者体会:切口充分暴露,肝充分游离,将伤肝握在手中,使创面紧贴,减少出血。切肝方法,是边切边结扎断面的血管、胆管。笔者常用刀的钝面或刀柄切肝,遇到阻碍即为胆管、血管,随即钳夹切断结扎。切除后断面无出血,大部分用网膜或其他浆膜覆盖,部分用明胶海绵覆盖或未覆盖,均未见并发症。

    2.6 术中突然发生严重休克或心跳停止 本组有数例患者术中出现严重险情,如例4,因被手扶拖拉机摇把打伤右上腹入院,粉碎性肝破裂,腹腔大出血,休克。行右半肝大部分切除术。在娩出右肝时突然心跳停止。用心脏按压、新“心三联”静注等措施后心跳恢复。术后治愈。又如例5,男,18岁,摩托车撞伤,伤情与熊大致相似,于娩出右肝时突然心跳微弱,行新“心三联”静注后好转。此外,还有数例患者术中术者将手伸向膈下,将肝压下时亦发生血压下降等现象。分析原因:(1)膈肌、肝、胆受到刺激,反射性地引起心脏改变。(2)血容量低,以及操作时一时性的出血增多,促使上述现象发生。1996年以来,我们在做另2例右半肝大部切除时,采用了橡皮管阻断肝门的方法,出血量减少,未出现上述现象。因此,笔者认为,今后手术时应尽量防止膈、肝、胆-心反射,尽量减少刺激,麻醉适当,并可考虑在膈下、肝下等处喷洒少量利多卡因液。尽量补足血容量。术中最好阻断肝门。

    2.7 引流 术中必须置放充分的引流管,至少要2条,且要保证通畅最好是双腔管。我院于1992年7月,治疗1例肝破裂,术中肝区仅置1根引流管,由于管腔堵塞,术后5天拔管时流血数百毫升。

    2.8 并发伤 本组常并发脾破裂,我们通常先处理脾脏,因费时短,能及时阻断一个出血来源。出现其他合并伤的,只要处理及时,预后仍然较好。

    2.9 死亡原因分析 伤情过重,术中未能彻底止血,去除坏死的肝脏组织,不能去除坏死的肝脏组织,是死亡的主要原因,这样就容易造成术后感染,继续出血压或继发性出血等。另有1例老年患者,肝破裂并不严重,但来院过迟,已发生多器官功能衰竭,于肝修补术后12 h死亡。

    3 小结

    笔者总结了1988~2006年112例肝破裂的治疗体会。1990年后,由于改进了手术方法,疗效大大提高。适当的手术切口、术式,术中止血彻底,缝合时不留死腔,必要时行肝不规则切除术,充分引流,注意补充血容量,减少手术刺激,防止术后感染,保护各脏器功能等,是抢救肝破裂的重要措施。

    (编辑:许 忆)


作者单位:427000 湖南张家界,张家界市永定医院外科

日期:2008年6月13日 - 来自[2007年第4卷第4期]栏目

穿透性心脏外伤

【概述】

穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入心脏所致,少数因胸骨或肋骨骨折断端猛烈移位穿刺心脏引起。心脏穿透伤均有心包破损,有时心脏伤口有多处,这在刺入伤和枪弹伤中尤为多见。

【诊断】

任何胸壁心脏危险区的穿透伤,以及颈根部、上腹部、腋部、后胸壁或纵隔的穿透伤,应高度警惕有损伤心脏的可能(图1)。致伤器的种类、受伤的部位、致伤力的大小与方向等对诊断帮助较大。同时需仔细地进行伤道检查。已有明显心包压塞或有内、外出血症状的病人,做出临床诊断较容易,需及时给予紧急处理。但亦有的病人初期,情况良好,尚可以自行步入急诊室;但在娄分钟或数小时内病情会突然恶化,迅速进入重度休克状态。故对任何胸部穿透伤病人,入院后应仔细观察,严密注意病情变化,及时进行急救处理。

图1 穿透性心脏损伤的诊断治疗程序图

任何胸腹部外伤病人,估计失血量与病情不符,或经足量输血而无迅速反应者,应高度怀疑有心包压塞征。此外,临床上初期低血压经血容量补充后迅速改善,但不久再度出现低血压,甚至发生心脏停搏者,也应考虑为心脏压塞所致,须立即手术治疗。

