主题:脓血

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溃结验方源实践

  下面经本人治疗的患者,在过去几年里曾介绍多例青浦病人来我处求中医诊治。病人来时总以这句话开始:“是怀某介绍我来看病的。”事情还得从头说起。
  怀女,39岁,上海市青浦人。脓血便半年,2002年11月19目肠镜示:直肠距肛门10厘米处黏膜充血、糜烂、脓苔,回盲部充血、水肿,表面有白色分泌物,诊断为溃疡性结肠炎。病理示:结肠黏膜黏液增多,见少量炎症细胞浸润,证实为溃疡性结肠炎。在当地医院服用水杨酰偶氮磺胺吡啶每日3克,培菲康每日1260毫克,已半年,但脓血便依然无减。2003年3月起停服上述西药,在当地中医求治,历服理气健脾、活血、清热解毒类中药,凡一年半,仍无效果,因脓血便持续不减至今,乃来求治。
2004年10月12日初诊:脓血便已持续2年余,先脓血后大便,时含不消化物,日行1次,基本成形,脐周腹痛,便后稍得缓解,略有里急后重,面色萎黄,舌质偏红,苔薄黄腻,脉细弦。病程虽长,仍以实证、热证为主,取白头翁汤加味以清热解毒,调气行血,消积化食;处方:白头翁12克,秦皮12克,黄连10克,黄芩12克,败酱草30克,蒲公英15克,枳壳12克,当归12克,白芍18克,元胡15克,麦芽15克,神曲12克,鸡内金12克,7剂。
  10月19日二诊:脓血便无改变,腹痛依然。辨证及治疗大法无误,似嫌不足,遂再拟方:白头翁12克,秦皮12克,黄连10克,黄芩12克,败酱草30克,蒲公英30克,当归12克,元胡30克,麦芽15克,神曲15克,鸡内金12克,木香12克,苦参15克,金银花30克,连翘30克。马齿苋30克,椿根皮30克,生地榆15克,白术12克。予7剂。
  二诊方与首诊方的主要差异:(1)起用了《经验良方全集》治痢名方香参丸,原方木香四两、苦参六两、甘草一斤熬膏如丸桐大,每日服三钱,古人谓“治痢即效,百发百中之药也”。(2)再起用《经验良方全集》忍冬散,原方以金银花入铜锅内焙枯存性,或谓“一服即愈”,与连翘相须而用,再加大蒲公英用量,增强清热解毒止痢的作用。(3)加用了马齿苋、椿根皮、生地榆。马齿苋清热解毒、凉血止痢,《普济方》中血痢方以单味马齿苋治疗血痢。椿根皮、地榆源于古方“椿根教(椿根白皮、松花面、地榆、荷叶蒂)治痢如神”。《景岳全书》谓“椿皮散…治血痢及肠风下血神效”。生地榆凉血止血,也是治疗便血赤痢的要药。
  10月26日三诊:服上方第2目后,大便脓血开始减少,服至第4日及以后,历经2年之久的大便脓血消失于一旦,黏冻明显减少,腹痛几除,苔黄未变但腻苔已化。效不更方,再以原方治疗2周。
  11月9日四诊:大便脓血消失后未再出现,偶有黏液和腹痛。近。日肠鸣,有后重感,经水数月未至,察舌下静脉曲张,唇色偏黯紫。处方:败酱草30克,蒲公英30克,白芍30克,元胡30克,马齿苋30克,生地榆15克,木香6克,麦芽15克,莱菔子15克,炙乳没各5克,肉桂5克,白术12克,茯苓12克,7剂。
  是方与二、三诊的差异:减去了白头翁、秦皮、黄连、黄芩、苦参、金银花、连翘、椿根皮、神曲、鸡内金;加用了苓桂术甘汤和菜菔子、炙乳没。考虑到二诊以后便脓血才开始消除,似非白头翁汤的作用,故去之。脓血便症状已除2周多,似可减少清热解毒药。以苓桂术甘汤温阳化饮治肠鸣,以肉桂代替桂枝。肉桂治痢在《药性论》、《本草纲目》均有记载,《干金翼方》之桂心汤、《素问病机气宜保命集》之芍药汤等治疗痢疾的方药中亦用到肉桂。唇黯紫、舌下静脉曲张为瘀血,况经水数月未至,故以乳香、没药活血化瘀。11月16目五诊:肠鸣、后重、腹痛均除;但大便黏冻开始增多,今日早晨又开始出现少许脓血便。
诊至是日兴趣盎然:初诊用白头翁汤等药对脓血便无效;蒲公英、败酱草始终应用至今,初诊未效,现又出现少许脓血便,说明其对脓血便也无效。脓血便是在二、互诊期间消失的,其间主要起用了苦参、金银花、连翘、生地榆、椿根皮;而在四诊时恰恰去除了这些诸药。以上诊疗经过强烈提示上述几味药对消除脓血便发挥了重要作用。根据以上分析,重新拟方如下:苦参20克,金银花30克,连翘30克,椿根皮30克,生地榆15克,7剂。
  11月23日六诊:服药后第2日脓血便即消失,第4天腹痛几无,黏冻明显减少。    
  由于患者于2004年9月以来月经已两月未至,故在五诊的基础上加莪术12克,当归12克,红花10克,桃仁12克,生蒲黄12克,茜草30克,川椒6克,内桂10克,生大黄5克,青皮10克,干姜10克,7剂。2005年1月8日、2005年2月12日月经按期而至。
  之后仍以五诊原方不作加减予以治疗,仅作如下服法上的减量:从2005年1月25日开始,服药从每日1剂减少为2日1剂,2005年3月8日开始从两日1剂减少为3日1剂。至2005年4月停止治疗时,患者未再有脓血便,面色转为红润,神清气爽,体重增加3斤。至今(2009年10月)通过她介绍来诊的同乡患者随访得知,怀某自那以来,一直无恙。
  从此,本案五诊时所形成的方剂成为在下以后治疗溃疡性结肠炎的经验方,应验良多。
  古人讲:“授人以鱼,不如授人以渔。”之所以舍得在此公开本人秘方,无非是想借此提示年轻医生及学生:临床验方来源于博览群书,勤于时间,细致观察,善于总结;而其
  根本前提是,首先必须热爱中医!勤读医书自得美玉,临证实践必成珠玑。
日期:2010年5月13日 - 来自[临床讨论]栏目

溃疡性结肠炎如何分型?

l.脾虚湿热症状:腹泻,次数不等,里急后重,或肛门灼热,粪便中挟黏液脓血样便,味腥臭,腹痛,小便短赤,乏力消瘦,发热,口苦纳呆。舌苔黄腻,脉细滑数。
证候分析:脾虚生湿,郁而发热,伤及肠道,传化失常,则有腹泻,次数不等;湿热熏蒸肠道,脉络受伤,气血瘀滞,化为脓血,故粪便中挟黏液脓血样便,味腥臭;湿热之邪壅滞肠中,气机不畅,则有腹痛、里急后重;湿热下注坝u肛门灼热*\便短赤;脾气虚弱,可见神疲乏力、纳呆消瘦;发热口苦、舌苔黄腻均为湿热内蕴之象;脾虚则脉细;脉滑数乃湿热之脉象。
2.肝旺脾弱症状:腹痛即泻,泻后痛减,常因抑郁恼怒、情绪紧张或激动而发作,大便夹脓血,胸胁胀满,烦躁易怒,暖气纳呆,肠呜腹胀,头痛时作。舌淡红,脉弦细。
证候分析:七情所伤,肝失条达,气机不畅,横逆犯脾,健运失司,导致腹痛即泻,泻后痛减,每因情志不调而作汽滞血阻,壅而化脓,可有大便夹脓血;
肝旺则胸胁胀满、烦躁易怒、头痛时作;气滞则嗳气、肠鸣腹胀;脾虚则纳呆舌淡红,脉弦细是为肝旺脾虚之征。

3.瘀阻肠道症状:腹部刺痛,按之痛甚,大便中常夹脓血或紫黑色血块,面色晦黯。舌黯红,有紫斑,脉细弦。
征候分析:瘀阻肠道,气机不畅,故有少腹刺痛,按之痛甚;气滞血瘀,壅而化脓,故大便中常夹脓血或紫黑色血块;面色晦黯、舌黯红、有紫斑、脉细弦是为气滞血瘀之象。

4.脾胃虚弱症状:大便搪薄,可挟有黏液,或混有大量肠垢、脓血,甚则泄泻不止,饮食不当即有发作,乏力倦怠,食欲不振,面色?s白。舌淡苔白,脉濡细。
证候分析:脾胃虚弱,运化无权,水谷不化,清浊不分,故大便溏薄,或挟有黏液,或混有大量肠垢。
脓血,甚则泄泻不止,饮食不当即有发作;脾胃虚弱,生化乏源,气血两亏,可见乏力倦怠、食欲不振、面色?s白;舌淡苔白,脉儒细为脾胃虚弱之征。

5.阴虚内热症状:腹泻时作,腹中隐痛,便血鲜红黏稠,常伴有午后潮热,盗汗,心烦不寐。舌红少苦,脉细数。
证候分析:久泻不愈,伤及阴血,可有腹泻时作,腹中隐痛,便血鲜红黏稠;阴虚生内热,故有午后潮热,盗汗;虚热扰动心神,则心烦不寐;舌红少苦,脉细数是为阴虚内热之象。

6.脾肾阳虚症状:黎明之前,肠鸣腹痛腹泻,泻后则安,大便为黏液血样,遇寒即发,形寒肢冷,口淡纳少,喜热饮,腰酸乏力,面色苍白。舌淡苔白,脉沉细无力。
证候分析:泄泻日久,肾阳虚衰,不能温运脾阳,运化失常,黎明之前阳气未振,阴寒较盛,故有黎明之前腹痛腹泻,又称为“五更泻”;泻后腑气通利,故泻后则安;阴寒凝滞,气血凝聚,伤及肠络,则大便为黏液血样;阳虚生内寒,可见遇寒即发,形寒肢冷;
肾阳不足,则腰酸乏力;脾阳虚亏测口淡纳少,喜热饮;面色苍白;舌淡苔白,脉沉细无力均为脾肾阳虚之象。

