主题:肺气虚

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心肺气虚证与脾肺气虚证鉴别

  定 义

  心肺气虚证  由于心肺两脏之气不足,心失所养,肺之肃降功能减退导致的心悸、咳喘和气虚证候。

  脾肺气虚证  由于脾肺两脏之气不足,脾的运化功能减退,肺之肃降无权出现的腹胀、便溏、食欲不振、咳喘和气虚证候。

  病 因

  心肺气虚证  多因先天禀赋不足,气血不充,或后天脾胃虚弱,元气生化乏源,或热病汗出及吐下亡阴,气随汗泄,元气损伤过度而致气虚证。若久病咳喘,易耗伤肺气,思虑劳损,易损心气,正如《不居集》所云:“凡劳伤虚损,五脏各有所主,而惟心脏最多,且心为君主之官,一身生气所系,最不可伤……五脏之伤,惟心为本。”

  脾肺气虚证   除具备上述气虚证的病因外,若饮食不节,饥饱不调,劳倦内伤,多易损伤脾气,“《难经》所谓:‘饮食劳倦则伤脾者’,盖谓脾主饮食,而四肢亦属脾,故饮食失节,劳役四肢者,皆能伤于脾耳”(《医经溯洄集》)。若脾虚不能输精以养肺,则肺气亦虚;久病咳喘,易伤肺气,肺气虚弱,失于宣降,影响脾的运化功能,致脾气亦虚,形成肺脾之气俱虚的病理表现,即“上病及中”。

  病 机

  心肺气虚证  心主血,肺主气司呼吸,两脏同居上焦而肺朝百脉,肺能促进心行血的作用。故《太平圣惠方》曰:“夫肺居膈上,与心脏相近,心主于血,肺主于气,气血相随,循环表里。”心之行血和肺之司呼吸作用的协调平衡,需赖宗气的推动作用。因宗气的主要生理功能是贯心脉而司呼吸,因此,血液循环的正常,亦能保证肺呼吸功能的正常,肺司呼吸的功能正常,宗气化源充沛,宗气旺盛,具有推动心脏的搏动、运行气血的功能,若肺气不足,宗气化生亏乏,则能影响心的行血作用,导致血液运行迟缓,甚则瘀血内停,痹阻心脉,出现心痛如针刺刀割样,固定不移,面色、口唇青紫,脉结代等气虚血瘀的症状和体征。“古有患胸痹者,心中急痛如锥刺,不得俯仰。蜀医谓胸府有恶血故也”(《医说》引《杂病广要》)。若心气不足,血运异常,影响肺气的功能,进而宗气亦虚,宣发肃降功能失职,肺气上逆而咳嗽气喘。若喘促持续不解,心肺之气大伤,则易形成喘脱亡阳的病理转归,症见喘促持续发作,汗冷肢凉,烦躁,气短不续,脉浮大无根。

  脾肺气虚证  脾胃为气血生化之源,肺为气之主,居胸中,为宗气所聚之处。“肺主宗气而运行周身,脾胃主中气而消化水谷……”(《重订通俗伤寒论》),因此,人体气的生成主要依赖上焦肺的呼吸功能正常,保证足够的清气吸入;中焦脾胃的运化功能正常,气的化源充沛,此为构成气的重要前提条件。因此,脾气健旺和肺气充沛,则与气的兴盛密切相关,在水液的代谢输布方面,脾主运化水谷,转输水液,肺为水之上源,其宣发肃降,通调水道,下输膀胱,共同完成水液的代谢转输。《黄帝内经·素问》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”概括出脾肺对水液运化输布的主要功能,在《素问注释汇粹》中,吴崑注:“肺虽为清虚之脏,而有治节之司,主行营卫,通阴阳,故能通调水道,下输膀胱。”肺的宣发肃降和通调水道功能正常,有助于脾胃的健运水液,输布精津,并能使肺得精微之营养,脾的运化水液功能正常,亦是肺通调水道功能得以正常发挥的前提条件。故肺脾气虚证,常可表现为气虚和水停的病理结果。如脾气不足,不能上输精微以养肺,则肺气也虚,脾虚运化失职,水湿聚而成痰,上干于肺,痰湿阻肺,肺失宣发肃降而成气逆喘咳痰多之证。正如《冯氏锦囊秘录》所云:“惟脾虚不能致精于肺,下输水道,则清者难升,浊者难降,留中滞隔,淤而成痰。”《蜀中医篡》亦云:“痰即人之精液,无非水谷所化,悉由中虚而然。”若肺病气虚日久,宣降失常,气不化水,水湿内停,影响脾胃的运化功能,则脾气被困,制水无权,水湿不化,气结不行而成水肿。正如《症因脉治》所说:“肺虚身肿之因,劳役过度,肺气久虚,清肃之令不行,下降之权失职,卫气壅遏,营气不从,则肿症作矣。”张景岳在论及水肿“乃脾肺肾三脏相干之病”时指出:“水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虚,则气不化精而化水;脾虚,则土不制水而反克……水不归经,则逆而上泛,故传入于脾而肌肉浮肿;传入于肺则气息喘息。”总之,脾肺气虚证,是以气虚为病理基础,水湿痰饮的形成为病理产物,是因虚致实。脾肺气虚,常可因气虚日久,累及阳气,致脾阳不足,进而出现阳虚生内寒的症状,呈现水饮、痰湿、寒凝互结为患的病理转归。

  鉴别要点

  心肺气虚证  心悸气短,咳嗽喘息,动则尤甚,胸闷自汗,咳痰清稀,神疲乏力,头晕头昏,面色白,懒言声怯,舌淡苔白,脉虚弱。以心悸(心病特异性症状)和咳喘(肺病特异性症状)并见与乏力(气虚证特异性症状)等气虚证为临床特征。

  脾肺气虚证  久病咳喘,痰多稀白,胸闷气短,腹胀,大便溏薄,纳呆,神疲乏力,声低懒言,面色白,面浮足肿。舌质淡,苔白,脉缓弱。以咳喘和腹胀、便溏、纳呆(脾虚的特异性表现)及乏力等气虚证为临床特征。

