主题:瘀血

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健脾化痰、活血通络治血管性痴呆

  血管性痴呆是各种原因致脑血管的病变后,引起智力和情绪的障碍,其主要表现为记忆力明显减退,反应迟钝,智力减退,计算失误,言语减少,善悲易哭,步履不稳,食欲不振,甚至生活不能自理等。血管性痴呆病机多为气虚、痰浊、血瘀。治疗以益气、活血、化痰为主。临床大多数痴呆是脑血管病后逐渐发展的。陈宝贵用健脾化痰、活血通络治疗血管性痴呆,疗效显著。举案如下:

  患者男性,72岁,2007年2月来诊。其家人诉患者一年前患脑梗后记忆力逐渐减退,行动迟缓,思维迟钝,注意力不集中,疲乏无力,倦怠嗜卧,夜寐不安,双下肢无力,纳呆食少,急躁易怒,言语减少,肢端不温。诊见精神萎靡,神情呆滞,舌质暗淡,边有齿痕,苔滑腻,脉弦滑细。曾于去年患两次脑梗死遗留有语言謇涩,口角歪斜左侧肢体活动不利。查头颅CT示:多发脑梗死。

  西医诊断为血管性痴呆。中医证属脾气虚弱,气血瘀滞,痰瘀蒙蔽清窍。治以健脾化痰,活血通络。药用四君子汤加味。

  处方:党参15克,白术15克,茯令15克,陈皮10克,枳壳10克,砂仁10克,天竺黄10克,当归15克,菖蒲30克,远志5克,郁金10克,丹参15克,桃仁10克,鸡内金10克,川芎10克,蜈蚣2条,甘草10克。水煎服,每日1剂。

  2007年3月复诊:自觉精神清爽,行动较前灵活,双下肢有力,饮食增加,按原方继服1个月。

  2007年4月复诊:自诉诸症减轻,肢温改变不明显,上方加入仙灵脾15克,温补肾阳,继服1个月。

  2007年5月复诊:精神转佳,注意力可集中,自觉身体有力,反应较前灵活,家人诉脾气大减,能与人正常交流,言语增多,饮食、二便均正常。嘱其继续服用1月,以巩固疗效。随访半年,症情未再加重,未再发生脑梗死。

  按:此患者为脑梗后逐渐出现痴呆症状。脑梗后气虚无以鼓动血脉而致瘀血阻滞,脾虚无以运化水湿,痰湿阻滞,痰瘀蒙蔽清窍而出现上述症状。此为本虚标实,虚与实并不是孤立的,而是互相影响,互为因果的,故古人有“痰夹瘀血遂成窠囊”,“瘀血既久,化为痰水”。陈宝贵汲取前人经验,如《问斋医案》说:“痰本津液精血之所化,必使血液各守其乡,方为治痰大法,……治痰要治血,血活则痰化”的原则,使达到“将化未化之痰,行之归正,已化之痰,攻而去之”的目的。治疗用四君子汤益气健脾;陈皮、枳壳、砂仁、鸡内金行气开胃,补而不滞;天竺黄、菖蒲、远志、郁金豁痰开窍醒神;当归、丹参、桃仁、川芎养血活血,使瘀血得去,新血得生;加善走能散之蜈蚣通络,而达益气活血,化痰通络之剂,对气虚血瘀,痰浊阻络之血管性痴呆疗效显著。

日期:2013年10月30日 - 来自[临床讨论]栏目

“羊肉串”含鼠药 吃出瘀血斑

记者昨天从北京朝阳医院获悉,该院急诊科日前收治了一名20多岁的小伙子,全身皮肤大面积瘀血斑,出现凝血异常,血液检查后发现体内有鼠药成分。医院询问得知,这位患者不久前曾经吃过路边烧烤摊的“羊肉串”。

朝阳医院急诊科医生介绍,患者王先生是东北人,不久前和父母及女朋友来京旅游。6月30日,王先生因为肚子痛去医院就诊,医生给他做了B超后发现有尿路结石,随后王先生做了激光碎石,但肚子疼的症状还是没有改善。7月5日,王先生来到朝阳医院就诊,此时他的身上已经出现了多处大面积瘀斑,腿部和臀部瘀斑尤其严重,被迅速转至急诊抢救室。

急诊医生马上为他进行血液检查。检查结果显示,患者凝血功能差,但血色素水平正常。这意味着,患者很可能不是血液病,而是吃药或者中毒等外源性因素导致的凝血功能障碍。7月5日晚,王先生的家属将血样送到了307医院。检测结果显示:王先生血样中的溴敌隆含量达到了每毫升450微克,正常人血样中的检测数值应该为零。溴敌隆为高毒杀鼠剂。先回老家的王先生女朋友也在当地检查了血液,结果血样中溴敌隆含量为每毫升245微克。王先生在经过针对性治疗后,凝血功能很快恢复正常。

王先生表示,他不会自行服用溴敌隆,也不会有人给他投毒,体内怎么会有鼠药?据王先生回忆,在北京旅游时,吃饭都在宾馆用餐,只是在6月底曾和女朋友一起在朝阳区的一个路边烧烤摊上吃过羊肉串。医生综合考虑,高度怀疑王先生吃的“羊肉串”有可能是来路不明的鼠肉或者猫狗肉冒充的羊肉,这些死鼠或死猫狗如果是被溴敌隆毒死的,就会导致王先生间接误服鼠药。

医生建议,市民外出就餐时,最好选择正规的餐饮店就餐。对于那些食品安全难以得到保障的路边摊、路边烧烤,尽量不要食用,以免危害身体健康。



日期:2013年7月23日 - 来自[安全快报]栏目

红花与怀孕

  红花不能用于孕妇,这几乎是尽人皆知的常识。随着电视剧《甄嬛传》的热播,更加深了人们的这一印象。在剧中,红花成了宫斗的工具,端妃因被华妃强灌了一碗红花,结果终身不孕。生活中真的会这样吗?