当心脏间隔或心脏瓣膜损伤时,心前区或心脏瓣膜听诊区可闻及相应的心脏杂音,甚至扪及震颤。心脏传导系统损伤时,可有心动过缓或传导阻滞。

静脉压的测定对鉴别心包压塞和急性失血有很大帮助。中心静脉压的升高是心包压塞早期体征之一。如果是胸内大出血,血容量未纠正前,静脉压上升、颈静脉怒张和奇脉者不明显,即使出现了完全的循环衰竭,中心静脉压仍可正常。迅速补充血容量后,中心静脉压即可见异常升高,大于15cmH2O时有诊断价值。中心静脉压需反复测量。同时要做到:①调整好测量零点;②测量时管内的水柱应随呼吸而波动;③要在病人安静状态下测定。

超声心动图检查对心包压塞、心脏异物、血心包、心脏瓣膜和室间穿孔的诊断帮助较大。同时也可估计心包积血量。但当心包内积血已凝固时,误诊率较高。

心包穿刺对心包压塞的诊断和治疗都有很大价值。但当心包腔内血液凝结时,可出现假阴性,需值得注意。

X线检查对诊断急性心脏损伤的帮助不大。但胸片可以显示血胸、气胸、金属异物或其他脏器的合并伤存在情况。如胸片示心包内有液平面则有诊断意义。胸透下,心包压塞者心搏减弱。

心电图检查一般表现不典型,对诊断帮助不大。如有电压降低,S-T段改变,可协助诊断。

诊断明确的胸内大出血,怀疑心脏损伤者,应紧急剖胸探查,勿需进行上述检查,以免失去救治机会。

【治疗措施】

心脏创伤应以手术治疗为主。清除心包腔内血块和积血,修补缝合心脏裂口,才能及早解除心包压塞征,控制出血,以及预防并发心包炎。

治疗原则:凡有血流动力学意义的穿透性心脏损伤均应尽快手术治疗。及早解除心包压塞,控制出血,预防并发症。

(一)抢救

1.抗休克治疗 尽快放置中心静脉测压管,快速静脉输血和补液,补充血容量,支持血液循环,这是抢救成功的至关重要的步骤。同时可适当予以升压药物治疗。

2.保持呼吸道通畅,支持呼吸功能 如呼吸道欠通畅或神志昏迷,应迅速气管插管人工呼吸。伴有大量血胸或气胸者,应胸腔插管行闭式引流,促使肺膨胀改善呼吸。

3.心包穿刺 对确诊心包压塞者,应紧急行心包穿刺术,能使某些垂危病人情况立刻好转。但如继续出血,病情仍会恶化,如穿刺针附有塑料导管,可留置导管直至手术减压,放出心包内积血为止。

心包穿刺时患者可采取半卧位(30~50°倾斜),穿刺点以左侧肋缘下近剑突处为最理想。心包穿刺针可采用细心包穿刺针或塑料的导管引导针,应用金属针时,可在心电图(ECG)监测下进行,将心电图导电极(胸导)连于穿刺针末端,当穿刺针碰到心外膜时,可见ECG的S-T段抬高,这样可避免穿刺时对心肌的误伤。也可在超声波引起下行心包穿刺术。如心包穿刺未能抽到血液,但临床上心包压塞的诊断仍十分可能,宜迅速在局麻政地剑突下心包开窗探查术。于剑突下做一小正中切口,去除剑突,推开两侧胸膜,稍许切开膈肌,在心包上开一小窗,纳人手指,探查心包腔后,放入减压经引流管。

经心包穿刺急救后,应尽快准备手术。术前准备以快速大量输血为主,其他抗体克措施为辅。如低血压时,可适量给予升压药物(如多巴胺、异丙肾上腺素等),以增加心肌收缩力。

(二)手术治疗

1.手术适应证 心肌穿透伤,伴心包压塞或进行性出血性休克者,或心包穿刺减压后又迅速出现心包压塞征者,都应立即手术治疗。如循环环已停止或一般状况太差,应立即在急诊室内开胸手术。其余病例经详细检查,如果有确凿无疑的病变,尤其有心包填塞症状或出血导致血压下降,须手术治疗。

