主题:泻下

+ 关注 ≡ 收起全部文章

如何合理使用大黄

    大黄,又叫锦纹、香大黄、马蹄黄,以其性沉而不浮,走而不守,有推陈致新之功,斩关夺将之能,所以又有“将军”之称。本品为蓼科植物掌叶大黄,或鸡爪大黄的根茎。其性味苦寒,人脾、胃、肠、肝及心包络经,具有攻积导滞、泻火凉血、活血祛瘀、利胆退黄之功效,所以临床运用非常广泛。
    大黄之功无量,但却有病人贬之。追溯其因,缘由医者滥用大黄,导致病未治好,反伤正气,甚至因误治而断送了病人的生命的缘故。要使大黄不遭贬,就得合理使用大黄。笔者认为,要做到此,必须注意以下几点。
    一、要严格掌握大黄的适应证由于大黄具有上述功效,所以临床上无论何种疾病,只要具备外邪已解,实热或湿热内结,大便不解,或肠中有食积,或湿热引起的泻痢或黄疸,或火热实证迫血上溢引起的吐血、衄血、咽喉肿痛、目赤口疮,或热毒所致之疮痈肿痛,或上述诸证又继发血行受阻,或跌仆损伤,或脏腑经络中有瘀血留滞等,皆为大黄的适应证。掌握上述适应证,是合理使用大黄的关键所在。否则,当用而不用,必错失良机;不当用而用之,就必然会酿成误治。
  二、大黄所配伍的药物不同。其用途则迥然有别就泻下来说,大黄配厚朴、枳实、芒硝,则泻下之力很强;配芒硝、甘草,则泻下之力较为缓和;配附子、干姜,可治寒积便秘,配桃仁、虻虫等,可治瘀血经闭;配丹皮、桃仁、冬瓜子等,可治肠痈;配赤芍、归尾、银花、连翘等,可治痈肿热痛;配黄连、黄芩,可治胃热脘胀;配茵陈、栀子,可治黄疸,皆是其例。
    三、大黄炮制不同。作用不一如生大黄,其力甚猛,制熟之后,则其力缓和;大黄用酒炒,可增强活血之力;大黄炒炭,则既泻.火,又止血。
    四、大黄煎煮时间长短不一.所用亦异大黄煎煮时间短,泻下作用则较强;煎煮时间较长,泻下作用则缓和.同时略有收敛之效。故临床上急下则取短煎,缓下则煎时较长。如急证重证,正气无虚,或虚而不甚,又宜急下者,则大黄当用短煎;正气虚弱而又非下不可者,宜缓攻,所用大黄则宜煎时较长。否则,下之太过,必致正气更虚。
    五、用量及禁忌大黄用量一般为3~12克。然而,临床上用多用少,作用差异较大。如服用量极少,只有1.5克左右,则可作为苦味健胃剂或肠收敛剂,并可用来治疗消化不良、大便为水样之证。随着用量增加,其泻下作用则逐渐加强,大黄为泻下之峻药,主要用于里热实证,因此,元气不足,胃虚血弱,气分邪热尚未入腑成结及阴虚肠燥者,均不宜使用。另外,大黄的有效成分及色素,可以从小便、汗腺和乳汁中排出,所以,哺乳妇女不宜服用,否则,易引起婴儿腹泻。
日期:2013年12月9日 - 来自[临床讨论]栏目

顽固性便秘治验

  患者,女,67岁。2006年5月20日初诊。大便经常秘结10余年,时轻时重,重时自行口服通便灵、三黄片等通便泻下药及中药番泻叶代茶饮治疗,症状暂时缓解。近1年来便秘症状加重,服上药效果亦不显,遂要求服中药调理。症见大便秘结,五六日一行,但大便并不干硬,肛门内有物坠感,数至厕而不得便或大便量极少,伴有胸脘满闷,身疲乏力,声低懒言,纳食乏味,舌质暗淡,少苔,脉细弱。辨证:脾胃虚弱,中气下陷。治法:健脾益气,升阳助运。处方:黄芪30克,白术12克,党参15克,当归12克,陈皮10克,升麻12克,柴胡12克,山药15克,薏苡仁30克,炙甘草10克。水煎服,每日1剂,早晚分服。

