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结合临床 关注皮肤科发展——第一届中国皮肤科医师年会探讨皮肤科临床热点问题

来源:《中国医药报》 作者: 2006-9-21

摘要: 不久前,“第一届中国皮肤科医师年会”在京召开,来自全国的1500多名皮肤科医师参加了这一盛会。这次会议以提高我国皮肤科医师的临床诊疗水平为目的,会议涉及的学术内容密切结合皮肤科临床工作的需求。会议中,国内众多知名皮肤科专家就当今皮肤病学领域的最新研究进展,作了精彩的学术报......



  不久前,“第一届中国皮肤科医师年会”在京召开,来自全国的1500多名皮
肤科医师参加了这一盛会。这次会议以提高我国皮肤科医师的临床诊疗水平为目
的,会议涉及的学术内容密切结合皮肤科临床工作的需求。会议中,国内众多知
名皮肤科专家就当今皮肤病学领域的最新研究进展,作了精彩的学术报告,并就
皮肤科治疗领域中的热点问题,如感染性皮肤病、接触性皮炎、白癜风的治疗以
及皮肤外科的发展等,进行了深入地研讨。

感染性皮肤病流行趋势及诊治要点
  感染的三要素包括病原体、宿主和环境。皮肤位于人体的最表层,是人体抵
御病原体入侵的第一道防线。北京大学第一医院皮肤科主任李若瑜教授等在本次
会议中指出,临床上,感染性皮肤病十分常见,但对其诊治却并不容易。
  ■感染性皮肤病临床诊治现状
  目前,随着外界环境的变化,病原体变异和耐药现象日渐突出,这在免疫受
损的宿主中容易造成机会性感染,给临床诊治带来很大困难。免疫受损患者常见
的机会性感染,主要包括病毒性、细菌性、真菌性和寄生虫性感染等。
  李若瑜教授说,近年来,虽然经典的皮肤结核病已少见,但非结核分枝杆菌
感染却有所增多,而且其致病菌容易耐药。对于非结核分枝杆菌感染,临床应将
其与感染性肉芽肿相区别。近年来,导致真菌感染的危险因素不断增多,特别是
条件致病性真菌感染的发生率呈逐年增高趋势,给免疫受损患者带来严重威胁。
对于种类繁多的感染病原菌,目前尚缺乏快速、特异的诊断方法和高效、低毒的
治疗手段。
  在谈到感染性皮肤病的外用药治疗时,李若瑜教授指出,以杀菌、止痒、干
燥、保护为原则,常用的外用抗菌药物有莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏、左氧氟
沙星软膏等。对于皮损广泛伴有发热等全身症状或全身营养不良、抵抗力低下者,
除局部外用杀菌药物外,还可应用全身抗生素治疗。外用药物治疗的优势在于直
接作用于靶部位的药物浓度高,治疗表皮或真皮浅层感染效果佳;药物局部停留
时间长,对微生物作用持久,能更好地发挥抗菌作用;系统应用抗生素时毒副作
用以及不良反应低;可根据病变部位、病变深浅来选择不同的药物剂型和药物浓
度;药物应用方便、简单,治疗依从性好。李若瑜教授认为,莫匹罗星是目前感
染性皮肤病局部经验用药的最佳选择,它具有独特的作用机制,且交叉耐药少,
抗菌活性广,同时具有不破坏皮肤的正常菌群,不影响皮肤抗感染自然屏障的独
特性能。
  李若瑜教授指出,对感染性皮肤病的研究,应从宿主与病原体之间的相互作
用着手,研究其感染机制;借助现代分子生物学技术,建立标准化的诊断方法和
技术;制定合理、规范的治疗指南,以指导临床用药,避免细菌耐药的进一步发
展;开发新的治疗药物,开展免疫预防治疗等。
  ■重视对非结核分枝杆菌感染的鉴别诊断
  随着器官移植、激素和免疫抑制剂治疗的开展以及艾滋病患病率的增加,分
枝杆菌感染,特别是非结核分枝杆菌感染也呈增加趋势。例如,北京大学人民医
院皮肤科,曾发现国内首例海分枝杆菌感染病例,之后又报告数例;江苏省无锡
市人民医院和解放军舟山医院,曾各报告3例海分枝杆菌感染病例;中国医学科
学院皮肤病研究所等单位,还报告了多例未分类的非结核分枝杆菌感染病例。这
说明,非结核分枝杆菌感染已在国内广泛出现。北京大学人民医院皮肤科主任张
建中教授,在会议报告中提醒临床医生,应对非结核分枝杆菌感染的鉴别诊断加
以重视,以避免临床误诊。
  张建中教授介绍,结核分枝杆菌可引起各种结核病,其中,皮肤结核有寻常
狼疮、瘰疬性皮肤结核、疣状皮肤结核、硬红斑、颜面播散粟粒狼疮等。
  最常见的非结核分枝杆菌皮肤感染有海分枝杆菌感染、堪萨斯分枝杆菌感染、
溃疡分枝杆菌感染、脓肿分枝杆菌感染等。对上述非结核分枝杆菌感染的诊断,
主要依靠细菌培养鉴定,但由于致病菌大多数为慢生长菌,且需要对几十项生化
反应进行鉴别,因此一般需要2~3个月才能完成鉴定。目前,分子生物学诊断方
法的应用,已经大大提高了非结核分枝杆菌感染的诊断速度和诊断准确性。
  张建中教授等采用复合聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)、
聚合酶链反应(PCR)-测序等手段,对非结核分枝杆菌DNA进行检测和鉴定,提
高了检测的敏感性,缩短了检测时间,为非结核分枝杆菌感染的早期诊断提供了
可能。
  张建中教授说,非结核分枝杆菌感染易被误诊为孢子丝菌病、皮肤结核、脓
皮病等。因此,增强对非结核分枝杆菌皮肤感染的认识是减少对其误诊的关键。
  ■合理使用抗真菌药物
  在探讨真菌感染性皮肤病的药物治疗时,北京协和医院皮肤科副主任孙秋宁
教授,特别强调了合理使用抗真菌药物的重要性。
  他指出,对浅部真菌病患者,要首选外用抗真菌药物治疗;对头癣、甲真菌
病患者,应首选内服抗真菌药物治疗;对老年、内脏疾病较严重或轻症甲真菌病
患者,应选外用抗真菌药物治疗。
  对有严重内脏系统疾病合并真菌感染的患者,例如合并糖尿病或需长期服用
糖皮质类固醇激素者,应选择作用较强的抗真菌药进行长期治疗,同时要治疗患
者的基础病。
  对深部真菌病患者,应确定其致病菌菌种,并根据致病菌及其侵犯的系统,
选用不同的抗真菌药物进行治疗,同时要避免耐药的产生。如有条件,可做抗真
菌药物敏感试验,以选用敏感的抗真菌药物治疗。


