主题:氯胺酮

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Nature:科学家找到能快速起效的抑郁症治疗药物靶标

美国德州大学西南医学中心的科学家们发现了一种关键蛋白,它能帮助氯胺酮在大脑中迅速产生抗抑郁作用,这是对这个被越来越多使用的、有争议的药物进行替代治疗的关键一步。相关文章发表在线在6月21日的Natur...即将发布

日期:2017年6月25日 - 来自[技术要闻]栏目

氯胺酮治疗抑郁症的最新研究进展

    抑郁症可以说是人类面临最困难的疾病之一。时至今日,人们都没有找到一种治疗这种疾病完美的疗法。近年来在该领域最有前景的疗法则是开发一种安全、非上瘾形式的氯胺酮药物。众多医药巨头也纷纷在这一领域投入巨资希望能够抢占制高点。然而,最近来自NIH的一项研究结果却让众人震惊。如果这一结果是正确的,那么这些制药巨头上亿美元的投资或许会打水漂。
    此前研究发现,氯胺酮能够迅速改善抑郁症患者病情。但是由于这种药物会使患者出现幻觉以及行为分离,这一药物始终无法应用于已有数百万患者的抑郁症市场。有研究显示氯胺酮存在着两种镜像分子,其中一种分子可以阻断一种名为NMDA受体的蛋白从而影响大脑的化学信号分子——谷氨酸。而据此开发的NMDA受体类药物也纷纷被包括强生在内的医药巨头提上了日程。
    然而,来自NIH的研究团队最近在动物体上发现,这是一个重大错误。Carlos Zarate等人认为氯胺酮产生的另一种镜像分子代谢所产生的一种名为HNK (hydroxynorketamine)才是该药物抗抑郁效果的关键所在。同时,该药物的起效机制也不是阻断NMDA受体,而是作用于一种名为AMPA的谷氨酸受体。与氯胺酮不同,这种化学成分不会引起使用者成瘾。
    而目前,包括强生、艾尔建公司在内的生物医药公司纷纷在开展NMDA相关的药物研究。其中强生公司正在进行其鼻内吸入式氯胺酮药物的临床后期研究,而艾尔建则是花费了5亿6千万美元获得了Naurex公司的NMDA药物GLYX-13。因此,仅凭一项动物研究的数据显然无法说服这些医药巨头。而且此前的中期研究也证明这也药物的效果。因此,Zarate等人目前正在准备将这一实验推向人体研究,以早日确定究竟谁才是站在真理一方的人。

日期:2016年5月6日 - 来自[新药]栏目

氯胺酮:电休克治疗中的新贵

长期以来,氯胺酮一直被作为电休克治疗(ECT)的备选麻醉药。最近有多项研究显示,在低于麻醉所需剂量时,该药通过静脉及鼻腔给药可有效抗抑郁。今天,我们将回顾氯胺酮作为ECT麻醉诱导剂的临床应用,并探讨其强化抗抑郁效应及减轻认知损害的证据。

ECT常用的麻醉剂

现代ECT使用完全而短暂的全身麻醉,辅以给氧及肌肉松弛。麻醉技术与ECT治疗的质量息息相关,这不仅是从患者舒适及安全的角度而言;事实上,发作所产生的疗效也受到麻醉药物及气道管理的影响。

在美国,最常使用的麻醉诱导剂是美索比妥和丙泊酚,而硫喷妥钠、乙苄咪唑及氯胺酮使用较前两种少,常被作为备选药物。很多麻醉剂均具有抗惊厥效应,包括所有的巴比妥类药物及丙泊酚。尽管这一点对于ECT诱导而言并非好的特性,但对于绝大部分患者而言,美索比妥和丙泊酚都是令人满意的选择。

美索比妥之所以被用作ECT麻醉剂,主要因其具有以下优点:起效快速,作用时间短,抗惊厥效应不强,效果可预测,血液动力学指标较为理想,成本低廉。美索比妥的缺点则包括:静脉注射时有疼痛感,且发挥效应的过程不像丙泊酚那样“平滑”。另外,鉴于其所具有的抗惊厥效应,美索比妥也可用于终止ECT的延长发作。

丙泊酚是一种乳白色液体。在起效及作用时间方面,该药与美索比妥类似。丙泊酚也具有良好的血液动力学指标,发挥效应更加平顺,发作后激越的风险更低。注射该药时,患者同样会感到疼痛,且抗惊厥效应比美索比妥强很多,这也决定了该药不适合用于某些惊厥阈高的个体和/或持续时间很短的发作。若干项研究得到结论,尽管丙泊酚存在抗惊厥活性,使用该药作为ECT麻醉诱导剂并不会降低抗抑郁治疗的预后。丙泊酚的抗惊厥属性使其成为年轻患者ECT的理想选择。