日期:2010年1月14日 - 来自[辩证施治]栏目

少阴病桃花汤证

少阴病桃花汤证
《伤寒论》原文︰少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。
《伤寒论》原文︰少阴病,二、三日至四、五日,腹痛,小便不利,下脓血者,桃花汤主之。
少阴之病寒者居多,故少阴篇之方亦多用热药。此二节之文,未尝言寒,亦未尝言热。然桃花汤之药,则纯系热药无疑也。乃释此二节者,疑下利脓血与小便不利必皆属热,遂强解桃花汤中药性,谓石脂性凉,而重用一斤,干姜虽热,而只用一两,合用之仍当以凉论者。然试取石脂一两六钱、干姜一钱煎服,或凉或热必能自觉,药性岂可重误乎?有谓此证乃大肠因热腐烂致成溃疡,故下脓血。《神农本草经》谓石脂能消肿去瘀,故重用一斤以治溃疡,复少用干姜之辛烈,以消溃疡中之毒菌。然愚闻之,毒菌生于热者,惟凉药可以消之,黄连、苦参之类是也;生于凉者,惟热药可以消之,干姜、川椒之类是也。桃花汤所主之下脓血果系热毒,何以不用黄连、苦参佐石脂,而以干姜佐石脂乎?虽干姜只用一两,亦可折为今之三钱,虽分三次服下,而病未愈者约必当日服尽。夫一日之间服干姜三钱,其热力不为小矣,而以施之热痢下脓血者,有不加剧者乎?盖下利脓血原有寒证,即小便不利亦有寒者。注疏诸家疑便脓血及小便不利皆为热证之发现,遂不得不于方中药品强为之解,斯非其智有不逮,实因临证未多耳。
辽宁何××,年三十许,因初夏在外地多受潮湿,下痢脓血相杂,屡治不愈。后所下者渐变紫色,有似烂炙,杂以脂膜,腹中切痛,医者谓此因肠中腐败,故所下如此,若不能急为治愈,则肠将断矣。何××闻之惧甚,遂乘火车急还辽宁,长途辛苦,至家,病益剧,下痢无度,而一日止食稀粥少许,求为延医。其脉微弱而沉,左三部几不见,问其心中自觉饮食不能消化,且觉上有浮热,诸般饮食皆懒下咽,下痢一昼夜二十余次,每欲痢时,先觉腹中坠而且疼,细审病因,确系寒痢无疑,其所下者如烂炙,杂以脂膜者,是其肠中之膜,诚然腐败随痢而下也。西人谓此证为肠溃疡,乃赤痢之坏证,最为危险,所用之药有水银基制品,而用于此证实有不宜。即愚平素所遇肠溃疡证,亦恒治以金银花、旱三七、鸭胆子诸药,对于此证亦不宜。盖肠溃疡证多属于热,而此证独属于寒,此诚肠溃疡证之仅见者也。遂俾用生硫黄细末,掺熟面少许为小丸,又重用生山药、熟地黄、龙眼肉,煎浓汤送服,连服十余剂,共服生硫黄二两半(日服药一剂,头煎次煎约各送服生硫黄八分许),其痢始愈。
此证脉微弱而沉,少阴之脉也,下者如烂炙兼脂膜,较下脓血为尤甚矣。使其初得下脓血时,投以桃花汤不即随手可愈乎?乃至病危已至极点,非桃花汤所能胜任,故仍本桃花汤之义,以硫黄代干姜(上焦有浮热者忌干姜不忌硫黄),用生山药、熟地黄、龙眼肉以代石脂(病入阴虚,石脂能固下不能滋阴,山药诸药能固下兼能滋阴),如此变通,仍不失桃花汤之本义,是以多服十余剂亦能奏效也。至此节之下节,下利不止,下脓血,又添腹痛,小便不利证,亦桃花汤主之。盖小便不利因寒者亦恒有之,故投以桃花汤亦能愈也。奉天石××,忽然小便不通。入西医院治疗,西医治以引溺管,小便通出。有顷,小便复存蓄若干。西医又纳以橡皮管,使久在其中,有溺即通出。乃初虽稍利,继则小便仍不能出,遂来院求为延医。其脉弦迟细弱;自言下焦疼甚且凉甚。知其小便因凉而凝滞也。
为拟方用人参、椒目、怀牛膝各五钱,附子、肉桂、当归各三钱,干姜、小茴香、威灵仙、甘草、没药各二钱。连服三剂,腹疼及便闭皆愈。遂停汤药,俾日用生硫黄细末钱许分两次服下,以善其后。
方中之义︰人参、灵仙并用,可治气虚小便不利;椒目、桂、附、干姜并用,可治因寒小便不利;又佐以当归、牛膝、茴香、没药、甘草诸药,或润而滑之,或引而下之,或馨香以通窍,或温通以开瘀,或和中以止疼,众药相济为功,所以奏效甚速也。观此小便不利及《伤寒论》少阴症桃花汤后所附下利脓血治验之案皆为寒证,非热证也明矣。
【桃花汤方】赤石脂一斤(一半全用,一半筛末),干姜一两,粳米一升。
上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合,纳赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,余勿服。
石脂原为土质,其性微温,故善温养脾胃。为其具有土质,颇有粘涩之力,故又善治肠下脓血。又因其生于两石相并之夹缝,原为山脉行气之处,其质虽粘涩,实兼能流通气血之瘀滞,故方中重用之以为主药。至于一半煎汤一半末服者,因凡治下利之药,丸散优于汤剂,且其性和平,虽重用一斤犹恐不能胜病,故又用一半筛其细末,纳汤药中服之也。且服其末,又善护肠中之膜,不至为脓血凝滞所伤损也。用干姜者,因此证其气血因寒而瘀,是以化为脓血,干姜之热既善祛寒,干姜之辛又善开瘀也。用粳米者,以其能和脾胃,兼能利小便,亦可为治下利不止者之辅佐品也。
『来源』盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》

日期:2010年1月14日 - 来自[经典研习]栏目

肺病咳吐脓血

肺病咳吐脓血
天津叶××,年三十二岁,得肺病咳吐脓血。

【病因】

其未病之前数月,心中时常发热,由此浸成肺病。

【证候】

初觉发热时,屡服凉药,热不减退,大便干燥,小便短赤,后则渐生咳嗽,继则痰中带血,继则痰血相杂,又继则脓血相杂。诊其脉左部弦长,右部洪长,皆重按颇实。

【疹断】

此乃伏气化热,窜入阳明之腑。医者不知病因,见其心中发热,而多用甘寒滞腻之品,稽留其热,俾无出路。久之,上熏肺部,至肺中结核因生咳嗽,溃烂遂吐脓血,斯必先清其胃腑之热,使不复上升熏肺而后肺病可愈。特是,此热为伏气之热所化,原非轻剂所能消除,当先投以治外感实热之剂。

【处方】

生石膏(两半捣细)大潞参(三钱)生怀山药(六钱)天花粉(六钱)金银花(四钱)鲜芦根(四钱)川贝母(三钱)连翘(二钱)甘草(二钱)广三七(二钱轧细)药共十味,将前九味煎汤一大盅,送服三七末一钱,至煎渣再服时,仍送服余一钱。

【方解】

此方实仿白虎加人参汤之义而为之变通也。方中以天花粉代知母,以生山药代粳米,仍与白虎加人参汤无异,故用之以清胃腑积久之实热。而又加金银花、三七以解毒,芦根、连翘以引之上行,此肺胃双理之剂也。

【复诊】

将药连服三剂,脓血已不复吐,咳嗽少愈,大便之干燥,小便之短赤亦见愈。惟心中仍觉发热,脉象仍然有力,拟再投以清肺泻热之剂。

【处方】

天花粉(八钱)北沙参(五钱)玄参(五钱)鲜芦根(四钱)川贝母(三钱)牛蒡子(三钱捣碎)五味子(二钱捣细)射干(三钱)甘草(二钱轧细)药共九味,将前八味煎汤一大盅,送服甘草末一钱,至煎渣再服时,仍送服余一钱。方中五味子,必须捣碎入煎,不然则服之恒多发闷;方中甘草,无论红者黄者,皆可用至轧之不细时,切忌锅炮,若炮则其性即变,非此方中用甘草之意矣。用此药者,宜自监视轧之,或但罗取其头次所轧之末亦可。

【效果】

将药连服五剂,诸病皆愈,惟心中犹间有发热之时,脉象较常脉似仍有力。为善后计,俾用生怀山药轧细,每用七八钱或两许,煮作茶汤,送服离中丹钱许或至钱半(多少宜自酌),当点心用之。后此方服阅两月,脉始复常,心中亦不复发热矣。离中丹为愚自制之方,即益元散方以生石膏代滑石也。盖滑石宜于湿热,石膏宜于燥热,北方多热而兼燥者,故将其方变通之,凡上焦有实热者,用之皆有捷效。

【或问】

伏气化热,原可成温,即无新受之外感,而忽然咸温病者是也。此证伏气所化之热,何以不成温病而成肺病?答曰︰伏气之侵人,伏于三焦脂膜之中,有多有少,多者化热重,少者化热轻,化热重者当时即成温病,化热轻者恒循三焦脂膜而窜入各脏腑。愚临证五十年,细心体验,知有窜入肝胆病目者,窜入肠中病下痢者,有窜入肾中病虚劳者,窜入肺中病咳嗽久而成肺病者,有窜入胃中病吐衄而其热上熏亦可成肺病者,如此证是也。是以此证心中初发热时,医者不知其有伏气化热入胃,而泛以凉药治之,是以不效,而投以白虎加人参汤即随手奏效。至于不但用白虎汤而必用白虎加人参汤者,诚以此证已阅数月,病久气化虚损,非人参与石膏并用,不能托深陷之热外出也。

 

日期:2009年5月5日 - 来自[名家医案]栏目

第四节 痢疾

痢疾是因外感时行疫毒,内伤饮食而致邪蕴肠腑,气血壅滞,传导失司,以腹痛腹泻,里急后重.,排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。

痢疾,古代亦称“肠游”、“滞下”等,含有肠腑“闭滞不利”的意思。本病为最常见的肠道传染病之一,一年四季均可发病,但以夏秋季节为最多,可散在发生,也可形成流行,无论男女老幼,对本病“多相染易”,在儿童和老年患者中,常因急骤发病,高热惊厥,厥脱昏迷而导致死亡,故须积极防治。中医药对各类型痢疾有良好的疗效,尤其是久痢,在辨证的基础上,采用内服中药或灌肠疗法,常能收到显着的效果。

《内经》称本病为“肠游”,对本病的病因、症状、预后等方面都有所论述,如《素问·太阴阳明论》说:“食饮不节,起居不时者,阴受之,……阴受之则入五脏,……脏则膜满闭塞,下为飧泄,久为肠辩。”指出本病病因与饮食不节有关。《素问,至真要大论》说:“火淫所胜,……民病泄注赤白,……腹痛溺赤,甚为血便。”指出本病的病因与气候有关,症状为腹痛,便下赤白。汉《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》将本病与泄泻合称“下利”,制定了寒热不同的白头翁汤和桃花汤治疗本病,开创了痢疾的辨证论治,两方一直为后世医家所喜用。隋《诸病源候论》有“赤白痢”、“血痢”、“脓血痢”、“热痢”等20余种痢候记载,对本病的临床表现和病因、病机已有较深刻的认识。唐《备急千金要方》称本病为“滞下”,宋《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名:“今之所谓痢疾者,古所谓滞下是也”,一直沿用至今。金元时期,《丹溪心法》明确指出本病具有流行性、传染性:“时疫作痢,一方一家之内,上下传染相似”,并论述痢疾的病因以“湿热为本”。清代,出现了痢疾专著,如《痢疾论》《痢证论》等,对痢疾理论和临床进行了系统总结,学术上也有所创新。

中医学的痢疾与西医学的痢疾病名相同,部分临床表现一致。包含了西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾,以及似痢非痢的疾病,如非特异性溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠直肠恶性肿瘤等,均可参照本节辨证处理。

【病因病机】

1.时邪疫毒时邪,主要指感受暑湿热之邪,痢疾多发于夏秋之交,气候正值热郁湿蒸之际,湿热之邪内侵人体,蕴于肠腑,乃是本病发生的重要因素。《景岳全书·痢疾》说:“痢疾之病,多病于夏秋之交,古法相传,皆谓炎暑大行,相火司令,酷热之毒蓄积为痢。”疫毒,非风、非寒、非暑、非湿,“乃天地间别有一种异气”(《温疫论·序》),“此气之来,无论老少强弱,触之者即病”(《温疫论·原病》),即疫毒为一种具有强烈传染性的致病邪气,故称之疠气。疫毒的传播,与岁运、地区、季节有关。时邪疫毒,混杂伤人,造成痢疾流行。

2.饮食不节一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果,损伤脾胃;二是指食用馊腐不洁的食物,疫邪病毒从口而人,积滞腐败于肠间,发为痢疾。痢疾为病,发于夏秋之交,这个季节暑、湿、热三气交蒸,互结而侵袭人体,加之饮食不节和不洁,邪从口人,滞于脾胃,积于肠腑。故痢疾的病理因素有湿、热(或寒)、毒、食等,湿热疫毒之邪为多,寒湿之邪较少。病位在肠腑,与脾胃有关,这是因邪从口而人,经胃脾而滞于肠之故。故《医碥·痢》说:“不论何脏腑之湿热,皆得人肠胃,以胃为中土,主容受而传之肠也。”随着疾病的演化,疫毒太盛也可累及心、肝,病情迁延,也可穷及于肾,《景岳全书·痢疾》说:“凡里急后重者,病在广肠最下之处,而其病本则不在广肠而在脾肾。”痢疾的病机,主要是时邪疫毒积滞于肠间,壅滞气血,妨碍传导,肠道脂膜血络受伤,腐败化为脓血而成痢。肠司传导之职,传送糟粕,又主津液的进一步吸收,湿、热、疫毒等病邪积滞于大肠,以致肠腑气机阻滞,津液再吸收障碍,肠道不能正常传导糟粕,因而产生腹痛、大便失常之症。邪滞于肠间,湿蒸热郁,气血凝滞腐败,肠间脂膜血络受损,化为脓血下痢,所谓“盖伤其脏腑之脂膏,动其肠胃之脉络,故或寒或热,皆有脓血”。肠腑传导失司,由于气机阻滞而不利,肠中有滞而不通,不通则痛,腹痛而欲大便则里急,大便次数增加,便又不爽则后重,这些都是由于大肠通降不利,传导功能失调之故。