接触性皮炎治疗国内外略有差异
  接触性皮炎是临床中最常见的皮肤病之一。这一主要因接触某些外源性物质
而引起的急性、亚急性或慢性炎症性皮肤病,又分为刺激性接触性皮炎和变应性
接触性皮炎两大类。临床中,对接触性皮炎患者的治疗可出现完全不同的效果:
有的患者经治疗后短期内就可以痊愈;也有不少患者接受治疗后病情仍迁延不愈,
甚至反复发作,最后演变为慢性湿疹,给治疗造成极大的困难。上海市皮肤病性
病医院副院长王学民教授,曾经对国内外治疗接触性皮炎的方法进行比较研究,
结果他发现,虽然国内外治疗该病的原则基本一致,但在治疗细节上却存在着相
当多的不同之处。王学民教授根据上述研究在本次会议中指出,国外治疗该病的
一些方法,值得国内同道借鉴。
  ■皮质类固醇激素的使用
  王学民教授介绍,国内文献对于皮质类固醇激素的使用指征和使用方法,要
求并不十分明确,而大多数国外文献要求:在急性变态反应接触性皮炎皮损面积
大于25%体表面积时,可以系统性使用皮质类固醇激素治疗,如口服泼尼松30毫
克/天(持续治疗1周),然后酌情减量,并再持续治疗2~3周。
  ■冷敷的应用方法
  国内对接触性皮炎进行冷敷治疗时,多采用3%硼酸溶液及1誜20硝酸铝溶液
和生理盐水;当皮肤存在感染时,多用1誜8000的高锰酸钾、0.5%的新霉素溶液
或0.1%的依沙卟定溶液。国外文献则推荐采用水、生理盐水、牛奶进行冷敷。
  ■保湿润肤剂的使用
  国内仅有少数专家推荐在接触性皮炎的转归中,特别是在该病的慢性期,使
用保湿剂进行辅助治疗。而在国外相关文献中,保湿润肤剂则被经常使用。近年
来,国内有研究报道,保湿润肤剂在修复表皮并发症和减轻皮肤症状等方面,具
有明确的作用。同时,当保湿润肤剂同皮质类固醇外用药物同时使用时,应先涂
抹皮质类固醇外用药物,30分钟后再涂抹保湿润肤剂。而国外学者不主张两种外
用剂混合使用。
  ■抗组胺药物的使用
  抗组胺药物的应用在国内外均存在很大争论。国内大部分文献均提到,在接
触性皮炎的治疗中,抗组胺药物是最常见的内服药物。但国外有学者认为,抗组
胺药物仅起止痒作用而不会影响接触性皮炎的病程。