2.术前特殊处理 如果刺入心脏的刺伤物如尖刀,仍留在胸壁,手术前不宜急于拔出;手术前发生心脏骤停,须紧急开胸作心脏挤压,解除心包填塞,并以手指暂时控制出血部位,改善心排血量。体外心脏按摩不仅无效,而且有加重心包压塞之虞。

3.麻醉 以气管插管全身麻醉为宜。手术开始时,给以少量浅麻醉,并大量给氧。全身麻醉能扩张周围血管,正压呼吸可进一步影响静脉血回流,易诱发心脏停搏。因此,麻醉诱导时要准备紧急开胸,并在切开胸膜前不行间歇正压呼吸。病情危急,神志不清者,可不用麻醉或采用局部麻醉。

4.体位和切口 取平卧位,受伤侧抬高30°。广泛消毒前胸皮肤。切口的选择根据穿透伤的路径与伤情,须能良好显露心脏伤口。最常采用的切口为左胸前外切口,经第四肋间进胸,必要时可切断第四、五肋软骨,以增加显露。创伤进口在右侧者,则于右侧采用前外切口。如一侧显露不佳,可延伸切口,至对侧横断胸骨,并结扎胸廓内血管。疑有心包内大血管损伤者,宜做正中切口。前述的剑突下心包开窗术除用于诊断和急救外,亦可在拟定手术时先实施,待发现有血心包,再延长切口,做胸骨下右劈开。

5.心脏修补术 在心包压塞时,心包张力极高,一旦切开减压,血液涌出,患者即可有血流动力学上的改善,应迅速补充血容量。扩大心包切口,清除血块。显露心脏佫口,用手指按压暂止血,然后即可进行修补缝合。心房伤口多数可用无创钳钳夹止血。大的心脏裂口,在缝合时可能再次引起失血,应迅速补充血容量。稳定循环,以便有充裕的时间进行伤口修补。

修补方法很多,据具体情况选择采用。

⑴手指按合订本裂口后,即以1-0或2-0的Prolene线穿过指尖处裂口的全层心肌,但不穿透心内膜层(图2),手指稍向下移,显露裂口上端,助手立即结扎缝线,使裂口对合,恰好止血而不撕裂心肌为宜。如此逐步间断缝合,按压的手指逐渐移开,直至整个裂口关闭为止。

图2 心脏伤口缝合法
A.以手指压住裂口,再以缝针穿过裂口的两侧边缘,单线缝合;
B.助手用手固定心脏,手指分开显露心脏伤口,以便术者缝合结扎

⑵手指按住裂口后,在裂口两侧用牵引缝线(图3),将此牵引线交叉牵拉止血,再在直视下间断缝合裂口。而牵引缝线可予抽除或轻轻互相结扎。

图3 交叉牵引线止血法
裂口两侧放置平行缝线,随后将线交叉牵拉控制出血并缝合

⑶心肌裂口较大时,用手指堵塞裂口暂止血。先在裂口周围做一荷包缝合。逐步退出手指,轻轻收拢缝线结扎,关闭和缩小裂口,然后再轻按裂口表面止血。按上述方法在指尖外边缝合边后移,直至全部缝合为止。

裂口靠近冠状动脉时,可采用心包片或涤纶片衬垫作褥式缝合,将缝线针从冠状动脉下穿过心肌,缝合裂口,避免损伤冠状动脉(图4)。

图4 褥式缝合心脏裂口
裂口邻近冠状血管时,采用褥式缝合,缝针在手指和冠状血管下穿过心肌缝合裂口(图为已缝合完毕)

⑷心肌裂口过大,难以直接缝合,可用心包或带蒂肌肉填补,再做褥式缝合;或阻断上下腔静脉回血60~90s,在心脏充盈血量减少时,速放置缝线,于再次阻断时结扎缝线。最妥善方法是立刻建立体外循环进行修补。在左胸切口的病例,可在右心室流出道或肺动脉插入静脉回流管,于降主动脉或股动脉插入动脉供血管。心肌裂口用涤纶织片修补缝合。