  红花是妇科常用的调经药物,具有活血化瘀、通经止痛等作用,对于月经延期、痛经等有良好的效果。有的女性在孕前或孕中由于某些原因,医师的处方中使用了红花,这时患者常担心红花对怀孕的影响。临床常见在治疗痛经、月经不调或不孕症时处方中含红花,月经延期数日,查尿HCG显示怀孕;或因子宫肌瘤等疾病在妊娠期间服用中药含红花等。那么,处方中的红花会造成什么样的影响呢?

  红花有活血作用,一般人认为可以造成流产。其实,医师主要是根据瘀血证的表现来使用红花的,如痛经、月经色黯、血块、癥瘕,或子宫内膜异位症等。这时使用红花,一般对未孕女性有促孕的作用,已孕的女性也不会造成流产。

  痛经、月经色黯有血块,或不孕如为瘀血内阻,红花的活血化瘀作用可以改善这些病证,并有促孕的作用。中国保健协会副会长吴大真教授推荐用“红花煮蛋”治疗血瘀型不孕症,亢海荣在《陕西中医》发表文章阐述自拟方治疗子宫发育不良性不孕;沈开金在《甘肃中医》发表文章用宣郁通经汤治疗继发性不孕;白艳雪等在《河北中医》发表文章用中药内服结合输卵管通水治输卵管阻塞不孕症,周少华在《广西中医学院学报》发表文章阐述自拟促孕汤治疗不孕症,王宏燕等在《内蒙古中医药》发表文章阐述以逍遥散加减治肝郁气滞兼血瘀型不孕,等等,不胜枚举。以上诸方中,皆含有红花。红花协同其他药物共同起到理气活血、通经促孕等功效。

  孕期如出现瘀血的表现,也可酌情使用红花,可起到祛瘀而不伤正的作用,就是《内经》所说的“有故无殒,亦无殒也”。张景岳在《类经·论治十三》中注云:“有是故而用是药,所谓有病则病受之,故孕妇可以无殒,而胎气亦无殒也。身虽孕而有大积大聚,非用毒药不能攻,攻亦无害,故可犯也。”

  《本草再新》载:“(红花)安生胎,堕死胎。”学者赵云龙等通过实验发现,给正常妊娠大鼠和有瘀血证的妊娠大鼠灌服红花,结果正常妊娠大鼠出现母体体重下降和胚胎宫内发育迟缓,而有瘀血证的大鼠则母体、胚胎均无影响,从而得出红花具有选择性的作用,这同样验证了“有故无殒,亦无殒也”的古训。

  还有报道用活血化瘀法治疗胎动、胎漏,处方中亦含有红花。红花协同其他药物共同起到化瘀、消癥、安胎等功效。

  当然,红花在妊娠禁忌中属于慎用药物,临床应用仍需以谨慎为宜。应严格掌握明确的适应证,并注意控制用量,不宜长期大量使用,做到“中病即止”。孕早期如没有瘀血证使用红花可使流产率升高。

  一般认为,红花没有毒性和致畸性,不会对胚胎或胎儿造成损伤,孕早期虽使用了红花,但没有出现阴道流血,即无流产之虞。另外,红花是否引起流产与患者体质和孕次也有关系,体质虚弱的患者,不耐攻伐,不宜使用。