审慎诊断个体化治疗甲真菌病
  甲真菌病是甲板或甲下邻近组织真菌感染疾病。在此次年会中,我国著名真
菌病学专家、中国医学科学院皮肤病研究所刘维达教授,介绍了甲真菌病的诊断
要点和个体化治疗思路。
  刘维达教授介绍,我国于上个世纪末在上海进行的一项流行病学调查显示,
甲真菌病的发病率约为5.6%。据此,估计我国该病患者达数千万之多。综合世
界各国的报道,该病的全球发病率在2%~12%;甲真菌病的发生似无性别差异,
但和年龄明显相关——年龄愈大,罹患该病者愈多。
  在病原菌方面,能引起甲真菌病的病原菌有三大类,即皮肤癣菌、酵母菌和
真菌。皮肤癣菌是甲真菌病的优势病原菌;酵母菌和真菌在特定条件下,亦可导
致甲真菌病。
  迄今,甲真菌病的实验室诊断,仍依赖于直接镜检和细菌培养。通过镜检,
可以发现所检标本中是否有真菌成分(孢子和菌丝),而细菌培养的目的是明确
致病菌种,从而指导用药选择和判断疗效及预后。需要注意的是,若培养出临床
少见的真菌菌种或培养出两种以上的真菌(这类情况比较少见),就要重复进行
细菌培养,如果重复培养仍为这一结果,则有诊断意义。刘维达教授强调,即便
镜检和细菌培养为阴性,也不能完全否认真菌感染。
  甲真菌病的治疗方法有三种:口服药物;外用药物;除甲。除甲又包括手术
拔甲和药物剥甲。口服抗真菌药物是最常用的甲真菌病治疗方法,目前临床主要
应用的口服抗真菌药物是特比奈芬、伊曲康唑和氟康唑。治疗甲真菌病的外用药
物主要是甲搽剂,其治愈率在50%左右。
  刘维达教授指出,甲真菌病的治疗方案应依据个体化原则进行调整。有两大
因素影响甲真菌病的治疗效果:一是病情严重程度;二是甲的生长力。病情严重
程度的影响参数包括甲板增厚的程度和甲的受累长度:前者决定着药物(无论是
口服药还是外用药)渗透和弥散的效率;后者影响着健甲完全长出所需时间的长
短——甲的生长力直接影响新甲长出所需要的时间。在对甲真菌病患者进行治疗
时,应根据以上影响疗效的因素并结合患者真菌学检查的结果,进行疗程的调整。
对预测疗效不佳的患者,还可考虑用多种方法联合治疗,但具体方案需要摸索。
  如果患者在用药有效期内(服药期加后效应期)发生症状反复、查菌阳性的
情况,可诊断其为病情复发,此时应为患者追加疗程。如果在用药有效期外发生
上述情况,则要考虑患者发生再感染的可能,此时应重新对患者进行治疗或换用
其它药物为患者进行治疗。对患者进行必要的健康教育是减少其再感染发生的有
效途径。
  刘维达教授说,即使医生按循证医学和个体化原则来治疗甲真菌病,也仍不
可能将所有患者治愈。至于治疗失败的原因,要从患者、医生和病原菌三方面进
行分析。在患者方面,要考虑其治疗的依从性、药物吸收、免疫抑制状态、甲生
长缓慢等因素;在医生方面,应考虑药物选择是否适当、疗程是否足够、诊断是
否正确等因素;在病原菌方面,应想到耐药的发生、有皮肤癣菌感染等因素。
  刘维达教授特别强调,对甲真菌病这样一个良性的、主要是美容问题的局部
疾患,治疗的安全性是第一位的,疗效是其次考虑的问题。治疗时应充分尊重患
者的知情权,让患者了解治疗该病的有关事宜,尤其是安全性问题,并要与患者
共同制订治疗方案。