由于感邪有湿热、寒湿之异,体质有阴阳盛衰之不同,治疗有正确与否,故临床表现各有差异。病邪以湿热为主,或为阳盛之体受邪,邪从热化则为湿热痢。病邪因疫毒太盛,则为疫毒痢。病邪以寒湿为主,或阳虚之体受邪,邪从寒化则为寒湿痢。热伤阴,寒伤阳,下痢脓血必耗伤正气。寒湿痢日久伤阳,或过用寒凉药物,或阳虚之体再感寒湿之邪,则病虚寒痢。湿热痢日久伤阴,或素体阴虚再感湿热之邪,则病阴虚痢。或体质素虚,或治疗不彻底,或收涩过早,致正虚邪恋,虚实互见,寒热错杂,使病情迁延难愈,为时发时止的休息痢。若影响胃失和降而不能进食,则为噤口痢。

【临床表现】

痢疾以腹痛腹泻、里急后重,便下赤白脓血为主要表现,但临床症状轻重差异较大。轻者,腹痛不著,里急后重不明显,大便每日次数在10次以下,或被误诊为泄泻;重者,腹痛、里急后重均甚,下痢次数频繁,甚至在未出现泻痢之前即有高热;、神疲、面青、肢冷以至昏迷惊厥。多数发病较急,急性起病者,以发热伴呕吐开始,继而阵发性腹痛、腹泻,里急后重,下痢赤白粘冻或脓血。也有缓慢发病者,缓慢发病则发热不甚或无发热,只有腹痛、里急后重,下痢赤白粘冻或脓血的主症,下痢的次数与量均少于急性发病者。急性发病者,病程较短,一般在2周左右;缓慢发病者,病程较长,多数迁延难愈,甚至病程可达数月、数年之久。痢疾可散在发生,也可在同一地区形成流行。

【诊断】

1.夏秋流行季节发病,发病前有不洁饮食史,或有接触疫痢患者史。

2.具有大便次数增多而量少,下痢赤白粘冻或脓血,腹痛,里急后重等主症,或伴有不同程度的恶寒、发热等症。疫毒痢病情严重而病势凶险,以儿童为多见,急骤起病,在腹痛、腹泻尚未出现之时,即有高热神疲,四肢厥冷,面色青灰,呼吸浅表,神昏惊厥,而痢下、呕吐并不一定严重。

3.实验室检查:大便中可见大量红细胞,脓细胞,并有巨噬细胞或新鲜大便中发现有阿米巴滋养体、阿米巴包囊;大便或病变部位分泌物培养可有痢疾杆菌生长,或阿米巴培养阳性;钡剂灌肠X线检查及直肠、结肠镜检查,提示慢性痢疾、非特异性溃疡性结肠炎或结肠癌、直肠癌等改变。儿童在夏秋季节出现高热惊厥等症,而未排大便时,应清洁灌肠,取便送常规检查和细菌培养。

【鉴别诊断】

本病应与泄泻鉴别,两者多发于夏秋季节,病位在胃肠,皆由外感时邪、内伤饮食而发病,症状都有大便增多,然而两病在病位、病机和临床表现等方面都有区别。病位病机方面,痢疾病位在肠,病机重点是肠中有滞,即湿热,寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中,妨碍传导,凝滞气血,脂膜血络受损;而泄泻病位在脾,病机重点是脾失运化,湿浊内生,清浊不分,混杂而下。临床表现方面,痢疾大便次数多而粪便少,痢下赤自脓血,泄泻泻下为稀薄粪便,颜色黄或白,无赤白脓血;痢疾下痢不爽,里急后重,泄泻泻下爽利甚至滑脱不禁;痢疾必有腹痛,伴里急后重,腹痛呈持续性,时轻时重,便后痛减而不停止,而泄泻之腹痛或有或无,多伴有肠鸣腹胀,呈阵发性,泻后痛减。因两病都为外感时邪、饮食所伤,故在一定条件下又可以互相转化,或先泻而后转痢,或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重,病机由浅人深;先痢而后泻为病情减轻,病机由深出浅,所谓“先滞后利者易治,先利后滞者难治”。

【辨证论治】

辨证要点

1,辨实痢、虚痢“痢疾最当察虚实,辨寒热”(《景岳全书·痢疾》)。一般说来,起病急骤,病程短者属实;起病缓慢,病程长者多虚。形体强壮,脉滑实有力者属实;形体薄弱,脉虚弱无力者属虚。腹痛胀满,痛而拒按,痛时窘迫欲便,便后里急后重暂时减轻者为实;腹痛绵绵,痛而喜按,便后里急后重不减,坠胀甚者为虚。

2.识寒痢、热痢痢下脓血鲜红,或赤多白少者属热;痢下白色粘冻涕状,或赤少白多者属寒。痢下粘稠臭秽者属热;痢下清稀而不甚臭秽者属寒。身热面赤,口渴喜饮者属热;面白肢冷形寒,口和不渴者属寒。舌红苔黄腻,脉滑数者属热;舌淡苔白,脉沉细者属寒。

治疗原则

1.祛邪导滞痢疾的基本病机是邪气壅滞肠中,只有祛除邪气之壅滞,才能恢复肠腑传导之职,避免气血之凝滞,脂膜血络之损伤,故为治本之法。因此,清除肠中之湿热、疫毒、冷积、饮食等滞邪颇为重要。常用祛湿、清热、温中、解毒、消食、导滞、通下等法,以达祛邪导滞之目的。,

2.调气和血调气和血即是顺畅肠腑凝滞之气血,祛除腐败之脂脓,恢复肠道传送功能,促进损伤之脂膜血络尽早修复,以改善腹痛、里急后重、下痢脓血等临床症状。正如刘河间所说:“调气则后重自除,行血则便脓自愈”。常采用理气行滞、凉血止血、活血化瘀、去腐生肌等治法。

3,顾护胃气“人以胃气为本,而治痢尤要”。这是由于治疗实证初期、湿热痢、疫毒痢的方药之中,苦寒之晶较多,长时间大剂量使用,有损伤胃气之弊。因此,治痢应注意顾护胃气,并贯穿于治痢的始终。

虚证痢疾应扶正祛邪。因虚证久痢,虚实错杂,若单纯补益,则滞积不去,贸然予以通导,又恐伤正气,故应虚实兼顾,扶正祛邪。中焦气虚,阳气不振者,应温养阳气;阴液亏虚者,应养阴清肠;久痢滑脱者·,可佐固脱治疗。

此外,古今学者提出有关治疗痢疾之禁忌,如忌过早补涩,以免关门留寇,病势缠绵不已;忌峻下攻伐,忌分利小便,以免重伤阴津,戕害正气等,都值得临床时参考借鉴。

总之,痢疾的治疗,热痢清之,寒痢温之,初痢则通之,久痢虚则补之。寒热交错者,清温并用;虚实夹杂者,通涩兼施。赤多者重用血药,白多者重用气药。始终把握祛邪与扶正的辨证关系、顾护胃气贯穿于治疗的全过程。

分证论治

·湿热痢

症状:腹痛阵阵,痛而拒按,便后腹痛暂缓,痢下赤白脓血,粘稠如胶冻,腥臭,肛门

灼热,小便短赤,舌苔黄腻,脉滑数。

治法:清肠化湿,解毒,调气行血。

方药:芍药汤。

方中黄芩、黄连清热燥湿,解毒止痢;大黄、槟榔荡热去滞,通因通用;木香、槟榔调气行滞;当归、芍药、甘草行血和营,缓急止痛;肉桂辛温,反佐芩、连。大黄之苦寒,共成辛开苦降之势,以散邪气之结滞。痢疾初起,去肉桂,加银花、穿心莲等加强清热解毒之力。有表证者,加荆芥、防风解表散邪,或用荆防败毒散,逆流挽舟。兼食滞者,加莱菔子、山楂、神曲消食导滞。痢下赤多白少,肛门灼热,口渴喜冷饮,证属热重于湿者,加白头翁、黄柏、秦皮直清里热。痢下白多赤少,舌苔白腻,证属湿重于热者,去黄芩、当归,加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等运脾燥湿。痢下鲜红者,加地榆、丹皮、仙鹤草、侧柏叶等凉血止血。

湿热痢,也可用成药香连丸治疗。

·疫毒痢

症状:发病急骤,腹痛剧烈,里急后重频繁,痢下鲜紫脓血,呕吐频繁,寒战壮热,头痛烦躁,精神极其痿靡,甚至四肢厥冷,神志昏蒙,或神昏不清,惊厥抽搐,瞳仁大小不等,舌质红绛,苔黄腻或燥,脉滑数或微细欲绝。临床亦可下痢不重而全身症状重者,突然出现高热,神昏谵语,呕吐,喘逆,四肢厥冷,舌红苔干,脉弦数或微细欲绝。

治法:清热凉血,解毒清肠。

方药:白头翁汤合芍药汤。·

本方以白头翁清热解毒凉血,配黄连、黄芩、黄柏、秦皮清热解毒化湿;当归、芍药行血;木香、槟榔、大黄行气导滞。临床可加金银花、丹皮、地榆、穿心莲、贯众等以加强清热解毒的功效。高热神昏,热毒人营血者,合犀角地黄汤,另服神犀丹或紫雪丹以清营开窍。痉厥抽搐者,加羚羊角、钩藤、石决明、生地等熄风镇痉。壮热神昏,烦躁惊厥而下痢不甚者,合大承气汤清热解毒,荡涤内闭。症见面色苍白,四肢厥冷而冷汗出,唇指紫暗,尿少,脉细欲绝,加用生脉(或参麦)注射液、参附青注射液静脉滴注或推注,以益气固脱。

疫毒痢(或湿热痢)可用白头翁汤加大黄等,煎水保留灌肠配合治疗,以增强涤泻邪毒之功效。若厥脱、神昏、惊厥同时出现者,则最为险候,必须采用综合性抢救措施,中西医结合治疗,以挽其危急。

·寒湿痢

症状:腹痛拘急,痢下赤白粘冻,白多赤少,或纯为白冻,里急后重,脘胀腹满,头身困重,舌苔白腻,脉濡缓。

治法:温中燥湿,调气和血。

方药:不换金正气散。·

本方以藿香芳香化湿;苍术、厚朴、法夏运脾燥湿;陈皮、木香、枳实行气导滞;桂枝、炮姜温中散寒;芍药、当归和血。兼有表证者,加荆芥、苏叶、葛根解表祛邪。挟食滞者,加山楂、神曲消食导滞。若湿邪偏重,白痢如胶冻,腰膝酸软,腹胀满,里急后重甚者,改用胃苓汤加减,以温中化湿健脾。

寒湿痢亦可用大蒜烧熟食用治疗。

·虚寒痢

症状:久痢缠绵不已,痢下赤白清稀或白色粘冻,无腥臭,甚则滑脱不禁,腹部隐痛,喜按喜温,肛门坠胀,或虚坐努责,便后更甚,食少神疲,形寒畏冷,四肢不温,腰膝酸软,舌淡苔薄白,脉沉细而弱。

治法:温补脾肾,收涩固脱。

方药:桃花汤合真人养脏汤。

两方以人参或党参、白术、粳米益气健脾;干姜、肉桂温阳散寒;当归、芍药和血缓急止痛;木香行气导滞;赤石脂、诃子、罂粟壳、肉豆蔻收涩固脱,两方合用,兼具温补、收涩、固脱之功,颇合病情。肾阳虚衰者,加附子、破故纸温补肾阳。肛门下坠者,去木香,加黄芪、升麻益气举陷。下痢不爽者,减用收涩之品。滑脱不禁者,加芡实、莲米、龙骨、牡蛎收敛固脱。