与其他地区相比,硫喷妥钠在美国的使用相对较少,大约为美索比妥的一半。与美索比妥相比,该药起效较慢,但持续时间更长。硫喷妥钠常被用于要求抗惊厥效应较低,或血液动力学须重点关照的情况。该药的缺点在于,重复给药可能导致肾上腺抑制,且诱导阶段出现肌阵挛的可能性更高。

氯胺酮

长期以来,氯胺酮一直被用作ECT发作需要增强时的备选麻醉剂。最近,人们使用该药的目的在于直接增强ECT的抗抑郁效应及减轻认知损害。

氯胺酮是一种“分离”麻醉剂。该药于1964年由苯环己哌啶衍生出来,作用机制为非竞争性拮抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体。目前,该药主要用于诱导全身麻醉,或作为有效成分之一为手术及其他操作提供镇痛效应。

氯胺酮以1mg/kg体重的剂量经静脉给药后,即可达到血药浓度峰值,进而诱导全麻状态,此时患者对语音要求或疼痛刺激无反应。整个诱导过程持续60-90秒,极少超过5分钟。眼球震颤是氯胺酮所导致的标志性体征,临床医生可据此判断麻醉深度。从开始麻醉到患者完全无意识,氯胺酮所需时间较美索比妥长,而注射肌松剂琥珀胆碱的时间可能也需要推迟,ECT团队对此应有所准备。除NMDA通路效应之外,通过增加儿茶酚胺类物质释放及减少再摄取,氯胺酮还可产生中等程度的拟交感效应,进而导致心动过速及高血压。

对于那些不能耐受氯胺酮副作用的患者而言,氯胺酮和丙泊酚的混合制剂“氯泊酚”(ketofol)或许更合适。通过同时给予氯胺酮及丙泊酚,两种药物所需剂量均可减少,治疗效应叠加,风险则被规避:前者的促惊厥及潜在抗抑郁效应可与后者的平滑诱导和醒转属性相结合,后者可抵消前者升高血压的副作用,而更低剂量的丙泊酚对发作的消极影响也更低。

增强发作

Rasmussen及其同事曾开展了一项纳入10名患者的研究。他们发现,1-3mg/kg的氯胺酮对ECT发作不具有增强效应。然而,Krystal及其同事在另一项比较氯胺酮及美索比妥的研究中发现,平均剂量为1.3mg/kg的氯胺酮延长了83%(30/36)的患者的发作时间,同时增加了脑电图发作中幅度。其中一名患者在使用美索比妥做麻醉诱导剂时无法发作,而换用氯胺酮后即发作成功。

在一项纳入了16名使用氯胺酮患者的回顾性病例研究中,发作时长与其他药物相比并无区别;然而,使用氯胺酮时的一致性(即运动发作与脑电发作时长的比值)更高,而该比值是发作质量的标志。在一项纳入了22名患者的研究中,研究者在硫喷妥钠的基础上联用了0.5mg/kg的氯胺酮或盐水,结果显示两组在发作时长方面并无差异;在另一项研究中,研究者在丙泊酚的基础上联用了0.4mg/kg的氯胺酮或盐水,两组在发作阈及发作时长同样未见差异。

Yoosefi及其同事比较了硫喷妥钠与氯胺酮的疗效。结果显示,那些接受1-2mg/kg氯胺酮麻醉诱导的患者发作时间更长,发作所需电量更小。最近由Rasmussen及其同事开展的一项研究则显示,与美索比妥组相比,1mg/kg氯胺酮组运动发作的时间更长。

一项涉及氯胺酮、硫喷妥钠、依托咪酯及丙泊酚的大规模病例回顾研究提示,与丙泊酚和硫喷妥钠相比,经氯胺酮及依托咪酯麻醉诱导的ECT发作质量更高。

改善认知预后

ECT中应用氯胺酮的另一个目的在于降低该治疗的负性认知效应。与美索比妥组相比,氯胺酮组在ECT治疗后正确再定向所需时间更短。还有研究显示,与硫喷妥钠相比,接受氯胺酮诱导的患者MMSE减分更少,最终改善也更明显。6次ECT治疗后,接受1mg/kg氯胺酮诱导的患者回忆词汇的能力较依托咪酯组患者强。

然而,基于广泛的神经心理学测试结果,当0.5mg/kg的氯胺酮与硫喷妥钠或丙泊酚联用时,氯胺酮并未在研究所纳入的22名患者中显示出认知方面的优势。另外,在MMSE得分及ECT后再定向得分方面,氯胺酮与美索比妥亦无差异。