  鉴别分析

  心肺气虚证  心气不足,心失所养,则心悸;肺气不足,宣发肃降功能失职,则气逆喘咳;动则耗气,故动则喘息尤甚;心肺气虚,则胸中宗气运转无力,故胸闷气短;肺气虚,不能输布气化水液,水聚成痰,故咳痰清稀;气虚不能供养周身肌肤头目,功能活动减退,则头晕头昏,神疲乏力,懒言声怯;“惟肺也,外统皮毛,为一身之护卫”(《医旨绪余》),肺气虚,卫表不固,则自汗;舌淡苔白,脉虚弱,为心肺之气俱虚之象。

  脾肺气虚证  久病咳喘,肺气日损,宣降无权,故咳喘气短;脾肺气虚,水津不化,痰湿内聚,上渍于肺,则咳痰量多稀白;脾气不足,运化水谷的功能减退,水湿不运,湿阻气滞而为虚性腹胀,“腹胀,由脾胃虚气攻作也”(《小儿药证直诀笺正》);水谷不运,清浊不分,水渗肠道,故大便溏薄;脾虚及胃,受纳不及,故纳呆;气虚功能活动减退,则神疲乏力,声低懒言,面色白。若肺不气化水行,脾不输转水液,则水气内停而见面浮足肿。舌质淡,苔白,脉缓弱,均为气虚之象。

  心肺气虚证与脾肺气虚证,就其临床症状而言,皆具备咳嗽喘息,咳痰清稀,胸闷气短,神疲乏力,面色白,声低懒言,舌淡苔白,脉弱的症状,因二证均属气虚,均有肺气虚证,故可见到肺失宣降,气逆咳喘和全身功能低下的气虚证。不同的是,前者尚有心失所养的心病特异性表现:心悸;后者除具有脾气虚的特异性表现:腹胀、便溏、食欲不振外,尚因脾肺二脏在水液代谢方面具有运化、宣发肃降、通调水道的功能,因而在脾肺气虚的病理状态下有痰饮、水湿内停的症状:面浮肢肿,咳痰量多而有别于心肺气虚证。心肺气虚证的心悸一症也为脾肺气虚证所不具,固亦属鉴别之关键,值得注意的是:心肺气虚证的主症必须心悸、咳喘悉备,方可确诊,单有心悸而无咳喘或单有咳喘而无心悸,诊断均不能成立,脾肺气虚证亦然,主症必须腹胀、便溏、纳呆和咳喘并见方可确诊,单有咳喘而无腹胀、便溏、纳呆或单有腹胀、便溏、纳呆而无咳喘,诊断均不能成立。

  心肺气虚证和脾肺气虚证,就其病机病势而言,二者病机中均有气虚功能减退和肺气不足,宣降无权的共同特点。所不同的是,前者尚有心气虚的症状,后者反映脾气虚的表现。具体来讲,心肺气虚证,心气不足,心失所养,肺气不足,呼吸功能减退,宗气运转无力,气血运行迟缓,肺失宣降,肺气上逆,气虚不能供养面目、肌肤、脑髓,气虚卫外不固;脾肺气虚证,肺虚不能输布水津,脾虚不能运化水液,痰饮内蓄,水湿泛滥,脾运失职,清浊不分,混走肠间,气虚周身失养,功能减退。二者均属气虚证,但心肺气虚证,临床表现以虚证为主,病位在心肺;脾肺气虚证,临床表现为本虚标实,气虚为本,痰饮壅肺,水湿泛滥为标,病位在脾肺。心肺气虚证,常可因气虚,运血无力,血行瘀阻而形成气虚血瘀证,亦可因喘促日久,气虚愈甚而有喘脱亡阳之虞。脾肺气虚证不愈,亦可渐损阳气,而形成寒凝、水饮、痰湿互结的病理趋势。

  心肺气虚证和脾肺气虚证,就病因病史而言,二者发病均较缓慢,病程较长,均有劳倦内伤和久咳不愈的病史。前者常可因年高心肺气弱引起,后者可因饮食不节伤脾,进而影响于肺,或肺气虚渐损脾气所致。

  心肺气虚证治疗宜补养心肺,益气止咳,方用补肺汤加减(《永类钤方》);脾肺气虚证,治疗宜健脾益气,补肺化痰,方用六君子汤(《医学正传》),“若但以脾胃土虚不能生金而邪不能解,宜六君子汤以补脾肺”(《景岳全书》)。

日期:2013年4月8日 - 来自[辩证施治]栏目

肺气虚证与心气虚证鉴别

 定义

  肺气虚证:由肺气虚乏,肺功能活动减退,宗气不足,肺卫气虚,卫表不固所致的咳喘无力,少气,咳痰稀白,自汗畏风等症状。

  心气虚证:由心气不足,心功能活动减退,无力鼓动血液运行所表现的心悸怔忡,气短,自汗,乏力等症状。

  病因

  肺气虚证:久病咳喘,耗伤肺气,或素体禀赋虚弱,气之生化乏源,或劳累过度,元阳亏耗,形成肺气不足。

  心气虚证:高年阳气虚衰,或久病重病,或思虑劳伤太过,导致阳气亏损,心气亦虚。

  导致气虚的原因,总由素体元气不足,加之劳累,思虑过度所致。故《医学真传》云:“人身本无病也。凡有所病,皆自取之。或耗其精,或劳其神,或夺其气,种种皆致病之由……若脏腑经脉原有不足,又不知持重调摄而放纵无常,焉得无病?脏气不足,病在脏;腑气不足,病在腑。”

