主题:太阴

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《伤寒论》273条“自利益甚”析义

  每读《伤寒论》,到273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”读“自利益甚”时总觉不妥,何谓“益甚”?不就是“更厉害了” 吗?和什么比较更厉害了呢?没有什么前提,直接说更厉害了,不合文理,也不合常理。

  如果本条文中,或者本条文前后给出一个前提,比如汗吐下后“自利益甚”,比如形寒饮冷“自利益甚”,这样才说得通。但273条是《伤寒论》太阴病的第一条,并且其后的条文也没有什么明示或者暗示。

  笔者一贯主张不可以辞害意,不做随文附释,读经典要读的是理,而不是强为古文字作解。有疑问的时候存疑待考可以,但不可囫囵放过。于是“自利益甚”作为一个“存疑待考”留了下来。

  之后读文献,《脉经》病不可下证篇曰:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,下之益甚,腹时自痛,胸下结坚。”《千金翼方》太阴病状篇曰:“太阴之为病,腹满,吐,食不下,下之益甚,时腹自痛,胸下坚结。”《太平圣惠方》辨太阴病形证篇曰:“伤寒四日,太阴受病,腹满吐食,下之益甚,时时腹痛,心胸坚满。”《太平圣惠方》辨不可下形证篇曰:“太阴病,其人腹满吐食,不可下,下之益甚。”用伤寒名家李心机教授的“让《伤寒论》自己诠释自己”的思路,我们找到了“自利益甚”疑点的阶段性答案。

  以上《伤寒论》别本中,都不是“自利”与“益甚”相连,而是“下之益甚”。

  只有《金匮玉函经》和目前《伤寒论》通行本中是“自利“与”益甚”相连。《金匮玉函经》辨太阴病形证治篇、辨不可下病形证治篇与目前《伤寒论》通行本中此条只有句尾“结硬”和“痞坚”不同,其余完全一致,为“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下痞坚”。

  通过各版本中本条文的对比,我们可以发现古圣先贤的原意传承之不易。每个版本的文字、句读都不尽相同,这也对我们提出要求,穿越文字的表面,去领会中医经典的核心思想,这才对得起祖先。而要下这些功夫,首先要求我们不能浮躁,不能急,需要有时间闭着眼睛、静下心去品味,去意会岐黄、仲景。

  目前《伤寒论》通行本中辨不可下病脉证并治第二十,比太阴篇中少一个“若”字,为“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,下之,必胸下结硬”。可否把“下之”的位置做一个调整呢?放在“益甚”之前,那样便可以文通意顺。

  通过意会,根据以上佐证,笔者将现行273条原文文字、句读做了一些调整,初步结果为:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利。下之益甚,时腹自痛,必胸下结硬。”此举仅为初探,不妥之处,敬请同道指正。

日期:2012年11月15日 - 来自[经典研习]栏目

读方与用方:理中丸治疗霍乱

 理中丸出自《伤寒论》第386条。

  《伤寒论》第386条和第387条:“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之;吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”

  “呕吐而利,此名霍乱。”(《伤寒论》第382条)霍乱,即通常所说的突发上吐下泻。突发上吐下泻,总由“清气在阴,浊气在阳……清浊相干……乱于肠胃。”(《灵枢·五乱》)治疗当祛其浊气,浊气去则清气升,吐泻自止。倘里虚较甚,又当治虚固本为急。文中上吐下泻而又见头痛、发热、身疼痛,属表里同病。倘“热多”,即里虚寒不甚,可表里同治,用五苓散方。若“寒多”,即里虚寒较甚,则宜治里为急,先用理中丸,待吐利止后再用桂枝汤解外。

  太阴病也可见呕吐、泄泻,本证为什么不归入太阴病而另立一霍乱病呢?盖古人在临床中观察到,这种突发上吐下泻的病症,病发突然,病势较剧,病程较短。如治疗及时、得当,病愈也速;倘治疗失误,预后凶险。同时,本病症并无六经传变,故不能归入六经病中。

  许叔微在《伤寒九十论》中载一案:“曹生初病伤寒,六七日,腹满而吐,食不下,身温,手足热,自利,腹中痛,呕,恶心,医者谓之阳多,尚疑其手足热,恐热畜于胃中而呕吐,或见吐利而为霍乱,请予诊:其脉细而沉,质之,曰:‘太阴证也。’‘太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。’予止以理中丸。用仲景云如鸡子黄大,昼夜投五大枚,继以五积散,数日愈。”

  本案上吐下泻,但病已六七日,反证吐泻之势较缓(六七日内是否有六经传变不可知),故不辨为霍乱而辨为伤寒太阴证。案中用方值得揣摩:先与理中丸,继以五积散。理中丸功在止吐泻,案中用一“止”字。吐泻止后,愈病改用五积散。

  理中丸与五积散都为治寒之方,临床运用主要区别在于:理中丸治疗虚寒证,五积散治疗寒实证。治疗太阴病,临床上较多用之法为先用五积散(类方)祛邪,后以理中丸(类方)收功。本案若为虚寒证,断无先用理中丸、后用五积散之理。

  回头我们再品味案中“予止以理中丸”之“止”字。应该说,治疗本案主方当为五积散,理中丸仅仅是权宜之用,仅仅是作为止吐泻之用。

  分析本案,有助于我们理解理中丸方出自于《伤寒论》霍乱病篇而不是太阴病篇。

日期:2012年10月31日 - 来自[临床讨论]栏目

用五运六气解读厥阴病

《伤寒论》六经病欲解时图

  对《伤寒论》厥阴病,历来争论颇多,有千古疑案之称,今天说说我们的看法。

  厥阴的生理

  《素问·天元纪大论》说:“厥阴之上,风气主之。”或云:“厥阴之上,风气治之。”厥阴为标,风气为本。可知厥阴是以风为本气。肝系统的生理是主春温而生阳气,厥阴的一切生理功能都来自于阳气的生发。《素问·生气通天论》说:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”初生之阳主升,阳生则阴长,而柔筋养神。既养心神,又养筋脉。

  1.释厥阴

  《素问·至真要大论》说:“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”什么是“两阴交尽”呢?请看后面《伤寒论》六经病欲解时图。

  由图中可以看出,厥阴是在太阴、少阴两阴之尽,故《素问·至真要大论》说厥阴为“两阴交尽”。厥阴病欲解时起于太阴欲解亥子丑三时的终点丑时,丑时正是大寒节地道阳气来复之时。这个阳气来复的时候,也是太阴脏寒欲解的时候,少阳春生阳气也连于太阴丑时,就是说厥阴、少阳都与太阴脾土有密切关系。关于厥阴阳气来复与坤脾的关系,医家钱天来已经注意到,他说:“太少两阴交尽之经,为阴极阳回之处,草木得阳气而勾萌于至阴坤土之中。”所以《素问·阴阳类论》说:“一阴一阳代绝,此阴气至心,上下无常,出入不知,喉咽干燥,病在土脾。”《素问·阳阴别论》中说:“一阴一阳结,谓之喉痹。”肝胆生阳衰微,阳不生阴不长,故“喉咽干燥”。一阴为厥阴,厥阴从中气少阳,如果厥阴不能顺接阴阳,不能从少阳生化,阳气断绝,阴气就会上克心火,阳不生阴不长,上下失调而失常规,不知出入升降,使得脾土脏寒,故云“病在脾土”。

  亥子丑寒极三时,是太阴所主,不是少阴所主,故阴尽阳生的厥阴生于太阴,不生于少阴。由此可知,厥阴的本义就是讲两阴交尽而地道阳气来复,这样阴阳气就顺接了,所以说厥阴主阳气。如果阴阳气不顺接,阳气不恢复,太阴脏寒不退,因为脾主四肢手足,就要发生手足厥冷了。所以厥热、厥冷是厥阴应有的病症。

