主题:剖宫产

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剖宫产术后三种镇痛方法对母乳喂养的影响

【摘要】  目的 观察三种镇痛方法对剖宫产术后母乳喂养的影响。方法 1200例剖宫产术后患者随机均分为3组:A组,静脉瑞芬太尼自控镇痛组; B组,硬膜外吗啡持续输注镇痛组;C组(对照组),双氯芬酸钠栓50mg纳肛。观察术后12h、24h、48h疼痛VAS评分、母乳喂养情况及副作用发生率。结果 A组和B组镇痛效果明显优于C组,术后母乳喂养成功率也明显高于C组(P<0.05),且初乳时间明显提前;A、C组患者恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒发生率低于B组(P<0.05)。结论 瑞芬太尼自控镇痛和硬膜外吗啡镇痛效果确切,有利于母乳喂养,但前者更安全,值得临床推广应用。

【关键词】  瑞芬太尼;吗啡;镇痛;剖宫产

 剖宫产术后疼痛以术后24h最明显,严重干扰产妇生理功能和心理状态,加上各种传统的镇静镇痛药物应用等因素可抑制产妇乳汁分泌,继而影响了按需哺乳和产妇术后身体康复。临床上剖宫产术后应用三种方法镇痛,分别为静脉镇痛、硬膜外镇痛及直肠给药镇痛。本研究比较了三种镇痛方法对产妇泌乳的影响,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 选择ASA 1~2级剖宫产产妇1200例。年龄20~30岁,妊娠37~41周,随机分为A、B、C共3组,每组400例。无胎儿宫内窘迫、无严重妊高征及胆汁淤积症等高危妊娠情况。无乳房发育缺陷及其他重要脏器并发症。

  1.2 方法 3组产妇入室后建立静脉通道,常规监护ECG、HR和SpO2。均取左侧卧位,经L3~4间隙行腰-硬联合麻醉穿刺,蛛网膜下隙用药为布比卡因10mg,术中若麻醉作用减退,则在硬膜外导管追加2%利多卡因5~15ml。术毕A组(静脉瑞芬太尼自控镇痛组),瑞芬太尼2mg+生理盐水至100ml,负荷剂量2ml,背景输注量2ml/h,单次PCA 0.5ml,锁定时间5min; B组(硬膜外吗啡持续输注镇痛组),0.1%罗哌卡因+吗啡5mg加入生理盐水至100ml,然负荷剂量10ml,输注量2ml/h;C组(对照组),术毕采用间断双氯芬酸钠栓纳肛,每次25~50mg,每日50~100mg。所有产妇均实行早接触、早吸吮,母婴同室,按需哺乳。

  1.3 观察指标 观察产后48h内初乳时间及泌乳情况。并观察术后镇痛情况及恶心呕吐、尿潴留等并发症。以视觉模拟评分(VAS)评估术后镇痛质量(0=无痛,10=可以想象的剧痛)。

  1.4 统计学分析 计量数据采用均数±标准差(x±s)表示,采用SPSS15.0统计,组间及组内比较采用方差分析,计数资料采用χ2检验。

  2 结果

  2.1 3组产妇一般资料比较 3组产妇的术前年龄、体重、孕周、孕次、新生儿Apgar评分等一般情况差异均无统计学意义。

  2.2 3组产妇术后VAS评分变化 术后12、24、48h C组VAS评分都显著大于A、B组(P<0.05),A、B组间差异无显著性(见表1)。表1 3组产妇术后VAS评分的变化

  2.3 3组产妇初乳时间、哺乳次数及副作用发生情况 术后24、48hA、B组产妇较C组初乳时间明显提前(P<0.05),24h哺乳次数明显增多(P<0.05);B组恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒发生率明显高于A、C组(见表2)。表2 三组产妇初乳时间、哺乳次数及副作用发生情况注:与C组比较,*P<0.05;与B组比较,#P<0.05

  3 讨论

  母乳是新生儿天然食品,能提供给新生儿全面营养。剖宫产术后疼痛和传统的镇静、镇痛药的应用均可影响产妇的泌乳和哺乳。有效的镇痛可抑制交感神经兴奋,促进催乳素分泌,提高血清催乳素水平。同时镇痛还能减轻焦虑从而使乳汁内皮质醇和表皮生长因子增多,进而促进新生儿胃肠功能,从而形成母乳喂养的良性循环,有利于新生儿的健康和产妇的术后恢复[1]。

  近年来随着患者自控镇痛技术的广泛应用和新型镇痛药物的研究开发,剖宫产术后镇痛有了很大改善。瑞芬太尼是目前最新的阿片类镇痛药,起效快,超短效,在孕妇、胎儿和新生儿体内没有蓄积,对新生儿Apgar评分尤其是呼吸或抑制作用轻微,可安全用于分娩镇痛[2]。本研究结果表明,静脉镇痛和硬膜外镇痛显著改善泌乳情况。临床文献报道,低浓度罗哌卡因硬膜外用于下腹部手术后镇痛能降低交感神经兴奋,减少儿茶酚胺的分泌,提供良好的镇痛效果[3],从而使催乳素分泌增加,与阿片类药物联合应用显著减少了相关不良反应的发生率,如避免了新生儿吸收阿片类镇痛药物引起的缺氧、发绀、心率减慢[4]。但长时间硬膜外镇痛使患者下肢肌张力下降,牵拉反射镇痛不满意,自主排尿时间延迟,尿路及硬膜外感染率随镇痛时间的延长而增加。静脉镇痛可使产妇充分休息和术后恢复,利于产妇泌乳和增加母婴互动。对于B组术后恶心呕吐发生率较高,考虑与吗啡对肠蠕动功能的抑制及对呕吐中枢的兴奋有关。

  手术创伤及术后宫缩痛是影响产妇催乳素分泌及母乳喂养的最主要原因之一。通过良好的术后镇痛能明显促进泌乳,提高母乳喂养成功率,尤其以静脉瑞芬太尼患者自控镇痛作用可靠,不良反应少,值得临床推广。

【参考文献】
    1 Hirose M, Hara Y, Hosokawa Y, et al.The effect of postoperative anagesia with continious epidural bupivacaine after cesarean section on the amount of breast feeding and infant weight gain.Anesth Analg, 1996, 82:1166.