  病机

  肺气虚证:肺主气而司呼吸,肺气虚,易影响宗气的生成;肺有卫外固密肌肤的作用,若肺气虚,则可表现为呼吸功能的减退,肌表腠理不固。正如《太平圣惠方》所云:“夫肺者,内主于气,外应皮毛。”“夫肺为四脏之上盖,通行诸脏之精气,气则为阳,流行脏腑,宣发腠理,而气者皆之所主也。”《诸病源候论》认为:“……肺气不足,则少气不能报息,耳聋嗌干,是为肺气之虚也,则宜补之。”肺气虚最易影响心脏而致心气亦虚,这主要是心肺同居上焦,心主血,肺主气,血液运行和呼吸功能正常又与宗气的充足有关。故《灵枢·邪客篇》说:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉。”宗气是由肺吸入之清气与脾胃运化的水谷精微所生成的,肺气一虚则宗气生成不足,其贯心行血脉的功能减退,运血无力,形成瘀血内阻心脉,临床可见气虚血瘀证,若累及心气,心气亦不足,就可形成心肺气虚证。若肺气虚日久,咳喘加重,气不归根,肾失摄纳,形成肺肾气虚证。故《医述》引《仁斋直指方》云:“肺出气也,肾纳气也。肺为气之主,肾乃气之根。凡咳嗽暴重,引动百骸,气从脐下奔逆而上者,此肾虚不能纳气归原。”若肺气虚进一步发展,损伤阳气,出现寒象,“肺虚则生寒,寒则阳气盛,阳气盛则声嘶,语言用力,颤掉缓弱,少气不足,咽中干无津液,虚寒乏力,恐怖不乐,咳嗽及喘,鼻有清涕,皮毛焦枯,诊其脉沉缓,此是肺虚之候”(《圣济总录》)。有的书称为肺阳虚,其临床表现除肺气虚症状加重外,兼有经常感冒,畏寒肢冷,甚则有损伤脾肾阳气的临床表现,为肺气虚重证,以肺气虚证伴见寒象为临床特点。

  心气虚证:心主血脉,藏神,“……有神明之心,神者,气血所化生之本也……主宰万事万物,虚灵不昧是也”(《医学入门》)。若心气虚,则推动血液运行的力量减弱,血流不畅;心气不足,神失潜藏,故神不守舍。因而《症因脉治》说:“……心气虚则心主无威,心神失守。”故本证是以血运迟缓,心神不宁为病机特点。若心气虚进一步发展,气虚及阳,可出现心阳虚,前文已述,亦可累及于肺,肺失宣发肃降,肺气亦虚,形成心肺气虚证。

  鉴别要点

  肺气虚证:咳喘无力,遇劳加重,气少不足以呼吸,咳痰清稀色白,面色白光白,声低懒言,神疲乏力,或自汗畏风,易感冒,舌淡苔白,脉虚弱。以咳喘无力,气少不足以息和气虚证为临床特征。

  心气虚证:心悸怔忡,自汗,胸满,气短,动则加剧,神疲乏力,面色白光白,舌淡苔白,脉弱。以心功能减退和气虚证为临床特征。

  鉴别分析

  肺气虚证和心气虚证,均有全身气虚的表现:自汗,神疲乏力,动则加剧,面色白光白,舌淡苔白,脉弱。无明显的热象、寒象。二证虽同为气虚证,但因病位所属脏腑不同,症状各有特点。

  肺气虚证:由于肺功能减退,宗气生成不足,气失所主,故咳喘无力,气少不足以呼吸,唐容川认为:“肺开窍于鼻,主呼吸,为气之总司……凡气喘咳息,故皆主于肺。”肺主宣发肃降,通调水道,肺气不足,水液输布障碍,水随肺气上逆而咳出,故咳痰清稀色白;肺卫气虚,腠理不固,玄府疏松,易感外邪,故自汗畏风,易感冒,因此,张景岳说:“人以卫气固其表,卫气不固,则表虚自汗,而津液为之发泄也;若肺气虚,无力鼓动会厌,则其声不扬而低怯,因《类证治裁》有云:‘肺为音所自出……以肺通会厌’。”面色白光白,神疲乏力,动则诸症加重,舌淡苔白,脉虚弱,均为气虚之象,故吴昆云:“夫面色萎白,则望而知其气虚矣;言语低微,则闻之而知其气虚矣;四肢无力,则问之而知其气虚矣;脉来虚弱,则切之而知其气虚矣。”

  心气虚证:因心功能减退,心气空虚,无力鼓动血行。心神不安,故心悸怔忡,朱丹溪认为“有气虚者,由阳明内弱,心下空虚。正气内动,心悸脉代,气血内虚也。”宗气亏虚,胸阳不运,气机阻痹,故胸满气短;汗为心之液,心气虚,不能摄敛而外泄,“盖汗乃心之液,心无所养,不能摄血,故溢而为汗……”(《证治要诀》)。神疲乏力,面色  白,舌淡苔白,脉弱,均为气虚之象。

  肺气虚证和心气虚证,就其临床症状而言,二者除具备气虚的共症外,因前者病位在肺,故有肺功能减退的症状:咳喘无力,咳痰清稀色白,气少不足以息,自汗畏风,易感冒。后者病位在心,故有心功能减退的症状:心悸怔忡,胸满气短,自汗。二证虽然均有自汗,但前者为卫表不固,后者为虚不敛液。

  肺气虚证和心气虚证,就其病机病势而言,肺气虚证的病机为,肺功能减退,宣降失职,宗气不足,气失所主,腠理不固,玄府疏松。若肺气虚进一步发展,常可气虚及阳,出现虚寒症状,或累及心气,心肺气虚,气虚血瘀,或累及肾气,肾不纳气,形成肺肾气虚证。心气虚证的病机为心功能减退,无力鼓动血行,心神不安,宗气不足,胸阳不振,气机阻痹。若心气虚发展,累及心阳,形成心阳虚证,亦可累及于肺,形成心肺气虚证。二证均为虚证,均属慢性疾患,起病缓慢,病程较长,不易速愈。

  肺气虚证和心气虚证,就其病因病史而言,二者均属气虚,前者有久咳或过劳的病史病因,后者多可见于高年气虚的患者,常有思虑过度的病因。

  肺气虚证,临床治疗宜补肺止咳,益气固表,方用补肺汤(《永类钤方》),“损其肺者,益其气”(《难经》);心气虚证,治疗宜益气养心,安神补血,方用养心汤(《证治准绳》)。

