主题:胸中

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成肇仁治胸中大气下陷验案

  成肇仁,男,1944年生,四川省巴中市人。1967年毕业于湖北中医学院,师从全国著名伤寒学者李培生教授,于1982年在该院取得医学硕士学位,从事中医教学、临床、科研40余年,擅用经方治疗各科疑难杂症,治急性病有胆有识,治慢性病有方有守,对消化系统和心脑血管系统的疾病造诣尤深。笔者有幸跟师侍诊,受益匪浅,今择成师治胸中大气下陷验案一则,以飨同道。

  徐某,女,32岁。2012年8月3日初诊。

  患者自述因气短、心悸两月,曾到医院做相关检查,均未发现异常,经友人建议寻求中医治疗。现仍气短(以吸气较易,呼气困难为显)、心悸,伴胸憋闷不适,小腹作胀,大便偏干,1至2日一行,月经量少,失眠多梦,经前烦躁,舌淡红苔薄白,脉沉细两寸尤甚。

  处方:黄芪30克,知母10克,生晒参10克,柴胡6克,桔梗10克,升麻10克,麦冬10克,当归12克,丹参15克,茯苓15克,炒枣仁15克,炙甘草6克,七剂,水煎日三服。

  2012年9月14日又来诊,患者自述服上方后诸症大减,但近日因工作紧张复作,仍觉胸憋闷不适,气短,心悸,小腹坠胀,舌脉同上。效不更方,遂守上方稍事加减嘱患者继服七剂以善其后。

  按  本案辨证属胸中大气下陷证。张锡纯在《医学衷中参西录》中说:“大气者,充满胸中,以司肺呼吸之气也。······此气既由少火发生,以徐徐上达,培养于后天水谷之气,而磅礴之势成;绩贮于膺胸空旷之府,而盘据之根固。······夫均是气也,至胸中之气独名为大气者,诚以其能撑持全身,为诸气之纲领,保举肺外,司呼吸之枢机,故郑而重之曰大气。……人觉呼吸之外气与内气不相接续者,即大气虚而欲陷,不能保举肺外也。……其满闷者,因呼吸不利而自觉满闷也;其怔忡者,因心在膈上,原悬于大气之中,大气既陷,而心无所附丽也;……短气者,胸中大气下陷也;……大气下陷短气,常觉上气与下气不相接续。”

  大气下陷,气聚于下焦,故小腹作胀;气血不足,血不养心,心神失养,神不守舍,则失眠多梦;气血不足,不能濡润胃肠,故大便偏干;经由血生,气血不足,则月经量少;舌脉亦是胸中大气下陷,气血不足之象。故处方以张锡纯所创之升陷汤为主加减。《医学衷中参西录》:“升陷汤以黄芪为主者,因黄芪既善补气,又善升气。且其质轻松,中含氧气,与胸中大气有同气相求之妙用。惟其性稍热,故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药,能引大气之陷自右上升。桔梗为药中之舟楫,能载药之力上达胸中,故用之为向导也。至气分虚极者,酌加人参,所以培气之本也。……至若少腹下坠或更作疼,其人之大气直陷九渊,必需升麻之大力者以升提之,故又加升麻五分或倍作二钱也。”另外,再加麦冬、当归、丹参养血滋阴,和血调经;炒枣仁养心安神;茯苓、炙甘草健脾和胃,以助气血生化之源。本案辨证准确,疗效显著,可见成师博览群书,熟谙经典,施用于临证,而皆能得心应手。

日期:2013年4月14日 - 来自[名家医案]栏目

《内经》论胸痛

  胸痛指以胸中疼痛为主症的一类病证,或某些疾病中的一个症状。胸为心肺之外廓,胸胁为肝胆经脉之所过,气机升降之道路,肾之经脉从肺出络于心,故胸痛多与心肺疾病、肝胆气逆、肾气亏虚等有关。《内经》中多篇都涉及到胸痛,比如《素问·脏气法时论》、《素问·举痛论》、《灵枢·五邪》、《素问·脉解》等。

  病因病机

  《内经》认为,胸痛可因感受外邪,气郁水结,气滞寒凝等病因所引发,以气滞血瘀为主,胀痛多属气滞,刺痛多属血瘀。实证发病剧烈,虚证发病缓慢。

  外感

  《内经》认为,引发胸痛证的外感病因中以寒、热多见。若素体阳虚者,则胸阳不振,阴寒之邪易乘虚而入,可致寒凝气滞,寒邪最易伤阳,出现胸阳不展,血运不畅,进而痹阻胸阳发为胸痛;热邪最易伤肺,热邪蒸于肺,致肺热壅盛,气滞痰凝,发为胸痛之证。

  内伤

  《内经》认为,情志失调,可致肝郁气滞,肝气通于心气,肝气滞则心气乏,故可致胸痛;体虚劳倦久则伤肾,肾之经脉络于心,肾气衰微,肾阳虚衰则不能温心阳,心阳不振则寒凝胸中致胸痛;水饮之邪是为阴邪,上犯心胸最易伤胸中之阳,气机不利,故见胸痛。因此,胸痛的总体病机当为《金匮要略》所总结的“阳微阴弦”,单从脉象来看,关前为阳,关后为阴,阳微指寸脉微,阴弦指尺脉弦。从病机来看,此处阳微是心阳不振,阳虚之象,阴弦为阴寒内盛之征。故胸中阳虚,阴寒之邪上乘,发为胸痛。

  分类

  心病胸痛

  《素问·脏气法时论》曰:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内通。”此句言心经实证之症状。张介宾注曰:“此心经之实邪也。手少阴心脉,从心系却上肺,下出腋下;手厥阴心包络之脉,其支者循胸出胁,上抵腋下,循臑内入肘中,下臂行两筋之间;又心与小肠为表里,小肠脉绕肩胛,交肩上,故为此诸证。”值得说明的是,心病胸痛可由手少阴心经经气郁结,脉络闭阻所致,亦可由心经气血虚衰,不能濡润血脉而成,因此,心病胸痛亦不完全为实证,临床当加以辨别。以胸痛,两胁胀痛,痛引肩胛及两臂内侧为临床特点。