  2 刘岩,王金兰,王长雷. 不同浓度的瑞芬太尼用于分娩镇痛的研究. 中国妇幼保健,2008,23:3905-3906.

  3 胡丹,陈富强,艾登斌.腰麻-硬膜外联合阻滞应用于分娩镇痛的临床探讨.临床麻醉学杂志,2004,20:188-189.

  4 翁培清,王宏梗,刘炜烽.妇科手术后不同镇痛方法的临床比较.临床麻醉学杂志,2003,19:752.

  

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第10卷第2期]栏目

紧急剖宫产 再生有麻烦


 

孕妇在分娩过程中出现并发症等特殊状况可能要接受紧急剖宫产术。但一项新研究认为,这种手术有损子宫供血功能,可能增加女性下次生产时诞下死胎的风险。

 

在日前于伦敦举行的欧洲人类生殖与胚胎学学会年会上,爱尔兰科克大学研究人员报告了上述新成果。他们对30年来80万名女性的分娩医疗记录进行了研究,结果发现,接受紧急剖宫产手术的女性再次怀孕分娩时,诞下死胎的风险要比正常水平高出12%,而按计划接受剖宫产术的女性这一风险不会升高。其原因可能是紧急剖宫产手术过程会影响血管向子宫供血的能力。

 

领导这项研究的科克大学研究人员西沃恩·奥尼尔说,由于紧急剖宫产术对女性身体伤害更大,因此医生一般会建议接受这种手术的女性推迟下次怀孕时间,以让身体充分恢复,但即使如此,紧急剖宫产术对女性的长期影响仍值得警惕。

 

研究人员说,英国目前接受剖宫产的女性约占全部孕产妇的四分之一,其中不少是接受紧急剖宫产术的,因此提示这一人群再次怀孕生产的风险十分重要。

 

日期:2013年7月15日 - 来自[妇科与产科]栏目

过敏孩子越来越多剖宫产配方奶是诱因

近些年,随着各种疫苗的广泛接种,传染病已不再是婴幼儿的主要死亡原因,越来越多的孩子在为过敏这一慢性病所苦。据世界卫生组织预测,21世纪过敏性疾病将成为人类最常见的流行病之一。

解放军第202医院过敏反应科主任魏庆宇介绍,目前中国约30%的儿童患有过敏性疾病,以气喘、过敏性鼻炎和异位性皮肤炎最常见,其中异位性皮炎(婴幼儿湿疹)有的地区超过70%。儿童过敏占过敏病人的70%,给患儿及其家庭造成了极大的精神负担。那么为什么现在过敏的孩子这么多?以下四大诱因导致儿童过敏多发。

父母哮喘 子女患病率80%

母亲怀孕时的过敏环境与婴儿早期过敏敏感及婴儿湿疹有关,因此说,母亲对儿童过敏病的发生,扮演着重要的角色。父母其中有一位是哮喘患者,其下一代哮喘的可能性为30%至50%。其中父亲为30%左右,母亲为50%左右,如果父母均为哮喘,那么下一代患哮喘的可能性则达80%以上。

过度清洁致儿童免疫力下降

目前,随着工业化的进展,环境污染越来越严重,特别是室内环境的改变。因为儿童在室内生活的时间最长,所受的影响也最深。而且由于环境卫生的改善,现代人越来越注重清洁,各种感染性疾病发病率也在逐渐下降。自然环境中人为因素而造成的菌群数量减少,使得儿童患感染疾病的机会明显下降,正因为如此,儿童的免疫系统不能得到积极地锻炼,日后的抗过敏能力就会明显下降,从而出现过敏反应。

配方奶粉代替母乳易诱发过敏

中国传统的儿童食品目前已经很难见到,多数被有着各种鲜艳包装的现代工业化食品所代替。对于婴儿来说,母乳是同种蛋白质,不被婴儿的免疫系统视为异种蛋白质,而且是低敏的,是任何奶粉都无法替代的。同时,母乳中有效成分会阻止食物大分子抗原透过肠粘膜,降低过敏的发生率。所以说,母乳喂养是预防过敏的最佳措施。

剖宫产儿童更易患过敏

世界卫生组织对自然分娩的要求是超过分娩总人数的85%,也就是说剖宫产率要低于15%。我们国家的剖宫产率接近75%,是世界上剖宫产率最高的国家。大量的证据表明,剖宫产的宝宝没有经过产道,未能接触母体菌群,从而使得正常菌群在新生儿肠道中的定植迟缓,有益菌数量很少,因此比自然分娩的孩子面临更多过敏风险。



日期:2013年7月3日 - 来自[婴幼儿]栏目

剖宫产瘢痕部位妊娠8例分析

【摘要】  目的 探讨剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗方法。 方法 回顾分析重庆市妇产科医院6年来收治的8例剖宫产瘢痕部位妊娠的处理,分析其形成原因、早期诊断、处理方式和结局。 结果 8例中仅2例早期B超诊断而转院行介入治疗,6例均误诊,排胎过程中大出血,1例切除子宫,3例行剖腹探查行瘢痕部位切除并修补子宫。 结论 剖宫产瘢痕部位妊娠危险性较大,应严格掌握剖宫产指征。有剖宫产史者早孕流产前应常规彩超检查,警惕剖宫产瘢痕部位妊娠。处理药物治疗首选甲氨喋呤,有子宫破裂者开腹修补为最好的治疗,有大出血风险者可考虑介入治疗。

【关键词】  异位妊娠; 超声诊断

 Analysis of 8 Cases of Cesarean Scar Pregnancy

    GAO Yan,LIU Julian

    (Chongqing Women and Children Health Care Hospital,Chongqing 40013,China)

    【Abstract】  Objective To explore the treatment on cesarean scar pregnancy (CSP). Methods 8 cases of CSP in Chongqing Women and Children Health Care Hospital in the past 6 years were retrospected. Causes,early diagnosis, treatment and the results were analyzed. Results Only 2 cases were transferred to other hospitals for intervention treatment due to early diagnosis,while the 6 mistakendiagnosed cases experienced massive haemorrhage during labor.Hysterectomy was done in case and transabdominal exploring operation done in 3 cases ,with the scar part removed and repaired.Conclusion CSP is dangerous.The guildline for ceaseren section must be strictly obeyed.The early pregnant woman with uterus cutting history should has routine ultrasonic scan to exclude.MTX is the first choice for medical treatments.Transabdominal exploring operation is the best method for the patient with uterus breaking.Intervention treatment needs to be considered for the patient with the risk of massive haemorrhage.