日期:2012年8月30日 - 来自[中医诊断]栏目

肺气虚证动物模型建立及其本质研究综述

【摘要】  综述了近年来有关肺气虚证的动物模型的研制方法和肺气虚证动物模型的症状体征、免疫功能、血液流变学、呼吸功能、病理形态的变化以及肺气虚证动物模型的影像学改变与基因表达细胞信号传导、蛋白质合成、内皮素关系的实验研究进展,分析了目前面临的问题,并对今后的研究思路和方向提出了观点。

【关键词】  肺气虚证;动物模型;实验研究;综述

肺气虚证是肺系疾病的常见病证,是中医肺系证候研究的主要基础证型。本证发展缓慢,多是渐进性、持续性,进而累及多系统、多脏器功能障碍,后果严重,难以逆转。肺气虚证动物模型的研制和证本质的研究具有重要临床意义。本文概述有关肺气虚证的动物模型研制方法、证本质的研究成果和现状,分析目前面临的问题,并对今后的研究思路和方向提出个人观点。

    1  肺气虚证动物模型的研制

  肺气虚证动物模型是肺系病实验研究的基础。归纳文献,目前的造模方法有如下几种:王氏[1,2]根据《医用实验动物学》中慢性支气管炎的动物模型,结合中医理论,将大鼠和家兔复制成模拟肺气虚证模型。方法如下:将家兔和大鼠分别放入特制的烟室中,以刨花、锯末、烟叶点燃熏烟,家兔熏烟时间加倍。观察并记录症状、体重的变化,测定免疫学、血液流变学、肺组织血流量、血流动力学、呼吸动力学等指标。结果发现模型大鼠的改变符合临床肺气虚病人的症状。徐氏[3]、孔氏[4]认为证是多种致病因素作用于人体的结果,提出用多因素造模。方法如下:用SO2、风、寒刺激,观察一般情况,结果发现大鼠除具有王氏模型的症状外,并表现为易感、身疲乏力、体表温度下降。杨氏[5,6]提出了一种小鼠的肺气虚证简易模型。采用香烟烟雾刺激,观察小鼠活动情况、毛发光泽、易感乏力、免疫能力、微循环情况、病理改变。结果发现小鼠神情困顿、呼吸无力、动作迟缓、毛发松散少光泽,检测表明小鼠肺功能衰弱,免疫功能降低,微循环障碍。其改变符合肺气虚患者的临床症状。刘进等[7]用气管内两次滴入脂多糖复合烟熏4周的方法建立慢性阻塞肺病肺气虚大鼠模型。

    2  肺气虚证本质的研究

  肺气虚证本质的研究,从现有的文献资料归纳,主要限于以下几个方面的研究:肺气虚与症状体征的关系、肺气虚与免疫功能的关系、与血液流变学的关系、与呼吸功能的关系、与病理形态以及影像学改变、基因表达细胞信号传导、蛋白质合成、内皮素的关系。

    2.1  肺气虚与免疫功能的关系  在免疫细胞方面,王氏[1]通过观察,发现肺气虚证模型大鼠的大小细胞吞噬率均下降,T淋转率降低,与健康组比较有显著差异。以后徐氏的研究得到了相同的结果[8]。在免疫球蛋白方面,王氏[1]还发现病模大鼠的外周血IgG、IgM下降,呼吸道SIgA降低[1]。在补体方面,王氏还发现病模大鼠的红细胞C3b受体花环率下降,李氏[9]通过对肺气虚证患者红细胞Cb受体花环率测定,也得到了相同的结果,认为其原因可能与抗氧化酶活性降低有关。

    2.2  肺气虚与血液流变学的关系  气能行血,气虚往往导致血液运行不畅,血流缓慢甚至产生瘀血证。以下肺气虚与血液流变学的研究证明肺气虚与心血管系统存在潜在关系。在血液流变方面,王氏[2]通过观察,发现肺气虚证模型大鼠多伴有全血黏度比、血浆黏度比、全血还原黏度、红细胞电泳时间、红细胞压积等明显升高。杨氏[6]、王氏[10]等在以后的实验中,证实了上述结果。在微循环方面,杨氏[11]通过观察发现,肺气虚模型小鼠表现为微细动脉口径缩小、血流速度减缓、毛细血管条数减少等微循环障碍。

    2.3  肺气虚与呼吸功能的关系  肺的生理功能为主气,司呼吸,主宣发和肃降,通调水道,朝百脉,主治节。其中肺主气、司呼吸是肺最基本的生理功能。肺气虚必然导致呼吸功能的不同程度损害。运用现代医学手段来研究肺呼吸的情况,为我们研究肺气虚证本质提供了思路和可能。呼吸功能检测包括肺功能测定、气道反应性测定、血气分析及肺阻抗血流图等。笔者试从这几方面并结合现代研究成果对肺气虚证与呼吸功能的关系做一探讨。

    2.3.1  肺功能测定  由于动物检测在操作上有一定的难度,因此,对肺气虚证与肺功能关系的研究,仍大部分在临床研究范围。苏氏[12]通过临床观察发现:肺气虚证患者各项肺功能指标均异常,不仅有明显的小气道通气功能障碍,而且大气道通气功能也有明显异常,且有不少患者已发展成换气功能障碍,从而导致机体处于低氧状态。王氏[13]在临床观察中发现了相同的结果。并据此提出了通气功能损害的标准,将肺气盛衰也相应分为5级,作为肺气虚证的临床分级判断标准。

    2.3.2  气道反应性测定  气道反应性是指气道对于各种物理、化学、药物或生物刺激的收缩反应。若这种刺激在正常人呈无反应或反应程度很轻,而在某些人却引起了明显的支气管缩窄,即称为气道高反应性。该项测定目前未见动物实验报道。