光疗是治疗白癜风的有效方法

  白癜风是常见的获得性皮肤色素脱失性皮肤病,其病因目前尚不十分清楚,
可能与遗传、自身免疫、精神、环境等因素有关。由于该病影响患者的容貌,因
此给患者的精神带来压力,影响患者的生活质量。目前,临床皮肤科医生根据白
癜风的典型症状,可以很容易地对其作出诊断,但该病的治疗方法,却仍处在探
索阶段。在本次会次中,与会专家在对白癜风的治疗方法进行深入探讨后认为,
合适波长的光疗是治疗白癜风的有效方法。
  据专家介绍,白癜风的传统治疗方法包括口服和外用激素治疗、免疫调节剂
治疗、光化学治疗、中医药治疗、手术治疗和其它辅助治疗。目前,光化学疗法
治疗白癜风的疗效,已获得临床的充分肯定,而中波紫外线(UVB)及窄波紫外
线(NB-UVB)治疗白癜风的临床研究,也获得较大进展。
  广州军区总医院皮肤科主任杨慧兰教授认为,UVB在紫外线中最具生物活性,
其治疗作用及副作用均与其波段及剂量密切相关:300纳米波长以下的紫外线致
癌风险较高,而310纳米左右的UVB波段具有最好的治疗作用,其机制与迅速诱导
皮损中浸润的病理性T淋巴细胞凋亡有关。临床研究表明,308纳米的UVB对治疗T
淋巴细胞参与的疾病(包括白癜风)有非常优异的效果。同时,308纳米是UVB各
个波段内具有较深穿透力的波长,其穿透力可达1.5毫米的真皮深层。
  准分子激光治疗系统可以发射出308纳米的紫外线,将其直接照射皮损部位
可引起相应的生物和化学变化,从而达到治疗疾病的作用。与传统疗法相比,准
分子激光治疗的最大优点是显效快、效果持久且安全。311纳米的NB-UVB存在选
择性较差、起效慢的缺点,而308纳米准分子激光通常只需要10~40次照射,即
可达到75%以上的治疗有效率。
  第四军医大学西京医院全军皮肤病中心主任高天文教授也认为,在白癜风的
治疗中,紫外线光疗是迄今为止最有效的治疗方法。据他介绍,西京医院近年来
以NB-UVB治疗全身泛发性白癜风120例,结果显示:显效率大于70%,治愈率小
于10%(治疗次数为30~80次);疗效最佳部位为面颈部,最差部位为手足部;
配合外用补骨脂素未见加强其疗效;未能通过药物控制病情者的复发率约为20%。
他们还利用308纳米准分子激光治疗(4月余)限局性白癜风250例,其中,治疗1
0次以上者有150例。治疗结果表明:皮损好转大于75%者约有150例;痊愈30例;
愈后复发4例;对皮节型白癜风的治疗效果较差。
  此外,与会者还就白癜风的治疗提出了一些新的思路。浙江杭州市第三人民
医院皮肤科主任许爱娥教授介绍,皮肤移植主要被用于治疗顽固性白癜风,其中,
表皮移植治疗白癜风的有效率达90%以上。许爱娥教授所在医院从1990年开始,
采用患者自体表皮移植技术治疗白癜风(方法为负压吸疱),有效率达96%。许
爱娥教授说,采用此方法治疗白癜风不用麻醉,患者无痛苦,并且愈后不留疤痕
患者也不需要住院。该方法适用于皮损处于静止期的患者及药物治疗无效者,尤
其对节段型及局限型白癜风的治疗效果最佳。同时,该院对皮损广泛者进行的自
体黑素细胞培养移植和异体黑素细胞培养移植治疗,也取得了较好的疗效。


