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腹部闭合伤致小肠穿孔40例X线误诊原因分析

来源:中华现代影像学杂志 作者:王会轩作者单位:441200 湖北枣阳,枣阳市第一人民医 2013-2-27

摘要: 【摘要】 目的探讨闭合伤性小肠穿孔X线误诊原因,提高诊断质量。方法对40例闭合伤性小肠穿孔的误诊原因进行探讨分析。寻找误诊原因及防范措施。结果误诊原因是一部分为无气体可见的穿孔,另一部分为X线检查方法不当。...


【摘要】  目的探讨闭合伤性小肠穿孔X线误诊原因,提高诊断质量。方法对40例闭合伤性小肠穿孔的误诊原因进行探讨分析。寻找误诊原因及防范措施。结果误诊原因是一部分为无气体可见的穿孔,另一部分为X线检查方法不当。结论改进X线检查方法,避免误诊;对临床症状典型,X线检查阴性者应进一步检查。

【关键词】  腹部闭合伤;小肠穿孔;X线;误诊

 ObjectiveTo discuss the the reason for X-ray misdiagnosis to perforation of intestine caused by closed injury, and to improve the quality of diagnosis.MethodsThe reason for misdiagnosis to 40 cases of perforation of intestine caused by closed injury were investigated and analyzed, and the precaution measures were searched.ResultsThe reasons for misdiagnosis included some cases of perforation without visible gas and some cases with inappropriate methods of X-ray examination.ConclusionThe X-ray examination is improved to avoid the misdiagnosis. Some cases with typical clinical symptom and negative X-ray examination should be further examined.

  [Key words]abdominal closed injury ;perforation of intestine ;X-ray ;misdiagnosis

  腹部闭合伤所致小肠穿孔(即闭合性小肠穿孔)在临床上并不少见,术前X线检查具有重要意义,但误诊率较高。本文收集我院近年来40例被X线误诊,经手术证实为闭合性小肠穿孔的病倒,分析了X线误诊的主要原因,以提高对本病的认识。

  1资料与方法

  1.1一般资料40例中男性34例,女性6例,年龄最小2岁,最大58岁,平均36岁。致病原因:车祸撞伤12例,牛抵伤10例,摔伤7例,拳击或足踢伤6例,挤压伤5例。

  1.2检查方法本文40例全部为腹部闭合伤,并经手术证实为小肠穿孔。术前均做了X线检查,检查方法为立位胸腹联合透视,部分病人还做了立位摄片和左侧位水平投照摄片,检查时间距伤后1~48h不等。

  2结果

  40例中空肠穿孔21例,回肠穿孔16例,空回肠均有穿孔3例。肠管1处穿孔31例,2处及2处以上穿孔9例;单纯小肠穿孔29例,合并腹腔其他器官损伤11例。39例X线检查膈下未见游离气体,从而造成误诊(其中2例改变检查方法复查得以确诊),另1例肠管显示积气积液,而诊断为肠梗阻,手术证实为嵌顿疝病人用手猛挤疝囊所致的回肠穿孔。

  3讨论

  闭合性小肠穿孔的主要X线特征是见到膈下游离气体,但大部分患者X线检查阴性,文献报道大约仅有30%的病例能显示腹腔游离气体[1],与溃疡病穿孔的X线检查阳性率相差明显。本文病例通过手术对照,认为造成X线误诊的主要原因有以下两个方面。

  3.1无气体可见的穿孔这类病人小肠穿孔后腹腔内无游离气体或游离气体太少,从而使X线检查为阴性,造成这种现象的原因有:穿孔过小,穿孔局部肠管无气,穿孔口被堵塞,病人就诊较晚等,由于小肠肠曲彼此紧靠,穿孔后可相互粘连,局部纤维蛋白沉着,以及食物残渣和血凝块堵塞,使气体不能外溢。加之,正常小肠内气体较胃及结肠为少,若穿孔时局部肠管无气,随后穿孔口又被堵塞;另外,有少数病人就诊较晚,穿孔时外溢的少量气体已被吸收,从而造成腹腔内无可见的游离气体。通常认为,腹腔内游离气体在50ml以上时才能被X线检查发现[2]。一般胃肠道穿孔的病人,若腹腔内存在一定量的游离气体,手术切开腹膜时常能听到气体外溢声。本文有28例手术时无此声音,提示腹腔内无游离气体或气体很少。手术所见:28例中穿孔直径在0.5cm以下17例,0.6~1.0cm7例,1.0cm以上4例。其中穿孔口有粘连堵塞者16例。全部病例腹腔均有肠内容物,但大多数量较少(200ml以下者21例)。28例中回肠末端穿孔5例,其他部位穿孔23例。X线检查距伤后24h以上者9例。由此可见,本组病例无气体可见与穿孔过小、穿孔口被粘连堵塞及病人就诊较晚有关;同时与穿孔部位也存在一定的关系,即本组大部分病例(23/28)穿孔不是发生在正常含有一定量气体的回肠末段,而是发生在正常几乎不含气的其他段小肠,从而无气体外溢或外溢气体太少,致使X检查为阴性。

  3.2X线检查的方法不当本文有12例穿孔直径在1.0cm以上、手术切开腹膜时有气体外溢声,说明腹腔内有游离气体。这类病人X线误诊的主要原因是检查方法不当,可归纳为以下两点:一是检查前病人体位准备不够。观察腹腔游离气体,须采用立位或左侧卧位检查,通常以立位检查为多,但闭合性小肠穿孔的病人,由于临床症状重,伤后常取卧位姿势,致使游离气体不能位于膈下,虽然检查时采取立位,但气体并不能立即到达膈下。本文有1病例,第一次X线检查膈下未见游离气体,第二次复查仍如此,后让病人坐立15min后再次复查,在右膈下见到约0.3cm高的游离气体,手术证实为回肠末端穿孔。因此,对临床症状典型、X线检查为阴性(尤其是由卧位突然改变成立位)的病人,应让其坐立(伤势重者可取左侧卧位)10~20min,再次复查[2,3]。二是透视多、摄片少。以往对急腹症的检查,多采用立位腹部透视,而忽略了摄片。虽然相当一部分病人通过透视可作出诊断,但对腹腔内游离气体少或体型肥胖者,易造成误诊。本文有1例,术前立位腹部透视膈下未见游离气体,随后作上腹部摄片,见右膈下有一细线状游离气体影,手术证实为空肠穿孔。因此,对临床怀疑小肠穿孔而X线透视阴性的病人,应摄立位上腹部X线片。 此外,对疑诊小肠穿孔的病人,必要时可作胃肠道碘水造影检查,一般选用不被胃肠道吸收的60%泛影葡胺或胃影葡胺(Gastrografin)40ml[4]。由胃管注入,随后不断改变体位并适时摄片,如见有造影剂外溢,即可确诊。亦可于注药1h后检查膀胱,因胃肠道不吸收的碘液流入腹腔后可被吸收,然后经肾排出使膀胱显影[5]。无穿孔者则膀胱不显影。CT检查是方便有效的方法,仰卧位扫描常可在前腹壁后方见到气体影。

【参考文献】
   1朱雍然,唐钟千. 闭合性腹部创伤中诊断性显像的应用.国际医学放射学杂志,2006,29:289.

  2郭俊渊.消化系X线诊断学基础,第2版.北京:人民卫生出版社,2001:23.

  3陈凡.腹部X线征,第2版.重庆:科技文献出版社重庆分社,2005:104.

  4吴恩惠.放射诊断学,北京:人民卫生出版社,1999:32.

  5白人驹.医学影像诊断学,北京:人民卫生出版社,2006:506.

  


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