    2.3.3  血气分析  李氏[14]通过采用卵白蛋白(OVA)复制哮喘模型并加以改良法,建立肺气虚证模型豚鼠与正常对照组两组动物进行肺功能与血气分析的检测。观测肺气虚证模型豚鼠肺功能与血气分析的变化。结果显示与对照组比较,模型组肺功能指标吸气阻力(Ri)与呼气阻力(Re)均显著增加,第0.3秒用力呼气容积(FEV0.3)及肺顺应性(Cldyn)下降,血气分析中氧分压(PO2)、氧饱和度(SaO2)及酸碱值(pH)降低,而二氧化碳分压(PCO2)则升高。结论:肺气虚证有一定的肺功能损害,并呈现低氧与高碳酸血症。

    2.3.4  肺阻抗血流图  肺阻抗血流图又称肺积压图,系利用抗生素技术检测肺血管在心动周期中的血流容积的变化,是一种无创检测肺循环血流动力学的生理物理新技术。该项测定目前尚未用于动物实验。

    2.4  肺气虚的病理形态改变  杨氏[6]通过对肺气虚证模型大鼠的病理形态观察,发现镜下可见支气管腔扩张,黏膜上皮坏死脱落,纤毛脱失,黏膜下及管壁组织疏松、水肿,可见大量炎性细胞浸润;肺泡壁明显增厚,血管扩张充血,大量炎细胞浸润。李氏、高氏[15,16]发现除上述病理改变外,并有气管和支气管的腺体肥大,导管扩张,杯状细胞增生,气管和支气管壁及肺间质性炎症细胞浸润,管壁血管扩张充血等。李氏[4]还利用扫描电镜对病模大鼠进行了观察,发现气管黏膜纤毛细胞数量显著减少,纤毛变细、变形,排列紊乱、倒伏、黏连等,严重者纤毛中断、脱落,纤毛细胞数量减少,出现成片的刷细胞,杯状细胞增多,分泌增加,可见灶状鳞化区域,胞浆充满黏液颗粒,黏膜及黏膜下层浆细胞浸润,结缔组织增生。以后徐氏[8]的实验证实了上述超微结构的变化。孔氏[4]用益气药物干预病模大鼠,结果发现可明显减轻气管黏膜的超微结构病变,改善损伤的黏液-纤毛装置。

    2.5  肺气虚与内皮素的关系  李氏[17]采用肺气虚证大鼠模型观察肺气虚与ET-1的关系,结果发现肺气虚证大鼠血浆ET-1含量明显高于健康组,并随着肺气虚证的逐渐形成,血浆ET-1的含量也呈上升趋势。用补肺汤干扰可明显改善ET-1含量的上升趋势。据此,提出血浆ET测定可作为肺气虚证辨证和疗效观察的客观指标之一。ET与肺气虚的内在联系已经证实,能否将ET-1的含量测定作为肺气虚证的客观指标,目前没有结论。

    2.6  肺气虚与影像学的关系  李氏[18]采用两次气管内注入脂多糖及熏烟的复合刺激法建立肺气虚证模型大鼠并摄片结果发现横膈前肋、横膈后肋积分及肋间隙两组相比,差异有高度统计意义,得出结论肺气虚大鼠有明显的肺气肿影像学表现。

    2.7  肺气虚与基因表达、细胞信号传导、蛋白质合成的关系  刘氏[19]通过肺气肿肺气虚证大鼠模型,检测肺组织中MMP-2和MMP-9的表达。探讨基质金属蛋白酶在肺气肿肺气虚证发病中的变化。结果显示模型组大鼠支气管和肺组织中MMP-2和MMP-9在造模1个月后开始表达,并逐步升高,与同时段对照组相比,差异有显著性。得出MMP-2和MMP-9在肺气肿肺气虚证模型大鼠支气管和肺组织表达增多,活性增强。在肺气肿形成、发展、炎症持续方面起了重要作用,是肺气肿肺气虚证发病的主要机制之一的结论。李氏[20]用两次气管内注入脂多糖(LPS)及熏香烟4周的复合刺激法复制肺气虚证大鼠模型,4周后对两组动物进行电镜观察和免疫组化检测。探讨肺气虚证细胞凋亡机制。结果与对照组比较,模型组可见肺组织细胞凋亡明显增加,Fas、FasL蛋白在肺组织中的表达明显上调。得出结论:Fas、FasL可能参与了肺气虚的发病及肺组织细胞凋亡的调控。

    3  存在的问题

    3.1  动物模型复制的问题

    3.1.1  理论依据牵强  文献报道的肺气虚证模型,多采用了病证结合的制模方式。如慢性支气管炎和肺气虚证结合、肺气肿和肺气虚证结合等。这类模型在制模上吸取了中、西医在造模方面的成功经验,即与中医理论相联系,又与现代医学的某些疾病相一致,且易于操作,重复性好,具有较好的优势。但由于中医的证和西医的病是两个概念完全不同的体系,理论上尚难统一,因此,目前制作的模型在理论依据上牵强附会、以偏概全,不能完全反映传统中医的理论特色。因此,基于这种模型的以上关于肺气虚证与免疫功能的关系、与血液流变学的关系、与肺功能的关系的关系、病理形态改变,以及影像学、基因表达、内皮素的关系各种研究,其特异性和必然性有待进一步商榷。

    3.1.2  缺乏客观诊断标准  目前对肺气虚证的判断缺乏相应的统一、公认的诊断标准。有的以西医慢性气管炎的诊断标准为依据,有的以中医临床肺气虚证的诊断标准为依据,还有很多仅根据动物的一般表现、体重、体温、耐寒力等主观症状为依据,具体操作时具有相当的随意性。另外,对不同证型的判断,缺乏严格的界定标准。如肺气虚证和气虚血瘀证的区别,肺气虚证和肺阳虚证的区别等,资料中往往用“病变更严重”等来加以区别,而没有具体的量化标准,使证型的类别显得模棱两可、含糊不清。这就使得模型缺乏客观、严谨、公正性,难以真正应用于科学实验。