    【Key words】  ettopic pregnancy;ultrasonic diagnosis

    剖宫产瘢痕部位妊娠是剖宫产的远期并发症,是一种异位妊娠[1],易造成误诊,易出现严重大出血,处理较为棘手,还可使患者丧失生育功能。作者对1998年2月至2007年5月期间收治的8例剖宫产瘢痕部位妊娠进行回顾性分析。

    1  病例资料

    1.1  一般资料

    本文8例年龄为22~37岁,平均为29岁; 均有剖宫产史,其中1例为3次剖宫产,2例为2次剖宫产,其余5例均为初次剖宫产; 距本次妊娠6月~5年不等,平均2年3个月; 停经时间35~69 d不等。

    1.2  临床资料

    5例有阴道流血,2例伴轻微腹痛; 3例因重复剖宫产及1例孕69 d住院行药物流产,1例排胎过程中大出血,急行钳夹清宫术,2例因未排胎而进行清宫术,探宫深时即有阴道出血,吸头进入宫腔吸引即有大量鲜血涌出,出血400~1 200 ml不等,短期内血压下降导致休克,1例因DIC早期而急行剖腹探查术,术中发现峡部胎盘穿透性植入,部分膀胱肌层浸润行子宫切除并修补膀胱肌层,术后病理证实峡部妊娠并绒毛植入。2例无症状者在门诊行人流术,术中见出血增多而停止手术,两把卵圆钳钳夹宫颈两侧,收住院,静脉补液并输注催产素后病情稳定,后予肌注甲氨喋呤(MTX)50 mg,4 d后复查血HCG(绒毛膜促性腺激素)下降约40 %,重复给药1次。另2例因B超和输卵管峡部妊娠而转外院行选择性子宫动脉插管,单次注入MTX 20 mg后注射明胶海绵栓塞,术后3 d重复肌注MTX 50 mg,观察绒毛膜促性腺激素(HCG)下降情况,B超追踪胚胎已死亡,4周后血HCG分别降至27 236.53~723.01 U/L; 及178 362.32~385.92 U/L),服中药生化汤7 d后清宫,刮出坏死及机化组织,分别追踪至术后78 d及104 d时,血HCG完全降至正常。

    1.3  诊断标准

    本院采用Godin[2]等的诊断标准:停经伴阴道出血,血HCG增高; 阴道B超:①无宫腔妊娠证据,②无宫颈管妊娠证据,③妊娠囊生长在子宫下段前壁,④妊娠囊与膀胱间肌层有缺陷。

    2  讨论

    2.1  剖宫产瘢痕部位妊娠的危害

    剖宫产是解决难产的一种方式,近年来各家医院剖宫产率逐年上升。剖宫产因切口通常选择在子宫下段,从而使剖宫产瘢痕位于子宫峡部,成为日后异位妊娠和发生胎盘病理的危险因素。剖宫产瘢痕部位妊娠发生率升高,可能与子宫切口缝合、错位、感染或局部血肿形成致切口愈合不良,胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起[2],也与子宫切口愈合后两侧端可能存在缝隙、空洞或肌层裂隙有关[3]。胎盘种植的深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡,剖宫产损伤子宫内膜,引起内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷,受精卵着床后常发生底蜕膜缺损,滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁[4]。早期可与其它异位妊娠一样有停经及阴道流血,多为无痛性,部分患者无症状。本组资料中2例无任何症状。孕囊增大可致子宫破裂。彩色超声能发现增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块,周边血流丰富; 孕囊与膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层[5.6],并能观察胎盘及周围血流情况。MRI常能清楚显示妊娠囊着床于子宫前壁下段,处于完整的子宫肌层或子宫内膜覆盖。宫腔镜也能清楚发现子宫下段的妊娠组织[7]。剖宫产瘢痕部位妊娠要与宫颈妊娠鉴别,宫颈妊娠时宫颈极度充血、软、暗紫色,外口闭或稍开大,呈桶状肿胀、壁薄,未孕时易误诊为子宫肌瘤。B超有典型表现可与剖宫产瘢痕部位妊娠鉴别。

    2.2  剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗目的

    杀胚排卵,保留生育功能。剖宫产瘢痕部位妊娠一经确诊必须立即终止妊娠。终止妊娠的方法有多种,盲目刮宫易致难以控制的大出血,故应禁用。药物治疗首选甲氨喋呤(MTX),但用量一般多于普通的异位妊娠。国外多家报道用不同剂量的MTX获得成功的病例。对胚胎鲜活、血βHCG高值,可能出血多者可考虑介入治疗。子宫动脉栓塞可使胎儿死亡,减少胎盘血流和子宫切除术中大出血,可先注射化疗药物后再注射栓塞剂,应作为此类患者首选的止血方法,又可作为高危患者大出血的预防性治疗。本组病例中有2例因此法获得成功。也可考虑行病灶切除术。Fglstra[8]认为剖腹、子宫切开并修补裂开的子宫瘢痕为最好的治疗,子宫切除术是在子宫破口大、植入范围广,无法修补为挽救病人生命时应用。但子宫切除术毕竟是一个破坏性手术,并使患者丧失生育功能,应慎重使用。本文中3例子宫切除者已生命垂危,果断施行子宫切除术不失为一种选择。总之,为了减少剖宫产的这一严重的并发症,应严格掌握剖宫产指征,注意切口两端的缝合,防止缝隙、空洞及肌层裂隙。

【参考文献】
  [1]Valley MT,Pierce JG,Daniel TB,et al.Cesarean Scar Pregnancy: Imaging and Treatment with Conservative Surgery[J].Obstat gynecol,1998,91(5 pt 2):838840.