抗抑郁效应

最近,NIMH、耶鲁大学及西奈山伊坎医学院的开创性研究为我们揭示了氯胺酮所固有的抗抑郁属性,这些发现也导致了人们对于此种效应能否与ECT协同的再审视。有研究报告称,对于那些前两次ECT治疗发作失败的患者,氯胺酮诱导带来了突出且迅速的心境改善。与之类似,有研究显示,单次肌肉注射镇静所需剂量的氯胺酮后,患者在一次ECT治疗后即出现了戏剧性的心境改善。

Okamoto及其同事报告称,接受氯胺酮诱导的11名患者在4次ECT治疗后的HAM-D得分下降幅度显著大于丙泊酚组,但这一优势在疗程结束时即消失了。另一项研究的设计则颇不同寻常:患者接受单次ECT治疗,然后连续观察一周。该研究显示,与单独应用丙泊酚诱导相比,单独应用氯胺酮或联用丙泊酚者在ECT治疗后的第1、2、3天HAM-D得分下降更为显著,但在每一周的最后几天,这一优势也消失了。

另一项研究中,受试者在硫喷妥钠或丙泊酚的基础上联用0.5mg/kg的氯胺酮或生理盐水。研究显示,前者抗抑郁效应较后者有中等程度的升高,但在疗程结束时,这一差异即消失。Abdallah及其同事则报告称,在硫喷妥钠基础上联用0.5mg/kg氯胺酮并不能强化抗抑郁效应;同样,在丙泊酚基础上联用氯胺酮也未体现出优势。

与硫喷妥钠组相比,氯胺酮在早期展现出抗抑郁效应,但这一差异在ECT疗程结束时即消失。在抗抑郁效应方面,Rasmussen及其同事所开展的研究也未能显示出氯胺酮相比于美索比妥的优势。

结论

大量研究显示,氯胺酮作为ECT备选麻醉药的安全性及耐受性良好。尽管可能导致高血压及分离/幻觉效应,上述副作用均较易处理,发生频率也不至于对其临床应用构成严重影响。

一般认为,与美索比妥及丙泊酚相比,氯胺酮的抗惊厥效应更弱,甚至可能具有轻度促惊厥效应。因此,该药在那些高惊厥阈患者、极短发作或发作不理想患者的ECT治疗中占有一席之地。

最令人迷惑以及失望之处在于,在与ECT联用时,氯胺酮未能显示出哪怕中等程度的附加抗抑郁效应。一部分原因在于“天花板效应”,意即ECT抗抑郁效果已经足够强大,在此基础上继续出现显著改善的难度很大。理论上讲,如果ECT与氯胺酮具有相同的谷氨酸能系统抗抑郁机制,那么期待两者产生巨大的协同作用是不现实的,原因仍在于ECT本身的强大。另一种可能性在于,即使某些ECT研究所使用的是与抗抑郁时相仿的剂量,但在一般的研究中,作为麻醉诱导之用的氯胺酮剂量可达到抗抑郁剂量的2倍,这一剂量或许并非抗抑郁的最佳剂量。

最后,必须指出的是,尽管文中已提及多项研究,我们还需要大规模的设计严谨的研究,以探讨氯胺酮在ECT治疗中的应用。有很多理论支持如下观点,即两者协同可产生良好的临床效应。未来的研究可能指引我们如何更好地发挥两者的协同效应。

日期:2014年5月15日 - 来自[药学研究]栏目

盐酸戊乙奎醚用于婴幼儿氯胺酮麻醉前用药的临床研究

【摘要】  目的 对盐酸戊乙奎醚作为婴幼儿氯胺酮全身麻醉前用药进行随机观察比较。 方法 将60例施行氯胺酮全身麻醉的婴幼儿随机分成两组,盐酸戊乙奎醚组(A组)和阿托品组(B组),每组30例。分别于入室后静注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/㎏ 或阿托品0.01 mg/㎏,行咪唑安定、氯胺酮静脉复合麻醉,记录用药前、用药后10、20、30min及输注氯胺酮后5、15 min的HR、MAP、SpO2、体温的变化,并观察60 min内口腔、颜面潮红和镇静程度。 结果 与B组比较,A组HR较稳定,B组(92.2±16.0)次/分,A组(77.3±11.4)次/分(P<0.05)。A组婴幼儿体温轻度变化,B组婴幼儿体温升高明显(P<0.01)。两组间比较口干、颜面潮红和镇静程度差异均无统计学意义。结论 盐酸戊乙奎醚具有显著的HR稳定、体温变化小的作用特点,对避免增快HR、体温升高的婴幼儿氯胺酮全身麻醉,盐酸戊乙奎醚是较理想的麻醉前用药。

【关键词】  盐酸戊乙奎醚; 阿托品; 氯胺酮; 术前用药

Clinical Study of Penehyclidine Hydrochloride Application for Infants Anesthetics before Ketamine Application