    3.1.3  复健药物不够经典  实验研究所用的复健药物既有经典方,如补肺汤,也有自拟方,如护肺冲剂等。这些药物以中医理论为指导,临床上对肺气虚证确有很好的疗效。但是,由于制作工艺比较落后,剂型的不确定性,以及复方中药复杂的药理成分,使得制剂本身作用机制不明确,因此,难以像阿司匹林等西药那样,具有经典的药理作用,能够以药测证。这些药物即使在实验中作为复健药物得出了阳性结果,从本质上来说,难以检验所造模型的正确性。

    3.2  肺气虚证本质研究存的问题  证本质研究的目的,不仅要阐明中医理论实质,而且要为辨证提供客观依据。这就要求作为证本质的指标具有特异性、灵敏性。肺气虚证本质的研究,经过几十年的努力,得到了几十个实验指标,但多为气虚证的共性指标,特异性很差。并且,对已有的指标,也缺乏系统、理论的认识,仅仅停留在对某些中医理论的阐述、解释上。因此,目前的研究结果仍难以揭示中医肺气虚证的生理病理本质。如何利用现有的研究,系统地解释肺气虚证本质,并制订客观的诊断标准,进而开展机制明确的新药开发,尚未见报道。由于证候临床表现的复杂性、发生机制的多样性,证候病理生理及生化等微观检测指标又缺乏特异性,证候客观化研究本身的局限性也很突出,而且肺气虚证各项客观指标的改变是在未经过与其他证比较的情况下认定的,个别指标的检测不能从根本上解决肺气虚“证”本质。由于肺气虚证实质的金指标尚未确定,其对临床的推动和指导作用还很有限。作为肺气虚证动物模型的建立:要对比其他肺系证型从以下几方面寻求几种特异性的指标作为诊断的金标准,(1)要对比其他脏腑的气虚证型寻求肺气虚的特异性。(2)要对比不同的病的肺气虚模型寻求独立于各种不同病的肺气虚证的共同点。(3)从文献整理入手,在中医经典理论指导下,并与现代医学的客观检测指标相结合,实现中西医结合,宏观辨证和微观辨证的结合,系统研究肺气虚证的本质,完善肺气虚证的中医临床诊断标准。使其客观化。(4)要单因素分析多因素造模,使所造动物模型贴近临床肺气虚证而独立于“病”。(5)寻求经典复健药物验证。

【参考文献】
  1 王元勋.肺气虚证的实验研究——免疫功能状态的研究.甘肃中医学院学报,1993,10(3):52-53.

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4 孔繁智.慢支固本冲剂抗呼吸道绿脓杆菌感染的药效实验.中国实验剂学杂志,1997,3(3):35-37.

5 杨牧祥.实验性“肺气虚证”肺组织病理学研究.河北医科大学学报,1996,17(6):344-345.

6 杨作成.肺气虚证大鼠皮毛中微量元素的变化.中国中医基础医学杂志,1999,5(5):9-10.

7 刘进,吴定钱,童旭峰,等.用气道内滴入脂多糖和被动吸烟建立慢性阻塞性肺病大鼠模型.浙江医学,2004,26(4):268-270.

8 徐锡鸿.大鼠肺气虚“证”模型的建立.中医杂志,1994,35(4):230-232.

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10 王鹏.肺阳虚证的实验研究.湖北中医杂志,1998,20(4):53-54.

11 杨明华.小鼠肺气虚证简易模型的复制及其护肺冲剂对其作用.中国中医药科技,2000,7(5):275-276.

12 苏梅青.慢性咳喘病中医辨证与肺功能关系的研究.中医杂志,1990,31(3):46-48.

13 王会仍.肺气虚与慢性阻塞性肺病关系及其本质的研究.中国医药学报,1992,7(4):254-255.

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15 李浩.肺气虚证大鼠上下呼吸道病理变化的实验研究.中国中医药科技,2000,7(15):277-278.

16 高雪.补肺汤对肺气虚证大鼠下呼吸道病理变化的影响.中医药信息,2000,157:55-56.

17 李君.内皮素与肺气虚证关系的实验研究.中医杂志,2000,41(10):618-619.

18 李泽庚.肺气虚证模型大鼠的影像学表现.甘肃中医学院学报,2007,24(3):6-8.

19 刘向国.肺气肿肺气虚证模型大鼠肺组织中基质金属蛋白酶表达的变化.中国中医药科技,2006,13(5):289-291.

20 李泽庚.肺气虚证模型大鼠肺组织细胞凋亡及Fas、FasL蛋白表达变化.安徽中医学院学报,2004,23(3):33-34.

(本文编辑:李晓言)


作者单位:1 250013 山东济南,山东中医药大学第一附属医院呼吸科 2 山东济南,山东中医药大学

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第5卷第3期]栏目

何谓肺气虚证?

  肺气虚证是肺脏的功能减弱,治节无权,宣降失职而出现的宗气虚弱,肺气上逆,开合失司,卫外不固等临床表现的概称。本证多由秉赋不足,积劳内伤,或久病耗损所致。主要临床表现为 :喘咳气短,声音低怯,自汗畏风,容易感冒,面白神疲,舌肿质淡苔白,脉虚弱。肺气虚证可见于多种疾病中,其临床表现同中有异,治疗有所区别,必须加以辨析。如咳嗽病中出现肺气虚证,常以咳嗽气短,痰液清稀,语声低微,疲乏无力,面白自汗为特点,此由肺气虚弱,气失所主,清肃无权而成咳嗽,治宜补益肺气,健脾化痰,方用六君子汤(《妇人良方》)加减。如哮喘病中出现肺气虚证,可见喘促气短,张口抬肩等少气不足以息之“虚喘”特征,是由肺气不足,肃降失职 ,肺气上逆所致。《证治准绳》说:“肺虚则少气而喘。”治宜补益肺气,敛肺定喘,方用四君子汤(《和剂局方》)加黄芪治之,白果、五味子、罂粟壳等敛肺之品可酌情选用。若自汗病中见肺气虚证,其临床表现常以自汗畏风、动则益甚,不耐风寒、容易感冒等为特点,是由肺气虚弱,腠理不密,开合失司所致,治宜益气固表,敛汗止汗,方选玉屏风散(《丹溪心法》)加味。多酌情加入麻黄根、浮小麦、糯稻根、煅龙牡等敛汗之品。若虚劳病中见肺气虚证,常见短气自汗,时寒时热,咳嗽,声音低怯,易于感冒,经久不愈等特征,缘由秉赋不足,久病耗伤,积虚成损,肺气不足,腠理不密所致,治宜补益肺气,方用补肺汤(《永类钤方》)。总之,肺气虚证在不同疾病中临床表现各具特点,可据此加以辨析。