日期:2013年7月15日 - 来自[辨药识药]栏目

曹恩泽治疗糖尿病肾病经验

    曹恩泽教授系安徽中医学院第一附属医院主任医师,国家名老中医,临证40载,学验俱丰,病者云集,尤其擅长治疗慢性肾脏疾病。笔者师从曹老,随诊实践,对其采用中医药辨冶糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)获效显著,感受颇深,收益匪浅。兹将曹师辨治DN的经验总结如下。
    病因病机认识
    DN的原发病是糖尿病(diabetes mellitus,DM),属于中医学“消渴”、“水肿”等范畴。按“三消”分类,糖尿病肾病阶段多属于“下消”范围,亦有称之“肾消”、“消肾”之说。唐代王熹《外台秘要》首提“肾消”之说,指出“消渴”病有三,其中“渴而饮水不能多,小便数,阴萎弱,但腿肿,脚先瘦小,此肾消病也”。DN临床以蛋白尿、水肿、眩晕等为主要表现。尽管临床表现不尽相同,但就其疾病演变过程分析,有其共同病因病机特点。曹师认为,饮食不洁、情志失调、房劳伤肾、先天禀赋不足或失治误治是本病主要原因;其发病与五脏均有关,但主要在肺、脾(胃)、肾三脏,尤以肾为重;并进一步指出:气阴两虚是DN的基本病机,脾肾亏虚是本病的病理基础,瘀血阻络贯穿DN的始终。
1气阴两虚是DN的基本病机
    气阴两虚是DN的基本病机,是病理转机的关键。病变早期阴虚为本,日久耗气,致气阴两虚,病变后期阴损及阳,阴阳俱虚。在病程中尽管可以出现燥热、水湿等兼证,但这些标证可随着患者的机体状况和治疗情况发生改变,贯穿病程始终的则是气阴两虚。阴虚、气虚又是血瘀、痰湿形成的重要基础。由于阴虚内热,津液不足,不能载血循经畅行,使血液黏滞,致阴虚血瘀并存。周学海在《读医随笔》中说:“夫血犹舟也,津液水也。”“津液为火灼竭,则血行愈滞。”论述了热灼津亏导致血瘀的病理过程。同时气虚运血无力而致血流缓慢,共同导致血脉瘀阻;而血不利则为水,瘀血又可加重水液代谢障碍。
2脾肾亏虚是DN的病理基础
    消渴日久调治失当,加之先天肾元禀赋有亏,后天脾胃因饮食失节;或消渴病后的各种病因损害,进而导致脾肾两脏俱虚。脾虚则健运失权,水谷精微失于运化输布,水湿潴留,精微下泄而生蛋白尿;肾虚封藏失职,气化不利,水湿浊毒内停。病情若继续发展,脾肾劳衰,所用失司,气血俱伤,血脉瘀阻,浊毒积聚,诸症四起,最终阴阳皆损,升降失常,三焦阻滞,转为气机逆乱之关格。因此DN病位主要在脾肾(尤其肾脏),脾肾亏虚是本病的病理基础;脾肾气血阴阳亏虚为本,水湿浊毒瘀血为标,瘀血、痰湿、浊毒是在脾肾气阴两虚的基础上发展而成;标与本的此消彼长,影响着本病的发展与变化。
3瘀血阻络贯穿DN的始终
    久病多瘀,久病人络,DN患者病程冗长,在病情演变过程中极易出现瘀血阻络的情况,纵使外在瘀血之征不显,而内在瘀血之机犹存。气阴两虚是DN的基本病机,气虚无力推动血行,滞而为瘀;阴虚则脉道涩滞,血行不畅,亦可致瘀。瘀血阻络,血不循经,自下焦而出,则为尿血。“瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼水也”(《血证论》)。瘀阻肾络,固摄失常,精微下注,则为蛋白尿。瘀血是DN气阴两虚的病理产物,形成后又成为致病因素,导致或加重DN患者蛋白尿、水肿、血尿的症状。
    临证治疗特色
l  益气养阴、活血通络为DN治疗之核心
    曹师常强调:气阴两虚为DN基本病机,瘀血阻络贯穿DN始终。DN初期,阴虚为主,由于阴津亏耗,无以载气而致气散气耗;燥热之邪也能伤阴耗气,形成气阴两虚之证。临床症见小便频数,口渴多饮,体形消瘦,倦怠乏力,大便干结,五心烦热,舌质红,苔薄,脉细无力;或伴有蛋白尿和浮肿,或以下肢或眼睑浮肿。曹师多年的临床实践很赞同“肾络理论”在DN应用。络者,络脉之意,是脏腑内外整体性协调联系的重要组织结构,具有满溢灌注、渗布血气于全身的生理功能。早在《临证指南医案》即有云:“凡人脏腑之外,必有络脉拘伴,络中乃聚血之地。”由于络脉既是气血运行的通道,也是病邪侵入的通路,而肾脏又具有极其丰富的肾络,因此决定了病理上容易瘀滞成病。络脉受到毒邪的侵袭,导致络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络急成积、热毒滞络、络脉损伤、络虚不荣为其病机特点。消渴日久,缠绵不愈,毒邪入络,伏藏不去,或由机体衰老,毒自内生,损害肾脏,络脉瘀阻所致。曹师认为,毒损肾脏、络脉瘀阻亦是本病的中心环节。DN进行性发展、迁延难愈的临床特点与络病之“久病人络”、易滞易瘀、易人难出等病机特点一致,故肾络瘀阻是DN病机中不可忽视的重要方面,可贯穿本病全过程。治疗上应以益气养阴、活血通络为关键。曹师常以生黄芪、太子参、茯苓、炒白术等益气;以生地、女贞子、旱莲草、山茱萸等滋阴;并以水蛭、莪术、丹参、干地龙、蝉蜕等活血通络。
2补益脾肾。注重扶正固本