    LI Biwan,  TAN Wenhao,  HUANG Qing

    (Anesthesiology Department,Qinzhou Second People’s Hospital,Guangxi Qinzhou 535000,China)

    【Abstract】  Objective To observe the application of penehyclidine hydrochloride as the anesthetics before applying ketamine.Methods 60 cases of infants undertaking ketamine complete anesthesia were randomly divided into two groups,penehyclidine hydrochloride group (group A) and atropine group (group B).After entering the room,they were separately injected with 0.01 mg/kg penehyclidine hydrochloride or 0.01mg/kg atropine,undertaken compound anesthesia of midazolam and ketamine injection.The HR,MAP,SpO2 and body temperature changes at the different times of 10,20 and 30 min before and after drug application and 5,15 min before and after ketamine injection were recorded.Their mouths,flush and composure degree within 60 minutes were observed.Results Compared with group B,the HR of group A was more stable,(92.2±16.0) times/minute for group B and(77.3±11.4)times/minute for group A(P<0.05).Infants in group A had slight body temperature change,while infants in group B had obviously higher body temperature (P<0.01).There was no significance in the difference in dry mouth,flush and composure degree between the two groups.Conclusion Penehyclidine hydrochloride had the features of remarkable HR stability and slight body temperature change.It is the ideal medication prior to anesthesia in infants receiving conplete anesthesia of ketamine to avoid HR and body temperature increasing.

    【Key words】  penehyclidine hydrochloride;atropine;ketamine;medication prior to surgery

    近年来,国内针对盐酸戊乙奎醚用法的报道很多,但对于盐酸戊乙奎醚应用于婴幼儿氯胺酮全身麻醉术前用药的文章并不多见。本研究旨在对比观察盐酸戊乙奎醚和阿托品在婴幼儿氯胺酮全身麻醉前用药的临床效果,为盐酸戊乙奎醚在婴幼儿手术麻醉前应用提供临床参考依据。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    选择6月~3岁在非气管内插管氯胺酮全麻下手术的婴幼儿60例。为腹股沟斜疝、睾丸鞘膜积液、肠梗阻、尿道下裂、隐睾等手术病例,ASAⅠ~Ⅱ级。随机双盲分为盐酸戊乙奎醚组(A组)、阿托品组(B组),每组30例。

    1.2  方法

    入室后予咪唑安定0.1~0.2 mg/㎏肌注,待患儿安静入睡后,将口腔分泌物吸净,再分别静脉注射盐酸戊乙奎醚0.0 1mg/㎏(A组)或阿托品0.01 mg/㎏(B组),10 min后先单次静脉注射氯胺酮2.0 mg/㎏负荷量,再使用微量泵输注1.0 % 氯胺酮2.0~4.0 mg·㎏1·min1,维持麻醉深度。观察记录患儿用药前(T0)、用药后10 min(T1)、20 min(T2)、和30 min(T3)及输注氯胺酮后5 min(T4)和15 min(T5)时的HR、MAP及SpO2、体温变化及口腔分泌物、颜面潮红及镇静程度。手术室内温度(保持24~25℃)和相对湿度(23 %)恒定。统计分析计量数据用均数±标准差(±s)表示,组内和组间比较采用t检验。

    2  结果

    两组婴幼儿在性别、年龄、体重、手术时间方面差异均无统计学意义(表1)。表1  两组患儿的一般资料

    两组患儿入室后MAP、HR、SpO2稳定差异无统计学意义。B组术前用药后HR明显增快(P<0.05); A组术前用药后MAP、HR基本平稳。T4、T5时两组患儿MAP、HR明显增加(P<0.05),两组间MAP、HR变化差异无统计学意义(表2),在室温和湿度相对恒定的情况下,A组各时点体温有轻度变化,但差异无统计学意义,B组在T1、T2、T3时逐渐升高,T2、T3时与T0时比较,差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。两组患儿在术后1h均未吸引到口腔分泌物。B组有1例颜面潮红,A组均无颜面潮红,两组镇静评分差异无统计学意义。 表2  两组婴幼儿血流动力学变化表3  两组婴幼儿体温变化

    3  讨论

    氯胺酮自1965年问世以来,在小儿麻醉中已广泛应用,普遍应用于小儿各科多种手术。其对呼吸抑制轻、兴奋心血管系统及强大的镇痛作用是它得以广泛应用的基础; 但它能增加唾液与气管支气管分泌物、增快心率的作用也为它的日常应用带来不利的一面。临床麻醉中要充分发挥氯胺酮的优点并避免其不利的一面,与其他药物复合应用是一条不错的途径。