[2]Godin PA,Bassil S,donne J.An Eotopic Preguancy Developing in a Previous Cesarean Scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398400.

[3]闻安民,钱德英,张旭云,等,早期妊娠胎盘绒毛植入:附一例报告及文献复习[J].中华妇产科杂志,1999,37(4):606.

[4]Ryan GL,Quinn TJ,Syrop CH,et al.Placenta Accreta Postpartum[J].Obstet Gynecd,2002,100(5):1 0691 072.

[5]Weimiu W,Wenging L.Effect of Early Pregnancy on a Previous Lower Segment Cesarean Section Scar[J].Int J Gynecol Obstet,2002,77(3):201207.

[6]Seow KM,Hwang JL,Tsai YL.Ultrasound Diagnosis of Pregnancy in a Cesarean Section Scar[J].Ultrasound Obestet Gyaecol,2001,18(5):547549.

[7]Lee CL,Wang CJ,chao A,et al.Laparoscopie Managemeat o anectopic Pregnancy in a Cesarean Section Scar[J].Huw Reprod,1999,14(5):1 2341 236.

[8]Fylstra DL.Ectopic Preguancy within a Cesarean Scar: a Reiow[J].Obstct Gynecol surv,2002,57(8):537543.

日期:2013年2月27日 - 来自[2009年第4卷第1期]栏目

经阴道彩色多普勒超声对剖宫产后切口妊娠的早期诊断价值

【摘要】  目的 总结经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产后切口妊娠的经验。方法 术前经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产后切口妊娠,与术后结果进行对照。结果 经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产后切口妊娠10例,术前术后结果一致。结论 经阴道彩色多普勒超声是早期诊断剖宫产后切口妊娠最直观、准确、简便、无创的方法。

【关键词】  经阴道彩色多普勒超声;剖宫产后切口妊娠;诊断

 近年来随着剖宫产率的不断升高,剖宫产术后的各种并发症引起了人们的日益关注,尤其是与早孕有关的子宫下段切口妊娠,严重危及孕妇生命,临床诊断有一定难度,其确诊主要依靠超声。现将本院近年来诊断的切口妊娠进行回顾性分析, 旨在探讨经阴道彩超诊断子宫切口妊娠的价值。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  2008年2月-2009年2月经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产子宫下段切口妊娠10例,孕妇年龄22~36岁,分别有2~7年不等的剖宫产史, 停经时间28~40 天, 均有尿HCG 阳性或血HCG 升高。均在本院行子宫切口部妊娠物切除术治疗,随访术前诊断与术后病理结果一致。

  1.2 仪器与方法

  仪器采用Siemens Antares彩色超声诊断仪,阴道探头频率7.0~10.0MHz,所有患者取膀胱截石位, 经阴道探查子宫、宫腔、双附件及盆腔,重点观察子宫峡部异常回声, 了解其形态、大小、内部回声以及与宫腔、剖宫产伤口、宫颈管的关系,局部血流情况,并追踪分析患者的临床处理及病理结果。

  2 结果

  2.1 二维超声声像图表现

  见图1。子宫切面形态欠正常,肌层光点分布不均匀,下段前壁与宫颈交界处可见孕囊回声,囊内6例可见卵黄囊,4例未见卵黄囊,1例可见少许胚芽,均未见原始心管搏动。4例宫腔内可见不规则光带及无回声暗带,6例子宫内膜增厚。双侧卵巢可显示,双侧附件区未见明显异常。5例陶氏腔可见液性暗区,5例陶氏腔未见液性暗区。

  2.2 彩色多普勒显示

  见图2、图3。10例孕囊周边均可见血流信号环绕,测得高速低阻动脉频谱;子宫下段前壁剖宫产切口处可见局灶性血流丰富区,测得高速低阻动脉频谱。

  2.3 术后随访

  10例病理结果均与超声诊断结论一致。

  3 讨论

  剖宫产后切口妊娠全称子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕部妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP) 是指孕卵、滋养叶细胞种植在剖宫产后子宫瘢痕处并在此生长发育。CSP 是异位妊娠的一种, 是剖宫产的远期并发症, 极具危险性。近年来随着剖宫产率的升高, 其发生率逐年上升, 达0.45%, 在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[1]。目前大多数还是认为子宫切口妊娠主要与剖宫产术后引起的子宫内膜修复不全,血供减少,子宫切口愈合不良,瘢痕裂开有关[2]。剖宫产后下段前壁宫腔粗糙,孕卵容易在此处着床从而导致切口妊娠。切口妊娠处理不当易导致残留物植入肌层、大出血、子宫下段破裂等并发症,严重危及孕妇生命,若在流产前漏诊误诊,后果将不堪设想,因此早期及时地诊断切口妊娠临床意义重大。

  超声是诊断剖宫产子宫下段切口妊娠的首选方法,尤其是经阴道超声能更加清晰地显示孕囊与宫腔的细微关系,其优势是普通的经腹部超声无法比拟的。其诊断标准为超声示宫腔内无妊娠的证据,宫颈管内无妊娠的证据,妊娠囊位于子宫前壁峡部,在膀胱和妊娠囊之间,子宫肌层组织极薄[ 3 ] 。本组10例均为早早孕,均有剖宫产病史,均见孕囊位于子宫下段前壁与宫颈交界处,即剖宫产子宫切口部位。但是仅仅二维声像图表现并不能说明一定为切口妊娠,确诊尚需彩色多普勒的支持。当孕囊位于子宫下段前壁切口处且在该处检测到局灶性血流丰富区,测得高速低阻的动脉频谱时诊断方能确立。彩色多普勒的血流特征说明了孕囊的着床部位就在子宫下段前壁的切口部位。

  剖宫产子宫下段切口妊娠的声像图表现其实是多样的,可分为孕囊型、不均质肿块型、类滋养细胞疾病型[ 4,5 ]。在早早孕时若未及时做出诊断,孕周增大后绒毛向子宫下段肌层侵蚀,会在子宫下段前壁的部位形成局限性的包块向浆膜层突起,血液供应异常丰富。此时处理风险非常大,易引起大出血及子宫破裂穿孔,严重的需行髂血管栓塞术,甚至是切除子宫。因此对于有前次剖宫产史的孕妇,在早早孕时行经阴道彩超检查是十分必要的。本组10例均在早早孕时做出了诊断,通过简单的流产手术处理,预后良好。

  综上所述,经阴道彩色多普勒超声对诊断子宫切口妊娠具有明显优势,且操作简便,无创,痛苦小,价格低廉,声像图直观,可反复监测,是早期诊断剖宫产后切口妊娠的首选方法。

  (本文图片见封三)

【参考文献】
    1 Seow KW, Lmang LW, Lin YLL, et al. Cesarean scar pregnancy:issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

  2 万亚军,覃娴,肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析.实用预防医学,2004,11(4):284-285.