    曹师认为:脾肾功能失调是DN发生的根本原因。肾主藏精,需脾运化之精微不断充养;脾气运化又赖肾阳之不断温煦,故脾肾两脏相互滋生、互相促进,关系最为密切。脾气亏虚,气化功能失调则运化无权,水谷之精微输布失司,气血生化无源,导致气血亏虚;肾气亏虚,气化功能失常,关门开阖不利,加之脾虚不能运化水湿,致水湿滞留,泛于肌肤发为水肿;肾脏封藏失司,致精微下泄,加之脾虚不能统摄,故致精微漏出而生蛋白尿。故本病临床常见水肿、乏力、纳差、蛋白尿、低蛋白血症等表现。在组方遣药上,曹师特别注意健脾为先,常用黄芪、太子参、白术、茯苓、山药、薏苡仁等,其中黄芪常用至30g。有人喜欢用人参、党参等益气之品,曹教授认为,此二者药性峻烈,用后反而易致气机壅滞,不如太子参平和清淡。早期兼以益肾,常用生地黄、旱莲草、金毛狗脊等;随着病情的发展,逐渐过渡到补脾益肾并重,常加用仙灵脾、山萸肉、枸杞子、淮山药等,但温阳慎用附子、肉桂一类温燥之品。因滥用温燥,难于中病,且易耗伤阴液,因此,强调补益脾肾需注意平衡阴阳、调理气血之道,以增强机体抗病修复的能力,从而达到治疗的目的。
3病证相合。辨证勿忘辨病
    在分清标本主次、兼夹之证而立法处方的前提下,当重视辨病与辨证相结合。对某些DN患者发现仅以尿检异常等为主症者,临床常常无证可辨,此时可抓住本病“气阴两虚、瘀血阻络”的基本病机,以补益脾肾兼顾活血化瘀治之,往往事半功倍。舌、脉是中医诊断的一个重要特点,其中舌象是判断瘀血的主要依据,舌质紫暗提示瘀血存在。对有证可辨者,在辨证施治的基础上,根据病变特点而选加适当的药物:如血尿者,常加用琥珀粉、三七粉等;蛋白尿者,常选用蝉蜕、僵蚕、地龙、金樱子、菟丝子、生黄芪等。不同的病期,治疗的目标迥异:在DN临床早期,证以气阴两虚或肝肾阴虚者明显,以减轻或消除临床蛋白尿、水肿等异常为目标;治疗上偏重扶正当益气养阴,驱邪当活血利水。疾病的进展期,正邪交争,日久血行不畅,内阻肾络,脾肾两虚,气化不利,水液潴留,湿浊内停;当以健脾益肾为主,兼顾利湿降浊。疾病的晚期,三焦气化功能受损,无以通行元气,气化无权,故变证百出:浊阻上焦者,则见心悸,喘咳,痰多,不能平卧,面肢浮肿,治疗扶正降浊之时佐以平喘降逆之剂;浊阻中焦,则有胸闷泛恶,咽干口苦,食欲不振,可酌加调理脾胃,舒畅气机之味;浊阻下焦,表现为严重的水肿,小便少,腰膝酸软,面色不华,神疲乏力,治当加强利水之功,扶正并补。而对病程较长,病情复杂,肾功能衰竭,治疗困难者,主张以保护残余肾单位,提高患者生活质量,延长生存寿命为目的,不必强求改善尿检异常。
4祛除外邪。防止病情反复
    DN的发展和加重,均与外感之邪有密切相关。临床上,上呼吸道及泌尿系统等感染为其常见的诱发因素。此乃“肺为娇脏”、又处上焦,“风邪上受,首先犯肺”;且病位在肾,肾居下焦,湿邪重着而趋下,郁久易化热。治疗上,上呼吸道感染者,多表现为风热犯肺之证,治拟清宣法,常选用金银花、连翘、荆芥、紫苏、黄芩等品;泌尿系统感染者,多表现为湿热下注之证,治拟清利法,常选用白花蛇舌草、金钱草、海金沙、紫花地丁、石韦、车前草等。DN患者的抵抗力一般都低下,平素易感冒,故在疾病的缓解期,适当加用具有增强免疫功能之剂,如玉屏风颗粒剂,以减少或避免病情的反复。
5  用药多选平和、清轻之昧。巧用虫类之剂
    曹师用药多较平和清淡,不喜用温燥厚味滞重之品,以清灵透达、轻取病所为佳,切忌峻补、攻伐、厚味之药,以防伤正碍胃,加重疾病。益气之品,多选太子参、白术等,而人参、党参药性峻烈,用后而易致气机壅滞。滋补肾阴常用生地、枸杞、山药、旱莲草、女贞子等,而慎用辛燥之品,以防竭阴耗液。对肾阳虚者,健脾益肾常可加用仙灵脾、山茱萸肉枸杞子等,但温阳慎用附子、肉桂温燥之品,以防耗伤阴液。补益脾肾还应注意平衡阴阳、调理气血,以增强机体抗病能力,同时调整机体免疫机能,预防各种外邪的入侵,避免诱发因素,减少病情的反复。活血化瘀除草本类药物如丹参、丹皮、川芎、赤芍、莪术等可多药并举外,另可加用虫类药,如地龙、僵蚕、全蝎、蝉蜕等,此类药物善于活血通络,搜剔驱邪,直达病所,还有平肝熄风,止痉利尿肺气之效,少量应用可起到活血化瘀、改善肾脏微循环、调整机体机能的作用,有益于病情的恢复。利水常选玉米须、茯苓皮、大腹皮等,较少用甘遂等攻逐之味。止血尿多选卷柏、茜草、藕节、三七粉等,较少用棕榈炭等固涩剂。高血压头晕者多投之以菊花、钩藤、天麻等,较少用重镇剂。
6注重预防调摄。强调“治未病”理念
中医“治未病”理念提倡“未病先防,既病防变,瘥后防复”,也提倡患者的自我调养。对于I、Ⅱ、Ⅲ期DN患者临床上因无特殊肾病临床表现,所以经常被临床医生忽略,但对于DN患者来讲,Ⅲ期开始治疗是最佳时机,可及时控制尿蛋白的排出,延缓其发展为ESRD,降低DN患者的病死率,提高患者的生活质量。本病除药物治疗外,曹师提倡生活调摄亦非常重要,正如《儒门事亲•三消之说当从火断》日:“不减滋味,不戒奢欲,不节息怒,病已而复作。能从此三者,消渴亦不足忧矣”。其中尤其是节制饮食,具有基础治疗的重要作用。保证机体合理需要的情况下,应限制主食、油脂的摄入,饮食宜以适量米、麦、杂粮,配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等,定时定量进餐;戒烟酒、辛辣、油腻、浓茶以及咖啡等;保持情志平和,制定并实施有规律的生活起居制度。
日期:2013年7月15日 - 来自[名家医案]栏目