    婴幼儿患病后、手术前发生的一系列生理改变,如恐惧、疼痛、哭闹、烦燥、血容量不足、代谢性酸中毒、代谢率增高等,患儿短时间内可能会出现心率很快; 由于小儿神经系统发育不健全,如合并有高热,可致抽搐发生[1]。完善的术前用药及完善的镇静、良好地抑制腺体的分泌以及毒副作用小很重要。临床上麻醉前用药常规使用阿托品或东莨菪碱,虽然取得了较好的效果,但由于对M1、M2、M3受体均有阻断作用[2],有明显心率增快、体温升高等不良反应,临床上应用于小儿、老年及心血管疾病患者非常不利。氯胺酮具有优良镇痛作用,具有兴奋交感神经系统呈现出对心血管系统的刺激作用,表现为血压升高、心率增快,在围手术期增加心肌作功和心肌氧耗,阿托品能加重氯胺酮对心脏的作用,血压升高更明显[3]。婴幼儿呼吸道小,哭闹后口腔、呼吸道分泌物增加,易发生呼吸道被梗阻[1]; 而氯胺酮却能增加患者唾液与气管支气管分泌物[5],不利于婴幼儿麻醉中的呼吸道管理。

    盐酸戊乙奎醚主要选择性作用于M1和M2受体,但对M2受体作用不明显,因而对心率的影响小[4]。对体温则无明显影响,其机理推测可能与对下丘脑和支配汗腺的节后神经抑制较轻有关。盐酸戊乙奎醚对气道、唾液腺体抑制作用较阿托品强,避免协同氯胺酮所致心率增快、血压升高的不良反应,同时还具有一定的中枢镇静作用[5]。

    氯胺酮具有增快心率、增加唾液与气管支气管分泌等特点,而盐酸戊乙奎醚具有对心率影响小,对气道、唾液腺体抑制作用强的优点,因此它是婴幼儿氯胺酮全身麻醉前用药的理想选择。

【参考文献】
  [1] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1998.840,849.

[2] 马文元,赵春安.实用烧伤治疗学[M].石家庄:河北医科大学出版社,2001.256257.

[3] 顾振论,卞春莆,张银娣.医学药理学[M].北京:科学出版社,1998.5153.

[4] 陈伯銮.临床麻醉药理学[M].北京:人民卫生出版社,2000.302,342346.

[5] 黄威,孟凌新,陈华,等.盐酸戊乙奎醚对耳鼻喉科手术患者呼吸和循环系统的影响[J].临床麻醉学杂志,2007,23:432.

日期:2013年2月27日 - 来自[2009年第4卷第1期]栏目

盐酸氯胺酮注射液致2例患儿惊厥的护理体会

【摘要】  通过对2例应用盐酸氯胺酮注射液发生惊厥患儿的护理,深刻体会到只有密切观察病情,积极防治并发症,才能减少不良反发生。

【关键词】  盐酸氯胺酮注射液;惊厥;护理体会

  1病例资料

  患儿1,男,2岁。因右腹股沟斜疝并嵌顿1h于2010年9月5日10点来本院就诊,查体:T 36.7℃、P 124次/min,体重12kg,实验室检查:中型细胞32.64%、淋巴细胞54.64%,其余检查均正常。于11点30分,在骶管麻醉下行右嵌顿松懈并斜疝修补术。术前30min肌注阿托品0.2mg、苯巴比妥钠0.05mg,术中应用氯胺酮80mg、5%GS 250ml,手术顺利,术后给予吸氧、输液治疗。患儿于2010年9月6日11点出现四肢抽搐、恶心、呕吐,立即给予静推地西泮3mg、呋塞米3mg,T 38.9℃,P 126次/min,SpO2 98%,R 29次/min,给予地塞米松3mg静推,20%甘露醇60ml、5%SB 20ml静脉滴注,头部物理降温, 9月7日患者病情逐渐平稳,未再出现不良反应,伤口愈合好,术后第8天出院。患儿2,男,1岁。因右腹股沟区包块不能还纳2h伴患儿哭闹、恶心、呕吐、无血尿及血便于2011年10月14日7点 急症入院。查体:T 36.8℃,P 120次/min,R 20次/min,体重10kg。诊断为右腹股沟崁顿疝。实验室检查WBC 10.6×109/L,于2011年10月14日9点入手术室在基础+骶管麻醉下行右嵌顿松懈并斜疝修补术。术前30min肌注阿托品0.3mg,术中应用氯胺酮70mg,地西泮20mg,5%葡萄糖150ml,手术顺利,麻醉效果好。9点出现阵发性抽搐,口吐少量白沫,给予10%葡萄糖酸钙8ml入液体,肌注地西泮2mg,15点再次抽搐,给予吸痰,地西冸2mg静推,5%SB 30ml,呋塞米3mg静推,给予家属心理护理,于15日8点 转入ICU继续治疗,复查电解质Na+120mmol/L,T 36.7℃、心率120次/min、呼吸20次/min、SpO2 93%,给予对症治疗,持续面罩吸氧,患儿于 15日12 点,再次抽搐静推地西泮3mg,0.9%氯化钠5ml+水合氯醛5ml灌肠,0.9%氯化钠100ml静滴,甘露醇50ml静滴q6h,果糖二磷酸2.0g静滴qd,并给予呋塞米8mg静推,未再出现上述不良反应,治愈出院。