  二诊:上方连服6剂,大便2日一行,其他伴随症状明显减轻。舌质淡红,苔薄白,脉细。再进12剂,便秘告愈,其他伴随症状消失。

  便秘患者初期表现为实证者居多,临床上大多采用泻下、润燥、行气导滞法治疗。然随着病情变化及泻下苦寒药的应用,中气亦逐渐耗伤,况医者多畏甘温药,恐其生热化燥加重便秘,而久进寒凉药,则愈加耗伤脾胃中气。大便虽出于魄门,但需气之推助,方能传导下行。脾胃气虚,则大肠传导无力,故便秘日久不愈。根据辨证,本例采用健脾益气,升阳助运法而达到腑气运,肠道通的效果。

日期:2013年4月29日 - 来自[临床验案]栏目

十枣汤——泻下逐水之良方

  十枣汤来源于《伤寒论》,是一首泻下逐水的代表方,主治悬饮、实水。由于本方中三药作用峻烈,医者往往担心重度不良反应发生,引起医疗纠纷,故临证多谨慎使用或不用。笔者10余年来,在临床中经重复运用,将该方制剂、剂量、疗效、不良反应总结如下。

  药物组成:醋制芫花、醋制甘遂、醋制大戟,剂量各等分。

  用法:三味药用中药粉碎机制成粉末,磨时需戴口罩,否则药粉吸入,其味辛辣刺鼻,喷嚏。制成粉末后,呈灰黑色。将粉末装入胃溶空心胶囊,每个胶囊装药0.43克。大枣肉每次40克,煎成糊状。清晨空腹温服之,先口服枣汤,隔20分钟,再用温开水送服胶囊。从小剂量开始,日1次,中病即止。

  用量:通过临床证实,服1粒胶囊(0.43克)属无效剂量。有效剂量范围:体弱者服2~6粒,体强者服3~8粒。开始应选低剂量。据“得快下利后,糜粥自养”,即大便畅利,为有效剂量。一般服药1小时左右排稀水样便,持续约2小时,排大便达2~4次停止。若服最大剂量不下利,病重药轻,水饮未尽,依法隔日剂量递增再服,直至大便畅利为度。如泻下不止,可食用凉粟米粥止之。

  不良反应:不良反应与剂量有关,大剂量易出现轻度不良反应,通常服药30分钟左右出现。开始感觉胃里灼热,腹痛肠鸣,恶心,呕吐,可按压内关穴约10分钟消失。泻后继发口渴,心慌,汗出,温服粟米粥,约30分钟缓解。如泻下不止,可凉服粟米粥止泻。在临证中只要掌握十枣汤有效剂量和应用指征,用治水饮壅盛的里实证,确是个安全有效的良方。

日期:2013年1月30日 - 来自[临床讨论]栏目

从方案中品读防风通圣散

 古人说:“读书不如读案。”品读前人医案,是向前人学习临床的最好方法之一。

  《谢映庐医案》中载有一则非常精彩的防风通圣散案例:“姜德华之子,二岁。潮热不退,胸紧气促。诸医用尽柴、前、陈、半、枳、桔、芩、连之属,毫无一效。遂尔手足抽掣,角弓反张,烦扰啼哭,夜间尤甚。灯火汤药,杂投无数,皆言已成惊风必死之症。德华来寓邀治。视其体肥面白,唇焦齿燥,舌苔灰白,黏涎满布,舌尖略有红刺,胸紧气促,七窍干燥,小水短赤,大便通而不燥,潮热异常,四肢指尖微冷。细详此症,乃风、热、痰三字合为病也。览前医之药颇是,何故更加抽掣反张也,此中宜急讲矣。夫医只执迷清火化痰之方,而不知有下痰泻热之法。盖柴胡发散,而于驱风无益。陈、半、枳、桔,虽称化痰,今施风热之证,岂非愈燥痰涎乎。芩、连只能清火,却无泻热磨刮之功。延缠日久,风无出路,痰愈胶黏,而热愈甚。小儿筋骨柔脆,身中风热既久,津液必然受灼,机关愈阻,经络如焚,安得不为抽掣反张耶。考古惟防风通圣散正为分清表里,兼能驱风泻热,使风仍从外解,热从下出,其痰不治自除,其风不截自止。定见如是,直许可治。姑与通圣散,开水调灌,大解一次,其哭稍定,反张略止。随进通圣散,方除麻黄、白术,加蒌仁、槟榔,二剂,遂下胶痰数块如鸡子大,黏结腥臭异常,乃身中津液痰涎,愈蒸愈结之物也。病随药愈,众称神治。此症小儿颇多,皆由在表失表,在里失里,延缠多日,遂成此候。医者病家多执牛黄、苏合、抱龙等丸,外用灯火乱烧,概不知此取用。余治斯疾,颇有所悟。今录之,可为小儿另开生门之法。”