⑸冠状动脉的裂伤用6-0 Prolene线直接修补。如因断裂而结扎后,远端血液供应受到障碍,心肌色泽变白,须采用大隐静脉或胸廓内动脉作主动脉冠状动脉旁路搭桥术。

⑹心脏后壁如疑有伤口,应广泛切开心包,以手撑轻轻翻起心脏,显示后壁,寻找裂口,给予修补。在缺氧、酸血症、低血容量状态下,移动心脏极易引起心律失常和心脏停搏,应特别注意。心房后壁伤口,由于技术原因,不易直接缝合,可以用堵塞止血法。

⑺心房的裂口,用无创伤血管钳钳夹后,再予以缝合。一般用4-0或3-0丝线作间断缝合或连续缝合。

⑻如果打开心包时,发生心脏停跳,应立即心脏按摩,心腔内注射1∶1000肾上腺素2~3ml,同时将左肺向前牵开,显露降主动脉,并将降主动脉阻断,以利于冠状动脉和脑部的血液供应。尽快修补伤口,待心脏复跳有力时,逐渐将降主动脉阻断钳开放,注意勿损伤食管。

⑼腔静脉的损伤,多数可以切线位钳夹止血并缝合。如不能直接缝合可以先经右心耳作内分流再缝合修补(图5)。

图5 腔静脉损伤内分流缝合法
带侧孔塑料管经右心耳插入裂口远侧,行内分流并控制出血;B.缝合上腔静脉裂口

⑽心内结构的修复:心壁伤口修复后常规触摸心壁,发现震颤是心内结构损伤的标志。可能为房、室间隔的穿孔或心脏瓣膜的破坏。除非心内结构的破坏直接影响病人的存活,应即刻修补外,一般情况下暂不修复。待术后病人情况稳定后,经超声心动图,心导管或造影检查确诊后再修复。对于没有血流动力学意义的心内结构破坏可不予修复。无论急诊修复或二次手术修复,一般都应在体外循环下进行直视手术。

⑾心脏异物的摘取:摘取心脏异物的成败,除必须准确定位外,尚取决于手术中操作的技巧。由于心脏是运动的器官,金属异物如子弹可存留于心肌内或心腔内,随血流推动移位,有造成肺动脉或体循环梗塞的危险。在手术中又可因操作而变动位置,应根据异物的种类、大小、位置,采取不同的方法摘除。如钳夹异物露于心外部分而取出;暂阻断心肌的血运,切开心壁取出;用一手指在心腔内顶住异物,自心壁切开,钳夹取出异物。或在体外循环下摘除异物,总之,摘除心脏异物须警惕异物移位,切忌操作过多。乱摸乱捏,使异物移位,增加摘除困难。

修补伤口时,应仔细检查有无遗漏伤口,探查有无房间隔损伤。彻底清洗心包腔,心包疏松缝合,开窗引流,以防再次心包压塞。术后常规给予破伤风抗血清,抗生素以防感染,严密监测血压、心率与中心静脉压,补血补液扩充容量。术后还应随诊。以防出现损伤并发症,如创伤室壁瘤,冠状动脉瘘或冠状动脉瘤,以及缩窄性心包炎等。

手术效果

自1896年Rehn首镒成功缝合一例心脏刺伤者以来,关于心脏穿透伤治疗方法,长期存在着很大争议。Blalock等倾向于心包穿刺治疗;而另外一些学者主张心包穿刺治疗失败后,行外科手术或尽快手术治疗。直到近年,心脏穿透伤应以手术治疗为主的观点,才被各国学者所公认。近年各国学者所报道的心脏穿透伤的手术治疗效果不一,死亡率5%~20%不等。其死亡率主要取决于受伤的类型,病人到达医院时的循环状况和开胸时有无心脏骤停。

大部分(60%~80%)心脏开放性损伤病人,受伤后不久因急性心包填塞和大量出血而死亡。因而,及时有效地急救措施关系着病人的生命。心包和心肌小的损伤可自行愈合。如尖刀等锐器所引起的心包和心肌小裂伤(<0.5~1cm),心包内内出血常可自行停止,或经心包穿刺减压后治愈。相反,枪弹伤的心包或心脏大伤口,出血多而急剧,需立即手术修补缝合,但常不能等到送及医院而死亡。

累及两个心腔伤较单心腔伤更为严重。综合手术228例中,总死亡率达79%,治愈率仅21%。在死亡病例中,以左心房和左心室同时受伤为最高(93%),右心房和左心房创伤较低(55%)。其他脏器的复合伤,更病情更加险恶,增加死亡率。在合并伤中以肺的损伤最多见,其次为肝、食管、脾、胃与下腔静脉等。