  2护理体会

  2.1做好患儿术前的准备工作(1)对患儿关心体贴,态度和蔼,解除患儿及家属的顾虑,消除心理恐惧,取得合作。(2)了解患儿的全面情况。(3)术前禁饮食6h,按医嘱应用术前药物。

  2.2做好术后的观察和护理(1)保持吸氧通畅,患儿头部偏一侧。(2)密切观察生命体征的变化。(3)有异常及时通知医生,做好心理护理及抢救工作的准备。(4)观察刀口敷料的渗血情况。

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第18期]栏目

亚临床剂量氯胺酮辅助硬膜外麻醉体会

【关键词】  硬膜外麻醉;氯胺酮;腹部手术

  硬膜外阻滞麻醉广泛应用于腹部手术,但是单纯硬膜外麻醉并不能有效地克服牵拉胃、胆囊等内脏引起的牵引痛或牵引反射,患者常出现胸闷不适,甚至烦躁、恶心、呕吐等,直接影响手术的顺利进行。笔者在临床中采用亚临床剂量的氯胺酮(0.25mg/kg静注)辅助腹部手术的硬膜外麻醉,取得了较满意的效果,现简单介绍如下。

  1 资料与方法

  选择60例腹部手术的硬膜外麻醉病例,将患者随机分成A、B两组,每组各30例。A组为单纯应用硬膜外麻醉组,B组为连续硬膜外麻醉并辅用小剂量的氯胺酮组。60例病例中,男17例,女43例;年龄14~65岁;手术时间35~245min,手术种类包括阑尾切除术、胆囊切除术、全子宫切除术、子宫次全切除术、卵巢囊肿切除术等。麻醉前30min,常规肌注阿托品0.5mg。选择相应的硬膜外穿刺间隙,向上置管4cm,用1.6%的利多卡因做连续硬膜外阻滞。A、B两组均每隔30min于硬膜外导管中注入局麻药。其中B组病例在给予首次计量的局麻药后20~30min,待硬膜外麻醉平面固定且阻滞范围达到理想时,静脉注射0.25mg/kg稀释为1%的氯胺酮注射液,根据手术时间的长短,每隔30~45min追加1次氯胺酮用量。

        2 结果

         两组麻醉情况见表1。表1 A、B两组麻醉情况

  3 讨论

  [1~3]经临床观察,亚临床剂量的氯胺酮辅助腹部手术的硬膜外麻醉,效果确切,能有效地解除单纯硬膜外麻醉不能抑制的内脏牵拉反应。由于氯胺酮无肌松作用,因此一定要在连续硬膜外麻醉效果确切的情况下使用。尽管氯胺酮用量较小,对呼吸的抑制作用较轻微,但仍需加强呼吸道的管理,常规给予面罩吸氧,密切观察静注氯胺酮后的脉搏血氧饱和度。氯胺酮必须稀释后缓慢静脉推注,以免由于注药速度过快而出现呼吸抑制或骤停的危险。小剂量的氯胺酮静脉注射能稍升高血压,可防止由于连续硬膜外麻醉所引起的低血压。一般在首次静注氯胺酮后要随时观察患者的血压和心率。临床观察到:由于手术时间的延长,几近手术结束时,少数患者可有轻度的烦躁、易怒等不良反应,这恰与氯胺酮分离麻醉苏醒期的表现相似。尽管如此,亚临床剂量的氯胺酮辅助腹部手术的硬膜外麻醉具有操作简单方便,能有效地抑制胃肠道牵拉反应的特点,不失为一种较理想的麻醉方法,尤其适用于落后的偏远地区。

【参考文献】
   1 张友芳.氯胺酮哌替啶在腹部手术中的配合应用.临床麻醉学杂志,1993,9(3):146.

  2 王凡.硬膜外阻滞对小儿呼吸功能影响的观察.中华小儿外科杂志,1988,2:74.