  肺气虚证较多见于年高体弱之人,常见于咳嗽喘促,咳吐痰涎,气短声微,甚则气息不续,张口抬肩,不能平卧。肺气虚证在不同季节表现也不尽相同。暑热季节,人体腠理开泄。《素问· 举痛论》说:“炅则腠理开,荣卫通,汗大泄,故气泄矣。”肺气虚证病人常见自汗不止,头晕短气,疲乏无力,甚则突然昏仆,不省人事等症。寒冬天气,风寒常在,肺气虚卫外不固,容易感受外邪,多见恶寒畏风,头痛鼻塞,咳嗽气短,倦怠乏力等症。

  肺主一身之气,外合皮毛,其气肃降下行,通调水道。肺气虚证在其病机演化过程中常伴见以下三种情况:一是由于肺气虚弱,卫阳不足,卫外不固,则易感受外邪而见头痛鼻塞,周身酸楚,恶寒畏风,发热咳嗽,咳痰稀白等风寒外束,肺气不宣之证;二是由于肺气虚弱,肃降失职,水道不利,以致水湿、痰浊留滞不行,而致胸闷咳嗽,呕吐痰涎,色白清稀,水肿,小便不利,心悸气短等水饮内停之证;三是由于肺气虚弱,久病耗损,或误汗过汗,而致面色白光白,大汗淋漓,四肢厥冷,喘促不止,呼吸断续,甚则晕厥,脉虚弱散乱等气脱危证。疾病至此,急当益气固脱,可用独参汤(《十药神书》),急煎频服。

  本证通常应与“肺阳虚证”、“肺气阴两虚证”、“心肺气虚证”、“脾肺气虚证”、“肾不纳气证”相鉴别。

  肺阳虚证与肺气虚证:气属阳,肺阳虚证与肺气虚证在病因病机、临床表现上有一定联系,但也有明显区别。一般讲,肺阳虚证是指肺脏虚寒证而言,是由于肺气虚弱,阴寒内生而成。阳虚不能温煦,故形寒肢冷;阳虚不能布津,则水不化气,故咳吐涎沫,质地清稀而量多,其背寒如掌大,舌质胖淡而水滑;肺脏虚寒,故脉虚弱而迟缓,或见迟弦。肺气虚证多由秉赋不足,或积劳内伤,久病耗损,肺气虚弱而成,是肺气功能减弱,尚未达到阳虚而阴寒内生阶段,临床以喘咳气短,声音低怯,自汗畏风,容易感冒,面白神疲为主证。肺阳虚证除有神疲乏力、头晕气短、小便频数等气虚表现外,尚有形寒肢冷,背寒,咳吐涎沫,质清稀量多,脉迟弦等肺脏虚寒见症。肺阳虚证内寒之象明显,肺气虚证虚寒之象不明显,以此可资鉴别。

  肺气阴两虚证与肺气虚证:二者在病因病机上既有联系,又有区别。肺气阴两虚证可由肺气虚证汗出过多,阳损及阴;或过服温热,火热劫阴,致肺气阴两虚。若肺阴本虚,久咳久喘,进而耗伤肺气,亦致肺气阴两虚之证。其临床表现除肺气虚证外,尚兼见咳嗽少痰,咽干,声音嘶哑 ,甚则痰中带血,舌红脉细等,与单纯肺气虚证不难鉴别。

  心肺气虚证与肺气虚证: 心肺同居上焦,肺主气,心主血脉,气以帅血,血以载气,肺朝百脉,故心肺在生理上有密切联系。心肺气虚证多由劳倦过度,或久病咳喘耗伤所致。亦可由肺气虚弱,宗气不足,心肺血运无力而致心气亦虚;或心气不足,血行不畅,影响肺气的输布和宣降,肺气亦随之而虚造成。临床可见心悸气短,喘咳胸闷,自汗乏力,面色白光白或晦暗,甚则口唇青紫,舌暗淡或见瘀斑,脉细而弱等症状。肺气虚证仅表现为宗气虚弱,肺气上逆,开合失司,肌表不固,而无心悸胸闷,面色晦暗,口唇青紫,舌有瘀斑,脉细等心气不足,血行不畅的症状,可借以鉴别。

  脾肺气虚证与肺气虚证:脾肺在生理病理上关系密切。脾为生气之源,肺为主气之枢,脾肺气虚证或由久咳肺虚,子盗母气,津液不布,脾运呆滞而成;或脾气不足,运化不及,精微不布,土不生金,而致脾肺两虚。其临床表现除肺气虚证外,尚有食欲不振,腹胀便溏,面浮足肿等脾气损伤之症,与单纯肺气虚证可以鉴别。

  肾不纳气证与肺气虚证:肺为气之主,肾为气之根。肾不纳气证多由久病喘咳,肺损及肾,金不生水,气不归源,肾失摄纳所致。如由肺气虚证发展而来者,除有喘促气短,声音低怯,自汗等肺气虚证的表现外,尚有动则气喘,咳则遗溺,或见冷汗淋漓,脉虚浮无根等肾气虚而气不归元、肾失摄纳等临床表现,与单纯的肺气虚证有明显的区别。

日期:2006年4月16日 - 来自[支气管炎与哮喘防治23]栏目

何谓肺阳虚证?