自1984~1993年,北京安贞医院共收治心脏穿透伤病人9例,其中仅1例因低血压时间过长,术后脑部并发症死亡,余8例均治愈。其中两例典型病例简述如下:

其中一例为胸壁尖刀刺伤,伤口4处。急诊入院,行手术治疗。左前外侧开胸后,见右心室心尖上方伤口2.5cm,左心尖伤口3.0cm,伤口不断涌血。手术清除心包积血,用纱布压住左心尖出血,先用4-0 Prolene线连续缝合右室伤口后,左手轻轻托起左室,拇指压住伤口,3-0 Prolene线穿上毡垫间断褥式缝合3针止血。术后加速输血,血压平稳,病人伤愈。

另一例亦为尖刀刺伤,自胸骨左缘第三肋间刺入。入院后血压尚平稳,胸部X线片显示左胸积血,心包腔无血液,心脏听诊无杂音。左胸行胸穿两次,抽出血液分别为400ml和200ml。伤后12h,出现明显的心脏收缩期杂音,并有收缩震颤,超声心动图检查,证实室间隔破裂,左向右分流。伤后14d,在全麻体外循环下行室间隔破裂修补术。术中未见心包积血,伤口位于右室流出道下部,无出血,切开右室流出道,见室间隔肌肉增厚,刺伤方向与室部隔成30°,用5×14丝线间断褥式缝合,加用4-0 Prolene线连续缝合。病人伤愈恢复顺利。

因此,凡是心脏损伤危险区内的穿透性损伤,无论是病情急骤的,还是病情平缓的,都应及时诊断、处理,并密切观察。一旦病情变化,需手术挽救病人生命。

【病因学】

1.高速异物所致的损伤 高速异物通常指枪弹、弹片、尖刀等高速锐利的异物穿透胸壁伤及心包、心脏所致。这在战时尤为多见,平时也常见到。这类损伤常与胸部、腹部外伤同时存在,是穿透性心脏损伤最常见的原因。

2.胸骨或肋骨骨折断端猛烈向内移位穿透心脏引起的损伤 多是由交通事故或工业事故所致。

3.其他原因所致的穿透性心脏损伤 心导管检查、介入性心脏治疗、心包穿刺及食道异物等均可造成心脏穿透伤。偶见肋骨固定钢针移位造成心脏损伤。

心脏穿透性伤是难以准确估计的。很多重症病人在就诊前就已死亡。只有约半数的刀伤和15%~20%的枪伤患者能抵达医疗机构。北京安贞医院自1984~1993年共收治心脏穿透伤9例,占同期心脏手术病例的0.16%。

【临床表现】

心脏透性损伤的部位以右心室最常见(约占47%),其次为左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。心脏穿透性损伤的病理改变取决于损伤的部位和裂口大小,及心包破损伤的程度。左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害,显然比右心室的严重。而且愈后差。根据心包伤口的大小和通畅情况,可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现:

1.心脏伤口较大,心包伤口较小或伤口周围组织有血块堵塞。急性心包内出血100~200ml即可使心包腔内压力急剧上升,而影响心脏的正常舒张,产生急性心包压塞征。最先受压的是腔静脉和心房,造成中心静脉压和舒张末期压升高,而使周身静脉压逐渐上升。起初因周围血管反射性收缩,血压正常或略偏高。当心脏舒张严重受限时,每搏排血量明显减少,动脉压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH2O时,使心搏无血排出,除非迅速补液增高静脉压,否则病人很快进入休克症状。

急性心脏压塞一方面使心搏排血量减少,影响冠状动脉的血液供应,导致心肌缺氧,心脏功能突然失代偿,发生衰竭。另一方面,心包压塞在早期能延迟致死性大出血,或使心肌裂口出血暂停止,为抢救病人生命提供了宝贵的时间。

急性心包压塞症状有周身冷汗、面唇发绀、呼吸急促、颈部浅静脉怒张、血压下降、脉搏细速及奇脉等。典型的Beck三联症:心音遥远,收缩压下降和静脉压升高存在时,对急性心包压塞的诊断很有帮助。但一般仅35%~40%的病人具有全部典型症状。实际上,静脉压升高最早出现,动脉压降低出现于晚期。因为心脏穿透性损伤所致的心包压塞时心包内血液量少,仰卧位时血液聚集于心脏后部心包腔内,所以心音遥远较少见,但奇脉较常见。