  小儿外感病,大便秘结而舌红苔燥者治疗最易,往往一泻而愈。而当医者获知“大便通而不燥”时,往往会舍弃泻下一法。而本案之治愈,全赖泻下,泻下“胶痰数块如鸡子大,黏结腥臭异常”,这是病愈的关键。

  读本案,我们可以进一步明确:防风通圣散发表清里,发表必用辛温,是不可以用柴胡类辛凉药取代的;清里必用泻下,是不可以用单纯清热取代的。

日期:2012年10月31日 - 来自[临床讨论]栏目

小儿冷积易便秘

 说到便秘,很多人会想到上火、体内有热,河南中医学院第一附属医院国医堂儿科主任医师郑启仲提醒,现在很多小儿便秘其实与过食寒凉有关,但在门诊易被忽视。

  郑启仲说,中医叫“冷积”,过去不多见,但近年来发病率越来越高。原因很简单,随着冰箱的普及,很多孩子一年四季都可吃到冷饮。尤其是夏天,孩子回到家第一件事就是打开冰箱拿冰棒、冷饮吃。但由于小儿脾胃功能本身较弱,易遭受寒凉之邪,积结肠胃,从而影响胃肠蠕动,容易大便密结,时间长了形成便秘。

  这类小儿除了表现为大便干,如算珠状、羊屎状外,还多会表现为怕冷、手脚发凉、胃部腹部发凉等等。这时单纯用泻下药物大多效果不好甚至无效。有些医生给孩子开出大黄、芒硝等泻下的药物还会加重病情。原因很简单,大黄这一类药虽然清热、泻下作用较好,但多为苦寒之品,而小儿冷积便秘以后,胃肠道的阳气较弱,再用泻下药物,只能加重病情。

  对付冷积便秘,可用附子大黄汤加减治疗。附子大黄汤也叫大黄附子汤,是《金匮要略》一个名方。这道汤剂虽也用到大黄,但其中的附子却性热,是“温里药”,《主治秘要》中说,附子可以“去脏腑沉寒;补助阳气不足,温热脾胃”,这样以来,整个方子是以“温补脾肾,通脏降浊”为主,不仅可除便秘,还可祛除胃肠道的寒凉之邪,强健脾胃。(何世桢)

日期:2012年9月13日 - 来自[临床讨论]栏目

范仁忠____通里攻下法的历史演进

 通里攻下法是运用通便下积,荡热除实,或泻水逐饮类方药,促使停留于体内的宿食燥屎、瘀血、水饮从下窍而出,达到里气和通、邪实外泄的一种治疗大法。

  《素问·阴阳应象大论》明确指出:“其下者,引而竭之;中满者,泻之于内。”说明里热内结、腑实腹满者当用攻下之法,尽管《内经》未论及具体方治,但这对后世掌握通里泻下治法的运用原则,显然具有指导意义。

  汉末张仲景于《伤寒论》、《金匮要略》中匠心独运,组制承气汤泻实,大陷胸汤、丸逐水,十枣汤涤饮,抵当汤泄瘀,开泻下法用治阳明腑实、瘀结、水饮诸变之先河。这些方剂巧思效宏,药应证情,丝丝入扣,无疑值得后人进一步探幽索微,借鉴效法。