虚寒痢,也可配合成药理中丸、归脾丸治疗。

·休息痢

症状:下痢时发时止,日久难愈,常因饮食不当、感受外邪或劳累而诱发。发作时,大便次数增多,便中带有赤白粘冻,腹痛,里急后重,症状一般不及初痢、暴痢程度重。休止时,常有腹胀食少,倦怠怯冷,舌质淡苔腻,脉濡软或虚数。

治法:温中清肠,佐以调气化滞。

方药:连理汤。

本方以人参、白术、干姜、甘草温中健脾;黄连清除肠中余邪;加木香、槟榔、枳实调气行滞;加当归和血。发作期,偏湿热者,加白头翁、黄柏清湿热;偏寒湿者,加苍术、草果温中化湿。

休息痢多因寒热错杂,虚实互见,病情顽固者,也可用成药乌梅丸治疗。若大便呈果酱色而量多者,用鸦胆子仁治疗效果较好,成人每服15粒,每日3次,胶囊分装或用龙眼肉包裹,饭后服用,连服7-10日,可单独服用或配合上述方药使用。

休息痢中,若脾胃阳气不足,积滞未尽,遇寒即发,症见下痢白冻,倦怠少食,舌淡苔一白,脉沉者,治宜温中导下,方用温脾汤加减。

若久痢伤阴,或素体阴虚,阴液亏虚,余邪未净,阴虚作痢,痢下赤白,或下鲜血粘稠,虚坐努责,量少难出,午后低热,口干心烦,舌红绛或光红,治宜养阴清肠,方用驻车丸加减。,

临床上,还可见噤口痢,即下痢而不能进食,或下痢呕恶不能食者。朱丹溪说:“噤口痢者,大虚大热。”基本病机是大实或大虚,致胃失和降,气机升降失常。属于实证者,多由湿热或疫毒,上犯于胃,胃失和降所致,症见下痢,胸闷,呕恶不食,口气秽臭,舌苔黄腻,脉滑数,治宜泄热和胃,苦辛通降,方用开噤散加减。药取黄连、石菖蒲、茯苓、冬瓜仁苦辛通降,泄热化湿;陈皮、陈仓米、石莲子、荷叶蒂健脾养胃。全方合用,升清降浊,开噤进食。属于虚证者,以脾胃素虚,或久痢伤胃,胃虚气弱,失于和降所致,病见下痢频频,呕恶不食,或食人即吐,神疲乏力,舌淡苔白,脉弱无力,治宜健脾和胃。方用六君子汤健脾和胃,再加石菖蒲、姜汁醒脾降逆。若下痢无度,饮食不进,肢冷脉微,当急用独参汤或参附汤以益气固脱。

【转归预后】

痢疾的转归预后取决于患者体质的强弱、感邪的轻重与治疗是否及时正确。急性痢疾,治疗及时得当,体质强壮者,一般在两周左右痊愈,发热、腹痛、里急后重、便脓血等症状在3-了天消失。若病邪重,或素体正气亏虚,或失治误治,致使痢疾长期不愈,转为慢性。

感受疫疠毒邪甚重,失治误治,未能控制病势而出现痢下如猪肝、鱼脑、赤豆汁,或下纯血,如屋漏水,高热神昏,或手足厥逆,内闭外脱,气急息粗或气息微弱,或噤口不食等危急症者,须积极抢救,否则预后很差。

【预防与调摄】

痢疾是一种急性传染病,在夏秋季节采取积极有效的预防措施,对于控制痢疾的传播和流行,是十分重要的。有效的方法是做好水、粪的管理,饮食的管理,消灭苍蝇等。另外,药物预防也很有必要。在流行季节,可适当食用生蒜办,每次1-3办,每日2-3次,或将大蒜办放人菜食之中食用。亦可用马齿苋、绿豆适量,煎汤饮用,或马齿苋、陈茶叶共研细末,大蒜办捣泥拌和,人糊为丸,如龙眼大小,每次1丸,每日2次,连服l周。

痢疾的调护,应做好床旁隔离,视病情适当休息,饮食宜忌很重要,一般宜食清淡易消化之食品,忌食荤腥油腻难消化之物。《千金要方》说:凡痢病患,“所食诸食,皆须大熟烂为佳,亦不得伤饱,此将息之大经也,若将息失所,圣人不救也。”

【结语】

痢疾是临床上常见多发的外感传染病,以夏秋为主要发病季节。主要病因是外感时邪疫毒,内伤饮食不洁;病位在肠,与脾胃有密切关系;病机为邪从口人,湿热疫毒蕴结于肠腑,气血壅滞,脂膜血络受损,化为脓血,·大肠传导失司,发为痢疾。临床以腹痛腹泻,里急后重,便赤白脓血为主要表现。辨证应分清寒热虚实,一般说来暴痢多实,久痢多虚。实证有湿热痢、寒湿痢和疫毒痢,以湿热痢为多见,疫毒痢病情凶险,宜及早图治;虚证有虚寒痢、阴虚痢和休息痢。若下痢不能进食或呕恶不能食者,为大虚大实的噤口痢。痢疾的治疗以祛邪导滞、调气和血为原则,又须随时顾护胃气,根据寒热虚实的不同,或清热化湿解毒,或温化寒湿,或辅以益气养阴,或寒热并用、攻补兼施,或通涩并举,对疫毒痢除加强清热解毒外,还应视病情配合清心开窍,熄风镇痉,救逆固脱等法治疗,对噤口痢则应分虚实开噤治疗。痢疾为外感病证,一般预后良好,因其具传染性,故重在预防,控制传播。

【文献摘要】

《素问病机气宜保命集,泻痢论》:“后重则宜下,腹痛则宜和,身重则除湿,脉弦则去风。血脓稠粘,以重药竭之。”

《证治要诀·痢》:“痢疾古名滞下,以气滞成积,积之成痢。治法当以顺气为先,须当开胃,故无饱死痢病也。”

《丹溪心法·痢》:“下痢不治之证,下如鱼脑者半死半生,下如尘腐色者死,下纯血者死,下如屋漏水者死,下如竹筒注者不治。”

《济生方·痢疾》:“余每遇此证,必先荡涤肠胃,次正其根本,然后辨其风冷暑湿而为治法。故伤热而赤者清之,伤冷而白者温之,伤风而纯下清血者祛逐之,伤食而下如豆羹者分利之。又如冷热交并者,则温凉以调之。伤损而成久毒痢者,则化毒以保卫之。”

《寿世保元·痢疾》:“凡痢初患,元气未虚,必须下之,下后未愈,随症调之。痢稍久者,不可下,胃气败也。痢多属热,亦有虚与寒者,虚者宜补,寒者宜温。年老及虚弱人,不宜下,大便了而不了者,血虚也,数至圊而不便者,气虚也。”

《类证治裁·痢疾》:“痢多发于秋,即《内经》之肠游也,症由胃腑湿蒸热壅,致气血凝结,挟糟粕积滞,进人大小肠,顷刻脂液,化脓血下注,或痢白,痢红,痢瘀紫,痢五色,腹痛呕吐,口干,溺涩,里急后重,气陷肛坠,因其闭滞不利,故亦名滞下也。”

【现代研究】

·细菌性痢疾的临床研究

细菌性痢疾临床报道以湿热痢为主,多以清热解毒,化湿利肠为治,常能取得较满意疗效。苏氏以清热化湿汤(黄芩、黄连、当归、生地榆、刘寄奴、白芍、山楂、玉片、木香、甘草)治疗急性菌痢100例,结果均痊愈[甘肃中医学院学报1994;11(3):37]。蔡氏用抗痢煎(马齿苋、红藤、薏苡仁、白头翁、秦皮、枳壳、白芍、五灵脂、车前子、黄连、煨木香)随证加减,治疗急性菌痢145例。结果:治愈103例占71。04%,好转40例占27.58%,无效2例占1.38%,总有效率98.62%[实用中医药杂志1996;12(1):7]。张氏用新加香连和胃汤(酒炒黄连、酒炒黄芩、炒白芍、当归、厚朴、青皮、陈皮、槟榔、甘草、焦山楂)随证加减,治疗孕妇痢疾46例。结果:痊愈33例,有效11例,无效2例,总有效率95.6%[陕西中医1995;16(6):246]。韩氏用白地诃片(白头翁、地榆、诃子、丁香)治疗急性菌痢100例,对照组21例,用氯霉素或痢特灵。结果:两组分别痊愈86(86%)、16(76%)例,好转14(14%)、5(24%)例;体温复常平均为2.27、3.59日,;大便脓血粘液消失平均为5.04、7.92日;大便镜检正常平均为6.43、7.44日。实验研究表明,本品对福氏痢疾杆菌有较强的抑制作用[时珍国药研究1995;(1):9]。

通因通用治痢仍受到许多研究者的重视。张氏自拟承平汤(苍术、生大黄、青皮、陈皮、枳壳、厚朴、生甘草)随证加减,治疗暴痢21例,结果均痊愈[实用中医药杂志1996;12(2):7儿罗氏用藿香、薄荷煎汤调服《镜花缘》痢泻散(生大黄、熟大黄、苍术、杏仁、炒羌活、川乌、炒甘草),治疗急性菌痢泄泻35例,脱水严重者予补液。结果:均治愈[贵阳中医学院学报1995;17(2):49)。孙氏用痢下通用方(当归、白芍、炒莱菔子、炒枳壳、槟榔、木香、川厚朴、车前子、甘草)治疗痢疾200例。结果:治愈192例,显效2例,失察6例[山东中医杂志1996;15(6):252)。应氏以痢泻散(生大黄、熟大黄、杏仁、羌活、制苍术、制川乌、甘草)加减治疗急性菌痢43例,结果:痊愈39例(90.7%),好转3例(6.98%),无效l例[浙江中医杂志1998;(7):300)。

采用单方、验方治疗急性菌痢,具有针对性强、疗效好的特点。赵氏用单味草药叶下红治疗各型菌痢909例,治愈率为93.2%,与痢特灵加’IMP等对照组比较,治愈率和肠镜检查结果无明显差异(P>0.05)[中西医结合杂志1985;5(9):530)。据报道应用单味中草药杨树花、苦痧药、诃子、贯筋草、苍耳草、篇蓄等,治疗急性菌痢的疗效也较满意。大量实验资料证明,以上各种中草药对痢疾杆菌有明显的抑制或灭菌作用。

·阿米巴肠病的研究

崔氏以燮理汤(生山药、生白芍、金银花、炒牛蒡子、生甘草、黄连、肉桂)随证加减,送服鸭胆子治疗阿米巴痢疾37例。结果:治愈29例,好转6例,无效2例,总有效率94.9%(湖北中医学院学报1994;14(4):25)。蔡氏用白头翁汤(白头翁、银花、紫花地丁、秦皮、黄柏、黄连、大黄)保留灌肠为主治疗阿米巴肠病136例。大便常规以脓球为主重用三黄,加地锦草、丹皮;以红细胞为主大黄易熟大黄,加地榆炭。日一剂水煎200ml保留灌肠。急性期日2次,3日后改日1次,5日为1疗程。西药对症处理。结果:痊愈128例,有效6例,无效2例,总有效率98%[上海中医药杂志1995;(12):18]。蔡氏以截疟法,以截疟七宝饮加减(青蒿、草果、槟榔、厚朴、常山、当归、赤芍、白芍、姜半夏、甘草、红藤、白槿花)治疗阿米巴病6例,均获得满意效果[浙江中医杂志1994;(8):369]。

日期:2009年1月24日 - 来自[第一章 外感病证]栏目

第五节 肺痈

肺痈是指由于热毒瘀结于肺,以致肺叶生疮,肉败血腐,形成脓疡,以发热,咳嗽,胸痛,咯吐腥臭浊痰,甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。