  3 符元春,田艾军.经阴道彩超对子宫切口妊娠的诊断价值.中国超声诊断杂志,2005,6(7):543-544.

  4 侯东敏,陈焰.彩色多普勒超声对子宫下段切口处早期胚胎着床的诊断价值.中国医学影像技术,2005,21 (7) :1073-1074.

  5 邓青,程华.剖宫产术后切口妊娠的超声诊断.实用临床医学,2009,10(12):78-79.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第4期]栏目

剖宫产术中中央性前置胎盘出血处理新研究

【摘要】  目的探讨前置胎盘剖宫产术术中出血的相关因素及适宜的临床处理方法。方法回顾性分析本院2007年5月—2012年5月行剖宫产的前置胎盘患者80例,观察术中出血量多少与前置胎盘种类﹑胎盘附着部位﹑流产次数﹑剖宫产史及孕妇年龄等因素与充分的术前准备的关系。结果中央型前置胎盘者出血量显著多于部分型和边缘型前置胎盘(P<0.01);有剖宫产史者出血量显著多于无剖宫产史者(P<0.01);胎盘附着部位﹑流产次数﹑年龄等因素与出血量无明显相关(P>0.05)。结论中央型前置胎盘及剖宫产史是前置胎盘剖宫产术出血的高危因素,术前的充分准备尤其重要。

【关键词】  剖宫产;前置胎盘出血;术前准备

  [Abstract]ObjectiveTo inquire into the correlation factor and appropriate clinical treatment method of placenta previa cesarean section intraoperative hemorrhage.MethodsReview analyzed my hospital May, 2007- May, 2012, hospital cesarean section of 80 cases of patients with placenta previa, observed the intraoperative blood loss, number of placenta previa with types of placental attachment site, number of abortion, the history of cesarean section and maternal factors such as age and adequate preoperative preparation relationship.ResultsCentral placenta previa bleeding volume was significantly higher than that of part and marginal placenta previa, with the history of cesarean section hemorrhage volume was significantly higher than that of those without a history of cesarean section patients ( P<0.01); placental attachment site, number of abortion, factors such as age and blood loss was not significantly related ( P>0.05 ).ConclusionThe central type of placenta previa and the history of cesarean section is the risk factors for placenta previa cesarean section hemorrhage, adequate preoperative preparation is especially important.

  [Key words]Caesarean section; Placenta previa bleeding; Preoperative preparation

  前置胎盘即孕28周后附着于子宫下段,其下缘达到或覆盖宫颈内口,位置低于胎先露部,是妊娠晚期出血最常见的原因,也是引起围产儿死亡及孕产妇死亡的主要原因之一[1]。由于超声影像学的发展,目前对前置胎盘的诊断比较容易,临床处理也较明确,即在出血多或胎儿成熟时行剖宫产终止妊娠。本文回顾性分析2007年5月—2012年5月在本院行剖宫产的前置胎盘产妇80例,旨在讨论前置胎盘剖宫产术中出血的高危因素,以加强防范措施,减少出血,保障母婴安全。

  1资料与方法

  1.1一般资料80例产妇年龄为23~47岁,≥35岁者15例,<35岁者65例;出血量≥500ml者54例,最多3000ml;出血量<500ml者26例,最少200ml。初产妇16例,经产妇64例;流产史:流产≥2次者25例,流产<2次者55例;妊娠合并症或并发症:妊娠期高血压疾病4例;胎盘致密粘连或植入11例,其中子宫切除6例;妊娠合并子宫肌瘤11例,妊娠期糖尿病5例,心脏病6例,胎盘早剥3例。

  1.2研究方法分别根据前置胎盘种类﹑胎盘附着部位﹑有无剖宫产史﹑年龄﹑流产次数及有无合并症对80例患者进行分组,分析术中出血量与相关因素的关系。出血量估计根据直接测量法加面积法(出血量10ml=血液浸透4层10cm×10cm纱布垫)。