  肺热胸痛

  《素问·刺热》云:“肺热病者……热争则喘咳,痛走胸膺背,不得太息。”张介宾注:“热争于肺,其变动则为喘为咳。肺者胸中之脏,背者胸中之府,故痛走胸膺及背,且不得太息也。”热邪犯肺,肺热壅盛,炼液为痰,痰热壅滞,经气不利,故为胸痛。加之肺宣降失司,肺气不利,故不得太息。以前胸、后背皆痛,喘息气短为临床特点。

  肝病胸痛

  《素问·玉机真脏论》曰:“春脉太过于不及,其病皆何如……其不及则令人胸痛引背,下则两胁胠满。”吴崑注曰:“肝之经脉上贯膈,布胁肋,注于肺,故不及则令人胸痛引背,又下为两胁胠痛也。”高世栻注曰:“肝脉不及,不能贯膈注肺,则令人胸痛引背。不能合少阳而转枢,下则两胁胠满。”以上两说均从经脉解,因肝脉经气不利,气滞故致胸痛引及两胁及少腹。张志聪注曰:“春木之阳,生于肾水之阴,阴气虚寒,以致生阳不足,故胸痛引背也。胁胠乃肝肾之部分,生气虚而不能外达,故逆满于中也。”此乃从肝肾阴气虚寒,生阳不足的角度进行解释,亦可参。以胸痛引发背痛,延及两胁、少腹皆痛为临床特点。

  肾病胸痛

  《素问·脏气法时论》曰:“肾病者……虚则胸中痛,大腹小腹痛,清厥意不乐。”王冰注:“肾少阴脉从肺出络心,注胸中,然肾气既虚,心无所制,心气熏肺,故痛聚胸中也;足太阳脉从项下行而至足,肾虚则太阳之气不能盛行于足,故足冷而气逆也;清谓气清冷,厥谓气逆也。以清冷气逆,故大腹小腹痛;志不足则神躁,故不乐也。”此注从经脉解,肾阳虚衰不能上温于心则心阳不振,寒凝气滞,故胸中痛。高世栻注:“肾气虚微,心肾不交,则胸中痛;胸者心之宫城也,大腹属坤土,小腹主升阳,生阳气虚,不温其土,故大腹小腹皆痛;阴寒盛,阳气虚,故清厥。清厥,微冷厥逆也。心有所忆谓之意,心肾不和,故意不乐。”此注从肾、脾、心注,亦可参。以胸痛,下肢冷,腹痛,烦躁不乐为临床特点。

  水饮胸痛

  《素问·脉解》云:“所谓胸痛少气者,水气在脏腑也,水者,阴气也,阴气在中,故胸痛少气也。”张介宾注:“邪水之阴,非真阴也。阴邪在中,故为胸痛。阴盛则阳衰,故为少气,少气则气短而喘矣。”水饮之邪上犯于心胸,胸阳不振,气机升降失常,故发为胸痛。水气犯肺,肺失宣降则少气,甚或喘咳。仲景在《金匮要略》中称此为悬饮证。以胸痛、咳嗽、气短喘息为临床特点。

  治疗

  《内经》对胸痛的治疗原则以调气血、通经脉为主。心病胸痛,针刺治疗方面,张介宾认为“手少阴太阳,心与小肠脉也,当随其虚实而取之。心主舌,故取舌下血,以泻其实”。马莳强调“当取手少阴之经穴灵道,手太阳经穴阳谷,以心与小肠相表里也,实则泻其有余,虚则补其不足耳”。方药治疗则根据心病胸痛的不同病机,分别采用相应的治法。如属火邪热结者,可选用小陷胸汤加减;气滞血瘀者,可选用血府逐瘀汤加减;阳虚痰浊者,可选用苓桂术甘汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。肺热胸痛,方药治疗可选用小陷胸汤酌加化痰之品。肝病胸痛,方药治疗可选用《医宗金鉴》所载加味逍遥散加减。肾病胸痛,针刺治疗方面,张介宾云“足太阴太阳为表里也,凡刺之道,自当虚补实泻,然经络有血,犹当先去血脉,而后平其有余不足焉”。马莳认为“当取足少阴之经穴复溜,足太阳之经穴昆仑,以出其血可也”。方药治疗肾病胸痛可选用金匮肾气丸加减。水饮胸痛,方药治疗可选用十枣汤或葶苈大枣泻肺汤之类。

  兹举一病案以明经旨。笔者曾诊治一患者,女性,32岁。既往有“冠心病”病史数年,时发胸中闷痛,向左肩背及左臂内侧放射,睡眠不安而多梦,睡梦中常因憋气而惊醒,醒后需他人重拳捶击胸背数下,胸闷始能缓解。兼见心烦、大便干。舌质暗苔薄白腻,脉弦细节律欠调。形体较肥胖。辨证:证属心脉瘀阻,兼夹痰湿。治法:活血通脉,佐以行气化痰之法。方药:旋覆花汤加减方,主要药物组成为茯苓、杏仁、生薏苡仁、茜草、红花、旋覆花等。一周后复诊,胸闷痛明显减轻,发作次数亦减少,睡眠中偶有憋醒,已无需他人捶打便能自动缓解,大便已调,舌脉同前。仍用前方酌加丹参、浙贝。十日后三诊,效果明显,带药归乡,未再复诊。