2.心包和心脏伤口均保持开放,心脏出血可畅通地外溢,从胸壁伤口流出或流入胸腔、纵隔或腹腔,而心包内无大量血液聚集,临床上出血性休克为主要表现。表现为全身冷汗、口渴、脉搏细速、呼吸浅弱、血压下降、烦躁不安等休克症状。大出血通常导致伤员迅速死亡。

3.心脏伤口小,尤其是心肌的斜行刺伤,可自行闭合,出血停止,病情趋于稳定;但亦可在数天或数星期后,因血块溶解或脱落而再度出血,引起延迟性心包压塞征。伤后数天或数周突然出现心包压塞征,心包穿刺抽出不凝血液,应疑为本病。

日期:2007年1月11日 - 来自[心脏外科]栏目

自发性脑脊液鼻漏外科手术治愈1例

  自发性脑脊液鼻漏是指无明确病因引起的脑脊液经先天性孔隙流入鼻腔[1]。在临床上少见,本科2005年5月成功外科手术治愈1例,报告如下。

  患者,女,43岁。因“感冒”后左侧鼻腔流清水样液体7周左右于2005年4月26日入院。患者于2005年3月8日左右受凉鼻塞,擤鼻后左鼻腔流出多量水样液体。低头、咳嗽时溢液增加。当地医院以“鼻炎”治疗无好转而转入我院。鼻窦、头颅X线片无异常;颅底薄层CT平扫示:颅内积气,鼻黏膜稍肥厚,筛窦见有液平,余无明显异常。鼻溢液生化检验糖含量为4.5mmol/L,提示为脑脊液(CSF)。入院确诊为:自发性脑脊液鼻漏(左侧)。于2005年5月12日在插管全麻下经颅行脑脊液鼻漏修补术:术前行腰椎穿刺置管外引流。取额颞部冠状切口40cm,帽状腱膜下翻开头皮牵向额部,保留额部骨膜备用。设计平双侧眶上缘过矢状窦额颞顶10cm×16cm游离骨瓣。自腰穿置管放脑脊液30ml,循硬膜外向前颅窝底分离至蝶骨小冀,见鸡冠左侧硬脑膜有一长约1.0 cm裂口,并见清亮、透明脑脊液由裂口溢出,给予严密缝合。余未见硬脑膜裂口及颅底骨折。平前颅窝底结扎矢状窦后横形剪开硬脑膜,自硬脑膜下向前颅窝底探查至鞍结节,未见脑皮质异常及硬脑膜裂口,嗅束完整无损伤,严密缝合硬脑膜,前颅窝底至鞍结节平铺翻转骨膜。硬脑膜悬吊,硬脑膜外放带侧孔导尿管戳孔引流,骨瓣原位盖回,常规缝合帽状腱膜及头皮。术后脑脊液鼻漏停止,常规抗炎、止血治疗,手术切口甲级愈合,未诉不适,查体无神经系统阳性体征,于5月25日出院,随访1个月无复发。
   
  讨论:自发性脑脊液鼻漏的发病率低,发病隐匿,发病机制尚未完全清楚。临床资料表明,原发性CSF鼻漏漏孔多在筛骨水平板,依次蝶鞍、蝶窦、后筛窦、额窦和前筛窦[1]。自发性脑脊液鼻漏常误诊为变应性鼻炎或上呼吸道感染。自发性脑脊液鼻漏诊断不难,无明显原因的鼻腔间断或持续流清亮水样液体,应高度怀疑自发性脑脊液鼻漏的可能。收集鼻溢液做糖定量分析,若糖浓度>1.7mmol/L则诊断成立[2]。最简单易行的鉴别方法为手帕变硬试验。脑脊液鼻漏诊断及治疗的成功有时需要放射科、神经外科和耳鼻喉科医生的共同协作。对脑脊液鼻漏的漏口定位诊断,是手术修补成功与否的关键。平片一般难以显示,采用薄层高分辨CT扫描,对颅底骨质细微结构显示尤佳,易确定鼻窦腔、颅底骨质缺损,准确可靠,简单易行。脑池造影CT扫描,可显示造影剂自漏口外溢,准确可靠;为手术提供客观依据。因属有创性检查,费用高,有其局限性。