  2.释风

  风性为阳,大家都非常熟悉。《素问·生气通天论》说“阳气者,若天与日”,又说:“阳之气,以天地之疾风名之。”这就是说,风是阳气之别名,就是厥阴主阳气,阳气生于春,故《素问·阴阳应象大论》说“东方生风”,张志聪注:“风乃东方春生之气”。东方是日出的地方,即阳气生的地方,象征温和。这和厥阴的本义也是一致的。

  如此看来,《内经》反复强调的“风为百病之始”、“风为百病之长”,就是阳气为百病之根源了,因为阳气的功能是固护卫外的,“阴阳之要,阳密乃固”,“阴平阳秘,精神乃治”。《内经》说“凡十一脏取决于胆”,就是取决于这个春阳之气。没有了这个阳气,就不能生万物,万物生长靠太阳,就要内乱五脏,称作肝为五脏之贼。

  厥阴的病理

  厥阴的一切病理都来自于阳气变化,由生理可以逆推病理。厥阴从中气少阳相火,阳春肝木生太阳夏热心火,这是生理。伤寒传至厥阴,阳气受伤,这是病理。如《素问·四气调神大论》说:“逆春气则少阳不生,肝气内变。”所谓“逆春气”,是指春应温而不温,反为寒也,使厥阴少阳生阳之气虚衰而肝气不治。《素问·生气通天论》说:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”

  至此就可以知道厥阴病本证了,一是本气风火太过为病,二是厥阴标气不及为病,三是阴阳不相顺接为病。

  厥阴病共56条,而首言“伤寒”的条文就有24条,有厥字者共34条,其寒厥者有30条,讲的都是寒伤阳气,可知这类病占厥阴病的主导地位。厥阴阳气不复而太阴脏寒,多脾胃病、寒湿病及心火内郁病,其次多下利、呕哕及水湿病。不仅胃气上逆出现呕哕呃逆,风火逆上也会出现呕哕呃逆。谁说厥阴病杂乱无章?是其不明理罢了。厥阴应春,以春温生为其生理特点,逆之则不生。逆温生者为寒凉之气,所以总以寒凉为灾害,亡阳证必在厥阴。

  厥阴之为病

  第326条:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘。下之,利不止。

  我们认为,“厥阴之为病”是讲本气风为病,就是厥阴阳气为病。吴坤安说“此皆厥阴之自病之热证,并非伤寒传经之热邪”,“六经主病,仲景非专为伤寒立言,如厥阴所述气冲、吐蛔等症,乃厥阴风木自病,不拘伤寒杂症”。厥阴本气风为阳邪,从中气少阳为相火,故云厥阴太过本气自病为热证,陈修园说:“厥阴之上,风气主之,中见少阳,是厥阴以风为本,以阴寒为标,而火热在中也。”故《内经》云“平以辛凉”。

  风火为病,则“气上撞心,心中疼热”。下虚寒“饥而不欲食,食则吐蚘。下之,利不止”。所以,326条“厥阴之为病”是讲“风火”同气为病,属于厥阴风火实证。本条的眼目全在“气上撞心,心中疼热”八字上,心为肝木之子,风火上扰,母病及子,故见“消渴,气上撞心,心中疼热”。叶天士《临证指南医案》说:“厥阴司天,春分地气上升,人身阳气上举,风乃阳之化气,阴衰于下,无以制伏,上愈热,斯下愈寒。”巢氏病源在概括说:“阳并于上则上热,阴并于下则下冷。”下冷脾胃有寒,故“饥而不欲食,食则吐蚘。下之,利不止”。这种厥阴风木太过实证的上热下寒,治用辛寒咸寒,轻者则用白虎汤,甚则用《金匮要略》风引汤。

  《金匮要略》风引汤:除热、瘫痫。大黄、干姜、龙骨各四两,桂枝三两,甘草、牡蛎各二两,寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两。

  上十二味,杵,粗筛,以苇囊盛之,取三指撮,井花水三升,煮三沸,温服一升。(原注:治大人风引,少小惊癎瘛疭,日数十发,医所不疗,除热方。巢氏云:脚气宜风引汤)

  根据《素问·至真要大论》“风淫于内,治以辛凉;火淫于内,治以咸冷”的原则,方名“风引”,有引风火下行之意,方中石膏、寒水石、牡蛎辛咸寒而治风火,所谓“除热”也。瘫、癇病位都在头脑。“上愈热,斯下愈寒”,风木必克脾土,故必甘温以温中下,所以用赤石脂、白石脂、紫石英、龙骨、牡蛎甘温石药填脾土,镇肝风,结合石膏、寒水石、牡蛎引风火下行。风火炎上则下虚寒,故用干姜、桂枝温下驱寒。风火炎上乘肺,肺失宣降而大小便不通,故用大黄、滑石、甘草通之,下窍一通则风火降矣。牡蛎软坚化痰。大黄合牡蛎,活血祛瘀,软坚化痰,痰瘀同治,因为“血不利则为水”,痰能致瘀,瘀能致痰,痰瘀相关,互为因果。本方通治风火旺盛所致风、火、痰、瘀、虚。取苇在于宣肺,“煮三沸”取气走上也。临床运用随证加减,效如桴鼓。

  乌梅丸证

  第338条:伤寒,脉微而厥,至七八日,肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静,而复时烦者,此为脏寒。蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。

  乌梅丸方

  乌梅三百枚,细辛六两,干姜十两,黄连十六两,附子六两(炮,去皮),当归四两,蜀椒四两(出汗),桂枝六两(去皮),人参六两,黄柏六两。

  上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

  所谓“伤寒”,指寒邪已传厥阴,“生阳”被伤,故“脉微而厥”。“七八日”不愈,是病在太阳、阳明,即为阳病在表,寒气燥气为邪,故“肤冷”,肤字最著眼,突出寒在表。不仅“肤冷”,而且因为“生阳”被伤,少阳相火不生脾土,而导致“脏寒”,这就是本条的病机。如《素问·气交变大论》说:“岁木不及,燥乃大行,生气失应……民病中清,胠胁痛,少腹痛,肠呜、溏泄……白露早降,收杀气行,寒雨害物,虫食甘黄,脾土受邪。”

  此虽是论述脏厥和蛔厥的辨治,但本条之眼目在“此为脏寒”四字,与太阴篇的“脏寒”是一个意思,在厥阴病称作“脏厥”,为“四逆辈”证。所谓“脏厥”,是因“脏寒”导致的厥冷,故“脏厥”脉微。脏厥脉微,表示阳气已衰而致寒厥,厥逆程度严重,可冷过肘膝,甚至通体都冷,因厥阴肝阳衰不能养心神而致烦躁不安,无暂宁时。甚至神迷嗜卧,呈现寒厥危候。脏厥是指太阴脏寒至极而厥,既不是指肝,也不是指肾,因为厥的手足逆冷属于脾寒。

  所谓“蛔厥”,也是因为“脏寒”(胃肠皆属于脾土),蛔虫没有藏处所致。“脏寒”是阴极阳衰证,阳衰不能温外,故见“肤冷”。所以治疗这种厥阴病,当以治疗“脏寒”回阳为第一要义,故乌梅丸以酸温的乌梅和辛热药干姜、附子、桂枝、细辛、川椒为主,酸温以补肝体,辛热回阳,辅以苦寒的黄连、黄柏治心火,佐以人参、当归补气血。

  古今《伤寒论》注家多把326条(厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。)当作乌梅丸的主证,并非如此,第326条厥阴之为病的上热下寒是厥阴风火实证,眼目全在“气上撞心,心中疼热”八字上;第338条乌梅丸证的上热下寒是厥阴肝阳虚证,眼目在“此为脏寒”四字上,不可同日而语。

日期:2012年8月24日 - 来自[临床讨论]栏目

从运气角度解析六经病欲解时(上)