  1.3统计学分析应用SPSS13.0软件,进行独立样本的单因素方差分析(ANOVA),计量资料采用秩和检验,计数资料采用χ2检验。

  2结果

  2.1前置胎盘类型与术中出血量的关系见表1。表1各种前置胎盘类型的出血量比较

  2.2产妇年龄﹑流产次数和胎盘附着部位与出血量的关系见表2。 表2年龄﹑流产次数﹑胎盘附着部位与术中出血量的关系

  2.3各种合并症﹑并发症与术中出血量的关系见表3。表3胎盘植入﹑子宫肌瘤与出血量的关系

  3讨论

  3.1前置胎盘剖宫产术中出血的相关因素中央型前置胎盘者胎盘完全覆盖子宫下段及宫颈内口,由于子宫下段菲薄,胎盘部位血管丰富,导致子宫收缩力差,胎盘剥离面的血窦无法紧缩闭合,易发生术中大出血;若羊水通过创面进入子宫血窦,发生急性弥漫性血管内凝血,造成血液凝血障碍性大出血。本组资料提示有剖宫产史者其术中出血量明显增多。由此可见,中央型前置胎盘和剖宫产史是影响前置胎盘剖宫产术中出血的高危因素。多数学者认为,既往有剖宫产史者发生前置胎盘的危险性较正常孕妇高6倍[2]。胎盘种植取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡,由于蜕膜发育不良或蜕膜层损伤,绒毛就会显著侵入子宫肌层,有剖宫产史者使子宫内膜的损伤严重,胎盘绒毛容易侵入子宫肌层,胎盘植入面积越大,深度越深,术中出血量越多。本研究中6例有剖宫产史的中央型前置胎盘孕妇全部发生术中大出血,5例发生胎盘植入,其中4例止血无效后行全子宫切除。剖宫产术后再次妊娠前置胎盘,胎盘植入发病风险高,因此我们要严格掌握剖宫产指征,减少前置胎盘发生术中大出血的可能。剖宫产时胎盘附着于子宫前壁者出血量多于后壁及侧壁者,与胎盘附着于子宫前壁,切口须经胎盘才能娩出胎儿有关。妊娠合并症及并发症,如妊娠期高血压疾病﹑子宫肌瘤﹑糖尿病等均可引起子宫收缩乏力,进而增加剖宫产出血量。本组资料显示前置胎盘的出血量与胎盘附着部位无关,可能与样本量相对较少及医生手术技巧差异有关。因此,中央型前置胎盘,尤其是有剖宫产史者应注意胎盘植入发生的可能,并做好充分的术前准备。

  3.2前置胎盘剖宫产术中出血的防治

  3.2.1术前准备对于前置胎盘尤其是中央型者应予以高度重视,配备有经验的高年资医师,术者应在术前对手术的难易程度有充分的思想准备,并了解B超的胎盘定位,从而考虑可能的子宫切口。术前建立至少2条静脉通道,备齐大量止血纱布、纱布垫、止血药、缩宫素、升压药,钙离子阻止剂及地塞米松等,备同型血1000~2000ml,大量热盐水。

  3.2.2子宫切口选择手术切口应根据子宫下段的长度和宽度﹑与胎儿先露之间是否有胎盘组织及血管的充盈分布情况来选择。子宫切口尽量避开充盈的血管和胎盘,术中剥离部分胎盘破膜后娩出胎儿。如果子宫前壁下段血管充盈明显,则可选择古典式切口。在前置胎盘剖宫产术中,切开子宫后一旦发现切口下就是胎盘时宜迅速推开胎盘娩出胎儿,尽量保持胎盘的完整性,而不应切开胎盘取胎儿。刘正平等[3]提出的胎盘边缘切口基本上是沿着胎盘的边缘走行,所以能够满足不同类型中央型前置胎盘对手术切口的要求,可以完全﹑有效地避免切开胎盘,尽量避免切开胎盘所引起医源性的胎盘早剥,也可以避免伤及副胎盘和脐带。

  3.2.3胎盘剥离面广泛渗血和胎盘粘连、植入的处理前置胎盘剥离后由于局部平滑肌细胞收缩和缩复作用构成迅速止血的外压力相对不足,以致短时间内血窦开放而造成大量出血,如伴有胎盘粘连、植入,则出血更凶猛[4]。通常的办法是给予按摩子宫、缩宫素及卡前列腺素三丁胺醇肌层注射﹑宫腔填塞纱条﹑局部活跃性出血行“8”字缝扎﹑结扎子宫动脉或髂内动脉。如采取以上方法均不能达到止血,应立即行子宫切除术。对于胎盘植入者,不可强行剥离胎盘,根据植入面积的大小,给予创面连续缝合﹑纱条填塞宫腔等处理,必要时保留胎盘于宫内,于术后给予米非司酮口服或氨甲蝶呤治疗[5],可加速胎盘坏死脱落,有利于减少感染机会及切除子宫的可能性。期间应密切注意阴道出血情况及生命体征,病情发展则及时切除子宫。总之,提高防治剖宫产术中出血水平是医务工作的重要任务,也是降低母婴死亡率的主要措施。

【参考文献】
    11丰有吉,沈坚.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2005:84-86.

  2吴丽杰,王玉萍,陈庆云.中日友好医院学报,2010,24(4):211.

  3刘正平,郭晓玲,刘雁,等.胎盘边缘切口在中央型前置胎盘手术中的应用.中国实用妇科与产科杂志,2008,24(8):633-634.

  4戴中英.前置胎盘的剖宫产问题.实用妇产科杂志,2008,24(8):633-634.

  5马振芳,邢明晖,王得芬.米非司酮在植入性胎盘中的应用.上海医学,2001,24(9):558-559.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第16期]栏目

舒适护理在择期剖宫产手术中的应用

【摘要】  目的对择期剖宫产产妇应用舒适护理。方法将择期剖宫产产妇分为对照组和观察组,对照组常规护理,观察组在对照组的基础上应用舒适护理。结果观察组术后出血、疼痛均低于对照组,满意率高于对照组,差别有统计学意义。结论对择期剖宫产产妇开展舒适护理,可减少出血和疼痛,提高产妇和手术医生的满意度。

【关键词】  舒适护理;剖宫产

  剖宫产是解决产科难产的有效途径和手段,近年来,由于各种因素影响,剖宫产有逐年增高的趋势,通过对择期剖宫产产妇开展舒适护理与手术室护理相结合,使其愉快地接受手术,以最佳的心态度过手术期。本院从2008年5月开始对择期剖宫产产妇实施舒适护理,取得了满意的效果。现将护理体会报告如下。

  1资料和方法

  1.1一般资料2008年5月—2010年8月本院收治2183例择期剖宫产产妇,将2008年5月实施舒适护理前的择期剖宫产产妇作为对照组。两组孕产妇在平均孕周、文化程度、职业、剖宫产方式、麻醉方式等方面无差异,具有可比性。

  1.2方法对照组常规手术前准备及宣教,观察组在对照组的基础上进行术前、术中、术后实施舒适护理。要求护士将舒适护理贯穿于术前、术中、术后整个过程,以提高产妇对手术全程细节的满意为目标,特别注重产妇的舒适感,满足其需要,使其顺利地度过手术期。