  按:此案辨证论治遵循“心病者,胸中痛”之经旨,经过治疗后显效明确。患者以心脉瘀阻为主而兼夹痰湿,故用药通畅经脉、活血祛瘀为主,选用旋覆花汤加减方,该方为导师王洪图教授治疗胸痛的常用方剂,是因该方具有活血通经、祛除痰湿的功效,可用治胸中闷痛,尤其善除“胸任重物”。

日期:2012年10月31日 - 来自[经典研习]栏目

运转大气三法初探

   大气学说是中医理论体系的一个独特组成部分,在中医学发展史和现代临床应用中具有重要的学术价值和广泛的指导意义。“大气”一词首见于《黄帝内经》。《素问•五运行大论》云:“地为人之下,太虚之中者也。帝日:冯乎?岐伯日:大气举之也。”至汉代张仲景在《金匮要略》提出“阴阳相得,其气乃行;大气一转,其气乃散”,确立了大气的证治思维。宋元明清时期的学术争鸣以及医学流派的多元共生客观上促进大气学说的全面发展,这一时期,大气学说体系的基本轮廓已渐渐趋于清晰。清末医家张锡纯所撰《医学衷中参西录》全面总结了前代大气学说的研究成果,使大气学说形成较为完整的理论体系[1]。

    张锡纯认为大气就是宗气。因其功能于人身关系重大,故郑重称为大气,因其为生命之宗主,故又尊为宗气。总结《医学衷中参西录》关于大气的相关论述,大气可以定义为聚集于人体胸中,由先天元气化生,为后天脾胃运化的水谷精微之气和肺吸入的清气一起充养的人体之气。结合《医宗金鉴》关于大气的论述,笔者认为大气生成及循行的具体过程是命门中肾间动气(先天元气)汇合后天脾胃水谷之气,从气冲穴(即气街穴)沿着冲脉前行,夹脐上行,与肺吸入的清气汇合一同布散于胸中,构成胸中大气,然后流经督脉和任脉而分布于五脏六腑诸经络以充养全身[2]。关于大气的生理功能,《医学衷中参西录》概括为以下几方面:统摄全身诸经之气,主宰周身血脉,综摄三焦,贯心脉而主心搏动,襄助胸阳以司肺呼吸,保合神明并司运动知觉等。其病理变化可归纳为大气虚衰、大气郁滞、大气上逆、大气下陷等四方面[1]。

    大气循环周流,充养全身脏腑肌腠。大气之要,贵在运转。大气得运,则营卫和谐,阴阳调和,各种病邪自行消散;大气失转,则百病蜂起,诸症丛生。导致大气失运的原因主要是大气虚衰与大气郁滞。大气虚衰,升举无力,可以导致大气下陷;大气郁滞,窒塞胸膈,则膨胀上逆,冲肺作喘。笔者试述运转大气三法,抛砖引玉,以待高明。

1  调补太阳以运转大气

大气与足太阳膀胱经关系非常密切,临床上可调补太阳以助大气周流。大气藏于胸中,胸中为足太阳膀胱经之府。太阳之府有二,一为胸中,一为膀胱。此中精义唯清末著名医家张锡纯阐述最详。张氏云:“太阳经具有充分之热力……是以《内经》名之为巨阳。推原其热力之由来,不外君、相二火,君火生于心之血脉与肺相循环,而散热于胸中大气(~名宗气)以外通于营卫,此如日丽中天有阳光下济之热也,是以其经名为太阳。相火生于肾中命门,肾原属水,中藏相火,其水火蒸热之气,由膀胱连三焦之脂膜以透达于身之外表……为其热力发于水中,故太阳之经又名太阳寒水之经也。为太阳经之热力生于君、相二火,是以其经不但以膀胱为府,而亦以胸中为府”。太阳二府之气化原互相流通,相互充养[3]。胸中大气可以襄助心肺之阳(胸为心肺之所居,心肺之阳即指胸阳),张锡纯在《医学衷中一参西录》指出“胸中大气为上焦阳气,心肺之阳,尤赖胸中大气,为之保护”。胸中大气可以襄助君火(即胸阳)资助下焦相火以司助膀胱气化,同时胸中大气也需君火(即胸阳)的直接充养和下焦相火的间接温养。太阳二府阳气充实,胸中大气得其助运,自然营运周流,生生不息。临床上常可见到胸中大气亏虚,则卫气虚不能固摄汗出,外卫之阳因而衰微不能御寒产生恶寒等情形。此时除用黄芪直接补益掏中大气之外,可以兼用桂枝充养胸阳君火,附子补助下焦膀胱相火。使太阳二府之阳气互相充养,温助大气运转流通。

2化痰通阳以斡旋大气

    胸为心肺之所居,是心肺之阳亦即胸阳聚集之处=胸中大气具有卫护胸阳的功能,同时胸阳可以温运胸中大气。如果痰浊痹阻胸阳,常可使大气失于温运,产生诸症。如《王氏医案》谓:“久患痰多,掏膈满闷,连年发痫,药之罔效。孟英脉之日:气分偏虚,痰饮阻其清阳之旋运,宜法‘天之健’以为方,则大气自强,而流行不息,胸次乃廓然如太空矣。与六君去甘草,加黄芪、桂枝、薤白、蒌仁、石菖蒲、蒺藜、旋覆花,服之满闷渐舒,痫亦不发矣。”[4]此案为脾气虚弱,不运津液,津停为痰,导致痰饮痹阻胸阳,不能温运大气,遂致大气失于斡旋流通,不能保合神明而诱发痫证,法用健脾化痰通阳以斡旋大气。临味上对于痰浊阻滞胸阳,不能温运大气者,可以采取化痰通阳的方法以使大气流通运转。