张仲景创作《伤寒论》大纲时皆提到六经欲解时,我们从五运六气的角度做一分析。

  心主夏  主太阳

  《内经》说心主巳午未三个月夏三时,而在《伤寒论》六经病欲解时中配的是太阳,可知是心配应太阳,所以柯琴说“心主太阳”。《素问·刺禁论》说:“心部于表。”心主夏阳,阳气在外,故云“心部于表”。

  少阳主春

  少阳主寅卯辰三时,而应胆,俗云一年之计在于春,《素问·六节藏象论》云:“凡十一脏取决于胆。”胆为肝之腑,厥阴肝从少阳三焦相火而化,张元素说:“胆属木,为少阳相火,发生万物。”所以《素问·天元纪大论》说:“少阳之上,相火主之。”《素问·六微旨大论》说:“少阳之上,火气治之。”故少阳当以三焦相火为主。《灵枢·本藏》曰:“三焦膀胱……腠理毫毛其应。”说明少阳三焦主表。

  阳明主秋 应肺金

  阳明主申酉戌三时而应秋配肺金,肺主皮毛,故阳明主表。

  由上述可知三阳主表,故《素问·热论》说“其未满三日者,可汗而已”。

  脾主冬天亥子丑三时寒水

  六经病欲解时十分清楚地告诉我们,太阴是“阴中之至阴”,《素问·金匮真言论》说:“腹为阴,阴中之至阴,脾也。”《灵枢·阴阳系日月》也说“脾为阴中之至阴”(《咳论》、《痹论》都讲到“至阴”)。太阴就是脾,至者,极也,至阴就是最寒极寒。张仲景依据《素问·金匮真言论》和《素问·阴阳离合论》在这里明确指出太阴脾主冬天亥子丑寒水三时,《素问·金匮真言论》还说“冬气者,病在四肢”,脾主四肢,所以我们说太阴脾主寒水。

  张仲景据此在《伤寒论》中说太阴脾主“脏寒”当“温之”,而不说少阴肾“脏寒”当温之,并说太阴“脏寒”的主方是四逆汤之辈,而不说少阴的主方是四逆汤之辈。由此可知,太阴寒重,少阴比太阴寒轻。可一些伤寒大家动辄说“四逆汤”是少阴肾的主方,实为可叹!殊不知李东垣所说太阴阳虚“脏寒”则水湿下流于少阴肾之理,执迷不悟则误人误己啊!

  再说,“四逆”者,一是说四肢逆冷、手足逆冷,二是说无胃气为“逆”,胃气不能灌溉四肢,谓四逆。因为脾主四肢,不是肾主四肢,所以“四逆”本当归太阴,不归少阴。太阴寒则脾胃无生气,不能灌溉四旁。《素问·平人气象论》说:“平人之常气禀于胃,胃者平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死。”看来人无脾胃之气,不能灌溉四旁,就是“四逆”。脾为胃行其津液,脾病不能替胃行其津液于四肢,则四肢不用。《内经》曾多处谈及“脾病则四肢不用”,如《素问·太阴阳明论》说:“四支不得禀水谷气,日以益衰,阴道不利,筋骨肌肉无气以生,故不用焉。”《素问·玉机真脏论》说:“脾为孤脏,中央土以灌四傍……太过则令人四肢不举;其不及则令人九窍不通。”《灵枢·本神》说:“脾气虚则四肢不用,五脏不安,实则腹胀经溲不利。”《素问·太阴阳明论》还说:“脾病而四肢不用。”《难经·十六难》亦说:“怠堕嗜卧,四肢不收,有是者,脾也。”

  四肢又称四维、四极,所以《素问·气交变大论》说:“土不及,四维有埃云润泽之化”,“其眚四维,其藏脾,其病内舍心腹,外在肌肉四肢。”《素问·生气通天论》说:“因于气,为肿,四维相代,阳气乃竭。”《素问·汤液醪醴论》说:“其有不从毫毛而生,五脏阳以竭也……此四极急而动中。”王冰注:“四极言四末,则四支也。”所以《素问·汤液醪醴论》应用“微动四极”法治疗水肿病。王冰注:“微动四极,令阳气渐以宣行。”张志聪说:“微动四极,运脾气也。”《素问·太阴阳明论》还说:“四支者,阳也。”《素问·阳明脉解论》说:“四支者,诸阳之本也。”《素问·通评虚实论》说:“乳子而病热……手足温则生,寒则死。”脾主四肢,故也有手足寒冷。但手足寒冷,《伤寒论》称为“厥”,而不称为“逆”。那么如何诊断胃气脉呢?《素问·玉机真脏论》说:“脉弱以滑,是有胃气。”《灵枢·终始》说:“谷气来也徐而和。”说明有胃气是一种雍容和缓之状的脉象。

  无胃气,是胃脘之阳衰亡,无春生夏长之气,可导致四时气逆,如《素问·四气调神大论》说“逆春气则少阳不生,肝气内变;逆夏气则太阳不长,心气内洞;逆秋气则太阴不收,肺气焦满;逆冬气则少阴不藏,肾气独沉”。逆四时之气的后果,是导致少阳不生而肝系生病、太阳不长而心系生病、手太阴不收而肺系生病、少阴不藏而肾系生病,四时之气错乱而五脏系统生病,生长化收藏都没有了,那里还有生命呢?所以《中藏经·病有灾怪论》说:“四逆,谓主、客运气,俱不得时也。”故说“人无胃气曰逆,逆者死。”

  太阳主外主表  太阴主内主里

  太阳在夏,盛阳主表主外,即“心部于表”之谓。太阴在冬,盛阴主里主内。所以《素问·阴阳类论》说:“三阳为父……三阴为母。”父主外,母主内。突出了太阳心为君主的作用,以及太阴脾为后天本源的作用,因为阳根于阴,阴为阳之守。

  《灵枢·营卫生会》说“太阴主内,太阳主外”是针对“日中而阳陇为重阳,夜半而阴陇为重阴”说的,这从六经欲解时图看得清清楚楚,太阳主巳午未盛阳三时,阳在外,故主外;太阴主亥子丑盛阴三时,阴在内,故主内。可知此“内、外”乃是《素问·阴阳应象大论》说“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也”之所指阴阳的“内、外”。太阳主外,太阴主内,治外就是治太阳,治内就是治太阴。

  由上述可知,主外的太阳,主内的太阴,主升的少阳,主降的阳明,四者最重要,故张仲景用此四经分主一日或一年之四时。

  救表与救里

  太阳主外主表,太阴主内主里,看看《伤寒论》里救表、救里的方法是不是如此吧。

  91条:伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里。后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤。

  92条:病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤方。

  323条:少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆场。

  324条:少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之;若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也。当温之,宜四逆汤。

  372条:下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里,宜四逆汤;攻表,宜桂枝汤。

  攻表或救表是用桂枝汤,救里或温里是用四逆汤,桂枝汤是太阳病的第一方,四逆汤是太阴的主方,此“里”不指阳明是很清楚的,可知《伤寒论》里的表里是多层面的,不可看死。阳明胃为里的共识不是真实,需要改正。

  总之,我们根据六经欲解时揭开了心主太阳、太阴脾主冬寒、肺主阳明主表、三焦相火主少阳、太阴主里的奥秘,扬弃了太阳膀胱经主表、阳明胃经主里的说法,还《伤寒论》之庐山真面目。

日期:2012年8月21日 - 来自[临床讨论]栏目

论“阳道实,阴道虚”