皮肤外科 应用范围广 条件要求高
  皮肤外科主要以实施现代整形外科手术和美容外科手术,来达到维护、修复
及塑造人体皮肤的健美形态,增进人的身心健康,提高人的生命、生存和生活质
量的目的。皮肤外科既是皮肤病学的一个重要分支,也是现代整形外科、美容外
科学的重要组成部分。在此次年会上,有数位专家就皮肤外科的发展与要求,进
行了详细论述。
  ■应用前景广阔
  对于皮肤外科的实施范围,目前国内外尚无明确界定。四川省人民医院潘宁
主任医师介绍,广义的皮肤外科实施范围,主要包括人体皮肤、皮下组织的疾病
及某些内脏疾病在人体皮肤上的表现。随着科学技术的发展和人民生活水平的不
断提高,现代皮肤外科学还囊括了与心理因素、社会适应能力和心理健康有关的
改善皮肤容貌、延缓衰老等内容。
  目前,皮肤外科所具有的治疗手段包括切除术、皮肤磨削术、皮肤扩张术、
化学剥脱术、激光外科、电外科、毛发移植、化学换肤、MOHS术(一种皮肤显微
外科手术)、脂肪吸取术、组织修补术及静脉手术等。其所治疗的疾病除各种感
染性皮肤病外,还包括皮肤肿瘤与囊肿、血管瘤、各种原因引起的瘢痕、粉尘染
色、毁容性文身、美容手术后遗症,腋臭、多毛症等。
  北京大学第一医院李航博士特别指出,当代皮肤外科学标志性技术——MOHS
术,如今已经成为皮肤肿瘤的常规治疗手段。该技术在肿瘤治愈率和缩小创面方
面,具有无可比拟的优势。据国外文献报道,MOHS术对原发皮肤肿瘤的一次治愈
率,高达99%以上。
  ■整体要求较高
  李航博士还强调,精湛的手术技术是成功开展皮肤外科的重要因素。除此之
外,皮肤外科的开展对医生本身也有许多要求,如责任心、与患者的沟通能力、
预期突发事件的灵敏性以及处理问题的灵活性和果断性等。甚至手术时医生的身
体、精神状态,都会直接影响到手术的结果。
  患者是手术的对象,其心理和生理状况可对手术效果产生影响。因此,手术
之前医生一定要与患者进行沟通,以便让患者在心理和生理上都能达到适应手术
的最佳状态,让患者成为手术成功的加分因素。
  规范化的皮肤外科手术流程,可保证手术质量的同一性、高效性。作为皮肤
外科医生,应当根据手术的具体情况,制定规范化的手术流程。
  一支优良的护理、技术员队伍,对于成功开展皮肤外科治疗也非常重要。因
此,要成功开展皮肤外科治疗,还要精心组建专业护士、技术员队伍,并加大对
这支队伍的专业培养力度。
  除了人员因素外,皮肤外科手术的成功,还有赖于硬件的配置。从手术床到
手术灯,从刀、剪、线到电凝器等,无一不对手术质量具有重要影响。同时,手
术相关药品的合理配制、应用和保存,也会直接影响手术的效果。
  李航博士指出,皮肤外科不但要满足患者的需求,使患者满意,而且还应该
通过医、教、研的全面发展,来达到学科可持续发展的目的。
   本报记者 朱国旺



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