3宣通玄府以周流大气

    “玄府”一词,首见于《素问•水热穴论》“所谓玄府者,汗空也”。王冰注日:“汗液色玄,从空而出,以汗聚于里,故谓之玄府。府,聚也。”金元时期医家刘完素拓展了《内经》中玄府的含义,提出著名的“玄府气液”学说。在所著《素问玄机原病式》中阐述到“玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也”,认为玄府乃人体“气液出行之腠道纹理”,是“精神、荣卫、血气、津液出入流行之纹理”。刘氏认为玄府是人体一身组织腠理的统称,而气液则涵盖了精神、营卫、气血、津液等有形的营养物质和无形的信息载体。若玄府通畅,则营卫、气血、津液等精微物质在体内流行无阻,畅行于周身,脏腑、经络、肌肤、官窍等皆得以滋养而维持其正常生理功能,这种机制称之为“玄府气液宣通”。倘若玄府闭塞,气液流行受阻可产生诸多病证,如筋痿骨痹、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁等等。玄府是气出入升降之门户,自然界中的大气与胸中大气密切相关。《冯氏锦囊秘录》云:“夫玄府者,乃大气升降出入之门户也。”仔细研究可以发现,刘完素所说的“气液”涵盖了清末医家张锡纯所说的大气内涵。张氏认为大气是藏于胸中,具有统摄全身气血,保合神明并司运动知觉的一种精微物质。从其所述功能来看,大气应该属于“气液”范畴。玄府既为大气升降出入之门户,其闭塞可以使大气升降出入受阻,导致大气郁滞,流通障碍,使大气的主心搏动、司肺呼吸、司运动知觉等生理功能出现异常。因此大气与玄府的关系是互相影响,互相为用。玄府通畅,大气才能流通无碍发挥正常生理作用,大气周流,玄府才能通畅。而大气充实又是大气周流的必要条件。张锡纯说:“盖大气旺,则全体充盛,气化流通,风寒痰涎,皆不能为恙。大气虚,则腠理不固,而风寒易受,脉管湮淤,而痰涎易郁矣。”认为大气充实,才可充分气化流通于周身玄府,玄府不易为病邪闭塞;如果大气亏虚,周身玄府的大气充养不足,则玄府易受病邪侵袭而闭塞。临床上针对玄府闭塞、大气郁滞的病机,常通过宣通玄府以助大气周流,恢复人体正常的生理功能。

    总之,运转大气之要有二,一贵充实,二贵流通。实践证明,许多慢性疑难疾病都存在大气失调病机,临床上从运转大气人手治疗,往往能起到意想不到的效果。由于大气与太阳、玄府等组织结构都有重要的内在联系,临床上根据疾病及证型的不同,可以选用调补太阳、化痰通阳、宣通玄府等法以充实或流通大气,使大气理论得到进一步的拓展。

 

日期:2012年6月25日 - 来自[自我保健]栏目

泛谈“大气下陷”

“大气下陷”理论是民国时期著名中医张锡纯的特色理论之一,其对近代一百多年有着较为深远的影响,现在笔者浅谈一下自己的理解。

  大气即胸中之气

  “大气”知名,首见于《内经》。《素问·五运行大论》篇云:“地为人之下,太虚之中者也,……大气之举也。”这里的“大气“指的是自然界的外气;《灵枢·五味》篇云:“其大气搏而不行者,积于胸中,命曰气海,出于肺,循喉咽,故呼则出,吸则入。”这里的“大气”指的是人身之气;《灵枢·邪客》篇云:“故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”《金匮要略》亦云:“大气一转,其气乃散。”而至清代喻昌《医门法律》则指出“五脏六腑,大经小络,昼夜循行不息,必赖胸中大气斡旋其间。”张锡纯在前人认识的基础上,进一步明确指出大气即胸中之气,亦即《内经》所言之“宗气”。

  张锡纯在《大气诠》中有述:“元气藏于脐下,为先天生命之根底,道家所谓祖气:大气积于胸中,为后天全身之桢干,《内经》所谓宗气。祖为一身之远命脉,宗为一身之近命脉,命脉虽有远近,其关于人身之紧要相同。”明确指出,无论是元气还是大气,均对于人体有重要作用。张锡纯还取象比类云:“有如树上之果,元气乃树之根也,大气乃其树之果也。根之关于果者至重,身之关于果者亦非轻也。”

  张锡纯还提出“至胸中之气,独名为大气者,诚以其能撑持全身,为诸气之纲领,包举肺外,司呼吸之枢机”。按胸中大气,一名宗气,《内经》谓其积于胸中,以贯心脉,而行呼吸。盖心肺均在膈上,原在大气包举之内,所以心血之循环,肺气之呼吸,均由大气所主,斡旋全身,统摄三焦。大气不但为后天诸气之纲领,亦为全身血脉之纪纲。

  大气下陷证与升陷汤

  对于大气下陷证,张锡纯在《医学衷中参西录》上归纳如下:气短不足以息,或努力呼吸,又似乎喘,危在顷刻。其兼证,或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘,种种病状,诚难悉数。其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调。

  由此而观,大气下陷之“喘”似喘,而又与之有别,普通之喘有喘而肩动之征,而大气下陷者,虽至呼吸有声,必不肩动。二者的根本在于呼气难与吸气难之异,另喘者之脉多数或有浮滑之象。

  兼证之“寒热往来”与少阳病小柴胡汤证病机不同,此因“其初陷之时,阳气郁而不畅则寒,既陷之后,气蓄而欲宣则作热,适阳气蓄极而通,仍复些些上达,则又微汗而热解。”

  另“咽干作渴”其为“津液不能随气上潮也”,并非传统的阴虚、火热或湿热等。

  大气下陷证的临床表现复杂,“种种病状,诚难悉数。”兼证繁多,其在《医学衷中参西录·气病门》中见到的就有小便不禁、身冷、消食、疝气等,虽表现各异,但其原因相同,均是大气失其位而下陷,无其所司,是以失其保护,斡旋无功。