  宋金时期刘完素论治外感病颇多创见,提出“表证未解,可攻里”的理论,自制防风通圣散主治风淫外袭,邪郁不解,化热成实,形成表里俱实,风火壅盛之候,疗验卓著。张从正尤以攻下法名震于世,临床疗疾推崇下法,认为“积聚陈垄于中,留结寒热在内”均应尽逐,宜用下法。泻下能使“陈垄去而肠胃洁,癥瘕尽而营卫昌,不补之中有真补焉”。所著《儒门事亲》进一步扩充下法具有磨积、逐水、通经、降气及催生、下乳等多方面效应,诸如浊水停积、壅结不去、疮肿锨痛、打仆闪挫、汤沃火烧、车碾犬伤等俱可投用泻下之法。

  时至明清,随着温病学的兴起、昌盛,本法日趋发展完善。明代吴有性鸣高立异,灼见粲然,吴氏《温疫论》首倡“温病下不厌早”,“客邪贵乎早逐”。强调“邪不去则病不瘳,延缠日久,愈沉愈伏”,务“知邪之所在,早拔去病根为要”。认为通里泻下不仅是通便泻实,且乃荡热清燥,属治本之举。指出“温疫可下者,约三十余症”,总结出一套攻下宜忌理论,立说精当,示人规范。陶华鉴于燥实内结,气血已衰之邪实正虚病证,泻下则元气不支,补正则邪实益壅,遂组制黄龙汤等,藉以攻补兼施,正邪并顾,临床运用颇广。应用攻逐法治疗水肿杂病,明代名医张介宾独具心法。张氏治水治肿,既注重温阳补肾,以奋气化法,又推崇“古法”治肿,大剂攻逐,导水浚利,以泄壅滞。他在《景岳全书·肿胀》说:“古法治肿,大都不用补剂,而多用去水等药,微则分利,甚则推逐……如舟车、神佑丸、浚川散、禹功散、十枣汤之类,皆所以逐水也”。张氏认为只要“审证的确”,“则此等治法诚不可废”。

  温病里实内结,其通里泻下乃必用之法。清代著名医家叶桂《温热论》指出:“三焦不得从外解,必致成里结。里结于何?在阳明胃与肠也。亦须用下法”。并针对三焦湿热蕴蒸不解,与肠腑积滞交相搏结的病理特点,叶氏提出“下之宜轻”,法应轻下、频下,至便燥为止,“必大便硬,慎不可再攻”的运用方法。确实思虑缜密,所论切合因机,值得师法。吴瑭著述《温病条辨》,承仲景之旨,发承气之微,在《伤寒论》大承气汤、小承气汤、调胃承气汤的基础上,灵活变通,广为制方,化裁成宣白承气汤、牛黄承气汤、导赤承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤诸方,极大地丰富了本法的证治内容。清代名医陈士铎倡导阳水肿甚,证实邪实,正尚未衰,而当下脉症俱见,务应抓紧时机,主以攻逐,“直夺其水势”。在《石室秘录·水肿治法》阐析说:“水势滔天,必开决其水口;,则水旋消”。可见,湿热壅结三焦,隧道闭塞的阳水实证,堪从荡下逐水立法。   

  近几十年来,为了阐明通里泻下法的作用机理,我国中西医药界的有识之士,对其进行了广泛深入地研究。业已证实本法所属的大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等有泻热、通便、抗菌、抗病毒、抗炎、排毒、解痉、利胆等效应,能加速胃肠道蠕动,增加胃肠道容积,明显地改善胃肠道血运供应,增强组织灌流和氧利用,抑制内毒素引起的肠壁血管通透性增高,维持跨膜电位差,保护肠黏膜屏障,促进腹腔内陈旧性出血迅速吸收,预防术后腹腔内粘连,以及促进胆囊收缩,使奥狄括约肌松弛,胆汁分泌增加,改善呼吸功能,防止肺损伤和消除肺水肿,并对肝肾功能具有良好的调节和保护作用。

  概言之,其三承气汤通腑泻热的疗验机理有四点:一是增加大肠蠕动,软化粪块,以排除肠内容物,运用于多种病证发生的不大便,或大便干硬,艰结难下;二是通过肠道排出有毒物质,消除和杜绝相关有毒物质为消化道吸收,继而发生神经中毒症状;三是刺激大肠,使之充血,从而诱导性地消退其他部位发生的充血症状和炎症;四是排除肠道内发酵之腐败物,而用于胃肠消化不良,食物发酵腐败,刺激肠壁引起的肠炎、痢疾等。