  肺阳虚证,又称肺气虚寒证。是指肺阳不足,气虚卫外不固而出现的证候。多由内伤久咳、久哮、肺气耗损所致。

  主要临床表现为:咳吐涎沫,质清稀而量多,短气息微,形寒肢冷,自汗,背寒如掌大,易感冒,面白神疲,口不渴,舌质淡胖,苔白滑润,脉迟缓或迟弦。

  肺阳虚证如见于肺痿病中,其临床表现以吐涎沫,质清稀量多,短气息微,形寒肢冷,神疲乏力,饮食减少,口干不渴,小便频数,甚则遗尿为特征,此由肺气虚馁,阴寒内生,气不化津,清阳不布所致,治宜温肺健脾,益气化涎,方选甘草干姜汤(《金匮要略》)合四君子汤(《太平惠民和剂局方》)加减。见于哮喘病中,其临床表现以喘促气短,吸浅呼长,吐痰清稀,言语无力,咳声低弱,自汗形寒,四肢不温,口不渴,脉迟弦或迟缓为特点,此系肺虚有寒,气不温煦所致,治当温肺益气,化痰平喘,方选生脉散(《内外伤辨惑论》)合甘草干姜汤,酌加黄芪。

  肺阳虚证以年高体弱、阳虚之人为多见,每于冬寒季节病情加剧,甚则咳喘频频,不能平卧。本证亦好发于寒冷高原地区,此与高原气寒凛烈,寒易伤阳有关。

  肺主一身之气,气属阳,《难经·二十二难》说:“气主煦之。”肺气虚寒,气不布津,水饮不化 ,其病机演变可见三种情况:一是肺气虚寒,卫阳不足,易致阳虚外感,症见恶寒,头身疼痛,无汗,四肢不温,语声低弱,脉沉迟无力;二是肺气虚寒,水津不布,聚而为饮、为水,症见咳喘胸满,痰出稀薄,状若白沫而量多,甚则肢体浮肿,头晕目眩;三是肺气虚寒,不能通调水道,下输膀胱,症见肢体肿胀,小便不利。

  肺阳虚证应与“肺气虚证”、“风寒犯肺证”、“寒痰阻肺证”相鉴别。

  肺气虚证与肺阳虚证:气属阳,肺阳虚证是由肺气虚证进一步发展而成。肺阳虚证与肺气虚证相较,除气短、神疲、声怯、自汗、面白等肺气虚弱之表现外,还兼有阴寒内生之形寒肢冷,背寒,咳吐涎沫,脉迟等阳虚表现;肺气虚证病变尚轻浅,没有寒象,而肺阳虚证病变较深较重 ,有寒象。

  风寒犯肺证与肺阳虚证:二者皆为肺之寒证,但一表一里,一实一虚。风寒犯肺证系外感寒邪,肺气失宣所致,其症以咳声重浊,伴头痛、鼻塞、流清涕、骨节酸痛、恶寒发热、无汗、脉浮等表实症为主;肺阳虚证是肺气虚弱,阴寒内生,其症以咳声低弱,畏寒肢冷,吐涎沫,自觉背部寒冷,脉沉等为主。

  寒痰阻肺证与肺阳虚证:前者为实,系感受寒邪,或暴饮寒凉,损伤肺脏,痰湿留滞而成,正如《难经·四十九难》所云:“形寒饮冷则伤肺”,临床可见咳喘胸闷,痰白质稀量多,甚则不能平卧,伴有恶寒发热,浮肿少汗,身痛,脉浮等寒邪束肺之症。后者属虚,乃肺气不足,虚寒内生,水津不布所致,临床可见咳吐涎沫,质稀量多,伴有畏寒肢冷,气短息微,自汗,喘促,神疲乏力,面白等虚寒之症,据此为辨。

日期:2006年4月16日 - 来自[支气管炎与哮喘防治23]栏目

对肺气虚患者如何辨证施护?

  对肺气虚患者,宜常食红枣糯米粥、瘦肉鸡汁、禽蛋、猪肺等以补肺气,同时注意培土以生津 ,可选食莲子、芡实、山药、黄豆、鲜河鱼等以健脾益胃;对痰湿不盛者,可试用石榴、涩柿、银杏等收敛肺气,但不可多用。
日期:2006年4月16日 - 来自[支气管炎与哮喘防治23]栏目

什么叫肺气虚感冒?

  肺气虚感冒,是平素肺气不足之人,外感风寒邪气所导致的病证。

  肺气虚 多因久病体弱,七情内伤,发散太过,劳力过度等,久咳久喘、言语过多、久吹久唱,耗损肺气,以致卫外不固,容易为风寒所侵犯。

  本证以恶寒发热、咳嗽、气短、自汗、脉浮无力为主症。

日期:2006年4月16日 - 来自[感冒防治320问]栏目

如何诊断肺气虚感冒?

  肺为华盖,主气,主卫,开窍于鼻,外合皮毛,温分肉,肥腠理,司开合,主宣发,以肃降为顺。在正常情况下,肺气充沛,则卫表固护,腠理致密,邪不能伤,即正气存内,邪不可干。若体质素弱,肺气不足,卫气不固,则六淫之邪必乘虚而入,或从皮毛,或从口鼻,致肌表之营卫失和,肺经之肃降不行,变生诸证。邪轻而浅者,只在肌表;重而深者,内及脏腑。皮毛为肺之合,而上通于鼻,肺气一虚,固卫失职,感受风寒,必恶风恶寒,发热,汗出多。肺气不能宣达,肺窍不利,则见鼻塞流涕。肃降之令不行,则发咳嗽。平素气虚,适感外邪,必倦怠乏力,呼吸短促,动则尤甚。邪在肌表,经气不畅,上干于头则头痛头昏。肺气失肃,气不布津,则胸痞满闷,痰涎清稀。综上所述,其临床表现可归纳为:

  主症:①恶风(或恶寒)发热;②自汗,鼻塞,流清涕;③咳嗽无力,身楚倦怠;④呼吸短促,动则尤甚。

  次症:头痛头昏,胸痞满闷,痰涎清稀。

  舌脉:舌质淡,苔薄白;脉浮虚。

  凡俱备主症①或②,并见③、④中任何一项及典型舌脉者,即可确诊为感冒病的肺气虚证。

日期:2006年4月16日 - 来自[感冒防治320问]栏目
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