  宗而其症冗杂,所以大气下陷的脉象成为其辨证之关键,即沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调,脉细如丝等。

  依据此证,张锡纯创制一方名升陷汤。

  生黄芪六钱,知母三钱,柴胡一钱五分,桔梗一钱五分,升麻一钱。

  气分虚极下陷者,酌加人参数钱,或再加山茱萸去净核数钱,以收敛气分之耗散,使升者不至复陷更加。若大气下陷过甚,至少腹下坠,或更作疼者,宜将升麻改用钱半,或倍作两钱。

  方中黄芪为君,取其既善补气又善升气之性,唯其性热,稍以知母凉润之;柴胡为少阳引经药,引大气之陷者自左上升;升麻为阳明之药,引大气之陷者自右上升;桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中,为之向导也。

日期:2012年6月2日 - 来自[经典研习]栏目

论《内经》对宗气的认识

 脏腑功能的正常,必须有一定的物质基础,宗气即为保证人体脏腑功能正常的重要物质基础。在《内经》的《灵枢·邪客》、《灵枢·五味》、《灵枢·海论》等篇中均有论述,被后世诸多医家所重视。

  宗气的形成和人体吸入的自然界的清气有关。《灵枢·邪客》云:“五谷入于胃也,其糟粕、津液、宗气分为三隧。”《灵枢·五味》亦云:“其大气之抟而不行者,积于胸中,命曰气海,出于肺,循喉咽,故呼则出,吸则入。”说明宗气是人体一身之大气,其来源于水谷,通过呼吸出入,纳入自然界的清气,由水谷之气合于自然清气而成,故生成于脾肺。《灵枢·邪客》又云:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉”,表明了宗气的分布及功能。宗气聚集于胸中,上出于喉咙,具有贯通心脉,推动气血运行,推动肺脏,助益呼吸功能的作用。此外,宗气走息道以形成声音,司呼吸以维持气血清浊交换,贯心脉以推动营血运行,故临床诊治发声病证,如声音嘶哑;呼吸病证,如咳喘、气短;血脉病证,如血脉运行迟缓、血脉滞涩等病症,多从调治宗气入手,实则泻邪以畅宗气,虚则补益脾肺之气。《灵枢·海论》运用取象比类的方法,以自然界东西南北四海为比喻,来说明胃、冲脉、膻中、脑在人体生命活动中的重要性,并称之为人之四海,其所云:“膻中者,为气之海,其输上在于柱骨之上下,前在于人迎”, 说明膻中为气海,其输上在哑门穴与大椎穴,前在于人迎。《灵枢·海论》同时指出人体四海作用正常,可维持人体的生命;如果四海作用反常,就容易败亡。懂得调养四海的,就有利于健康;不知道调养四海的,就有害于健康,即“得顺者生,得逆者败;知调者利,不知调者害”。而后还总结了气海有余不足的表现:气海有余者,气满胸中,悗息面赤;气海不足,则气少不足以言,与肺气不足有关。正因为四海是人体精气汇聚之处,其有余为邪气壅滞,不足则是精气虚弱,而其临床表现与相关脏腑有密切关系,则气海有余、不足与肺气虚实相关。

  后世医家根据《内经》中有关“胸中大气”的论述结合自身的体会,多有进一步地发挥。喻昌所倡“大气论”认为“胸中大气”主司全身诸气,在其代表著作《医门法律》中提出“其所以统摄营、卫、脏腑、经络而令充周无间,环流不息,通体节节皆灵者,全赖胸中大气为之主持”,可见“胸中大气”对人体的生理、病理具有重要的作用,并且明确提出“胸中为生死第一关”。喻氏指出“可见太虚寥廓而其气充周磅因礴,足以包举地之积形而四虚无着,然后寒、暑、燥、湿、风、火之气,六入地中而生其化。设非大气足以苞地于无外,地之震崩坠陷,且不可言。胡以巍然中处而永生其化耶?人身亦然,五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中大气,斡旋其间。大气一衰,则出入废,升降息,神机化灭,气立孤危矣。”喻氏以天人相应整体观为指导,运用取象比类的方法,由《内经》太虚大气之论引申发挥为人体“大气论”。喻氏所谓的大气是特指胸中大气,其特征无名无状,无道路无分布,即“必如太虚中,空洞沕穆,无可名象,包举地形,永奠厥中,始为大气”,并其认为胸中大气与宗气是不同的,“或谓大气即宗气之别名,宗者尊也主也,十二经脉,奉之为尊主也。讵知宗气与营气、卫气,分为三隧,既有隧之可言,即同六入地中之气,而非空洞无着之比矣。”即胸中大气无名无状,无道路无分布,而宗气则与营、卫分为三遂,与大气不符。喻氏在《医门法律》中还列举了张仲景《金匮要略》所论“胸痹心痛短气”等证,运用“胸中大气”理论来说明其治疗法则,正如“其治胸痹心痛诸方,率以薤白白酒为君,亦通阳之义也”,使得“胸中大气一转,其久病驳劣之气始散”。