 《素问·太阴阳明论》云“阳道实,阴道虚”。道,即规律。从阴阳的基本属性来看,此语概括出了阴阳的基本内涵,即凡属于阳的事物,皆有充实、满盛、向上、向外的特点;而属于阴的事物,则有柔弱、不足、向下、向内的特点。朱震亨《格致余论》言:“天地为万物之父母,天大也,为阳,而运于地之外;地居于天之中,为阴,天之大气举之。日实也,亦属阳,而运于月之外;月缺也,属阴,禀日之光以为明也。”朱震亨的“阳有余阴不足论”即以“阳道实,阴道虚”等论述为立论依据,认为自然界有“阳道实,阴道虚”的规律,运用“天人相应”之理,以日恒圆,月常缺的自然现象,类比人体的阴阳消长规律,同时分析了人类生、长、壮、老过程中阴阳盈亏的状况,以及“人欲”引致相火妄动(阳有余)的事实,指出阴精难成易亏(阴不足)、相火易于妄动,是发病的关键。张介宾则认为“阳非有余”,重视阳气,《大宝论》有云:“天之大宝只此一丸红日,人之大宝只此一息真阳。”即应遵循天地“阳道实,阴道虚”自然的规律,谨防其阳气不足。马莳从经脉之气解,云:“人与天地相参,故天在外主包夫地,地在内主包于天。人身六阳气,犹天气也,主运于外;人身六阴气,犹地气也,主运于内。阳运于外者为实,阴运于内者为虚。”亦有道理。

  根据“阳道实,阴道虚”中所论述的阴阳基本内涵,后世医家又结合临床而多有发挥。

  第一,以脏腑病变而言,说明人体脏腑的生理特性与病理演变规律。五脏属阴,主化生、贮藏精气,藏而不泻,静而“主内”,易于耗伤故多不足;六腑属阳,主传化水谷,泻而不藏,动而“主外”,易于积滞,故多有余。故脏病多虚,腑病多实。临证时,在诊断上,虚证多责之于五脏,实证多责之于六腑;在治疗上,五脏病应以补益为主,六腑病应以泻实为主。

  第二,以邪气侵犯而言。虚邪贼风为外邪,性质属阳,易伤阳经,致病多为邪实证;饮食不节,起居不时为内因所伤,性质属阴,易伤阴经,致病多为正虚证。张介宾有云:“阳刚阴柔也。又外邪多有余,故阳道实;内伤多不足,故阴道虚。”

  第三,以脾胃病变而言。阳明之病,易伤津液,多从燥化、热化,故以热证、实证多见;太阴病多虚,寒湿不化,故以虚证、寒证多见。正因为脾病多虚,胃病多实,故中焦之病有“阳明多实,太阴多虚”,“实则阳明,虚则太阴”之说。如《伤寒论》中的三阳病证多实,三阴病证多虚。在临床上,太阴脾之病症多见脾气虚,动力不足,运化无力,水谷不化的纳呆、神疲、倦怠等虚证和脾阳不足,不能气化升清和温运水湿而致的泄泻、小便不利、水肿等虚实夹杂证。阳明胃之病症则多见胃家(胃与大肠)实的脘闷、腹胀而痛、拒按,或嗳腐吞酸、大便秘结或热结旁流等症。以此理论指导临床,治疗脾胃之病,实证多从阳明而泻,虚证多从太阴而补。虽然胃病亦有虚症,但治疗时也多从脾而补,如理中汤为治疗胃中虚寒而设,但方中之药,人参、干姜、白术、甘草,多为补脾之品;脾病亦有实证,但治疗却往往从泻胃着手,如泻黄散虽为泻脾热而设,但方中清热之石膏、栀子均为泻胃热之品。

  值得说明的是,从原文语境看,《素问·太阴阳明论》开篇云:“太阴阳明为表里,脾胃脉也。生病而异者何也……阴阳异位,更虚更实,更逆更从,或从内或从外,所从不同,故病异名也……愿闻其异状也。”从而引出了“阳道实,阴道虚”这一重要的理论,实则是用“阳道实,阴道虚”来阐发脾胃的阴阳表里相合思想。对于脾胃相合理论,华岫云在《临证指南医案》结合临床进行了很好的发挥,其云:“脾胃之论,莫详于东垣,其所著补中益气、调中益气、升阳益胃等汤,诚补前人之未备。察其立方之意,因以内伤劳倦为主,又因脾乃太阴湿土,且世人胃阳衰者居多,故用参芪以补中,以二术以温燥,升柴升下陷之清阳,陈皮木香理中宫之气滞,脾胃合治……盖东垣之法,不过详于治脾,而略于治胃耳……今观叶氏之书,始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土,脾属己土,戊阳己阴,阴阳之性有别也。脏宜藏,腑宜通,脏腑之体用各殊也。若脾阳不足,胃有寒湿,一脏一腑,皆宜于温燥升运者,自当恪遵东垣之法;若脾阳不亏,胃有燥火,则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云‘纳食主胃,运化主脾;脾宜升则健,胃宜降则和’。又云‘太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。仲景急下存津,其治在胃;东垣大升阳气,其治在脾。’此种议论,实超出千古。故凡遇禀质木火之体,患燥热之症,或病后热伤肺胃津液,以致虚痞不食,舌绛咽干,烦渴不寐,肌燥熇热,便不通爽,此九窍不和,都属胃病也,岂可以芪术升柴治之乎?故先生必用降胃之法。所谓‘胃宜降则和’者,非用辛开苦降,亦非苦寒下夺,以损胃气,不过甘平或甘凉濡润以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。”“总之,脾胃之病,虚实、寒热、宜燥、宜润,固当详辨,其于升降二字,尤为紧要。盖脾气下陷固病,即使不陷,而但不健运,已病矣。胃气上逆固病,即不上逆,但不通降,亦病矣。”治疗脾胃病从东垣升脾阳举陷,到叶天士养胃阴助胃通降,始终围绕着脾胃感受邪气后的病理特点而谈,即脾多虚证,胃多实证。

  《临证指南医案·脾胃》载一病案,云:王某,数年病伤不复,不饥不纳,九窍不和,都属胃病。阳土喜柔恶刚燥,若四君、异功等,竟是治脾之药。腑宜通即是补,甘濡润,胃气下行,则有效验。麦冬3克,火麻仁5克炒,水炙黑小甘草1.5克,生白芍6克,临服入青甘蔗浆一杯。病案所载系患病多年,考虑此病人是“禀质木火之体”,久病后发为燥热,心下痞满,不欲饮食,烦渴不寐,咽干,二便不爽,舌绛等,与胃虚寒以理中补脾祛寒的病因病机完全不同,故补脾无效。叶氏以通腑即是补,用甘寒滋润之品通降胃气,遂有疗效。华岫云按曰:“此义,即宗内经所谓六腑者,传化物而不藏,以通为用之理也。”

日期:2012年4月28日 - 来自[经典研习]栏目

从多角度诠释经典——对《伤寒论》第279条的学习思考

高建忠 山西中医学院第二中医院

《伤寒论》第279条:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”对于此条所述之证,有人认为是太阳病,但有人认为是太阴病,到底应该是哪个对呢?