  此外,药理研究证实,由甘遂、京大戟、芫花、牵牛子等组合的十枣汤等方,药效峻猛,对肠黏膜有强烈刺激作用,不但可引起峻泻,且兼有利尿效应,从而使大量水分从大小便排出,适用于水肿、胸水、腹水等病变。  

  目前,通里攻下类方药主要用于治疗流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、急性肠梗阻、急性阑尾炎、胆系感染、胆石症、急性胰腺炎、病毒性肝炎、重症肺系感染、脑血管意外、急性出血坏死性小肠炎、中毒性细菌性痢疾等,还可应用于渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎、肾病综合征、急慢性肾功能衰竭等所致的全身水肿、胸水、腹水等疾病.

日期:2012年5月11日 - 来自[中医中药]栏目

尤氏谵语通腑可安

  《红楼梦》第一百零二回“宁国府骨肉病灾襟,大观园符水驱妖孽”中写道:尤氏送探春回到家中,便有些身上发热。扎挣一两天,竟躺倒了。日间的发烧犹可,夜里身热异常,便谵语绵绵。贾珍连忙请了大夫看视,说感冒起的,如今缠经入了足阳明胃经,所以谵语不清,如有所见,有了大秽即可身安。根据中医六经辨证的原理,尤氏是阳明腑实证,应泻下通腑,即“有了大秽即可身安”

   足阳明胃经是人体十二经脉之一,经脉起于鼻旁,与足太阳膀胱经相通。其一支脉,从胃下口分出,下走腹内深层。凡出现身热,汗自出,不恶寒反恶热,脉大等证,就是阳明病,阳明病分经证和腑证两类。阳明经证是邪在胃中的病变,表现为外邪入里化热,热与燥相合于胃中,以至消烁津液,出现身热、汗出、口渴思饮、脉洪大等。阳明腑证是邪在大肠的病变,表现为外邪入里化热,与大肠的燥热相合,以至津液被耗,燥结成实,阻滞于中,即产生潮热、谵语、便秘、腹满而痛、脉沉实等证。现代医学解释阳明腑实证为粪便长期停留大肠产生毒素,经过血液循环播散至脑,导致精神症状所为。

  贾府中人,锦衣玉食,美酒佳肴,粗纤维食物摄入较少,加之不喜运动,故容易出现便秘。尤氏送探春回来,看见大观园“凄凉满目” ,“心中怅然如有所失”。尤氏心神不振,卫外失职,故易致外邪侵袭,入里化热,与肠中燥屎相结,从而出现阳明腑实证,表现为身热夜甚,谵语绵绵。当以清热通腑为治,腑气通顺,燥屎排出,自然热退身安。可选用承气汤类药物通腑泻实。

  根据中医六经辨证的原理,当其高热散漫之际,则以寒凉药清热为治,所以阳明经证主要用清法,可选用辛寒苦寒清解里热的方剂。若热与实结于大肠则以寒下药为治,急下存阴,争取时间,不使煎熬津液,所以腑证主要用下法,可选用苦寒泻下的方药。

  阳明经证:阳明经证是里热蒸腾所致,表里俱热,所以治宜取白虎汤,每日1剂。可清热生津,主治阳明气分热盛证。壮热面赤,烦渴思饮,汗出恶热,脉洪大有力。

  阳明腑证:阳明腑证是邪热已与大肠糟粕结成实热证。治疗的目的是排除燥实,清肃里热。由于病变轻重缓急不同,所以阳明腑证的治法有三个处方:

  调胃承气汤为泻下缓剂,主治腑实初起,结而未实,或津液受损以燥热为主的证候,证见发热、口渴、心烦、大便秘结、腹痛拒按、苔黄而干、脉滑数。

  小承气汤主治痞满腑实,可泻下通腑,主治胃腑实满,证见谵语便硬,潮热而喘者。

  大承气汤主治腑实以痞满燥实为主,可急下存阴,峻下热结,证见大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,日晡潮热,神昏谵语,手足汗出,舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂,脉沉实;或热结旁流,下利清水,色纯青,其气臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑数;或里热实证之热厥、痉病或发狂。