  3 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学,第2版.北京:人民卫生出版社,1997:643.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第10期]栏目

小儿氯胺酮麻醉过敏1例报告

【关键词】  氯胺酮;麻醉;过敏反应;小儿

  1 病例资料

  患者,男,10岁,21kg,患膀胱结石,欲在基础+硬膜外下行膀胱切开取石术。术前检查基本正常,家属诉患儿纳差,较瘦。术前肌注阿托品0.3mg,鲁米那0.05g。患儿精神好,神志清,面色及口唇红润。入室后,开放静脉通道,输250ml葡萄糖氯化钠注射液;监测各项生命体征,心率105次/min,血压108/60mmHg,SpO2为99%。静脉给予氯胺酮30mg,患儿神志消失,心率增至160次/min,SpO2为97%,随即面部、颈部、胸部出现大片风疹样红斑,心率增至170次/min,SpO2下降至90%,患儿四肢有轻微抽搐,立即面罩给氧,给予咪唑安定2mg,地塞米松10mg。患儿心率降至140次/min,SpO2上升至98%。5min后,身上红斑消失,心率110次/min,SpO2为99%,自主呼吸良好。5min后,患儿神志恢复,生命体征平稳。遂给予异丙酚20mg,于左侧卧位在L1-2行硬膜外穿刺置管,给予1%利多卡因+0.15%丁卡因混合液,同时术中间断给予异丙酚共计40mg,1h后手术完成,术中患儿各项生命体征平稳。术毕叫醒患儿,安返病房。

  2 讨论

  氯胺酮是一具有镇痛作用的静脉全麻药,可选择性抑制丘脑内侧核,阻滞脊髓网状结构束的上行传导,兴奋边缘系统。此外,对中枢神经系统中的阿片受体也有一定的亲和力。氯胺酮可以产生一种分离麻醉状态,其特征是僵直状、浅镇静、遗忘与显著镇痛,并能进入梦境、出现幻觉。氯胺酮起效快,静脉注射后1min、肌肉注射后5min,血浆内药物浓度达峰值。氯胺酮在静脉麻醉药中,镇痛效果良好,尤其是体表镇痛,且对循环系统有交感兴奋作用,对呼吸系统影响轻微,本药应用广泛,如各种浅表、短小手术和诊断性检查的麻醉;基础麻醉如对小儿、广泛烧伤、静脉穿刺困难者;其他麻醉方法的辅助麻醉。有支气管扩张作用,故适用于哮喘患者。氯胺酮过敏比较罕见,在本院尚属首例。此患儿因发现及时,处理措施得当,因此避免了一场麻醉意外。此病例提醒麻醉工作者,在日常医疗工作中应严格按照医疗操作规范,密切注意患者的各项生命体征及相关临床表现,同时更要具备相应的综合分析能力及处理能力,在最短的时间内用最有效的措施解除患者的潜在危险,确保生命安全。当然,如果有条件,术前做下皮试,更能有效地避免麻醉手术过程中意外情况的发生。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第9期]栏目

氯胺酮麻醉后儿童患者POCD的研究

【摘要】  目的 研究儿童患者氯胺酮麻醉后是否发生术后认知功能障碍(POCD)。方法 对象为20例面部鲜红斑痣儿童患者,在门诊进行激光治疗,采用氯胺酮复合小剂量咪达唑仑静脉维持麻醉。应用韦克斯勒学龄前及初小儿童智力量表(WPPSI)进行评估。结果 比较术前和术后智力量表的评分,进行统计分析,结果无显著差异。结论 目前研究没有证据显示氯胺酮麻醉后儿童出现术后认知功能障碍。

【关键词】  氯胺酮麻醉;术后认知功能障碍(POCD);儿科麻醉;韦克斯勒学龄前及初小儿童智力量表(WPPSI)

  [Abstract] Objective To study on whether POCD occurring in child patients after ketamine anesthesia or not.Methods 20 child patients were with Laser treatment of facial PWS,ketamine combined midazolan anesthesia,evaluated with WPPSI.Results Compared the scores with preoperation and postoperation, there was no significant differences.Conclusion There is no evidence shows POCD in child patients after ketamine anesthesia.