  而张锡纯在深研《内经》及前世诸多医家论述的基础上,提出大气即为宗气,张氏指出,“大气积于胸中,为后天全身之桢干,《内经》所谓宗气者也。”其认为“大气者,原以元气为根本,以水谷为养料,以胸中之地为宅窟也”,即胸中大气以人体先天之气为基础,以后天脾胃吸收的水谷精微之气为补充,在胸中与肺吸入自然界的清气相结合而成。张氏之所以如此认为,在他的代表著作《医学衷中参西录》中的《大气诠》篇给出了解释,他认为《素问·平人气象论》所云“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也”,既点明了大气即为宗气的原因,又明确指出了大气的重要作用,其云“虚里之络,即胃输水谷之气于胸中,以养大气之道路。而其贯膈络肺之余,又出于左乳下为动脉。是此动脉,当为大气之余波,而曰宗气者,是宗气即大气,为其为生命之宗主,故又尊之曰宗气。其络所以名虚里者,因其贯膈络肺游行于胸中空虚之处也。”意即大气统摄全身气血,维持心脉搏动,是生命活动的根本。又因“大气者,充满胸中,以司肺呼吸之气也”,故若出现胸中大气下陷之证,则无力鼓动肺脏开合,致使呼吸顿停,心脉搏动停止,有可能出现《灵枢·五色》所云“人无病卒死”之证。张氏深感大气下陷之证被当时的医生所不识,出现误治,因此自制升陷汤一方,载于《医学衷中参西录》中。全方由生黄芪、知母、桔梗、柴胡、升麻组成,在临床实践中,还常根据兼症之不同而有所加减,化裁后引申出回阳升陷汤、理郁升陷汤等。在治法上多采用补虚敛气、培元固脱、温补回阳、解郁活血、滋阴清胃等,书中所载数则医案论治精详,其中所载一病案云:开原史姓女子,在奉天女子师范学校读书。陡然腹中作疼,呻吟不止。其脉沉而微弱。疑系气血凝滞,少投以理气之品,其疼益剧,且觉下坠,呼吸短气。恍悟其腹中疼痛原系大气下陷,误理其气则下陷益甚,故疼加剧也。急投以升陷汤,一剂即愈。该病案疗效明确,是为运用大气论指导临床实践的明证。

日期:2012年5月5日 - 来自[经典研习]栏目

胸中段食管癌经右胸并上腹两切口手术150例体会

【摘要】  目的 探讨经右胸、上腹正中两切口行食管癌切除的临床效果。方法 回顾性分析2000年3月-2009年4月经两切口行食管癌切除术切除中段食管癌150例的患者资料。结果 根治性切除率92%,无手术死亡,发生吻合口瘘1例,无其他严重并发症发生。结论 经右胸、上腹正中两切口行食管癌切除手术,视野清晰,手术根治率高,腹部并发症无明显增加,值得临床上推广应用。

【关键词】  右胸;上腹;两切口;食管癌根治率;并发症

Therapeutic experience about 150 cases with esophageal carcinoma at middle thorax received the combination of right thoracotomy and upper abdominal incision

  SUN Feng-zhe,YANG Guang,ZHENG Qi. Department of Thoracic Surgery,First Hospital of Zibo City,Zibo 255200,China

  [Abstract] Objective To explore the clinical effect of esophageal cancer resection performed by combined right thoracotomy and upper abdominal incision.Methods Retrospectively analyzed the data of 150 cases with esophageal carcinoma at middle thorax who received operation above-mentioned during the period from March,2000 to April,2009.Results The rate of radical resection was 92% with no patients died and no serious complications happened except 1 case anastomotic fistula occurred.Conclusions The method which combined right thoracotomy and upper abdominal incision to treat esophageal cancer is of clean operation scope,high radical rate,few abdominal complications and is worth of application.

  [Key words] right thoracotomy;upper abdominal;two incision;esophageal cancer radical excision rate;complications

  我院从2000年3月-2009年4月,以右胸后外侧及上腹正中两个切口(简称两切口)的径路行食管中段癌根治术150例,发现只要选择好合适的患者与三切口及左胸后外单切口的方法比较有一定的优越性,有手术术野暴露好、切除率高、清除胸膜淋巴结彻底、吻合可靠、并发症少等优点。现总结报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 2000年3月-2009年4月,我院对食管中段癌采取经右胸后外切口加上腹正中切口行根治术共150例,纳入研究对象标准:上消化道钡餐造影及管镜检查显示食管病变位置为胸中段者;CT胸部示肿瘤无明显外侵及纵隔内无淋巴结转移者;腹部除外腹腔脏器及淋巴结转移者[1]。150例患者中,男116例,女34例;年龄44~77岁,平均62.5岁;2a期23例,2b期42例,3a期85例。

  1.2 手术方法 气管插管全麻后,取仰卧位,上腹正中切口,按胃癌根治术要求游离胃大部,保留网膜右侧及胃右血管,结扎离断胃短血管及胃左血管。清扫胃周全部淋巴结。游离长度下达幽门,上至贲门上方食管,同时钝性或者用电刀扩大膈食管裂孔达3~4指宽,根据病人身体状况选择性空肠造瘘术,缝合腹部切口,改为左侧卧位,从右胸第5肋床后外切口进胸,游离胸段食管绝大部分,广泛切除肿瘤及清扫有关淋巴结。常规行食管胃端侧吻合术(24-26号食管吻合器),清扫区域淋巴结,贲门端闭合器封闭包埋,关胸。

  2 结果

  本研究中所有研究对象病理类型全部为鳞状上皮癌。淋巴结检查阳性报告胸内75例,腹腔内62例。平均切除食管长度为13.5cm。有1例糖尿病患者术后7天出现吻合口瘘,对症处理后治愈。根治性切除率92%。12例生存期1年,47例生存期2年,其他患者均存活3年以上。本研究手术过程中无死亡病例发生。

  3 讨论

  3.1 切口与切除率 切除食管长度:食管癌的手术入路较多,其目的都是为了彻底切除原发肿瘤及清扫引流淋巴结。单纯左胸切口对于下段食管癌效果较好,但是对于中上段的肿瘤由于主动脉弓影响显露,对于肿瘤的彻底根除和淋巴结的清扫受到影响,而三切口手术创伤大,并发症也较多。影响食管癌预后的因素主要是淋巴转移,合理的切口可彻底根治原发肿瘤,彻底清扫引流淋巴结,确保手术安全及减少手术并发症[2]。由于右胸后外切口暴露均比前外切口及左胸切口好,因而根治性切除率高,右胸后外切口切除食管周围范围大,肺门、隆突下、奇静脉旁、全长食管旁淋巴结均可彻底清除[3]。但是对于肿瘤累及主动脉的病人有时肿瘤残留,但是切缘都可以保证。由于两切口术式切口暴露好,切除肿瘤范围均清晰可见,最长病变8cm,有外侵也能达到根治性切除。本研究中姑息性切除(切缘阳性或肿瘤残留)19例,切除食管长度平均为13.5cm,均体现了两切口的良好临床效果。