  手术原则是修补骨缺损、严密缝合硬脑膜,重新建立不透脑脊液屏障。手术方式有经鼻和经颅两种,本文暂且只谈经颅术式。经颅脑脊液鼻漏修补多采用硬膜内外结合方法[3~5]。手术取冠状切口,患侧前额叶骨瓣,做硬膜切口,抬起颅底探查额窦内壁、筛板及其后方的蝶骨有无漏口。筛孔上的裂口有时需将嗅球拉脱才能看到,在漏孔部位有颅骨裂口,硬脑膜呈漏斗样穿破于骨裂口之中,蛛网膜(有时伴有脑组织)再呈乳头状突入硬脑膜裂口内口。手术时先将突入裂口中的蛛网膜和脑组织用剥离子分离后拉出,不健康的组织予以切除。然后再从硬脑膜外暴露颅骨裂孔,将硬脑膜自前颅底游离后平裂口将其切断,硬膜上破裂口用线紧密缝合,剥离子将粘着于骨裂边缘的硬膜游离后推入额窦或筛窦中。如硬膜裂口较大不能缝合时,可用骨膜或颞肌膜修补。在硬膜与裂孔之间及硬膜裂孔与蛛网膜之间各放入一片明胶海绵作衬垫(即“三层一体法”),以提高修补强度。骨裂孔用骨蜡、骨水泥或生物胶封闭,最后将伤口缝合。术后可放置引流,使用降颅压的药物和抗菌素。如为单侧筛板、前额窦骨折患者,也可采用单侧骨瓣。该病例采用“三层一体法” 的修补方法,效果佳,术后脑脊液鼻漏停止,随访1个月无复发。

  【参考文献】

  1  杨伟炎,黄德亮.脑脊液鼻漏.中华耳鼻喉科杂志,1989,24:374-376.

  2  Healy CE.Significance of positive reaction for glucose in rhinorrbea.
    Clin Pediatr(phila),1969,8(2):239.

  3  王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998,358-360.

  4  杨维.外伤性CSF鼻漏的手术治疗.中国神经精神疾病杂志,1996,22(3):158-159.

  5  张旺明,徐如祥,邓国鼎.开颅手术修补治疗严重外伤性CSF.实用医学杂志,1998,14(2):93-94.

  作者单位: 421002 湖南衡阳,解放军第169医院神经外科

  (收稿日期:2005-07-15) 

  (编辑:余  强)

日期:2006年8月20日 - 来自[2005年第5卷第18期]栏目

产道损伤

概述
主要为分娩时软产道的损伤,最常见者为会阴及阴道裂伤,其次为宫颈裂伤。产力过强,产道扩张不充分,而会阴保护不力,胎头娩出过快,为裂伤常见的原因。此外,产程过长,产道受压水肿,伸展性减少;胎儿巨大、胎位不正,胎头以较大径线通过产道;手术助产、产道先天性狭窄等亦为产道裂伤的因素。

一、会阴阴道裂伤 (详见正常分娩章节)

二、宫颈裂伤 宫缩良好而阴道出血不止,且血色较红,多因软产道裂伤引起,应及时作阴道检查。用拉钩牵开阴道前后壁,先查有无阴道裂伤,然后用两把环圆钳交替夹住宫颈,环绕宫颈口检查一周。应特别注意宫颈两侧,因该处最易发生裂伤。严重撕裂可延及子宫下段。查见裂口后,用两把环钳分别夹住裂口的两边,用0号或1号铬制肠线间断或连续缝合缝线不穿过宫颈内膜,缝合应从裂口顶端之上约0.5cm处开始,以免回缩的血管被遗漏而继续出血。

撕裂延及阴道穹窿时,应进一步探查宫腔,查明子宫下段是否破裂。如扪及裂口,须急行剖腹探查术,切除子宫或修复裂口。


日期:2006年7月24日 - 来自[臀部]栏目

什么是肛裂?