朱丹溪瘀血证治思想初探

    朱丹溪系金元四大家之一,毕生孜孜以求,创立滋阴学说蜚声医林,除此之外,尚集各家之长,结合自已的临证经验,在其他方面亦颇有建树。如有关瘀血的理论,虽无专篇,却独具匠心,比较集中地体现在《金匮钩玄》、《丹溪心法》及《格致余论》等代表著作中。丹溪从瘀血的角度出发,探讨病因病机,捕捉瘀血证候特点.立法方药论述完备,见解独特,兹试析于下。
1病因病机
    丹溪有关瘀血的论述,散在于各篇章中。其认为体内瘀血不得畅行,易引发诸多疾病,或轻或重,或深或浅,或久或暂。因病因病机及疾病部位的不同。可有不同的症状、体征。细研丹溪经典著述,总结体内瘀血存在的原因,或因于气,或因于邪,或因于伤。
1.1  因气致瘀朱丹溪非常重视人体之气血关系。认为“人所以籍以为生者血与气也”;“气血冲和,万病不生,一有拂郁,诸病生焉”。血属阴主静,其循行有赖于心气的推动,气行而血行,气滞则血行不利,从而使血行迟滞,甚则留于体内,阻滞脉络,结成瘀血。另外,经产妇女处于多虚多瘀的生理状态,气虚则不能推动血液正常运行,血虚病邪趁机侵入胞宫,经血排出不畅甚或闭阻不通,以及产后恶露排出不畅,均可停积于少腹,形成瘀血。如妇人经水“临行时,腰疼腹痛.乃是郁滞,有淤血”
1.2因邪致瘀丹溪因邪致瘀的论述更为全面,含括了寒、热、湿、痰诸邪。其一,寒为阴邪,其性凝滞.客于血脉,使经脉挛缩拘急,血液凝滞不畅。朱丹溪在《格致余论》中论述尤为精辟,指出“彼痛风者,大率因血受热已自沸腾,或后涉冷水,或立湿地,或扇取凉。或卧当风,寒凉外搏,热血得寒,污浊凝涩,所以作痛”,“血为极热,热血得冷为阴气所抟,汗浊凝结,滞而不行,宜其先为紫而后为黑色也”。其二,外感风热疫毒.熏蒸于内,侵及营血,热壅血瘀而结成痈,如《格致余论》日“阳明之血沸腾,故热甚而化脓”。其三,湿热为患,久则痹阻经络,致血液运行不畅,湿热瘀互结而变生他病。《格致余论》中有详细病案记载“邻鲍六,年二十余,因患血痢用涩药取效,后患痛风,叫号撼邻,予视之日,此恶血人经络证,血受湿热,久必凝浊,所下未尽,留滞隧道。所以作痛”。其四,痰瘀互结。朱丹溪从病机上首先提出了“痰挟瘀血,遂成窠囊”的观点。痰源于津,瘀本于血.生理上“津血同源”,病理上“痰瘀同病”,二者实不可分。血因气滞寒凝成瘀,津液受气滞寒凝成痰、受火热煎熬成痰,痰阻血脉,脉道不利,遂而成瘀。如有关肿块,其认为“块乃有形之物也,痰与食积死血而成”:又如“停痰瘀血,互相纠缠,日积月深郁结成聚”:“肺胀而嗽,或左或右,不得眠,此痰挟瘀血,碍气而病”。
1.3  因伤致瘀《内经》云“有所堕坠,恶血留内”,说明外伤是产生瘀血的重要因素之一。由于金刃跌仆等外伤,使经脉肌肤断伤,营卫气血不能循经脉而运行.离经之血积存于体内而形成瘀血。朱丹溪亦明确指出“如颠仆损伤而腹痛者,乃是瘀血”。
2治法方药
2.1  养血活血朱丹溪对于瘀血的治疗。已有了相对完善的理法方药体系,其中最善应用四物汤。该方始载于《仙授理伤续断秘方》,用治外伤瘀血作痛,后被《太平惠民和剂局方》收录,治妇人诸疾。方由当归、川芎、芍药、熟地黄4味药组成,为补血、养血经典方剂。方中熟地黄长于补肾填精,滋养阴血,为补血要药,故为君药。当归为养血调经要药,兼具活血作用,为臣药。佐以白芍养血益阴;川芎活血行气。4味合用,补而不滞,滋而不腻,养血活血,可使营血调和。丹溪推广其用.治疗多种内伤杂病屡获奇效,如加桃仁、红花、牛膝等治疗痛风;加桃仁、红花、竹沥、姜汁治疗中风;加桃仁、红花、川芎、香附等治疗胁痛。另外,辨治中若遇气弱者加黄芪:痰瘀交阻兼郁热者,加枳壳、茯苓、通草、陈皮、牛膝、黄芩等;气滞者,四物汤加香附、木香。凡此之属,不胜枚举,用则必有据可凭,有理可循,加减变化,机圆法活。
2.2痰瘀同治。朱丹溪明确提出“痰瘀同治”的理论.治痰治瘀有先有后,有主有辅,治痰不忘化瘀,活血不忘化痰。如治中风,主张治痰并养血活血;治胁痛身痛,以控涎丹加桃仁泥以化痰活血;治癥瘕积聚,用海浮石、三棱、莪术、桃仁、红花、石碱等;此外,月经病患者最常见痰瘀同病,气失通畅则津液停为痰,血滞则成瘀,更应注重痰瘀同治,如《金匮钩玄》中提到“痰多占住血海地位”,经水不利者或二陈加川芎、当归,或胆南星、苍术、香附、川芎同用,其意均在于痰淤同治。2_3破血逐瘀对于血瘀重症,久治不愈.死血内积者,一般的活血化瘀药物常难奏效,需根据病情需要破血逐瘀。如《丹溪心法•积聚痞块》指出“痞块在中为痰饮,在右为食,积在左为血块。气不能作块成聚。块乃有形之物也,痰与食积死血而成也”。《格致舆论》中亦有与此相关的论述,积证初起,可因情志不畅,气机不利,腹中气聚,时结时散,终而血行不畅,瘀血内结.则腹内积块,从无到有,由小渐大,由软而渐至坚硬不移。朱丹溪用“血块丸”治疗,方中“瓦垄子能消血块,配用海粉、三棱、莪术、红花、五灵脂、香附、石碱”。此方诸药相合,药猛力专,在治疗痛经、闭经、癥瘕、跌仆损伤等临床血瘀重症中常常效如桴鼓。然而活血化瘀类属攻击之品.药性较猛,若攻伐太过,有损伤正气之虑。因此。丹溪同时又指出“行死血块,块去需大补”,意即在攻邪同时不忘扶正。
2.4行气散瘀丹溪将《内经》“五郁”证之说推而广之,认为“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁”。认为气郁在先,可至血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁等,突出治郁顺气为先的原则.进而总结出一套辨治六郁的用药经验,主方为越鞠丸。该方由香附、川芎、栀子、神曲、苍术等药物组成,香附理气。川芎化瘀,栀子清热,苍术燥湿,神曲消积,五药合用.诸郁并治。何梦瑶在《医碥•郁》中评日“丹溪分六郁……大要以理气为主,盖气滞则血亦滞,而饮食不行,痰湿停积,郁而成火,气行则数者皆行,故所重在气,不易之理也”。王纶《明医杂著》中概括“丹溪先生治病,不出乎气、血、痰……久病属郁,主治郁之方,日越鞠丸”。在临床辨治中,若血郁甚者,可在原方基础上酌情加入桃仁、红花、青黛等。
3结  语
    细研朱丹溪代表著述,尽管有关瘀血的理论尚未形成专篇,有关瘀血主症的论述也不甚详尽,多隐匿贯穿在各个疾病中间,但对脉象、面色、疼痛特点等均有提及,对其病因病机已有充分的认识,且有独到的辨治体系,在治疗中风、月经病、痛风、痹证、腰痛、胁痛等疾病过程中发挥得淋漓尽致,尤其将“四物汤”运用得出神入化,对中医瘀血理论的发展及临床治疗产生了巨大影响,望后来医者深研之、光大之。
日期:2013年6月9日 - 来自[临床讨论]栏目