  3.2 切口与并发症、死亡率 两切口一方面腹腔内游离胃体,暴露清楚,操作方便,出血少;另一方面,右胸第五肋间切口胸腔直视下操作十分便利,若病变位置较高,可于胸腔将食管向下牵拉吻合,其吻合口位置几乎相当于颈部吻合,但颈部无切口,患者术后咳嗽排痰容易。肺部并发症少,喉返神经及胸导管损伤亦很少。若食管病变较晚,累及胸导管,可于胸导管较下方结扎。本组无1例胸导管及喉返神经损伤。两切口不切开膈肌,对呼吸功能干扰小,特别是对老年呼吸功能较差的患者,此切口尚可取[4]。病变在主动脉弓平面,且病变范围较长,累及食管肌层和食管周围组织者,可首选右胸腹切口。

  3.3 两切口术式与胸腹淋巴转移关系 食管癌转移的主要途径是淋巴转移,食管癌手术时淋巴结清扫是根治手术的重要组成部分。食管的淋巴引流主要是纵向引流,中上段食管癌淋巴结转移以纵隔为主。右胸切口切断奇静脉弓后整个食管床暴露非常清楚,清扫食管旁、隆凸下、迷走神经旁及右锁骨下动脉旁淋巴结非常方便。上腹正中切口为干净彻底清扫腹腔淋巴结创造了良好视野。胸段食管癌有颈、胸、腹三区淋巴转移的特点,本研究中胸、腹二区淋巴转移为27.5%,中段食管癌以胸及腹两区转移为主,选择两切口方式是合理的[5]。胸中段食管癌的中晚期病例首先考虑选用两切口;对于病变较长、外侵明显而颈部未发现有转移患者,可选用两切口,以提高根治性切除率。在研究中笔者发现本术式也存在一定局限性,即术中要翻身改体位,需耗费10~20min时间。开胸后,如果病变较晚,无法切除,则腹部手术创伤难以避免,所以术前根据CT肿瘤外侵情况,如肿瘤切除把握不大,则应该选择三切口先探查肿瘤,减少对腹部不必要的损伤。

【参考文献】
    1 陈云琦,陈光威,吴桂奇,等.食管癌术前应用检查的临床价值.实用肿瘤杂志,1999,14:174.

  2 龚伟,陈胜喜,罗万俊,等.右胸膜顶食管胃吻合在食管癌根治术中的疗效观察.中国医师杂志,2006,8(7):939.

  3 杨志刚,周德韶,夏海平.经右胸切口治疗中段食管癌19例.实用医药杂志,2006,23(4):503.

  4 庄翔,李强,陈利华.颈段、胸上段食管癌的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志,2008,4:36.

  5 朱琨,党诚学,李康,等.食管癌外科治疗近期疗效影响因素分析.现代肿瘤医学,2006,14:291.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第7卷第2期]栏目

大气下陷

大气下陷
【病人基本资料】
天津李××,年三十二岁,拉洋车为业,得大气下陷证。
【病因】
腹中觉饥,未吃饭,枵腹奔走七八里,遂得此病。
【证候】
呼吸短气,心中发热,懒食,肢体酸懒无力,略有动作,即觉气短不足以息。其脉左部弦而兼硬,右部则寸关皆沉而无力。
【诊断】
此胸中大气下陷,其肝胆又蕴有郁热也。盖胸中大气,原为后天宗气,能代先天元气主持全身,然必赖水谷之气以养之。此证因忍饥劳力过度,是以大气下陷,右寸关之沉而无力其明征也。其举家数口生活皆赖一人劳力,因气陷不能劳力继将断炊,肝胆之中遂多起急火,其左脉之弦而兼硬是明征也。治之者当用拙拟之升陷汤,升补其胸中大气,而辅以凉润之品以清肝胆之热。
【处方】
生箭(八钱)知母(五钱)桔梗(二钱)柴胡(二钱)升麻(钱半)生杭芍(五钱)龙胆草(二钱)共煎汤一大盅,温服。
【效果】
将药连服两剂,诸病脱然全愈。
『来源』盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》

日期:2010年1月14日 - 来自[临床验案]栏目

升陷汤临床应用及体会

    升陷汤是张锡纯《医学衷中参西录》治疗大气下陷的主方。以胸中大气下陷,气短不足以息(上气不接下气)为主证。

    大气者,即胸中之宗气,《灵枢·邪客》曰:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉。”故宗气的生理功能主要体现在对心肺功能的调节上,宗气失常则心脉不畅,肺气失于宣肃。《灵枢·刺节真邪》曰:“宗气不下,脉中之血,凝而留止,弗之火调,弗能取之。”表明宗气正常是气血运行通畅的必备条件。正如喻嘉言《医门法律》说:“五脏六腑,大经小络,昼夜循环不息,必赖胸中之大气,斡旋其间”。这充分说明宗气在人的机体中起着非常重要的作用。

    宗气不足的病理表现为气虚与气陷两种形式。宗气下陷则气不足以息,出现胸闷喘促,动则尤甚等。临床上多见于虚弱病人,但在暴病初期与病重后期亦多有之,往往与其他病变同时存在,或交织在一起,很容易辨别不清。根据个人体会,临床上应与同为呼吸异常之喘证及兼有胸闷之郁证两种病作鉴别。