肺痈属内痈之一,是内科较为常见的疾病。中医药治疗本病有着丰富的经验,历代医家创立了许多有效方剂,其中不少方药长期为临床所选用。

《金匮要略》首次列有肺痈病名,并作专篇进行讨论。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰:“咳而胸满振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈。”指出成脓者治以排脓,未成脓者治以泻肺,分别制定了相应的方药,还强调早期治疗的重要性。汉以后,对肺痈的认识有所发展。晋《脉经》对本病的诊断和辨证有详细的论述。隋《诸病源候论·肺痈候》说:“肺痈者……寒乘虚伤肺,寒搏于血,蕴结成痈,热又加之,积热不散,血败为脓。”。认为风寒化热亦可为痈,并强调正虚是发病的重要原因。唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓,活血消痈,此为后世治疗本病的要方。迄至明清,对本病的认识更趋深入、全面。明《医学纲目》有“肺痈者,由食啖辛热炙妈,或酣饮热酒,燥热伤肺”的记载,认为饮食不节为本病的病因之一。陈实功《外科正宗·肺痈论》对肺痈初起、已成、溃后的临床表现作了详细的描述,根据病机演变提出了初起在表者宜散风清肺,已有里热者宜降火益阴,脓成则平肺排脓,脓溃正虚者宜补肺健脾的治疗原则。清《医门法律·肺痿肺痈门》认为病由“五脏蕴祟之火,与胃中停蓄之热,上乘于肺”,认识到他脏及肺的发病机理,治疗上主张以“清肺热,救肺气”为要点。《张氏医通》主张“乘初宠时极力攻之”、“慎不可用温补保肺药,尤忌发汗伤其肺气。”指出了本病的治疗原则和治疗注意事项。

肺痈主要见于西医学的肺脓肿。其他如化脓性肺炎、肺坏疽以及支气管扩张、肺结核空洞等伴化脓性感染者出现肺痈的临床表现时,可参考本节辨证论治。

【病因病机】

本病由感受外邪,内犯于肺,或痰热素盛,蒸灼肺脏,以致热壅血瘀,蕴酿成痈,血败肉腐化脓。

1.感受外邪多为风热外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致,正如《类证治裁·肺痿肺痈》所说:“肺痈者,咽干吐脓,因风热客肺蕴毒成痈”。或因风寒袭肺,未得及时表散,内蕴不解,郁而化热所为,《张氏医通,肺痈》曾说:“肺痈者,由感受风寒,未经发越,停留胸中,蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼,肺气失于清肃,血热壅聚而成。

2.痰热素盛平素嗜酒太过或嗜食辛辣炙爝厚味,酿湿蒸痰化热,熏灼于肺;或肺脏宿有痰热,或他脏痰浊瘀结日久,上干于肺,形成肺痈。若宿有痰热蕴肺,复加外感风热,内外合邪,则更易引发本病。《医宗金鉴·外科心法要诀·肺痈》曾指出:“此症系肺脏蓄热,复伤风邪,郁久成痈”。

劳累过度,正气虚弱,则卫外不固,外邪易乘虚侵袭,是致病的重要内因。本病病位在肺,病理性质属实、属热。《杂病源流犀烛·肺病源流》谓:“肺痈,肺热极而成痈也。”因邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀血互结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓,肺损络伤,脓疡溃破外泄,其成痈化脓的病理基础,主要在热壅血瘀。

正如《柳选四家医案·环溪草堂医案·咳喘门》所说:“肺痈之病,皆因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成痈”,明确地突出“瘀热”的病理概念。;

本病的病理演变过程,可以随着病情的发展,邪正的消长,表现为初期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。

初期,因风热(寒)之邪侵犯卫表,内郁于肺,或内外合邪,肺卫同病,蓄热内蒸,热伤肺气,肺失清肃,出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证。

成痈期,为邪热壅肺,蒸液成痰,气分热毒浸淫及血,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀,蕴酿成痈,表现高热,振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候。

溃脓期,为痰热与瘀血壅阻肺络,肉腐血败化脓,肺损络伤,脓疡溃破,排出大量腥臭脓痰或脓血痰。

恢复期,为脓疡内溃外泄之后,邪毒渐尽,病情趋向好转,但因肺体损伤,故可见邪去正虚,阴伤气耗的病理过程,继则正气逐渐恢复,痈疡渐告愈合。若溃后脓毒不尽,邪恋正虚,每致迁延反复,日久不愈,病势时轻时重,而转为慢性。

【临床表现】

热毒瘀结,血败肉腐成痈所引起的肺痈症状,如发热,咳嗽、胸痛,咯吐腥臭浊痰,甚则脓血痰等,是肺痈的临床表现特征。本病发病多急,常突然出现恶寒或寒战,高热,午后热甚,咳嗽胸痛,咯吐粘浊痰,经过旬日左右,痰量增多,咯痰如脓,有腥臭味,或脓血相兼,甚则咯血量多,随着脓血的大量排出,身热下降,症状减轻,病情有所好转,经数周逐渐恢复。如脓毒不净,持续咳嗽,咯吐脓血臭痰,低烧,出汗,形体消瘦者,则可转入慢性。舌红,苔黄或黄腻,脉滑数或实。恢复阶段,多见气阴两虚,故舌质红或淡红,脉细或细数无力为多见。

【诊断】

1.有外感因素或有痰热甚之病史。

2.起病急骤,突然寒战高热,咳嗽,胸痛,咯吐大量腥臭浊痰,甚则脓血痰。

3.脓血浊痰吐人水中,沉者是痈脓,浮者是痰;口啖生黄豆或生豆汁不觉有腥味者,便为肺痈。.

4.肺部病侧呼吸音降低或闻及湿锣音。慢性病变还可见“爪甲紫而带弯”,指端呈鼓槌样。

5.血常规化验,白细胞总数及中性粒细胞增高;X线检查,胸片可见大片浓密炎症阴影或透光区及液平面;支气管碘油造影;、纤维支气管镜检查等,有助于西医肺脓疡的诊断。

【鉴别诊断】

肺痈须着重与下列病证鉴别。

1.风温风温初起以发热,咳嗽,烦渴或伴气急胸痛为特征,与肺痈初期颇难鉴别。

但风温经及时正确治疗,一般邪在气分即解,多在1周内身热下降,病情向愈。如病经1周,身热不退或更盛,或退而复升,咯吐浊痰腥臭,胸痛不解,应考虑肺痈的可能。

2.其他痰热蕴肺证肺脏其他疾患若发生痰热蕴肺时,亦可表现发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血等症状,但他们以肺热蕴肺证为主,病情较肺痈轻,临床咯吐浓稠浊痰较多,仅夹有血丝或伴咯血;而肺痈则为瘀热蕴结成痈,酿脓溃破,病情较重,寒战高热、胸痛较甚,尤其是可见咯吐大量腥臭脓血浊痰。

【辨证论治】

辨证要点

1.掌握病性本病为热毒瘀结于肺,但应辨别痰、热、毒、瘀的主次及注意有无气阴的伤耗。

2.辨别病期本病属于邪实证候,但各个病期的病机重点有所差异,故应结合病程和临床表现分辨出初期、成痈期、溃脓期、恢复期,以为临床治疗提供依据。

治疗原则

清热散结,解毒排脓以祛邪,是治疗肺痈的基本原则。针对不同病期,分别采取相应治法。如初期以清肺散邪;成痈期,清热解毒,化瘀消痈;溃脓期,排脓解毒;恢复期,阴伤气耗者养阴益气,若久病邪恋正虚者,当扶正祛邪。在肺痈的治疗过程中,要坚持在未成脓前给予大剂清肺消痈之品以力求消散;已成脓者当解毒排脓,按照;‘有脓必排”的原则,尤以排脓为首要措施;脓毒消除后,再予以补虚养肺。

肺痈为热壅血瘀的实热病证,即使风寒所致也已经化热,故切忌用辛温发散之晶以退热,恐以热助热,邪热鸱张。同时,亦不宜早投补敛之剂,以免助邪资寇,延长病程,即使见有虚象,亦当分清主次,酌情兼顾。

分证论治

·初期

症状:发热微恶寒,咳嗽,咯粘液痰或粘液脓性痰,痰量由少渐多,胸痛,咳时尤甚,呼吸不利,口干鼻燥,舌苔薄黄或薄白,脉浮数而滑。

治法:清热散邪。

方药:银翘散。

方中用银花、连翘、芦根、竹叶辛凉宜泄,清热解毒;配荆芥、薄荷、豆豉助银花、连翘以辛散表邪,透热外出;桔梗、甘草、牛蒡子轻宣肺气。

若内热转甚,身热,恶寒不显,咯痰黄稠,口揭者,酌加石膏、黄芩、鱼腥草以清肺泄热。痰热蕴肺,咳甚痰多,配杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶肃肺化痰。肺气不利,胸痛,呼吸不畅者,配瓜蒌皮、郁金宽胸理气。

·成痈期

症状:身热转甚,时时振寒,继则壮热不寒,汗出烦躁,咳嗽气急,胸满作痛,转侧不利,咳吐浊痰,呈现黄绿色,自觉喉间有腥味,口干咽燥,舌苔黄腻,脉滑数。

治法:清肺化瘀消痈。

方药:千金苇茎汤合如金解毒散。

千金苇茎汤中,苇茎清解肺热;苡仁、冬瓜仁化浊祛痰;桃仁活血化瘀,全方共奏化痰泄热,通瘀散结消痈之功。如金解毒散中,黄芩、黄连、山栀、黄柏降火解毒;甘草、桔梗解毒祛痰,宜肺散结以消痈。两方合用则具清热解毒,化浊祛痰,活血散瘀,解痰、瘀、热毒之壅滞,以散结消痈。

另可酌加银花、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草、败酱草等以加强清热解毒。大便秘结者加大黄通腑泻热。热毒瘀结,咯脓浊痰,腥臭味甚者,可合犀黄丸以解毒化瘀。咯痰黄稠,酌配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热。痰浊阻肺,咳而喘满,咯痰浓浊量多,不得平卧者,加葶苈予以泻肺泄浊。胸满作痛,转侧不利者,加浙贝母、乳香、没药散结消痈。

·溃脓期

症状:突然咯吐大量血痰,或痰如米粥,腥臭异常,有时咯血,胸中烦满而痛,甚则气喘不能平卧,仍身热面赤,烦渴喜饮,舌质红,苔黄腻,脉滑数或数实。

治法:排脓解毒。·

方药:加味桔梗汤。

方中桔梗宣肺祛痰,排脓散结,为本方排脓之主药,用量宜大;薏苡仁、贝母、橘红化痰散结排脓;银花、甘草清热解毒;葶苈子泻肺除壅;白及凉血止血。另可加黄芩、鱼腥草、野荞麦根、败酱草、蒲公英等清肺解毒排脓。

咯血酌加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七等凉血化瘀止血。痈脓排泄不畅,脓液量少难出,配山甲片、皂角刺以溃痈排脓,但咯血者禁用。气虚无力排脓者,加生黄芪益气托里排脓。津伤明显,口干舌燥者,可加玄参、麦冬、花粉以养阴生津。

·恢复期

症状:身热渐退,咳嗽减轻,咯吐脓血渐少,臭味亦减,痰液转为清稀,或见胸胁隐痛,难以久卧,气短乏力,自汗,盗汗,低热,午后潮热,心烦,口干咽燥,面色不华,形瘦神疲,舌质红或淡红,苔薄,脉细或细数无力。

治法:益气养阴清肺。

方药:沙参清肺汤合竹叶石膏汤。

方中黄芪、太子参、粳米、北沙参、麦冬等益气养阴;石膏清肺泄热;桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、半夏等排脓祛痰消痈;白及、合欢皮止血祛腐生肌。低热可酌加功劳叶、地骨皮、白薇以清虚热。若脾虚食少便溏者,加白术、茯苓、山药补益脾气,培土生金。

若邪恋正虚,咳嗽,咯吐脓血痰日久不净,或痰液一度清稀而复转臭浊,病情时轻时重,反复迁延不愈,当扶正祛邪,益气养阴,排脓解毒,酌加鱼腥草、败酱草、野荞麦根等清热解毒消痈。