  1.2.1术前舒适护理(1)营造安静、温馨、亲情的病房环境,尽可能将同一天剖宫产的产妇集中安排,有利于产妇们的沟通。(2)术前访视:向产妇介绍剖宫产的手术适应证、手术方式及步骤、手术对身体的影响,介绍手术室环境、楼层、麻醉方式及医护人员情况、手术中要注意的事项、术中使用约束带目的,观察产妇的血管及皮肤情况。嘱咐产妇保持充足睡眠,对严重失眠者要告知医生,必要时给予促进睡眠的药物。(3)发放《手术病人及家属宣教手册》(自行编制、图文结合)使产妇充分了解手术的全过程及应对措施,提高对手术的应激能力。沟通交流中选择产妇关心、感兴趣的话题,聊天中穿插健康教育的内容。一般情况下产妇对产褥期保健知识和新生儿知识有兴趣,可做该方面知识介绍。适当鼓励产妇勇敢地接受手术,并送上美好的祝愿。(4)做好与产妇家属的沟通、解释。目前我们手术中的有关信息都会通过家属等待区的电子信息屏进行显示,请家属安心地在家属等待区等候,术中如有需要会及时与家属联系,我们会在第一时间告之婴儿性别、体重、出生时间及一般情况。(5)通过阅读病历了解情况,对产妇的任何资料都做到相对的保密,不向无关人员提供,对合并梅毒、大三阳、小三阳等传染性疾病的特别做到保护性医疗,只向负责该台手术的人员说明。

  1.2.2术中舒适护理产妇在手术室的时间比较短暂,择期剖宫产一般60min,但是这一时间段对产妇而言是紧张、漫长的,会在产妇一生中留下深刻的印象,可表现为紧张、害怕、哭泣、焦虑等,部分产妇因为宫缩导致疼痛而产生恐惧心理,因此我们重视手术中的陪伴,充分的给予产妇贴心的关怀。(1)热情迎接产妇:产妇进入术前准备间,在舒缓的音乐声中等候手术,由前一天访视的护士担任巡回护士,由于手术室工作要长时间戴口罩,无形中增加了护士和产妇之间的距离,使产妇易产生恐惧,所以巡回护士迎接产妇时摘下口罩,微笑相对,增加亲切感[1]。(2)调节适宜的温度,23℃~24℃,手术床上铺卫生护垫使产妇感觉舒适。(3)使产妇仰卧于床,巡回护士进行静脉穿刺留置针输液,在不影响输液速度的前提下,应用细、短留置针和选用粗大的静脉,进针时分散产妇的注意力,从而在一定程度上减轻输液的疼痛。之后协助麻醉医生摆放体位(主动询问并采取产妇习惯的睡眠侧卧方向),巡回护士在旁看护,注意安全和保暖。并适当说明麻醉医生在椎管内注药时背部会有酸胀感,这是正常的,嘱病人不要乱动,以协助麻醉穿刺成功。(4)在麻醉起效后进行导尿的操作,以减少插尿管给产妇造成的尿频、尿痛等不舒适的感觉。(5)关注宫缩的情况,利用宫缩的间隙期完成操作,尽可能减少痛苦,上台前巡回护士再次协助听胎心音,及时告知产妇胎心的结果并再次做好安慰。(6)避免不必要的暴露,皮肤消毒时既要满足手术需求,充分暴露手术野,也要保护非手术部位,尊重产妇的隐私[2]。术中减少器械的碰撞声及机器声,调低音量,各手术人员要严肃认真,在产妇听得见的距离内不允许有喧闹声。(7)娩胎儿的时候是产妇最紧张的时刻,护士应在旁守护,握住产妇的手,抚触其额头,询问其不适,并指导产妇深呼吸,以柔和的音调鼓励产妇,及时告知手术和胎儿的情况,娩出后及时让新生儿与产妇的脸部接触,并让产妇看清婴儿性别。特别是有过不良孕产史或孕育珍贵儿的产妇更应将胎儿安全的信息准确地传递给产妇。对于过度紧张的产妇可由麻醉医生视产妇情况适当用药,如氯胺酮,待药物起效产妇平静后再迅速娩出胎儿。(8)如有预见新生儿需要抢救的,提前通知助产士和儿科医生,人员到位做好准备。在抢救新生儿时要注意关注产妇的情绪变化,满足产妇知情的需要。(9)对于特殊的产妇更要针对性做好相应护理,给予恰如其分的关怀,使产妇的心理状态得到改善,平稳地度过手术期。

  1.2.3术后舒适护理(1)用温水为产妇擦干皮肤上的血迹、羊水、消毒液等,系好卫生护垫和腹带,穿好衣裤,检查皮肤受压部位。按照搬运流程由四人平稳地将产妇抬至推车上,将新生儿放置稳妥,轻稳慢速推行。(2)再次向产妇及家属介绍术后可能出现的并发症、预防措施、自控止痛泵使用方法及注意事项,以达到最有效的止痛。(3)与病区护士进行交班,对于生育畸形新生儿的产妇进行特别的交接,护士要充分体察和理解产妇的心情,对于情绪低落或过度激动的产妇特别要关注其术后的心理变化,有无抑郁、失眠等,及时干预处理,护士要鼓励家人多陪伴、多关心,给予心理的支持,并鼓励产妇亲自喂乳,以便增进亲子感情,逐渐恢复良好心情。(4)指导产妇进行自我放松训练,同时鼓励产妇尽早下床活动,以利于伤口愈合和肠蠕动的恢复,必要时可请术后恢复较好的产妇现身教育。

  2结果

  两种不同护理方式调查结果比较见表1。表1两种不同护理方式调查结果比较

  3讨论

  舒适护理作为现代护理的新概念,是一种整体的、个性化、创造性的护理模式。本研究通过对择期剖宫产产妇实施舒适护理使产妇生理、心理、灵魂上达到最愉快的状态,尽可能降低不愉快的程度,缓解了产妇紧张、焦虑和恐惧,有利于产妇舒适安全度过手术期,减少产后出血,促进术后的康复。舒适护理充分体现“以人为本”宗旨,使产妇感受到舒心与家人般的关爱,为手术顺利进行创造了条件。同时由于实施舒适护理,有利于建立起相互信赖、合作的护患关系,增进了产妇住院期间的安全感,减少了医疗纠纷的发生,促进了医患关系的和谐发展。实施舒适护理改变了护士的理念,将产妇当作“朋友”而不是“病人”,有效的提高护理人员工作的积极性,最大限度地发挥了护士工作的潜能,在一定程度上提高了护士的素质,同时也要求护士更新现有的知识,学习医学相关的心理学知识,扩大了护士的知识面,建立全新的护理观念,更科学地利用各种手段为产妇解除痛苦,发展了护士关怀产妇的技巧和能力,提高了对护理工作的要求,有利于整体护理质量的提高[3]。

【参考文献】
    1郑萍.温馨手术服务在妇科手术患者中的实施及体会.护理与康复,2010,9(1):73.