日期:2010年1月14日 - 来自[临床讨论]栏目

范道长:泻下勿嫌早

  发热是儿科常见病症,是小儿上呼吸道感染最常见症状,多发于气候多变季节,绝大多数由病毒感染所致。一般认为反复感冒发热的患儿多脾肺虚弱,卫外不固。其实小儿阳气未充,脏腑娇嫩,脾肺气弱,卫外薄弱是正常的一种体质状态表现,后天调护失宜才是反复易感的原因。

  古语云“小儿体要健,常需三分饥与寒”,合理的呵护、养育态度很关键。时下的儿童,家长太过溺爱,如衣被过暖,阳不得泄,常易内蕴生热;乳食喂养过多,过食肥甘厚腻,或饮食偏嗜,日久导致食滞内停,又易滞生痰热。故每遇气候乍变,内郁之热极易招致外邪,如此内外相应,发热常缠绵不愈。同时小儿为纯阳之体,阳气偏盛,外邪易从热化,往往一开始见表证的同时便兼见里热证,单纯表证者极为少见。故儿科发热多为肺胃相感,表里同病,因此小儿发热开始即是表里同病。因此早期治疗就宜表里双解。

  泻下即是因势利导,清泄胃腑积热,导热从大便外泄。肺与大肠相表里,泻下之法,有畅下疏上之功。泻下既可消除胃腑积热,又有利于肺气的宣降肃发。因此小儿发热使用泻下法,宜尽早使用。但婴幼儿毕竟脏腑娇嫩,因此泻下要适当佐用,且中病即止,不宜重用,以“得便”为度。而且小儿外感发热用泻下之法,意在清泄里热,也不必拘泥于“得便”与否。这在临床也得到证实,临床大多数患儿服药后多数并无明显的腹泻表现。小儿脏腑虽然娇嫩,但是稚阳稚阴,易损也易复,若无外邪滋扰,恢复平衡很快,所以若无特殊情况,一般外感不必用调补法,泻下之意实为祛邪,正所谓祛邪即是扶正。大黄经酒制后,借酒上行,药性缓和,上可清肺热,中可清泄胃腑积热,又有消食导滞之功,用于小儿肺胃积热外感发热尤为适宜。

  如我治一患儿,3岁,反复感冒发热1月余,每次皆输液治疗。此次发热3天,输液治疗效果不佳。就诊时患儿体温38℃,咳嗽,时咳出白黏痰,夜间出汗多,大便正常,血常规检查正常范围,舌红苔白厚略糙。药用:金银花10克,淡豆豉6克,炒栀子6克,连翘10克,白僵蚕6克,荆芥6克,竹叶6克,薄荷6克,钩藤6克,杏仁6克,酒大黄3克,3剂。每剂分4次服。患儿服药1剂,体温即退,咳嗽减轻,未见腹泻。3剂服完,病瘥。

  上案反复感冒发热,开始都是静脉输注西药抗生素以及补液治疗,效果不理想,中药治疗用荆芥,薄荷,钩藤,等外疏风热,同时少佐酒大黄通腑导滞,清泄里热,表里双解,效果较理想。

  近年中医药在儿科尤其是婴幼儿疾病中的运用日渐萎缩,这除了因为人们对中医药的认识不足外,与中药服用的特殊性不无关系。小儿用药贵乎神速,中药汤剂应以精,简,便为原则,用药要药少而力专,既要提高疗效,又要便于服用。临床用药亦应分多次服

日期:2010年1月14日 - 来自[临床讨论]栏目
共 3 页,当前第 1 页 9 1 2 3 :


关闭

网站地图 | RSS订阅 | 图文 | 版权说明 | 友情链接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 医源世界 版权所有
医源世界所刊载之内容一般仅用于教育目的。您从医源世界获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病或应对您的健康问题。如果您怀疑自己有健康问题,请直接咨询您的保健医生。医源世界、作者、编辑都将不负任何责任和义务。
本站内容来源于网络,转载仅为传播信息促进医药行业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系我们将在收到通知后妥善处理该部分内容