【转归预后】

本病的转归与预后,与热毒的轻重,体质的强弱,诊治是否及时、得当等因素有关。凡能早期确诊,及时治疗,在初期即可截断病势的发展不致酿成肺痈;若在成痈初期得到有力地清解消散,则病情较轻,疗程较短;凡老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患本病,因正气虚弱或肺有郁热,须防其病情迁延不愈或发生变证。一般情况下,本病是按照初期、成痈期、溃脓期和恢复期的病势发展规律进行转归,溃脓期是病情顺逆的转折期,其关键在于脓液能否通畅排出。凡脓得畅泄,脓血稀而渐少,臭味转淡,胸胁痛渐减,坐卧如常,身热随脓泄而降,溃后精神渐振,食欲增加,脉象渐静,病势为顺;脓血排泄不畅,臭味如败卵,腥臭异常,气喘鼻煽,胸痛不减,坐卧不安,声音嘎哑,身热不退,饮食少进,精神疲乏,脉短涩或弦急,病势为逆。溃脓阶段若发生大量咯血,应警惕血块阻塞气道,或气随血脱的危象,发生时当按照“血证”治疗,采取相应的急救措施。如脓溃后流人胸腔,是为恶候。此外如迁延转为慢性,有手术指征者,可请外科处理。

【预防与调摄】

预防方面,平素体虚或原有其它慢性疾患者,肺卫不固,易感外邪,当注意寒温适度,起居有节,以防受邪致病;并禁烟酒及辛辣炙煆食物,以免燥热伤肺。一旦发病,则当及早治疗,力求在未成痈前得到消散,或减轻病情。

调摄方面,应做到安静卧床休息,每天观察体温、脉象的变化,观察痰与脓的色、质、量、味的改变。注意室温的调节,做好防寒保暖,以防复感。在溃脓期可根据肺部病位,予以体位引流,如见大量咯血,应警惕血块阻塞气道。饮食宜清淡,多吃具有润肺生津化痰作用的水果,如梨、枇杷、萝卜、荸荠等,饮食不宜过咸,忌油腻厚味及辛辣刺激海腥发物,如大蒜、海椒、韭菜、海虾等,严禁烟酒。

【结语】

肺痈的特征是发热、咳嗽、胸痛、咳吐大量脓血痰。其形成由外感风热或风寒化热,或痰热素盛,或内外合邪,总之为热壅于肺不得泄,以致蒸液成痰,热壅血瘀,肉腐血败,成痈化脓。一般要经历初期、成痈期、溃脓期和恢复期四个阶段,每期的病理又各有重点,故辨证重点在分清病期。病理性质属实属热,治疗以清热散结,解毒排脓为原则。力争将病变控制在成脓以前,以大剂清肺消痈之晶消散之;若已成脓又当解毒排脓,使脓疡易溃,脓血易引流;在恢复期应清养并举,既不能继续大剂清热解毒以伤正,又不能单纯补益而敛邪;若邪敛正虚,则应扶正祛邪。而清热法要贯穿治疗的全过程,务求邪去正复为要。若见恶候或慢性迁延,应请西医外科会诊治疗。

【文献摘要】

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》:“风伤皮毛,热伤血脉;风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,多唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥,始萌可救。”

《医门法律·肺痿肺痈门》:“凡治肺痈病,以清肺热,救肺气,俾其肺叶不至焦腐,其生乃全。故清一分肺热,即存一分肺气,而清热必须涤其壅塞,分杀其势于大肠,令秽浊脓血日渐下移为妙。”

《证治汇补·胸膈门》:“久咳不已,浊吐腥臭,咳则胸中隐隐痛,口中辟辟燥,脉实滑

数,大小便涩数,振寒吐沫,右胁拒按,为肺痈之病。因风寒内郁,痰火上凑,邪气结聚,蕴蓄成痈。”

《张氏医通·肺痈》:“肺痈危证;,……若溃后大热不止,时时振寒,胸中隐痛,而喘汗面赤,坐卧不安,饮食无味,脓痰腥秽不已者难治,若喘鸣不休,唇反,咯吐脓血,色如败卤,浦臭异常,正气大败,而不知痛,坐不得卧,饮食难进,爪甲紫而带弯,手掌如枯树皮,面艳颧红,声哑鼻煽者不治。”

《杂病源流犀烛,肺病源流》:“肺痈,……无论已成未成,总当清热涤痰,使无留壅,自然易愈。凡患肺痈,手掌皮粗,气急脉数,颧红鼻煽,不能饮食者,皆不治。”

《类证治裁,肺痈》:“肺痈毒结有形之血,血结者排其毒。”“肺痈由热蒸肺窍,致咳吐臭痰,胸胁刺痛,呼吸不利,治在利气疏痰,降火排脓。”

《删选四家医案·环溪草堂医案,咳喘门》:“肺痈之病,……初用疏瘀散邪泻热,可翼其不成脓也,继用通络托脓,是不得散而托之,使速溃也,再用排脓泄热解毒,是既溃而用清泄,使毒热速化而外出也,终用清养补肺,是清化余热,而使其生肌收口也。”

【现代研究】

肺脓疡的治疗,抗菌素在控制急性炎症的作用方面比较强,能使体温较快的下降,全身中毒情况有所改善,但抗菌素未具有祛痰排脓的作用。中药除了能控制急性炎症外,同时还有祛痰排脓的作用,能促使肺部脓腔内的脓痰很快地排出,而使空洞早期闭合,并能改善神疲纳呆,夜寐汗出及一般虚弱情况[中医杂志19N;(1):24)。临床研究也证实,中医药治疗肺痈有较大优势。

治法研究

陶氏认为肺痈乃大热大毒之证,不能套用一般清热解毒的常法处理。必须趁正气未衰之机,速战速决,用势专力猛之药,攻下泻热,俾邪有出路,使病可速愈,故应在清热解毒的基础上,加用大承气之类,合用葶苈大枣泻肺汤、泻白散等,以攻逐痰热,起釜底抽薪、急下承阴的作用,即使大便不干硬,也可借用[中医杂志1987;(7):13)-韩氏也认为在治疗上,已非一般辛凉清解轻剂所能克功,而应用大剂量苦寒清解之晶,佐以化痰利络,以直折壅结肺经热瘀之邪[中医杂志1987;(7):13L在热毒炽盛,热壅血瘀,壅酿成脓之时,黄氏主张必须清热解毒,化瘀排脓双管齐下[中医杂志1987;(7):14)。若热势燎原,病情重笃,张氏主张清热解毒剂应每日用两剂,日服六次[中医杂志1987;(7):13儿但洪氏提出,在肺痈初期,相当于化脓性肺炎阶段,用药不宜过于寒凉,以防肺气郁遏,邪热伏闭,迁延不解[中医杂志1987;(7):15)。贝氏认为肺痈后期,尤其在大量脓痰排出之后,需选用益气养阴剂,扶正气,清余热。但补肺气不宜过用甘温,以防助热伤阴,养肺阴不宜过用滋腻,以防碍胃气。本病不宜补之过早,必须在热退、咳减、痰少的情况下,且有虚象时,才适当可补,以防余热留恋,延长病期[中医杂志1987;(7):12)。

·方药研究.

金氏以鱼腥草、半枝莲、生黄芩、金银花、半边莲、桔梗、枳壳、生苡仁、桃仁加减治愈胰腺脓肿热毒上逆之肺痈及颈部肿块邪毒转移之肺痈各1例。认为风伤皮毛,热伤血脉,风热袭肺,痰热毒盛为肺痈常见病因外,转移性肺痈则以热毒传肺,正不胜邪为主要病因,治疗上清热解毒为肺痈的基本治法,应贯穿肺痈治疗之始终,化痰排脓为成痈脓溃之时兼治之法,脓尽则可适当加用甘寒养阴之晶以养阴扶正,促使脓腔闭合,借助X线检查,一直到病灶吸收消散方可撤药[实用中医内科杂志1998;12(1):31儿贝氏以千金苇茎汤为主,再加鱼腥草、金荞麦、桔梗、连翘、浙贝母为基本方,治疗16例肺脓疡住院患者,效果较满意[中医杂志1987;(7):12)。

刘氏对肺脓肿急性期,用金银花、蒲公英、鱼腥草、花粉、桔梗、浙贝母、赤芍、归尾、乳香、没药、炮山甲、皂刺、防风、白芷;同时加用抗生素。后期热毒症状已除,用生黄芪、薏苡仁、太子参、花粉、金银花、茯苓、桔梗、瓜蒌仁、川贝母、当归、生甘草;停用抗生素或改为间断使用抗生素。结果:20例中临床治愈19例,退热时间平均5.8天,疼痛消失时间平均4.2天,X线检查透光区或液平面消失时间平均16天[广西中医药1990;(2):10)。张氏中西医结合治疗肺脓疡110例,中药用鲜苇茎、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁、炒桃仁、桔梗、黄芩、生甘草。初起寒战高热、血象较高者,加银花、连翘、胸疼、咳嗽吐脓痰较多者,加瓜蒌仁、川贝;久病体弱者酌加党参、黄芪。西医采用体位引流排脓、输液、输血等。结果:痊愈68例,好转29例,无效13例,总有效率88.18%[河南中医1991;11(5):24]。

活血化瘀法与清热解毒法的有机结合,对提高本病的疗效很有裨益。如杨氏用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、桔梗、冬瓜仁、车前子、半枝莲、黄芩、黄连、蒲公英、紫花地丁为基本方,共治11例,结果:治愈10例(实用中西医结合杂志1992;(4):439)。石氏用三仁化瘀汤(桃仁、金银花、连翘、杏仁、黄芩、川贝、甘草、薏苡仁、鱼腥草、白茅根、桔梗、丹皮)随症加减,治疗经用抗生素无效的8例慢性肺脓肿,服药14-42剂,全部获愈[山东中医杂志1993;(4):27]。若虚实兼夹,可在清热解毒、化瘀排脓的方中佐以扶正之品。周氏用银芩参茜桔甘汤(银花、蒲公英、黄芩、党参、玄参、天花粉、茜草、甘草、桔梗)随证加减,治疗肺脓肿(溃脓期)76例。结果:痊愈73例,好转2例,无效1例,总有效率为98.69%[中国民间疗法1996;(1):36]南通市中医院采用成氏家传治肺痈之金养麦,经临床验证达千余例,疗效满意。中国医科院药物研究所提取其主要成分——黄烷醇,制成片剂,每服5片,每日3次;同时还制成浸膏片,每片含生药1.5g,每服5片,每日3次,两者效果大致相同,患者在服药后每见咯痰增多,由于脓痰大量排出,热挫纳增,空洞也随之缩小,液平消失,病灶逐步吸收而痊愈(中医杂志1987;(7):11)。朱氏用金荞麦中提取主要成分双聚原矢车菊甙元制成的金荞麦Ⅱ号片,2-5片/次,1日3次连服l-3月,治疗肺脓肿49例。结果:痊愈39例,好转6例,无效4例(江苏中医1991;12(12):34)。

黄氏认为鲜芦根对本病的治疗有特殊之效,用量宜重,以新鲜多汁者为佳,干则少效。土茯苓善于搜剔痰瘀之蕴毒,治疗本病亦有良效。三青叶对肺中热毒的清解乃在诸药之上,宜首选[中医杂志1987;(7):14)。张氏多年来用民间的单方草药治疗本病,疗效相当好。