从太阳病作解

本条文叙述精简明晰,随文释义,似也不难理解。但仔细分析,本太阳病,当指“脉浮,头项强痛而恶寒”,主要指桂枝汤证或麻黄汤证。这两个方证通常会见到口中和,口不苦,咽不痛。从“医反下之”分析,可能伴见大便偏干,或大便数日未行。在误下之前,患者并未见里热征象。如果这种误下是用大黄、芒硝,甚或甘遂等寒性泻下药,误下后应当出现里虚寒表现,也就是出现典型的太阴病,“腹满而吐,食不下”,“时腹自痛”以及“自利”。治疗应当用以干姜、附子为主药的“四逆辈”。而本条文中,误下后出现了需要用寒凉药芍药和大黄所治的“腹满时痛”和“大实痛”,可见这种腹痛为热痛而非寒痛。而这种热痛的出现,寒性泻下药是无法引起的。这样,我们可以推导出这里误下所用的泻药应当是热性药,也就是以巴豆类药物为主的热性泻药。

既然是热性泻药引起的腹痛,热属外来而非内生,加之病程较短,治疗当属较易,用寒性之芍药、大黄当能应手而愈。这样说来,条文中“腹满时痛”并非太阴病之“时腹自痛”,方中桂枝汤也并非为太阴病而设,也非治疗腹痛之需要,而是为治疗“太阳病”而设,因误下后太阳表证仍在。

从上述分析,我们可以认为:本条所治为太阳病而见里实热。胡希恕先生即持类似观点。《胡希恕伤寒论讲座》:“他这个本来是太阳病,误下引邪入里,这个腹满是实满,不是虚满,这个痛也是实痛,也不是虚痛……如果实满实痛轻微者,用芍药就行,他表不解你得配合桂枝汤啊,所以桂枝汤加重芍药就可以了。要是大实大满,那你非通大便不可,还得加大黄啊。”

冯世纶在解析本条时也明确指出本条所论方证属阳证而非阴证。《中国汤液经方》:“太阳病宜汗不宜下,医者不依法发汗,而反下之,使表邪陷于里,而为表里并病,因使腹满时痛。属太阴者,以腹满时痛的症状言也。其实此腹满并非太阴病的虚满,此时痛,亦并非太阴病的寒痛,是阳证而非阴证。以表未解,故以桂枝汤以解外,加量芍药以治腹满痛。若大实痛,为太阳阳明合病,宜更加大黄以下之。”

临床上,对于发热类疾病,伴见腹胀、腹痛、便干者,我们也常用桂枝汤合小承气汤加减治疗,腹痛甚者我们经常会适当重用芍药,这种用方用药法其实即可视为用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤加减。对于部分皮肤病,既表现为在表的太阳病,同时又见里证者,也多有使用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤的机会。理论上讲,既然柴胡加芒硝汤、大柴胡汤主治证仍以少阳病为主,那么桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤主治证也以太阳为主,是可以讲得通的。

从太阴病作解

很多注家认为本条方证当属太阴病。如陈修园在《伤寒论浅注》中指出:“本太阳病,医反下之,太阳之气陷于太阴之地中,因而腹满时痛时止者,乃太阳转属太阴也。宜启下陷之阳以和不通之络,以桂枝加芍药汤主之。若满甚而为大实,常痛不定以时者,此脾胃相连,不为太阴之开,便为阳明之合。以桂枝加大黄汤主之,权开阳明之捷径,以去脾家之腐秽。”临床上,桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤确实也常用于没有发热、恶寒的里证。

但是,单用太阴病似乎又不能顺理成章地对本条作出圆满解释,因此,刘渡舟先生很巧妙地从肝脾不和、气血不和角度入手作解。《伤寒论诠解》:“若属太阴虚寒,寒湿内阻,升降失常的症候,则应见吐利。而今不见吐利,只见腹满时痛,说明非为阳虚寒湿之证,而是太阴脾脏气血阴阳不和,肝木乘土之证。”

桂枝汤,外可调和营卫,内可调和脾胃、调和阴阳,这是被历代医家临床实证的。同时,桂枝入肝,暖肝平木;芍药走肝,养肝柔肝,桂枝汤又有很好的调和肝脾功能的作用。基于此,以桂枝汤为主方加味而成的桂枝加芍药汤也常用于肝脾不和、气血不和的内伤杂病。刘渡舟先生的解释也是从临床而来、符合临床实践的。

两种说法都有其存在意义

同一方证,同一条文,从太阳病作解,从太阴病作解,看似水火不容,而又都可以经得起临床的检验。为什么?笔者认为,这一问题从外感和内伤角度可以圆满破解。从太阳病作解,适用于外感病;从太阴病作解,适用于内伤病。桂枝加芍药汤用于外感病重在祛邪,用于内伤病重在调和。

当然,这种解释并非《伤寒论》原文本义,但笔者认为只要是可以指导临证的理论,都有其存在的意义,这也可以看作是对经典的一种发展吧。

日期:2011年10月25日 - 来自[经典研习]栏目

扶阳燠土治腹泻

苏辉  安徽省亳州市观堂镇苏氏中医诊所

陈某,女,34岁。2011年7月8日初诊。慢性肠炎病史1年余。曾用西药止泻剂、柳氮磺胺等药,泻止,但停药后3天症状如前。刻诊:肠鸣辘辘,泻如骛溏,日7~8次,便时腹部隐痛不休,食冷物或外受寒冷加重,伴纳谷欠馨,怕冷乏力。形瘦,面色萎黄,舌淡有齿痕,苔薄白,脉沉迟而弱。辨为太阴阳明合病,属水寒土湿,中轴失运,治以扶阳燠土,温脾止泻。方宗附子理中汤、四逆汤、香砂六君子汤合方损益。处方:川白附子10克,淡干姜15克,炙甘草15克,炒白术15克,台党参20克,云茯苓20克,广木香10克,春砂仁10克,姜半夏10克,陈皮10克,高良姜15克,炒鸡内金30克。5剂,水煎服,1日1剂。

二诊:药服二剂,大便反而泄泻更甚,嘱勿惧。此阳光一照,冰雪消融,阳药运行,阴邪化去,排病反应。至5剂服完,大便成形,一日一次,腹痛消失,唯纳谷不振,乏力未减,仍按原方续服10剂而愈。

按:《伤寒论》277条“自利不渴属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜四逆辈”,“泄泻之本,无不由于脾胃也”。今釜底无火,不能温煦脾土,脾阳虚衰,不能消磨水谷,清阳不升,中轴失运,而泄泻作也。方以附子理中汤、四逆汤、香砂六君子汤,三方鼎力扶阳,补火燠土,温脾止泻,高良姜,炒鸡内金助上药加强逐寒、消食健胃之功,阳回而泻止。

日期:2011年10月25日 - 来自[临床验案]栏目

刘渡舟湿证论

       湿为六气之一。湿邪发病,比比皆是,何止万千。《素问-至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”《伤寒论》的气化学说,认为太阴本湿而标了,因其标本之气相同,故太阴病从本湿之化。从《内经》到《伤寒论》所论之湿病,无不与太阴脾家密切相连。这是一条主干线,必须在其指导下来辨湿证。

       1、寒湿

       《伤寒论》第273条云:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必心下结硬。”这一条,乃是太阴脾家寒湿的纲领。张仲景点出了三个特点:一下利;二腹满;三自利益甚。抓住了三个特点,做到心中有数,才能坚定不移地按照太阴脾寒湿论治。

       银川杨某,患肝硬化腹水,腿与阴囊皆肿,病势告急,专程来京求治。切其脉沉,望其面色晦暗,舌质反见红绛,齿上挂有血痕。乃问曰:腹胀乎?尿不利乎?点头称然。又问大便日几行?每日三四次而不成形。余曰:太阴病腹满自利益甚,又云:“自利不渴者,属太阴也,以其脏有寒故也。”此证肝病传脾,脾寒土湿,寒湿不化,中州气机成痞,观其腿与阴囊皆肿,则知非独在脾,而肾气已衰。为疏:附子12g,干姜12g,红人参12g,白术12g,炙甘草10g。时女儿宝华在侧,见方曰:“病人舌色红绛,齿挂血痕,为阴虚有热之反映。今投大剂附子理中汤,其与伤阴动血何?”余曰:“此人腹水如瓮,腿肿如象,而又阴囊积水不消,皆为水气蓄积。水,津液也。今津变为水,水聚成灾,必然失其润濡之常,因而出现阴虚热之象。吾用附子理中汤,温脾肾以燠土,燥令行而胜湿寒,天开云霁,气化得行,则亦何虚之有耶?”服药至7剂,下利减至2次,腹胀见消,尿量有增,坚持温药化气行水,转危为安而愈。