从痰瘀论治发性肝癌

    肝癌的病因目前认为是多因素、多步骤的复杂过程,受环境、遗传等因素影响 。流行病及实验研究表明,乙型、丙型肝炎病毒感染,黄曲霉素感染,饮水污染,肝硬化,亚硝胺类物质等都与肝癌的发病有关   。肝癌与中医文献中记载的“癥瘕”、“痞气”、“肥气”、“肝著”、“胁痛”、“癖黄”、“鼓胀”、“黄疸”、“积聚”等的描述有相似之处。目前的中医界多认为,原发性肝癌的病因、病机复杂,其发病基础是正气亏虚、脏腑功能失调,由气滞、血瘀、痰湿、寒热、酒食、邪毒等相互搏结,日久而成。原发性肝癌起病隐匿、进展迅速,早期症状不典型,确诊率低;症状明显时已进入中、晚期。在肝癌的发病过程中痰瘀是其重要病理变化,故本文从痰瘀方面探讨原发性肝癌的论治机理。
1从痰论治原发性肝癌
1.1古代医家的认识:《杂病源流犀烛》日:“《内经》论痰饮,皆因湿土,以故人自初生,以至临死,皆有痰……。而其为物则流动不测,故其为害,上至巅项,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有     。说明痰邪为病贯穿人的各个部位。《丹溪心法》日:“凡人身上中下有块者多是痰   。说明体内肿块的形成多与痰有关。《证治汇补》日:“凡人身中有块,不痒不痛,或作麻木,乃败痰失道,宜随处用药消之  。痰未由正常通道排出,所产生的肿块多无疼痛、瘙痒,如影响血液运行则有麻木之感,根据病位用不同的化痰药进行消散。痰性黏滞,易阻碍气血运行,以致气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内,形成积聚。
1.2现代对谈致病的认识:杨爱莲等  认为,各种癌症的病因病机变化中必有痰邪的影响。陈静蕊等  认为,从痰论治是原发性肝癌的基本治则。实验研究表明,某些化痰药物有抗肝癌作用,如皂荚提取物对人肝癌细胞BEL.7402的增殖有显著抑制作用  。天南星提取物对人肝癌细胞起到诱导凋亡的作用  。半夏的稀醇或水浸出液对实验性肿瘤小鼠肝癌具有明显的抑制作用等  。
2从瘀论治原发性肝癌
2.1古代医家的认识:《医林改错•膈下逐瘀汤所治之症目》日:“今请问在肚肠能结块者是何物?……气无形不能结块,结块者,必有形之血也   。说明腹部肿块的形成必有瘀血。《奇效良方》日:“或谓肝血蓄于左,胁作堍而痛者,为肝积,名肥气也”  。与原发性肝癌的肝区疼痛、肝脾肿大症状类似,是瘀血形成原发性肝癌的有力证据。《血证论•瘀血》日:“瘀血在经络脏腑之间则结为癥瘕”  。瘀血停留于脏腑经络之间,凝结成腹内肿块(包括原发性肝癌的肿块)。《张氏医通•黄瘅》日:“有瘀血发黄,大便必黑,腹胁有块或胀 。”条文与原发性肝癌的黄疸、黑粪、腹胀、胁下触及肿块等症十分近似。
2.2活血化瘀治疗原发性肝癌的现代认识:活血化瘀可抗肝纤维、抗感染   ,促进肝癌细胞凋亡、分化,作用于肝癌相关基因及增强机体免疫功能,调节血液系统状态而达到治疗目的。虽然活血化瘀中药的抗肿瘤效力不及化疗药物,但其综合作用可延长药物的持续效力、延长带瘤生存时间、改善生存质量  。
3从痰瘀同病论治原发性肝癌
3.1  古代医家的认识:《灵枢•百病始生篇》指出:“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣   。说明血凝不散,津液运行不畅外渗,形成积聚。《丹溪心法•痰十三》日:“痰挟瘀血,遂成窠囊   。《丹溪心法•积聚痞块五十四》日:“痞块在中为痰饮,在右为食,积在左为血块。气不能作块成聚,块乃有形之物也,痰与食积死血而成也   。说明痰、瘀血、食积都能形成肿块。《血证论》日:“须知痰水之壅由瘀血使然,但去瘀血则痰水自消”    。“又有积聚之证,或横亘心下,或盘踞腹中,此非凝痰,即是裹里血”   。《杂病源流犀烛》日:“积聚、癥瘕、痃癖,因寒而痰与血食凝结病也    。
3.2痰浊与瘀血可以相互影响:痰浊、瘀血不仅是病理产物,又是致病因素,可以加剧病情,特别是痰浊与瘀血交博时,则危害性更大  。
4结语
    痰瘀只是原发性肝癌众多病因中的两大方面,治疗时,勿单纯化痰、活血,应注意扶正,结合病情配合其他治法。化痰时注意理气、清热、燥湿、温阳、宣肺、健脾、补肾等,活血时注意行气、温阳、清热、补血、滋阴等,以及痰瘀同治。治疗原发性肝癌勿求速效,宜缓补渐消。