例如以鲜鱼腥草lOOg,捣烂取汁,用热豆浆冲服,每日2次。在初服时可有泛恶感觉,但能促使排出大量脓痰,症状亦随之改变[中医杂志1987;(7):13]。

日期:2009年1月24日 - 来自[第二章 肺病证]栏目

便脓

此证有二, 一是内?, 一是痢疾。

一内?在上中焦者, 其脓已溃, 呕吐而出, 在下焦者, 或少腹?, 小肠?。 ??, 肝?, 脓血均从大便泻出, 初起时, 其部分必隐隐刺痛胀满, 脉沉滑数, 甚则痛如刀锥, 欲病此者, 未有口不发渴, 大凡血积, 均应发渴, ?初起血已凝聚, 故应发渴, 此时急夺其血, 则不酿为脓, 以免溃烂之险, 用丹度汤, 加乳香没药柴胡荆芥山甲治之, 如血已化脓, 便宜排脓, 赤豆苡仁汤, 逐水即是排脓, 溃后属虚, 宜补养生肌, 八珍汤主之, 参看吐脓门自详。

客问积血何以变而成脓, 答曰, 血者阴之质也, 随气运行, 气盛则血充, 气衰则血竭, 气着则血滞, 气升则血腾, 故血之运, 气运之, 即瘀血之行, 亦气之行, 血瘀于经络脏腑之间, 既无足能行, 亦无门可出, 惟赖气运之, 使从油膜达肠胃, 随大便而出, 是气行而血自不留也, 若气不运之, 而反与相结, 气为血所?则痛, 血为气所蒸则化为脓, 今举外证比例, 凡气盛者疮易托化, 气虚者疮难托化, 气即水也, 气至则水至, 故血从气化, 则从其水之形, 而变为脓, 刀伤粘水, 亦从水而化脓, 水即气之质, 血从气化, 有如此者, 是故闪跌血积, 得气化之, 则肿处成脓, 不得气化之, 则肿处仍是血, 以知血从气, 气运血, 凡治血者必调气, 使气不为血之病, 而为血之用, 斯得之矣。

一痢症便脓者, 其症里急后重, 欲便不便, 或白或赤, 或赤白相半, 或下痢垢浊, 皆非脓而似脓者也, 夫胃肠之中, 除却糟粕, 只微有脂膏水液而已, 膏脂属血分, 水液属气分, 病气分则水混而为白痢, 病血分, 则血扰而为赤痢, 气血交病, 则赤白相半, 由何处酿成真脓, 而从大便泄出哉, 有之, 则毒聚肠胃, 将肠胃膏脂血肉, 蒸化为脓, 或下如烂瓜, 或如屋漏水, 此腐肠溃胃之危候, 与?疮之腐烂无异, 此非寻常治痢之法, 所能克也, 吾今借仲景之法证之, 乃得有胆有识之术, 仲景云, 阳明病, 脉数下不止, 必协热而便脓血, 少阴病, 下利便脓血者, 可刺, 厥阴病, 脉数而渴者, 必圊脓血, 以有热故也, 此虽无方, 然日可刺, 日有热故也, 已示人泻湿清热之法, 防风通圣散, 去麻黄芒硝, 加赤豆防已, 为表里泻实之大剂, 地榆散, 为清热之通剂, 仲景又曰, 少阴病, 下利便脓血者, 桃花汤主之, 此汤渴涩, 似与可刺有热之说, 大相径庭, 不知病久, 则热随脓血而泻, 实变为虚, 观?脓溃后属虚损, 则知便脓血久而属虚症, 譬之天时, 其初则酷暑流金, 转瞬而凉?振落, 衣夏葛者, 不得不换冬裘矣, 况肠胃血液, 既化为脓, 恐其滑脱, 故主桃花汤, 温涩填补之, 一服愈, 余勿服者, 仲景意谓, 此乃急时涩脱之法, 止后便当涤除余病, 无以涩伤气, 无以燥伤阴也, 盖脓血乃伤阴之病, 故一时权宜, 而少用干姜, 后仍不可多服也, 吾推其意, 审其病后有虚热者, 逍遥散, 归脾汤, 加柴胡山栀寸冬花粉, 此祖桃花汤用糯米之意, 审其病后有虚寒者, 六君子, 加当归炒干姜白芍, 或人参养荣汤皆可, 此祖桃花汤, 用干姜之意, 或无已注桃花汤, 谓阳证内热, 则溢出鲜血, 阴证内寒。

则下紫血, 如豚肝, 是明以桃花汤, 为治阴证之方, 惟即鲜血分阴阳, 未能的确, 盖色不足凭, 凡痢证, 须审脉微沉迟, 手足厥冷, 腹痛喜按, 唇淡口和, 为阴证, 附子理中汤, 加当归白芍木香, 此乃补桃花汤所不逮者矣, 消渴口热, 胸腹胀满, 坚实拒按, 为热证, 则用三一承气汤, 此乃可尽仲景, 有热可刺之能事矣。

至于寻常红白, 则不须如此重剂, 病在水分者, 痢下白浊, 此如暑雨不时, 行潦汗涨, 是湿甚而伤气也, 审其脉数, 身热口渴者, 为热湿, 宜清利之, 四逆散合猪苓汤, 去阿胶, 再加厚朴老连枯芩黄柏, 审其脉沉弦迟, 口不渴, 手足清冷者, 为寒湿, 胃苓汤加煨姜, 有食积者, 均再加麦芽神曲山查莱菔子, 白痢之故, 总是水不清之故, 水即气也, 吾于水火论, 已详言之, 故调气即是治水, 导水须于上原, 调气以肺为主, 是治肺乃清水之原, 即是调气之本, 细思此病发于秋时, 秋乃肺金主气, 金不清肃, 是以水浊气滞而为痢, 知此理, 则知迫注者肺之肃, 不通者金之收也, 人参泻肺汤, 以导其滞, 小柴胡加花粉杏仁枳壳桑皮茯苓知母桔梗以和之, 人参清肺汤以收功, 此乃专为治肺立法, 示医者以法门, 使知所从事, 非临证必用此方也, 且病无单见, 未有肺病而余脏不病者, 故临证时尚须变化, 病在血分者, 则利下纯红, 口渴便短, 里急后重, 脉滑大者, 地榆散加酒军枳壳厚朴前仁泽泻, 脉细数者, 不必下之, 但用原方, 若血黯黑, 脉迟, 手足冷者, 属虚寒, 黄土汤治之, 红利之故, 总是血分为病, 血生于心火, 而下藏于肝, 肝木内寄相火, 血足则能济火, 火平则能生血, 如火太旺, 则逼血妄行, 故血痢多痛如刀锥, 乃血痛也, 肺金当秋, 克制肝木, 肝不得达, 故郁结不解, 而失其?泄之令, 是以塞而不通, 调肝则木火得?泄, 而血分自宁, 达木火之郁, 宜小柴胡, 去半夏, 加当归白芍, 白头翁汤, 或四物汤, 加蒲黄五灵脂延胡索黄柏龙?草黄芩柴胡桑寄生, 肝风不扇, 则火息, 钩藤青蒿白头翁柴胡桑寄生, 皆清风之品, 僵蚕蝉蜕亦能祛风, 肝气不遏则血畅, 香附槟榔橘核青皮沉香牡蛎, 皆散利肝气之品, 茯苓?草秦皮枯芩, 又清肝火之品, 当归生地阿胶白芍, 又滋肝血之品, 桃仁地榆五灵脂川芎, 又行肝血之品, 知理肝之法, 而治血痢无难, 肝藏血, 即一切血证, 一总不外理肝也, 各书痢证门, 无此论说, 予从各书, 旁通会悟而出, 实先从吾阴阳水火血气论, 得其原委, 故此论精确, 不似他书捉影, 客曰, 凡泻泄皆脾胃所主, 痢亦泄泻之类, 何以不主脾胃哉, 答日, 渗泻洞泻, 诚属脾胃, 故内经日, 长夏善病洞泻寒中, 以长夏为脾主气故也, 痢发则多在秋天, 而其情理脉证, 亦与洞泻不同, 虽关于脾胃, 而要以肝肺为主, 乃得致病之原。

噤口者, 下痢不食, 是火热浊攻, 胃气被伤而不开, 各书俱遵丹溪, 用石莲汤, 金鉴谓内热盛, 上冲心作呕噤口者, 用大黄黄连, 好酒煎服以攻之, 按肠胃所以能食者, 以胃有津液, 清和润泽, 是以思食, 西洋医虽滞于?, 亦间有可信处, 言谷入于胃, 即有胃津注之, 将谷浑化如糜, 常探胃津搅饭, 顷刻化化为糜, 据此论说, 则胃之思食, 全是胃津使然, 试观犬欲得肉, 则涎出于口, 此涎即欲食之本也, 人之胃津, 其思食之情亦类乎此, 今胃为邪热浊气所攻踞, 其清和之津, 尽化而为浊滞, 下注于大肠, 则为痢, 停聚胃中, 则拒不纳食, 丹溪石莲汤, 虽知清火补胃, 然石莲是莲米有黑壳者, 今医用石莲子, 不知何物, 断不可用, 即莲米性亦带涩, 痢证宜滑以去着, 涩乃所忌, 且胃中浊滞, 非洗涤变化不为功, 此方虽寒热未差, 然未能洗涤其滞, 变化其浊, 非起死回生之方也, 清温败毒饮, 竹叶石膏汤, 人参白虎汤, 麦冬养荣汤, 出入加减, 庶可以洗胃变津, 为开胃进食之良法, 至呕不食, 金鉴用二黄好酒, 取其峻快以攻逆, 然治逆洵为得法, 而不知化生胃津, 终未得进食之本也, 吾意以为宜用大柴胡汤, 加石膏花粉人参, 则攻逆生津, 开胃进食, 两面俱到, 治噤口者, 从无此论, 吾今悟出切实之理, 为斯人大声疾呼, 海始欲以文章报国, 令已自分不能, 庶几发明此道, 稍有补于斯民欤。

查对各书, 言痢证者, 说法不一, 张景岳主温, 朱丹溪主凉, 喻嘉言主发汗, 利水, 陈修园主寒热合治, 皆有至理, 景岳谓夏月贪凉, 过食生冷, 至秋伏阴内动, 应时而为下痢, 佐关煎治之, 此即仲景下利不止, 用四逆汤, 桃花汤之意, 乃虚寒治法, 然必须有虚寒实据, 乃用此法, 朱丹溪谓湿热蒸灼, 气血为粘腻, 用黄连解毒汤, 是即仲景白头翁汤意也, 此类最多, 然必有热证之实据, 乃用此法, 喻嘉言谓宜从汗先解其外, 外邪内陷而为痢, 必用逆流挽舟之法, 引其邪而出于外, 人参败毒散主之, 此即仲景协热下痢, 用葛根黄连黄芩汤之意, 第仲景升发邪气, 兼清其热, 而喻则辛温升散, 未能两面俱到, 即如仲景白头翁汤, 亦取白头翁, 能升达其气, 知开提?发, 为治下迫后重之良方, 喻喜言自以逆流挽舟, 独得其秘, 而未能根抵仲景, 是以得半遗全, 吾拟用柴胡汤, 去半夏加花粉当归白芍枳壳粉葛, 自谓升发清降, 两得其治, 喻氏又谓若热已奔迫大肠者, 毋庸更从外解, 急开支河, 从小便而顺导之, 金匮紫参汤, 诃黎勒散主之, 此即邪景利不止者, 当利其小便之意, 大清凉散, 药彻内外, 最有力, 从高原导水, 使不浸渍肠胃, 拟用甘桔汤, 加桑皮杏仁枳壳防已木通石膏云苓苡仁紫胡薄荷生姜白芍治之, 斯于喻氏发表利水之法, 或更有发明, 陈修园谓, 此证有藏寒府热, 胃寒肠热之辨, 仲景泻心汤, 择用如神, 余谓寒热合病, 必有寒热兼见之实证, 不得笼统言之, 而混用寒热杂方也, 即如仲景乌梅丸, 所治之证, 消渴气上冲心, 心中疼热, 饥不欲食, 此热证之实据也, 食即吐蚘, 下之利不止, 此寒证之实据也, 惟其有此府热藏寒之实据, 故用乌梅丸, 兼寒热治之, 又如仲景生姜泻心汤, 所治之证云, 心下痞硬, 干噫食臭, 此火证也, ?下有水气, 腹中雷鸣, 此水病也, 惟其有此火在胃中, 水在肠间之实据, 故用生姜泻心汤治之, 初头硬, 大便后半溏者, 此胃中有寒, 肠中有热, 陈修园拟用理中汤, 加大黄, 此皆有寒热兼见之实据, 医者辨证必如是之严, 而后用药处方, 不失铢黍, 以上四家治法, 合而用之, 而治痢不虞束手矣。