       《素问-至真要大论》云:“湿气大来,土之胜也,寒水受邪,肾病生焉。……所谓感邪而生病也。”我认为这两句话,解释《金匮要略》的“肾著”的病理机制,则是天衣无缝,非常的恰当。仲景用了一个“著”字,指出其邪为湿,湿性粘着,从脾而来。脾主土,土之气为湿,土能克水,湿能着肾,而又随手点出了湿的来路。根据临床观察:“肾著”之证,而以酸凝作楚为主,至于疼痛则其次也。此证在男子,多见阴囊潮湿,形同水渍;在女子,则多见带下淋漓不断。因此,书中的“如坐水中,形如水状”,则义有双关,非仅为“腰冷溶溶坐水泉”一证设也。

       刘某,女,37岁,患腰部酸楚,兼见白带淋漓不断,其味臭秽难闻。切其脉沉缓无力,视其舌胖大而嫩。其人形体肥胖,气怯乏力,余辨此证,为寒湿下注,痹着于肾,属于《金匮要略》的“肾著”病证。疏方:干姜12g,茯苓20g,白术16g,炙甘草6g,炒杜仲10g,续断10g,此方连服7剂而病愈。湿性粘着,又易腐化。寒湿下郁,带下有臭味,世人每以为热,孰知一曝脾阳则愈。

       下面再谈谈“寒湿脚气”与“脚气冲心”的问题。由我校编撰的《名医经验录》,内有宋孝志教授临床治疗寒湿脚气总结一文,马之于临床,其实用价值为高,应当加以推广。在治疗心衰水肿过程中,宋教授尤其对风心病心衰的辨治,有其独特见解和以验。他进出以开肺散肝,温散寒湿之法,治疗风心病心衰水肿,而并不刻意单纯消肿利水。并推出以“鸡鸣散”为主方,苦降酸收,温散寒湿。数十年来,他以此法,治疗了许多风心病心衰的病人,收到了显著的疗效,曾被周围许多的医患,称为治疗水肿一绝。宋老认为,风心病心衰的特殊发病机制是:初期为风、寒、湿三邪合而为病,尤以寒湿为重。因寒湿困阻肝脉,流注于四肢关节,久则经络痹阻,寒湿凝滞,气血失和,发为水肿。因肝为心之子,母病及子,故久病寒湿上冲于心,旁及于肺,而见心悸、喘憋等证。治疗当以开上导下,温经散寒,宣降湿浊为主。并以此为机理,选用鸡鸣散为主方。

       鸡鸣散一方,出自于宋代朱君辅的《类编朱氏集验医方》一书。原为治疗“湿脚气”两腿肿之要方,组方以“着者行之”为原则,以槟榔、橘皮、木瓜、吴茱萸、柴胡、苏叶、桔梗、生姜行气降浊湿、化寒湿。方中诸药均以气为胜,因治肿必治水,治水必治气,气行则水散。方中苏叶温散风寒,桔梗开宣上焦,橘皮开中焦之气,吴茱萸泄寒浊,槟榔重坠至达下焦,而成三焦同治。同时木瓜配吴茱萸,可平冲心上逆之气,而使湿邪不得上冲。总之,诸药皆主以气,使寒湿之邪,或从汗出而解,或从下利而出。必须强调此方宜在鸡鸣五更时,冷服为佳,以从阳注阴,从阴解邪。加减之法:寒重加附子;心阳虚加桂枝;痰中带血加小量桃仁;水肿较甚加茯苓、泽泻;妇女月经不调加香附、桃仁、益母草。 

       鸡鸣散是一张名方,治疗蓉湿脚气与脚气冲心而为专长。宋老虽已逝世,但他留下了很多的医疗经验,极为珍贵。

       余在临床,治疗水气腿肿,每以五苓散与防己黄芪汤取效,然有时也并不见效。而病人催促消肿,势如风火,急不可耐,往往使我无从措手足。就在这个时刻,使我想起了宋老推出的“鸡鸣散”,治疗腿肿甚至肾囊也肿,疗效惊人,使我为之惊叹。
 
       由上述可见,湿人中焦可下着于肾,又可从下焦而上冲于心。凡是物质才都有运动的特点,“水本润下”,犹有上冲之证况其他乎?肾著与“寒湿脚气”,皆属寒湿伤气,气滞寒凝之证,然未及于血也。现在介绍一个寒湿伤血的证治。

       刘某,男,76岁。在家淋浴,喷头水出烫人,急呼放凉水,而水又过凉似冰。从此,左腿肌肉泛发红紫色之斑,凡3块。如同“缠腰火丹”,疼痛颇剧。据统计:凉药服过龙胆泻肝汤;散寒药服过小续命汤;活血解毒药,也服过仙方活命饮。服药虽多,皆无效可言,而疼痛日甚。其友赵君延余为治。切其脉缓阔无力,视其知苔白腻而润。其痛处,尚有紫斑3块,已2月未退。痛时自觉肌肉拘急而与筋骨无关,痛处遇风寒则加重。余凭脉辨证,认为是寒湿伤血,而非热邪之证。处方:苍术10g,陈皮10g,厚朴14g,枳壳10g,桔梗10g,麻黄3g,桂枝10g,附子g,干姜5g,当归14g,川芎8g,赤芍10g,葱白2段,生姜3片。此方服至第2剂而痛减,至第3剂,则出了一身透汗,从此其病痊愈。此方为宋人“五积散”加减而成,擅治寒湿伤血诸般疼痛,而有药到病除之妙。
 
       张促景治疗寒湿而身体烦痛的,则用麻黄汤以散寒,加白术以除湿,并要求服药后“微汗”为嘱。麻黄加术汤但能治寒湿一身烦疼,而且也治疗“水肿”,其效果极佳。从麻黄剂治水肿,应当说有两张方子:一乡方子是越婢加术汤;另一张方子就是麻黄加术汤。

       高某,女,37岁。患浮肿8年,一直未消,每因触冒风寒而加重。曾经西医诊断为“粘液性水肿”,多方医治,而无效可言。患者水肿,以面目为突出。兼见恶寒,胸满,肢体沉重酸痛,小便不利,大便常秘,舌苔白滑,脉来浮弦。根据上述脉证,余辨为寒湿客表,三焦不利,肺的治节之令不行。治用:麻黄9g,桂枝6g,杏仁10g,炙甘草3g,苍术10g。每次服药后,均出微微之汗,3剂服尽,肿消尿利,其他各证亦随之而愈。麻黄加术汤,是乡仲景治疗湿家身烦疼的一张名方。“烦疼”,疼剧之义,它是说寒湿之证。今用它治疗水肿,仲景未曾提过。如果说“上肿宜乎汗”,借用它“开鬼门”以消肿则又有何不可?况且,麻黄宣手太阴之肺以行三焦之气,白术运足太阴之脾以化一身之湿,成为治疗“两太阴湿病”而设,岂能用发汗之一法尽之。至此,乃叩案歌之曰:

       寒湿身疼不得安,借用治肿理不偏;

       微微似欲汗出好,术四麻三要细参。

 

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       2、风湿与湿热

       风湿一身尽疼,而以发热,日晡所剧者,为其特点。

       张仲景治疗风湿用麻黄杏仁薏苡甘草汤。其方:麻黄去节半两泡,甘草一两、炙,薏苡仁半两,杏仁十个、去皮尖炒。上锉麻豆大,每服四钱匕,水盏半,煮八分,去滓,温服有微汗。此方治疗风湿,剂量宜轻不宜重。“轻能去实”,味淡则能化浊。《外台秘要》的剂量为麻黄四两,其义难从。