  [Key words] ketamine anesthesia;POCD;pediatric anesthesia

  麻醉手术后认知功能障碍(postoperative congnitive dysfunction,POCD)是指术前无精神异常的患者受围术期各种因素影响,出现术后大脑功能活动紊乱,导致认识、情感、行为、意识等精神活动不同程度的障碍。1955年,Bedford首次报道老年患者在全麻手术后出现痴呆的病例,至1997年正式定义并成立由8个国家13个医疗中心组成的术后认知功能障碍国际研究(ISPOCD)小组,从此POCD被逐渐引起重视并展开广泛调查。全身麻醉药物究竟是如何对认知功能产生作用,其确切机制仍不清楚。一般认为年龄越大,POCD发生率越高。大量调查结果显示,POCD在年龄分布上以65岁以上老年人为主,好发于心血管等大手术后。目前没有对于儿童患者发生POCD的系统研究,儿童患者极少发生POCD,这可能与儿童神经系统有较高可塑性有关。Kotiniemi等采用问卷调查的方法,发现硫喷妥钠组59%、氟烷组50%、甲基戊巴比妥组58%出现过行为的异常改变。本文对氯胺酮复合小剂量咪达唑仑麻醉的儿童患者进行调查,观察研究儿童术后是否出现认知功能障碍。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  研究对象:面部鲜红斑痣,门诊行激光治疗的患儿。选择依据:由于鲜红斑痣激光治疗需间隔6个月多次进行,患儿年龄相近,接受治疗一致,治疗周期长,易于跟踪随访;麻醉药物单一,氯胺酮复合小剂量咪达唑仑。选择20例面部鲜红斑痣患儿,ASAⅠ级。男11例,女9例,年龄3~9岁(学龄前期和学龄期),生长发育正常的儿童。在术前、术后6个月进行评分。排除干扰因素,将麻醉治疗过程中,发生低氧、低血压、反流误吸等麻醉意外的患者和由于患儿家长主观因素无法准确行量表测试者排除。

  1.2 方法

  1.2.1 麻醉方法

  患儿常规吸氧、监护,肌注阿托品0.15mg/kg和氯胺酮8~10mg/kg后,开放静脉予咪达唑仑0.05mg/kg和氯胺酮1~2mg/kg静脉维持麻醉,治疗持续10~30min,按需追加氯胺酮1~2mg/kg。

  1.2.2 智商测定[1]

  采用上海修订的韦克斯勒学龄前及初小儿童智力量表(Wechsler preschool and primary scale of intelligence,WPPSI)一对一在安静环境下检测儿童的智商。检测项目为:(1)语言分量表,包括知识题、词汇、算术、类同、理解5个分测验;(2)操作分量表,包括动物房、图画补缺、迷津、几何图形、木块图案5个分测验。完成10个分测验后,计算出言语智商、操作智商和总智商。全部测试由2名人员完成,测试人员经统一理论和实践培训。每一名患儿在术前和术后6个月接受测试评分。

  1.2.3 统计学处理

  采用SPSS 13.0统计软件,运用团体t检验,χ2检验,P<0.05认为差异有显著性。

  2 结果

  2.1 术前、术后总智商均值比较

  术前总智商均值105.61±10.32,术后6个月总智商均值105.68±10.53,两者差异无显著性。

  2.2 术后异常情况

  仅观察到1例幼儿,4岁男童,在麻醉后数日内出现遗尿,以及手部精细活动的发育倒退现象,在1周后恢复正常。

  3 讨论

  [2~6]麻醉手术后引起的精神功能障碍,造成医学和社会问题,使POCD越来越受关注。目前普遍认为POCD由多种因素共同作用,由于影响因素众多,使目前对POCD认识仍十分有限。年龄、遗传背景、麻醉药物对中枢神经系统的直接作用、手术过程对患者生理机能的干扰,都可以影响POCD发生。本文对氯胺酮复合小剂量咪达唑仑麻醉的儿童患者进行调查,尽可能减少干扰因素。患者方面均为儿童,无系统疾病及遗传疾病,无麻醉意外情况;麻醉方面采用氯胺酮复合小剂量咪达唑仑麻醉,无麻醉吸入药物;手术方面为门诊激光治疗,治疗时间短,对患者生理干扰很小。调查结果显示,氯胺酮麻醉没有引起儿童POCD的发生,对于儿童精神功能无远期影响。对于调查中观察到的1例幼儿出现遗尿,以及手部精细动作的发育倒退情况,仅发生于术后数日,1周后恢复正常。由于儿童智能以及生长发育(如手部精细动作的发育,语言智能等)的考量,很大程度上依赖于儿童父母的观察。因此,氯胺酮对儿童术后短期的影响可能仍需进一步研究。

【参考文献】
    1 新华儿童医院.上海 Wechsler学前及初小儿童智能测验量表.临床儿科杂志,1986,4(3):171-173.

  2 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学,第3版.北京:人民卫生出版社,2003:2233-2250.

  3 王恩真.神经外科麻醉学.北京:人民卫生出版社,2000.

  4 陶国泰.儿童少年精神医学.南京:江苏科学技术出版社,1999:136-138.

  5 De Thorne LS,Schaefer BA.A guide to child nonverbal IQ measures.Am J Speech Lang Pathol,2004,13(4):275-290.

  6 Rasmussen LS,Larsen K,Houx P,et al.The assessment of postoperative cognitive function.Acta Anaesthesiol Scand,2001,45(3):275-289.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第8期]栏目
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