黄坤载曰, 人之大便, 所以不失其常者, 以肺主传送, 而肠不停, 肝主?泄, 而肚不闭, 宜用参朮以助肺之传送, 用桂枝以助肝之?泄, 此黄氏论大便秘结之语也, 吾从此语旁通之, 而因得痢证之原, 以知痢者, 肺气传送太力, 故暴注大肠, 肝气郁而不?, 故肛门闭塞, 欲便不便, 而为逼胀, 此从黄氏之论推求之, 而痢证迫而不通之故, 诚可识矣, 第桂枝参朮, 与痢证不合, 痢证肺气之奔迫, 以其火热暴注也, 故伤寒论饮食入胃, 即下利, 清水完谷者, 乃肺之传送太急, 热之至也, 宜急下之, 据此则治奔迫者, 当以清火为主, 人参清肺泻肺二汤治之, 肝气不得?泄, 亦由木郁为火, 结而不畅。

桂枝温木, 是益其火, 得毋虑不戢自焚乎, 观仲景白头翁汤, 用奏皮白头翁, 以凉达肝木, 四逆散, 里急后重者, 加薤白以?郁, 则知助肝?泄之法矣, 当归芦荟丸, 泻肝汤, 丹栀逍遥散, 加减治之, 至于和肝调肺, 止奔迫, 解郁闭, 一方面肝肺并治者, 自古无之, 余拟用白头翁汤, 加石膏知母杏仁桔梗枳壳槟榔柴胡麦芽当归白芍甘草治之, 轻剂则用小柴胡, 加归芍杏仁桔梗枳壳槟榔麦芽花粉, 调和肺肝, 则肺气不迫注, 肝气得开利矣, 又或肝气欲泄而下注, 肺气欲收而不开, 故痢多发于秋, 秋金肺气闭而不开, 肝气决裂而不遏, 是以迫痛, 此又从黄氏之义, 另翻一解, 而各书均不载者也, 治宜甘桔汤, 加白芍, 以桔梗开提肺气, 以白芍平治肝木, 本此意以为加减, 则?甲龙?草青皮秦皮芦荟, 皆平肝之药, 当归生地桃仁五灵脂延胡索, 皆治肝经血分之药, 黄芩麦门冬桑皮知母, 皆清肺之药, 枳壳贝母杏仁陈皮, 皆肺经调气之药, 随宜致用, 变化在人, 乌有不治之痢哉。

调血则便脓自愈, 调气则后重自除, 此二语, 为千古治痢之定法, 而亦相沿治痢之套法耳, 盖泛言调血, 则归芍地榆用尽而不效, 泛言调气, 而陈皮木香, 多服而无功, 不知木香陈皮, 乃调脾气之药, 痢虽脾病, 而其所以逼迫者, 肝肺之咎也, 知调肝肺, 则善调气矣, 血乃血海所总司, 血海居大肠之间, 故痢症脐下极痛者, 必有脓血, 痛不甚者无脓血, 以脐下血海之血痛故也, 知理血海, 则善治血矣。 善明子, 谓痢证多兼食积, 宜用枳壳厚朴大黄, 轻则用由查神曲莱服子麦芽, 此论最浅而中肯。

久痢不止, 肺气下泄, 则魄随之陷, 而魄脱则死, 肺藏魄, 治宜调补肺气, 人参清肺汤以固之, 如寒滑者, 桃花汤治之, 仲景诃黎勒散, 即是清肺固脱之方, 四神丸, 乌梅丸, 皆是桃花汤之义, 方难尽举, 升提固涩, 总须分寒热用药, 斯无差爽。

休息痢者, 止而复作, 乃固涩早早, 留邪在内, 故时复发作, 治宜按上治痢之法, 视何经见证, 则用何经之药, 以消除其邪, 伏邪既去, 而邪自不作。 如羊脂白蜜黄连末服, 不过取滑去着, 寒去火之义, 尤未若视其邪所发见之情, 而分经用药, 更为对证。

又补论日, 凡噤口痢, 上噤下痢, 法宜和中, 此与霍乱对着自明, 霍乱上吐下泻, 必以和中而愈, 则知噤口痢, 上噤下痢, 亦必以和中而愈, 第霍乱是中寒而发, 为上不俱脱之证, 法主理中汤以温之, 噤口痢上闭下滞, 其为中热可知, 热结于中, 上下不开, 和中之法, 宜反理中汤诸药, 以寒凉治之, 生姜泻心汤去, 干姜为宜, 人参白虎汤亦佳。
 

日期:2008年5月22日 - 来自[卷四]栏目

肺痈肺痿五十

此证初起, 邪结在肺者, 惟桔梗杏仁煎为治此之第一方。 在新因三三。
齐德之曰: 肺者, 五脏之华盖也, 处于胸中, 主于气, 候于皮毛。 劳伤血气, 腠理虚而风邪乘之, 内感于肺也, 故汗出恶风, 欬嗽短气, 鼻塞项强, 胸?胀满, 久久不瘥, 已成肺痿也。 风中于卫, 呼气不入; 热至于营, 则吸而不出。 所以风伤皮毛, 热伤血脉, 风热相搏, 气血稽留, 蕴结于肺, 变成疮疽。 诊其脉候, 寸口脉数而虚者, 肺痿也; 数而实者, 肺痈也。 若欲知其有脓, 但脉见微紧而数者, 未有脓也; 紧甚而数者, 已有脓也。 肺痿之候, 久嗽不已, 汗出过度, 重亡津液, 便如烂瓜, 下如豕膏, 小便数而不渴, 渴者自愈, 欲饮者将瘥, 此由肺多唾涎而无脓者, 肺痿也。 肺疮之候, 口干喘满, 咽燥而渴, 甚则四肢微肿, 欬唾脓血, 或腥臭浊沫, 胸中隐隐微痛者, 肺疽也。 又, <圣惠>曰: 中府隐隐微痛者, 肺疽也。 上肉微起者, 肺疮也。 中府者, 穴名也。 是以候始萌则可救。 脓成则多死。 又, <内经>曰: 血热则肉败, 营卫不行, 必将为脓。 大凡肺疮当欬嗽短气胸满, 时唾脓血, 久久如粳米粥者难治, 若呕脓而不止者, 亦不可治; 其呕脓而自止者将自愈。 其脉短而涩者自痊, 浮洪而大者难治。 其面色当白而反面赤者, 此火之克金, 皆不可治。 仲景曰: 上气, 面浮肿, 肩息, 其脉浮大, 不治, 又加利尤甚。

马益卿曰: 肺痈治法要略, 先以小青龙汤一贴以解其风寒邪气, 然后以葶苈大枣泻肺汤, 桔梗汤, 苇茎汤随证用之以取脓, 以治肿疡之例也; 终以内补黄耆汤以补里之阴气, 此治溃疡之例也。 又曰: 肺痈已破, 入风者不治, 或用太乙膏丸服, 以搜风汤吐之。 若吐脓血, 状如肺痈, 口臭, 他方不应者, 宜消风散入男子发灰, 清米饮调下, 两服可除。

立斋曰: 凡劳伤血气, 腠理不密, 外邪所乘, 内感于肺; 或入房过度, 肾水亏损, 虚火上炎; 或醇酒炙?, 辛辣厚味, 熏蒸于肺; 或欬唾痰涎, 汗下过度, 重亡津液, 皆能致之。 其候恶风欬嗽, 鼻塞项强, 胸?胀满, 呼吸不利, 咽燥作渴, 甚则四肢微肿, 欬唾脓血。 若吐痰臭浊, 脓血腥秽, 胸中隐隐微痛, 右手寸口脉数而实者, 为肺疽。 若唾涎沫而无脓, 脉数而虚者, 为肺痿也。

又, 治法曰: 大抵劳伤血气, 则腠理不密, 风邪乘肺, 风热相搏, 蕴结不散, 必致欬嗽, 若误用汗下过度, 则津液重亡, 遂成斯证。 凡喘嗽气急胸满者, 表散之。 欬嗽发热者, 和解之。 欬而胸膈隐隐痛, 唾痰腥臭者, 宜排脓散。 喘急恍惚痰盛者, 宜平肺。 唾脓脉短涩者, 宜补之。 又, 治法曰: 若欬嗽喘急者, 小青龙汤。 欬嗽胸胀者, 葶苈大枣泻肺汤。 欬脓腥浊者, 桔梗汤。 欬喘短气, 或小便短少者, 佐以参耆补肺汤。 体倦食少者, 佐以参朮补脾汤。 欬唾痰壅者, 肾虚水泛也, 六味地黄丸。 口干咽燥者, 虚火上炎也, 加减八味丸。 此证皆因脾土亏损, 不能生肺金, 肺金不能生肾水, 故始成则可救, 脓成则多死。 苟能补脾肺, 滋肾水, 庶有生者。 若专攻其疮, 则脾胃益虚, 鲜有不误者矣。

陆司厅子, 春间欬嗽唾痰腥秽, 胸满气促, 皮肤不泽, 项强, 脉数, 此肺疽也, 盖肺系在顶, 肺伤则系伤, 故牵引不能转侧, 肺者气之本, 其华在毛, 其充在皮。 治以黄耆, 当归, 川芎, 白芷, 贝母, 知母, 麦冬, 瓜蒌仁, 桔梗, 防风, 甘草, 兼以蜡矾丸及太乙膏治之, 脓尽脉涩而愈。 一男子面白神劳, 欬而胸膈隐痛, 其脉滑数。 予以为肺痈, 欲用桔梗汤, 不信, 仍服表药, 致欬嗽愈甚, 唾痰腥臭, 始悟。 乃服前汤四剂, 欬嗽少定, 又以四顺散四剂而脉静, 更以托里药数剂而愈。 一男子欬嗽喘急, 发热烦躁, 面赤咽痛, 脉洪大, 用黄连解毒汤, 二剂少退, 更以栀子汤, 四剂而安。 一男子患肺痿, 欬嗽喘急, 吐痰腥臭, 胸满咽干, 脉洪数, 用人参平肺散六剂及饮童便, 诸证悉退, 更以紫菀茸汤汤而愈。 童便虽云专治虚火, 常治疮疡焮肿疼痛, 发热作渴, 及肺痿, 肺痈发热口渴者尤效。 一男子面赤吐脓, 发热作渴, 烦躁引饮, 脉洪数而无伦次。 先用加减八味丸加麦冬大剂一服, 热渴顿止, 即熟睡良久, 觉而神爽索食, 再剂诸证顿减, 仍用前药, 更以人参五钱, 麦冬二钱五分, 五味二钱, 水煎代茶, 日饮一剂, 月余而安。 此证面赤者, 当补肺肾; 面白者, 当补脾肺, 治者审之。 一妇人素血虚, 发热欬嗽, 或用痰火之剂后, 吐脓血, 面赤脉数, 其势甚危, 此脓而气血虚也。

余用八珍汤以补元气, 用桔梗汤以治肺证, 因得渐愈。 一儒者患肺痈, 鼻流清涕, 欬吐脓血, 胸膈作胀, 此风邪外伤也。 先用消风散加乱发灰, 二服而鼻利, 又用四君加芎, 归及桔梗汤而愈。 后因劳役, 欬嗽吐脓, 小便滴沥, 面色黄白, 此脾土不能生肺金, 肺金不能生肾水也, 用补中益气汤, 六味地黄丸而愈。 一仆年逾三十, 嗽久不愈, 气壅不利, 睡卧不宁, 咯吐脓血, 甚虚可畏, 其主已弃矣。 余以宁肺散, 一服少愈, 又服而止大半, 乃以宁肺汤数剂而痊。 所谓有是病必用是药, 若泥前散性涩而不用, 何以得愈? 薛按

 

日期:2008年5月14日 - 来自[卷之四十七贤集外科钤下]栏目
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