  2王芝芬.人性化护理在手术室应用中的效果观察.中国基层医药,2009,16(3):572.

  3叶满婷.剖宫产患者实施舒适护理的效果观察.中国基层医药,2009,16(1):173.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第6期]栏目

剖宫产手术患者需求状况的调查分析

【摘要】  目的 了解剖宫产手术患者的需求状况,为手术室护理工作提供指导方向。方法 采用自行设计的调查量表随机对2011年1—4月间在本院手术室实施剖宫产的77例产妇进行调查。 结果 剖宫产手术患者的需求最为突出的是在对婴儿情况的告知、与家属的沟通以及术后的注意事项这三方面。结论 针对剖宫产手术的特殊性,及时准确地掌握剖宫产手术患者的护理需求,对于配合手术、缩短麻醉和手术时间、提高服务质量均有重要的指导意义。

【关键词】  剖宫产手术;需求状况;调查分析

  剖宫产是产科的常见手术,是解决异常分娩的主要措施。近年来,由于各种因素使剖宫产手术率呈上升趋势,为了解剖宫产手术患者的需求状况,在手术室护理工作中对患者开展前瞻性、针对性的护理,笔者对在本院实施剖宫产手术的患者进行了需求调查,现将结果报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  随机选择2011年1—4月间在本院手术室实施剖宫产的77例产妇进行调查。年龄21~42岁,平均28.8岁。其中急诊手术35例,择期手术42例;初产妇63例,经产妇14例;曾有手术经历的有19例,占24.7%;无手术经历的有58例,占75.3%。

  1.2 方法

  采用自行设计的调查问卷,由一名责任护士在病人进入手术室后实施麻醉前进行讲解,并填写调查问卷的相关内容。本次调查共发放问卷80份,回收问卷77份,回收有效率96.3%。采用百分比构成法对资料进行统计学分析。

  1.3 内容

  包括患者进入手术室后对环境与工作人员的了解、手术过程的讲解、麻醉方法的讲解、医护人员的陪伴、婴儿情况的告知、与家属的及时沟通、背景音乐以及手术后的注意事项等各方面的内容。

  1.4 结果

  患者对手术中的护理需求见表1。表1 患者对手术中的护理需求表1显示,剖宫产手术患者的需求最为突出的是在对婴儿情况的告知、与家属的沟通以及术后的注意事项这三方面。

  2 分析与护理对策

  2.1 理解产妇心理状态,及时告知婴儿情况

  俗话说:“十月怀胎,一朝分娩”,对于临产的妇女来说,分娩既是一种企盼,也是一种恐惧。既想早一点看见自己的孩子,又难免会担心生产过程中宝宝的安全。作为手术护士要充分理解病人的心理,手术开始前要先听取胎儿胎心,最好采用胎心监测仪检测,可以让产妇了解腹中的胎儿处于正常状态。同时做好新生儿接生和抢救的各种准备并详细告知产妇,术中不仅会有产科医生,还会有专门进行接生的护士和儿科医生,可以随时处理可能出现的意外情况。婴儿顺利分娩后,及时告知性别是男是女,外表是健康或是畸形以及体重和身长的信息。并在适当包裹后与母亲进行肌肤的接触,不仅能使产妇得到极大的安慰,也有助于产后乳汁的分泌。

  2.2 保持与患者家属的有效沟通,减轻患者的精神负担

  剖宫产对于产妇来说是一种应激源,会使产妇产生明显的心理和生理的反应,尤其是急诊剖宫产的患者,情绪波动比较大,更容易出现过度紧张、焦虑及恐惧的心理。要缓解产妇的情绪,不仅需要医护人员的关心,更需要家属的安慰和支持。李乐之等研究表明获得较多社会支持的患者术前焦虑较低,而社会支持的主要来源是患者的配偶、家庭其他成员及亲戚,病人家属作为患者的重要支持系统对病人的心理及身体的康复起着重要的作用[1]。护士首先要学会换位思考,处处体贴关心产妇,理解产妇的心理需要。在开展心理护理的同时,也要做好患者与家属之间的桥梁,在二者之间进行及时的信息沟通,才能真正缓解患者的紧张情绪,以最佳的心理状态接受手术,较好地配合麻醉和手术的进行,促进手术的成功[2]。

  2.3 开展卫生宣教,为病人和家属提供健康指导

  由表1可以看出,剖宫产手术患者不仅关心手术的顺利完成,对于手术后需要注意的问题也相当重视。而作为护理工作的一部分,做好剖宫产术后的健康指导与护理对确保母婴安全健康尤其重要。由于患者手术后须回到病房内休养,手术室可结合患者的需求,设计与手术及麻醉相关的术后健康指导,如手术后的体位护理、麻醉后的注意事项、手术切口的保护等内容,并以书面形式交由患者家属带回,将护理服务延续、贯穿于患者的整个就医过程中。剖宫产手术因其手术的特殊性,大多产妇在手术期间都处于清醒状态,因此,了解她们在手术期间的需求,及时提供她们所需要的信息,进行有针对性的护理,对于稳定患者情绪,顺利完成手术都非常重要。手术室护士必须不断学习新知识、新理论,更新自己的观念,根据患者需求,进行有的放矢的护理,才能真正做到以人为本,为患者提供优质、高效、连续的护理,帮助他们顺利渡过手术期。

【参考文献】
   1 李乐之,Wanpen,Eamjoy.腹部手术患者术前焦虑与社会支持的相关性研究.护士进修杂志,2000,15(3):171-173.

  2 余知萍,龚腊梅,周红琼.手术中患者与家属信息沟通的需求与难点.长江大学学报(自科版)医学卷,2009,12(6):326-328.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第15期]栏目
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