  肛裂是常见的肛管和肛门疾病,症状表现为肛管裂口溃疡,不易愈合,排便时及排便后肛门部疼痛剧烈。中青年人、儿童及老年人也可发病,但年长者该病发生极少。发病率及发病地区各不相同,男女发病机制均等。肛裂可有一个或几个裂口存在,但多数肛裂发生在正中线上,正前或正后,即截石位6点、12点处。由于粪便干结,通过肛门时擦伤肛管皮肤,一般不能称之为肛裂。由于粪便干硬,硬性通过肛管时,把肛管撕裂而成的伤口,才称之为肛裂。其损伤的深度各不相同。肛裂浅则只裂伤肛管皮肤,深则可损伤皮下组织至肌肉组织,甚至损伤肌肉组织。
日期:2006年4月16日 - 来自[痔瘘防治310问]栏目

肛裂如何分期?

  肛裂分期常有二分法、三分法、五分法。

  (1)二分法

  ①急、慢性分类法

  急性肛裂:指肛管皮肤新鲜裂口,无乳头肥大和哨兵痔。

  慢性肛裂:指肛管陈旧裂口,经反复感染后形成溃疡,合并有创缘硬结、乳头肥大和哨兵痔等。

  ②早、晚分类法

  早期肛裂:裂口新鲜,尚未形成慢性溃疡,疼痛较轻者。

  陈旧性肛裂:裂口已呈梭形溃疡,同时有哨兵痔、肛窦炎或肛乳头肥大,并有周期性疼痛。

  (2)五分法

  多为国外学者采用。

  ①狭窄型:内括约肌呈痉挛状态,肛管紧张狭小,有典型的周期性疼痛,在肛裂中此类占70%以上。

  ②脱出型:由内外痔脱出、发炎所致肛裂。疼痛轻,肛管无明显狭窄。

  ③混合型:狭窄和脱出型混合而成的肛裂。

  ④脆弱型:肛管皮肤湿疹、皮炎引起的表浅性溃疡。

  ⑤症候性:如克隆氏病、溃疡性大肠炎、肛管结核、梅毒等症候性肛裂。肛管术后创伤延迟愈合的裂口也属于此。

  (3)三分法

  三分法是临床上普通采用的分法,简便实用,明确易行。

  Ⅰ期肛裂:也称初发肛裂,即新鲜肛裂或早期肛裂。肛管皮肤表浅损伤,创口周围组织基本正常。

  Ⅱ期肛裂:也称单纯肛裂。肛管已形成溃疡性裂口,但无合并症,无肛乳头肥大、哨兵痔及皮下瘘管等。

  Ⅲ期肛裂:即指陈旧性肛裂,一般指肛裂三联症,也包括四联症或五联症等提法。其表现为,裂口呈陈旧性溃疡,合并肛乳头肥大及哨兵痔,或伴有皮下瘘管及肛隐窝炎症等。

日期:2006年4月16日 - 来自[痔瘘防治310问]栏目

肛裂的病理状况如何?

  肛裂通常发生在肛门瓣和肛门缘之间,内括约肌最下部浅面。初起只是肛管皮肤裂口,有的裂到皮下组织或括约肌。裂口呈线形或梭形,将肛管扩张,则呈圆形或卵圆形,边缘整齐,底浅有弹性,由纵肌将裂底与内括约肌分开。如治疗得当,可以痊愈。

  由于内括约肌常痉挛收缩,裂口供血不足,且受到粪便和肛腺分泌物的刺激、感染,使裂口边缘增厚、周围充血、底硬,可见内括约肌环肌纤维。感觉敏感,轻微刺激可引起剧烈疼痛。

  裂口下端皮肤因炎症改变,浅部静脉和淋巴回流阻碍,引起水肿和纤维变性,形成结缔组织外痔。裂口上端肛门瓣和肛乳头水肿和纤维变性,形成肥大乳头。

  裂口的侧缘纤维变硬,周围组织发生脓肿,破溃到肛管,形成肛瘘。

  裂口底部内括约肌纤维变性明显,处于痉挛状态,肛管压力增高。

  总之,肛裂可见到裂口、结缔组织外痔、肛窦炎、肛门梳硬结和瘘管几种病理改变。

  显微镜下可见肛管皮下肛窦通道、上皮样囊肿、肛腺、腺管进入平滑肌和纤维变性。

日期:2006年4月16日 - 来自[痔瘘防治310问]栏目
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