       吴鞠通的“三仁汤”,是从麻杏苡甘汤发展而来。他的辨治湿温格局,创出了三焦辨证的学说。“三焦者,决渎之官,水道出焉。”所以吴氏的三焦说,紧紧扣住了湿病的传变规律,而又暗藏甲兵,指出了治疗湿温病的一定法则。三仁汤以杏仁利上焦肺气,肺能通调水道。肺气一利,则水湿之邪逐流而下,无处潜藏;白蔻仁辛香味窜,沁脾化湿,以苏醒呆滞之气机;薏苡仁利湿破结,清除湿热,以行下焦之滞塞。药味虽有三焦之分,融汇贯通,又有其协同作用。开上焦而有助于中焦之气;枢转中焦之气,又有宣上导下之功;开利下焦,使湿有出路,自无湿热纠缠不开之虑。至此三焦通畅,大气一转,则湿热浊秽尽化,而氤氲之气乃行。 

       吴氏天才地发展了仲景之学,在医坛上建立了不朽的功勋。但他又有畏惧麻黄的思想。由于他在使用麻黄问题上踌躇不前,对仲景的“云龙三现”这一伟大奇观,反而湮没无闻。

       何谓“云龙三现”?古人把麻黄叫“青龙”。龙为神物,行云布雨,变化莫测。一内于治寒喘的小表龙汤,二见于治热喘的麻杏石甘汤,三见于治疗湿喘的麻杏苡甘汤。

       可能有人要问:麻杏苡甘汤,仲景只方疗风湿发热身疼等证,而未曾论及治喘问题。余听此言,哑然而笑曰:此方既有麻黄、杏仁,而与麻黄杏仁甘草石膏汤,仅为一味石膏之差,彼能治热喘,而不允许本方治湿喘,则岂有此理耶?夫治喘必用麻黄,但有其一定范围而井然不紊。仲景把腾云驾雾的神龙,用点睛之笔写出“云龙三现”这一伟大奇观,可以说“叹为稀有”了。然而使我为之惊讶地是国内外对湿证咳喘用麻黄治疗则寥若晨星,报道极为稀少,也可以说在当今温病学中是个冷门。

       下边不揣肤浅,谈一谈湿温作喘的问题。根据中医的“人与天地之气相参”理论。由于自然界的气候变化,人们生活水平的提高,则使人的体质朝着“湿热型”发展。所以,普天之下,无论外感内伤,则随湿化热,一拍即合。湿热纠缠,如油入面,难解难分,天长日久,则依三焦划线而为湿病:在上者则有湿性咳喘,在中者则有谷疸,在下者则有肾炎、肝炎。湿热作喘,如果按照风寒火热医治,非但不见功效,而且越治越重。根据临床观察,本病痰多而稠粘,痰白或黄,胸中发满,脘胀纳呆,身体困倦,咽喉不利,兼有低烧晡热。小便色黄,大便粘腻不爽,其脉濡,苔白腻。辨证要点:以咳喘胸满,舌苔白腻,脉来浮濡为主。

       治疗此病余用过许多方剂,如石沉大海百无一效。最后选用了《温热经纬》中的“甘露消毒丹”。这张方子,又名“普济解毒丹”,原为治疗湿温与温疫了张药方。本方的药物组成:菖蒲、贝母、射干、藿香、茵陈、黄芩、白蔻仁、连翘、滑石、木通、薄荷。余用此方时,必加紫菀、杏仁、薏苡仁,减去木通,换上通草代替。本方用了芳香药物的菖蒲、藿香以化湿浊;射干、贝母清化痰热以利肺咽;茵陈、黄芩苦寒清利湿热之邪;连翘、薄荷辛凉轻扬,而能透热于湿上;三仁(杏、苡、蔻)则利三焦之湿热而斡旋上下之气机;滑石、通草寒凉渗利,善清湿热粘滞之邪;紫菀止咳平喘而有提壶揭盖之功能。

       赵某,男孩,年方6岁。1993年6月20日初诊。有过敏性哮喘,每因异味诱发先嚏后咳,继之则发生气喘。近来病情加重,喘而倚息,不能平卧。西医检查:两肺有哮鸣音,并伴有细小的罗音。白细胞及嗜酸性细胞均有增高。体温:37.9℃。诊断为过敏性哮喘合并肺炎。治疗用抗菌素与扑尔敏、氨茶碱等药,而无效可言。余从其胸满、痰多、舌苔白厚,而辨为温热羁肺,积而生痰,痰湿上痹,而使肺气不利发生咳喘。当用芳香化浊,清热利湿,宣肺平喘而为急务。药用:浙贝母12g,菖蒲10g,射干10g,白蔻仁10g,茵陈10g,滑石12g,藿香8g,杏仁10g,薏苡仁12g,黄芩6g,栀子8g,通草10g,桔梗10g,厚朴12g,前胡10g,紫菀10g。此方连服7剂,咳喘明显减轻,夜能平卧,胸满已除。照方又服7剂,则咳止喘平。两肺哮鸣音及湿罗音全部消失,血象正常。

       肺居于上,为相傅之官,功司治节,其性清肃而主一身之气。肺畏火,也最忌痰湿之邪而使其宣降之气不利。本案气喘而身热不扬,胸满,纳呆,小便短赤,舌苔白腻而厚,反映了湿邪上痹肺气。治疗之方,选用了甘露消毒丹与三仁汤合方,芳香化湿,宣肺清热,利气导滞,治疗湿喘,可称百发百中而得心应手。

       有一次,治疗一位徐姓患者,48岁,其证为喘重咳轻,痰多而难出,咳逆倚息不能卧。切其脉浮濡,视其舌苔则为白腻。余胸有成竹,一见而认为湿喘。用甘露消毒丹治疗,但事与愿违,患者服药以后而无效可言,对下一步棋则如何走也?自念仲景治喘首推麻黄,如青龙、麻膏等方,然皆未言治疗“湿喘”。而且湿邪恶又有麻黄之禁,令人奈若何耶?于是我检索《金匮要略方论》在论湿门中,载有“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。可与麻黄杏仁意苡甘草汤”。麻黄去节,半两汤泡;甘草一两,炙;薏苡仁半两;杏仁十个,去皮尖,炒。 

       我人此方治疗风湿在表,悟出了湿温羁肺作喘的治疗方案。所谓“心有灵犀一点通”,不禁拍案而起曰:“治疗湿喘非麻杏苡甘汤而莫属也。”麻杏苡甘汤组方之妙,在于麻黄一味,仅用半两,不在于多,又经汤泡,义在轻宣上焦,先开肺气,而发微汗,此乃治湿之法也。佐以杏仁、薏苡仁利肺气导湿浊,使从三焦而出。夫肺不宣,则三焦不利;三焦不利,又可使肺气不宣。所以一开一降,一宣一利,妙在清轻,玲珑透剔。一经深思,弥觉妙义无穷,方虽古而治犹新,“云龙三现”这一伟大奇观昭然成立。在湿温学中添了新鲜空气,谁云“继承之中而无发展也?”于是,我在甘露消毒丹中,毅然加入麻黄2g,先煎去上沫。徐媪改服此方,凡3剂则喘平人安,痰清气爽,快然而愈。从此以后,何止千百病人,依法而效,篇幅所限,恕不多举。

       我认为《温病学》中最大的优点,在于它的“湿温学说”,湿温最杂,而治法最难。在辨证论治中写的精义横生,极见功夫。为了由博返约,举一反三,应首先揭其湿瘟为病之特点,计有四项而与众不同:1、湿为粘腻之邪,而能使气机不利;2、湿邪发热,身热不扬,日晡则甚;3、湿热伤人,身重酸楚,懒于活动;4、脉来浮濡,舌苔白腻。歌曰:

       湿温苔白脉来濡,胸满脘胀不欲食;