    1  与喘证鉴别

    宗气者,内气也,呼吸者,外气也。人觉有呼吸之外气与内气不相接时,则造成气短不足以息,大气下陷之主证显矣。肺主一身之气,而司呼吸。肺所以司呼吸者,实赖胸中之大气(宗气)与自然界之氧气。若胸中之大气下陷,肺之呼吸器官则无所依据,必须努力呼吸,以求自救,有似乎喘,实大气下陷,非作喘也。《证治汇补·喘病》曰:“若夫少气不足以息,呼吸不相接续,出多入少,名曰气短。气短者,气微力弱,非若喘证之气粗奔迫也。”然喘证无论内伤外感,其剧者必然肩息;大气下陷者,虽至呼吸有声,必不肩息。盖肩息者,因喘者之吸气难;不肩息者,因大气下陷者之呼气难也。亦有久喘病人呼吸不继者;气短进一步加重,亦可呈虚喘表现。喘者苔多白腻,脉多滑数;大气下陷者,脉多沉迟细弱,或虚数无力。

    2  与郁证鉴别

    肝郁气滞之胸闷与大气下陷之胸闷易于混淆不清。大气下陷之胸闷,常感胸中发闷,吸气则舒,以补其不足。张锡纯云:“大气之在胸中,犹空气之在瓶中,若用机器将空中空气提尽,其瓶之薄脆者,必被外气排挤而破,因内无空气相抵故也。至胸中大气下陷,其胸中空虚,外气必来排挤,不胜其排挤之力,即觉胸中逼窄而满闷。由是观之,仍非真满闷也。实与肝郁气滞之满闷有天渊之别。” 肝郁气滞之胸闷,乃气机不畅,肝气横逆,无吸之则舒之感,胸闷不舒,常太息以呼出为快,多伴有胸胁串痛,得嗳气则舒,得矢气则畅,如是则易于鉴别。

    余初涉临床,学识浅薄,常与大气下陷证误诊为肝郁气滞之郁证,以理气降气开破解郁之品,使患者胸闷气陷,越来越重,呼吸更为不继。后有幸拜读《医学衷中参西录》,得其奥旨,临是证与升陷汤加减,小有成效。

    3  升陷汤的主治与组成

    主治:胸中大气下陷,气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘;或气息将停,危在顷刻。其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调。

    方剂组成:生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻。

    方义:本方以黄芪为主,因黄芪既善补气,又善升气,生用固表,炙用补中,善治胸中大气下陷,惟其性稍热,故以知母凉润以济之。柴胡为少阳经药,味薄气升,治阳气下陷,能引清气上行。升麻为阳明经药,能升阳气引甘温之药上行。二药并用,故能升阳举陷。桔梗为药中舟楫,能载诸药之力上达于胸,故用之为向导也。其气分虚极者,可酌加人参以培气之本,或更加萸肉以防气之涣散。方中之用意如此,在临证上可随证加减。

    4  典型病例

    现附例升陷汤加味治郁证一则,以说明之,供临床参考。

    患者,男, 36 岁。河北省唐山人,来津探亲。2003年 6 月 28 日初诊:自觉呼吸短气,胸闷绵绵,时轻时重,咽中似有物梗,咯之不出,咽之不下,每遇情志抑郁或劳累而加重。心烦,懒食,嗜卧,小便清,大便偏软。曾四处求医,罔效。切其脉左部弦而兼硬、右部寸关皆沉而无力,观其舌质红嫩微有齿痕、苔薄白。生活史及既往病史:家境贫困,举家数口生活皆赖之,去年年底曾枵腹劳作日余,汗出受凉而得温病,见高热咳喘,延西医诊治,诸症解,但留此症。是证乃宗气下陷兼气分郁结,而医者屡用辛香行气之品则使宗气更伤,气虚而痰生,聚而不化,是以斯症缠绵难愈。治当大补宗气,理郁化痰,仿升陷汤立方。处方:生黄芪30g ,知母15g ,柴胡、桔梗各6g ,升麻3g ,山萸肉、白芍、生龙骨、生牡蛎各15g,党参、白术各10g ,炙甘草6g 。药服3剂,诸症豁然。

    5  体会

    是证之郁与众不同,初必宗气虚与肝气郁并存,然医者重其胸闷、喉间如有物梗之肝郁,而未见其呼吸短气、懒食、嗜卧之胸中大气不足之象,治则一味辛香疏肝,而忽视升补下陷之宗气,致使肝郁未见条达,而宗气反而大伤。笔者重在宗气下陷之辨,以升陷汤加味,大补宗气,气足痰化,则肝气条达,而病自愈。因其家境贫困,肝气素弱,加之患病不能劳力,其肝胆之中必多起急火,其心烦、左脉弦而兼硬是此明征,故方选山萸肉、白芍以补肝柔肝,其中白芍味苦、气微寒、性凉善泻肝胆之热。因其病情缠绵,精神倍受困扰,故方加生龙骨、生牡蛎以去烦热、镇静安神、软坚化痰。《金匮要略》中云“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,故方选党参、白术以补脾,助运化,绝生痰之源。

    小结:大气下陷之证,临床实甚多见,但其往往合并其他症状出现,易于混淆不清。如久病气虚,大怒之后惊慌失措,虚喘之证往往出现气短不足以息者,妇女崩漏不止,以此汤加减均有显效。近有临床报道[1]重升补宗气法治疗慢性心功能不全疗效观察满意。由于个人经验不多,对升陷汤的使用还需进一步探讨。

【参考文献】
  1 孙春霞.升补宗气法治疗慢性心功能不全体会.中医杂志,2007,3(48):213-214.


作者单位:301700 天津,天津市武清区第二人民医院内科

日期:2008年7月4日 - 来自[2007年第8卷第10期]栏目
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