 

日期:2013年6月9日 - 来自[临床讨论]栏目

内伤发热类型多(二)

  3.血府逐瘀汤例
  案1.姚男,78岁,2006年8月1日就诊。主诉:每晚七八点发热,热度一般不超过38℃,至今已有3月余,近几月消瘦十多斤,面色苍白无华,伴咳引少腹痛,腰痛,唇麻, 口干:纳寐可,大便日行1次,不成形,舌质红,舌下络脉显露,苔黄腻,脉细数。有胃出血病史和心脏病史。发热属于血瘀兼气阴两虚(怀疑癌症低热,今开出一系列检查单),方用血府逐瘀汤合青蒿鳖甲汤加减:桃仁15克,红花10克,赤芍10克,川芎6克,当归6克,生地黄20克,桔梗6克,川牛膝6克,生黄芪15克,青蒿10克,鳖甲15克,甘草3克,苍术15克,胡黄连10克,银柴胡12克,7剂。
    二诊(8月8日):述药服至第2剂即热退至正常体温。实验室检查结果示CAl99:1220KU/L,转入院诊治。
    案2.张女,50岁,2006年8月18日就诊。主诉:每年夏季6~8月间易发低热,现低热已3~4日,体温在37.4°(2~37.8°C之间,刻下37.3°c 。头昏沉,汗出,纳差,舌淡红,舌下络脉显露,苔黄腻,脉细濡。素患原发性胆汁性肝硬化。发热属瘀血与暑湿所致,方用血府逐瘀汤加味:桃仁15克,红花10克,赤芍10克,川芎6克,当归6克,生地黄20克,桔梗6克,川牛膝6克,生黄芪15克,青蒿10克,鳖甲15克,甘草3克,大豆卷12克,藿香12克,佩兰12克,7剂。
  二诊(8月25日):述服药至第4剂即低热止。
  血府逐瘀汤原用于治疗胸中血瘀证,后广泛用于治疗各种血瘀证。笔者在临床中体会到此方至少还有两个奇效之处:一是治疗长期瘀血性失眠,一是治疗因瘀血而致的发热。案1为恶性肿瘤,夜间发热,腹痛腰痛,唇麻,舌下络脉显露,为瘀血作祟兼气阴两虚;案2患者素患原发性胆汁性肝硬化,舌下络脉显露,内有瘀血,兼有暑湿。两案均以血府逐瘀汤去枳壳、柴胡加青蒿、鳖甲为主治疗,经笔者临床反复验证,较之原方在清退瘀血发热方面的效果更好。
  以上案例提示,在『临床遇到相对比较典型的证型而用补中益气汤和血府逐瘀汤治疗之际,适当加用一些清退虚热的药物,效果也许会更好一些。
日期:2013年4月25日 - 来自[临床讨论]栏目