       发热不扬身酸楚,四大特点辨证时。

       治疗湿温虽有上、中、下三焦之不同。其中代表方剂有:三仁汤,甘露消毒丹,藿香正气散,为治疗湿温的名方代表。抓住这一核心,便能冲锋陷阵而建奇功。

       湿温病浓缩到以上的程度,还不能说一了百了。还有一张名方叫做“加减木防已汤”,能治疗“湿热痹”百发百中,必须一提。加减木防已汤,出自吴鞠通的《温病条辨》。他说:“暑湿痹者,加减木防已汤主之。”暑为热邪,“暑湿痹”即是“湿热痹”的代称。加减木防已汤,是治疗湿热痹的一张名方。

       自从《素问•痹论》指出“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹”。后世医家,遵经重道,咸宗其论,论治痹证,莫不以风寒湿三气为先。

       “湿热痹”兴于后世,乃是清代医家研究出来的科研成果。本证由于外感热邪,与湿相并;或素体阳盛有余,感受外邪,易从热化;或因风寒湿痹,积久不解,郁遏阳气,化而为热;或在治疗之中,过服温热药品等原因,都可以导致“湿热痹”的发生。
 
       《金匮翼•热痹》云:“热痹者,闭热于内也。……脏腑经络,先有蓄热,而复遇风寒湿气客之。热为寒郁,气不得通,久之寒亦化热,则作痹. 然而闷也。”由此看来,湿热痹证,客于经络关节之间,湿滞热蒸,蕴结不开,荣卫气血经脉受阻,运行不通,不通则痛,因而成为热痹。辨“湿热痹证”,首先要辨出一个“热”字,切不要一见身痛,便当寒邪断也。此证为热邪肆虐,多伴见口干而渴,小便黄赤而短,大便或见干燥,肢节烦痛为剧,有的病人可出现对称性结节红斑。湿热痹的脉象,多见滑数,或滑大有力;舌质红绛,舌苔则黄白厚腻。

       治疗湿热痹,禁用羌活、独活、防风等风燥药。必须清热利湿,疏通经络,少佐通卫行气之品。药用加减木防己汤:防己、生石膏、桂枝、海桐皮、薏苡仁、通草、滑石、杏仁、片姜黄。使用本方,要重用生石膏,以清热邪而为主;配以滑石、杏仁、通草、防己、薏苡仁清利三焦之湿热,导湿利肺而为佐;桂枝温通卫气外散风邪;片姜黄活血通络而止疼痛。全方之药,配伍相合,共奏清热利湿,通气活络,开痹止痛的作用。因其效果非凡,吴鞠通称之谓“治痹之祖方”。

       吴鞠通治疗“湿热痹”的贡献,非常之大,实际上对旧说的“三气”为痹,从辛温治疗一跃成为辛凉止疼,乃是一次重大的改革,它的生命力至今未衰,读者幸勿忽视。

       附病例1:王某,男,15岁。患右膝与踝关节红肿疼痛,达半年之久。并伴有脚板抽掣,右肩关节疼痛。小便黄赤,大便干结,口干喜饮。血沉测定:50mm/1h,脉来滑数,舌苔黄腻,余凭脉辨证为湿热痹证。方用:木防己15g,桂枝10g,杏仁10g,滑石15g,通草10g,生石膏30g,苍术10g,蚕砂10g,薏苡仁30g,海桐皮12g,片姜黄10g。上方加减,服至30余剂,关节之疼痛明显减轻。血沉测定:25mm/1h。原方又加赤小豆、金银花各12g,右侧关节之红斑,逐渐消退。血沉测定:3mm/1h。共服60余剂而痊愈。附病例2:索某,男,50岁。患两膝关节红肿热痛,屡服驱寒散风之药而无效可言。其人小便黄短,大便不爽。脉来滑数,舌红而苔腻。余辨为“湿热痹”,乃用木防己汤进行治疗。服药60余剂而病愈。

       治疗“湿热痹”,还需要注意以下几个问题1)湿热相因为邪,纠缠不清,难以速除,应守法守方,不能操之过急。(2)湿热内蕴,相蒸则黄,其人巩膜、舌苔、小便色黄的,叫做“三黄反映”,以测“湿热痹”与黄疸初萌非常准确。(3)本方之生石膏必须重用,热甚者可加知母;痛甚者,可加大片姜黄、海桐皮的剂量。(4)在治疗过程中,常可根据其兼证进行加减,例如:热伤营血,出现皮下红斑者,可加紫草、茜草、丹皮、紫花地丁、生地清热凉血解毒之品;湿邪盛而小便不利者,可加龙胆草、车前子、苍术、黄柏清热利湿之品;如果气血瘀滞,疼痛突出的则加乳香、没药、炮山甲活血止痛之品。(5)治疗湿热痹必须忌口,不得食肥甘酒肉,包括高脂肪、高蛋白等食品,以及各种补药在内。

       湿热为病,除痹证以外,对湿热下注,而病腰腿疼痛的也大有人在。当然湿热病的腰腿疼痛也属于痹证之例。湿为土之气而亲于下,无论外湿与内湿,则其发病的规律中,都有“湿热下注”而发生腰腿疼痛的临床常见病,多发病。所以,才有“上病多风,下病多湿”的一句格言。治疗湿热性的腰腿疼痛也非易事,关键在于辨证之准确,论治之效应,没有一定的经验则是难以达到的,下面我举出1例医案以兹说明:闻某,女,45岁。1993年10月5日:患者从臀至腿,肥胖粗大,其肿如象,非常沉重,行步维艰。余按其腿,肌肉只胀,而不见凹陷。问其小便色黄而味臭秽,兼有带下淋漓。切其脉沉缓,视其舌苔黄而腻也。余辨此证,为湿热下注,似肿非肿,湿凝气阻,气血不利之所致。治疗:清下焦之湿热,利气脉之瘀滞。选用《医宗金鉴》之“加味苍柏散”。方剂:知母、黄柏各10g,防己12g,木通10g,当归10g,白芍10g,独活6g,羌活6g,苍术10g,白术20g,木瓜10g,槟榔10g,牛膝10g,生地10g。上方服完5剂,腿胖肿变成松软,带下大减。效不更方,又服5剂,则腿之肿胀明显消退。此时患者感觉周身无力,此乃湿邪去而显露正气不足之象。于法当用扶正之药,而又恐恋邪为患。转方乃用治疗气血两虚,而又有湿邪存留的“当归拈痛汤”:当归15g、党参12g、茵陈12g、白术12g、茯苓20g、猪苓20g、泽泻15g、防己12g、苦参10g、升麻3g、黄芩6g、羌活6g、独活6g、防风6g、葛根10g、苍术10g。此方连服5剂,两腿肿胀大减。切脉为软、舌色淡嫩,自称疲倦少力。辨为湿邪虽解,脾气之虚象已露,乃改用补中益气汤加二妙汤,连服5剂,体力大增。本案之腿胀酸楚,非为水气,乃是湿邪下注,而与脾不化湿有关。所见尿黄,味秽,带下,舌苔黄腻,脉来沉缓,无不与湿热邪气反映有关;如从脉缓分析,则太阴脾虚亦不例外。治疗本证,总以清热、利湿、健脾导滞为法。

       “加味苍柏散”、“当归拈痛汤”均为治疗湿热下注,腰腿两足疼痛名方。根据《医宗金鉴》所载:如果其人形气实而湿热盛的则用“加味苍柏散”;如果其人形气虚的,或者下肢发麻为甚的,则用“当归拈痛汤”。为了使读者记住不忘,兹将其歌括附录如下:

       加味苍柏散:加味苍柏实湿热;二活二术生地黄;知柏芍归牛膝草;木通防己木瓜榔。当归拈痛汤:当归拈痛虚湿热;茵陈四苓与羌防;人参当归升芩草;苦参知母葛根苍。

       “湿证论”从自己的认识,治疗经验出发,讲的都是老实话。所以,缺少叶天士、薛一瓢诸名师的医文秀美。

 

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日期:2010年7月7日 - 来自[名家医案]栏目
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