林钟香辨治心律失常经验

    林钟香教授是上海中医药大学博士研究生导师、主任医师,上海中医药大学附属龙华医院终身教授、名中医工作室专家,行医50载,勤求博采,学验俱丰,擅长以中医药防治心血管系统疾病,尤其对辨治各种心律失常,积累了丰富的临床经验,形成了独特的医疗风格。笔者有幸随师学习,亲聆教诲,受益良多,现择要介绍如下。
1宁心复律,益气疏肝
    心律失常属中医“惊悸”、“怔忡”、“胸痹”等范畴,病位在心。心为神之居、血之主、脉之宗,故《素问•灵兰秘典论篇》称其为“君主之官”。若禀赋不足,年迈体弱,思虑伤心,则心气受损;加之现代人生活节奏增快,忧劳过甚,化火伤津,暗耗心阴。故心律失常之本在于“气阴两虚”。林师认为,益气养阴法应是心律失常的基本治则。
    另外,心律失常与肝的疏泄功能也密切相关。心属火,肝属木,肝心之间,母子相联。心主血脉,且主神明;肝主疏泄,又主藏血。疏泄得宜,则心脉调畅:情志不遂,则疏泄无端。长期忧思不解,心气郁结,则心神不宁,悸动不安,或气阴暗耗,心神失养,惊悸怔忡,则心律失常频频出现。因此,林师在心律失常治疗中,注重从肝论治,以疏肝理气为要,用药常选木香、八月札、柴胡、薄荷、刺蒺藜、枳壳等,并创制了复律宁冲剂用以治疗心律失常。该制剂是在炙甘草汤和生脉散的基础上加减化裁而成。方中党参、麦冬、五味子养阴益气、敛汗生脉;炙甘草、淮小麦、红枣养心安神、柔肝缓急;黄芩、苦参清热存阴、燥湿解毒;枸杞子、菟丝子滋补肝肾、燮理阴阳;龙骨、牡蛎平肝潜阳、重镇安神;瓜蒌皮利气宽胸;丹参活血祛瘀。全方共奏益气养阴、清热化湿、疏肝补肾、宁心安神之效,使心脉畅通,心律自复。
2泻南补北.育阴潜阳
    心律失常主乎心,又不囿于心。心主血脉,肾藏元精,为元阴元阳之宅。故肾为阴阳之根,与心君水火相容,阴阳相济。肾之阴精可助阴化血,肾之元阳可辅心通阳。心阳依靠肾阳之资助涵养,肾水有赖心火之温化推动。若心肾不交,则心无以主血脉,可发为心律失常。故林师在治疗时,每每从培补肾阴、肾阳入手,使肾元得固,水火既济,常用二仙汤、二至丸、真武汤、金匮肾气丸等方加减治疗。
    此外,林师结合中老年心律失常患者肾精亏虚、阴阳失调的特点,效法二仙汤,喜用知母、黄柏、仙茅、淫羊藿以温。肾阳、补元精,又泻相火、滋肾阴。在使用熟附子、桂枝、细辛等温燥药时,适量加入枸杞子、女贞子、生地黄、麦冬等滋阴之品,以防温燥伤阴之弊;更取张景岳“善补阳者必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”之旨。依据阴阳互根互用的原理,临床治以“阴中求阳,阳中求阴”之法,特别对于房性、室性早搏和房颤等病症,屡屡收获良效。
    林师还积极吸取现代研究成果,以深刻了解疾病本质,指导处方用药。如青蒿、苦参、煅龙牡、杜仲、桑寄生等具有减慢心律、抗心律失常作用;黄芪、丹参、人参、黄精等具有降低钙超载、提高心肌供氧供血、增强心肌收缩力等作用。林师在辨证论治基础上,时常选用这些药物,使临床疗效更加满意。
3祛风除痹,散瘀化痰
    《诸病源候论•心痛病诸候》日:“心痛者,风冷邪气乘于心也。”风邪入侵是胸痹心痛的重要原因。气候异常,如气温、气压的大幅变化,季节寒暑的迅速更替,均属“风邪”范畴,是引发心律失常的诱因。风性主动,善行数变,为百病之长。林师指出风邪入侵、痹阻心络是心律失常的重要病理环节,故临证习用羌活、防风、白芷、葛根、威灵仙等以祛风除湿散寒,亦选用川芎、延胡索、当归等血中之气药以祛风养血通络,此仿陈自明“治风先治血,血行则风自灭”之意。
    心律失常,迁延难愈,久病入络,血脉之中,必有痰瘀。如顽固性心律失常,痰饮和瘀血是重要致病因素,痰瘀阻络是其病机关键。痰源于津液,瘀成于血脉;痰是水谷精微不归正化之病理产物,瘀是水谷精微运行不畅的病理表征;痰与瘀是同源而生,一源而两歧,是同一种物质不同表现的致病因素。若津液停聚,积水成饮,凝饮成痰,痰阻脉络,血滞则瘀,痰夹瘀血,窠囊遂生;若血瘀脉中或溢出脉外,停而为瘀,阻滞气机,水湿亦停,聚而成痰,痰瘀互结。临床上,痰饮和瘀血,彼此胶结,相互转化,致使心律失常缠绵难愈。
    针对痰瘀内阻之顽固心律失常,林师强调,痰瘀始终并治,化痰祛瘀贯穿起止。当然,仍须权衡痰饮、瘀血之轻重。痰饮偏盛者,治宜化痰除湿为主,常用茯苓、瓜蒌皮、桂枝、姜半夏、苍术、石菖蒲、远志等;偏于瘀血者,治拟活血化瘀为要,选用川芎、当归、赤芍、三七、益母草、丹参等药物。二者兼顾,则使痰化瘀散,气血安和,五脏通畅,心律可常。
4典型病例
    患者,女,38岁,2010年6月11日初诊。心慌、胸闷、乏力6月余,柯萨奇病毒抗体试验阳性。患者1个月前感冒后症状加重,24 h动态监护(Holter)示室性期前收缩7 052个,诊断为“病毒性心肌炎”,曾服用心律平150mg,3次/d。刻诊:听诊心率80次/min,早搏lO次/min,舌尖红,苔薄腻略黄,脉细结代。纳呆、多梦、寐欠安,二便调。西医诊断:病毒性心肌炎后遗症、心律失常。中医诊断:心悸,辨证属气阴两虚、痰热内阻,治拟益气养阴、清热化痰。处方:党参15 g,麦冬15 g,五味子9 g,姜半夏9 g,茯苓15 g,制远志9 g,竹茹12 g,枳实15 g,黄连3 g,龙骨15 g,龙齿15 g,丹参9 g,酸枣仁15 g,柴胡9 g,苦参12g甘草9 g。14剂,每日1剂,水煎分2次服。
    2010年6月25日二诊:胸闷心慌改善,寐稍安,仍觉神疲,舌淡红,苔薄白略腻,脉细结代。此时痰热稍减,虚象渐显。续治以益气养阴、健脾化痰。上方去黄连、苦参,加炒白术9g黄芪18 g,继服1个月。
    2010年7月30日三诊:复查Holier示室性期前收缩834个/24 h,心慌、胸闷偶作,精神渐振,纳眠均可,舌淡红,苔薄白,脉细、律齐。故治拟益气养阴、补肝益肾。守方加山茱萸9 g、桑寄生15 g,同时将心律平逐渐减量直至停服。服药半年后,患者无明显不适,心律规整,查Holter示室性期前收缩72个/24 h,嘱患者注意平日劳逸,预防感冒,并服复律宁冲剂巩固治疗。
日期:2013年4月25日 - 来自[名家医案]栏目
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