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重症胰腺炎的肠内营养支持

来源:INTERNET 作者:张国祥 2005-8-3

摘要: 重症胰腺炎(SAP)是一种急性、全身消耗性的危重疾病,其病理过程由于胰腺炎症而激活多种酶的释放、血管活性的改变。长时间禁食更加剧机体的营养不良,成为SAP死亡率升高的高危因素,采用营养支持是阻止SAP病情恶化的重要措施之一,而肠内营养(EN)支持近年来广泛受到了重视。 1 SAP营养支持的必要性 SAP使机体处于高度......


  重症胰腺炎(SAP)是一种急性、全身消耗性的危重疾病,其病理过程由于胰腺炎症而激活多种酶的释放、血管活性的改变。除胰腺本身病理、生理改变外,还常引起多脏器功能障碍(MODS),特别是胃肠功能障碍。长时间禁食更加剧机体的营养不良,成为SAP死亡率升高的高危因素,采用营养支持是阻止SAP病情恶化的重要措施之一,而肠内营养(EN)支持近年来广泛受到了重视。

  1 SAP营养支持的必要性
    
  SAP使机体处于高度应激状态,体内蛋白质分解急剧增加,能量消耗高于正常人的20%~50% [1] ,患者分解代谢大于合成代谢,产生严重的营养不良及低蛋白血症,免疫力明显降低,多脏器功能不全或衰竭,死亡率极高(10%~20%),而营养支持治疗可使病人顺利度过并发症多发期而进入恢复期 [2] 。其必要性还在于:(1)由于胰腺炎症,大量酶被激活并释放,酶解产物产生,致使胰腺周围腹膜腔等诸多组织渗出显著增多,造成严重的消耗,蛋白质大量丢失,机体出现明显的负氮平衡,需要及时补充足够的营养。(2)由于机体处于高度分解、高度应激状态,为防止病情发展,应尽快抑制胰腺的分泌,让胰腺较长时间处于“休息”状态。(3)SAP具有胃肠功能长时间衰竭的特征,持续的胃肠迟缓及十二指肠、小肠功能麻痹状态,要经过相当长时间才能逐渐恢复,这样造成体内多种维生素及微量元素的缺乏。

  2 SAP肠内营养支持的临床意义
    
  当前,禁食和静脉营养(PN)仍是SAP早期治疗最基本的措施,但是,许多研究证实对危重病人,长期禁食和PN可以引起:(1)增强外界刺激引起全身炎症反应综合征(SIRS)的强度;(2)使肠道屏障功能受损和肠道通透性增加,促进细菌易位,加重腹腔感染,诱发炎症反应;(3)增加静脉导管相关感染机会;(4)加重高血糖、高血脂等代谢紊乱。这些因素促使机体更容易导致MODS和死亡 [3] 。相反,EN不仅能提供营养作用,而且还可增加肠黏膜血流灌注和改善肠黏膜屏障功能,并促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统血液循环,促使营养因子直接进入肝脏,减轻肝脏淤胆。因此,与PN相比,EN在SAP营养治疗中日益重要,特别是近年来有些学者强调应对SAP病人进行早期EN支持,甚至在发病48h内就开始逐步给予EN,并且在临床和实验中取得了一定的效果 [4~5] 。
    
  3 SAP肠道功能障碍与肠内营养的重要性
    
  动物实验表明 [6] ,SAP制模3h后,出现肠道动力明显减弱;6h后,发生明显的肠道内细菌易位进入腹腔和胰腺组织:这可能是机体产生SIRS的一个重要因素。
   
  Kotani等 [7] 在SAP动物实验中发现,早期给予EN后肠绒毛明显增高,脾脏中T细胞CD4/CD8比值明显增高,而细菌易位明显减少。所以,许多学者认为,SAP病人的早期EN以不仅作为提供和蛋白的一种方法,还可以调节急性期反应和改善免疫功能。研究表明,经Treitz韧带以下30~40cm的空肠内给予要素饮食可避免头、胃、十二指肠三相的胰腺内分泌刺激,使胰腺保持静止修复状态。患者既有很好的耐受性,又不会进一步加重胰腺的损伤。近年来,无创放置鼻肠营养管技术已比较成熟,克服了早期上消化道功能障碍对早期EN所带来的困难。因此在SAP最初治疗时,可根据病人情况,多在入院后1周内建立肠内营养通道并逐步进行EN。如SAP患者早期手术治疗,术中可以行空肠造瘘,为术后早期恢复EN提供合理的渠道。

  4 SAP肠内营养支持的策略
    
  EN应用的基本原则:在生命体征相对稳定和肠道可以耐受的基础上,尽早选择合适制剂予以EN支持。根据SAP的不同阶段,EN的营养支持目的有所不同。在剧烈的全身炎症反应或伴有明显多脏器功能障碍时,EN以不增加全身和肠道负担、维持最基本的营养状态为主,如防止肠道黏膜萎缩、屏障功能破坏和肝脏淤胆,减少感染并发症;而在全身炎症反应缓解过程中,宜努力恢复完全肠内营养,以改善病人的全身营养状态。
     
  SAP早期EN供给量应逐渐增加,宁少勿多,以尽可能减少产生相应的并发症。在EN的最初阶段,由于上消化道蠕动功能差,大部分SAP病人营养液的输注速度和总量很难达到理想值。文献报道,轻型急性胰腺炎患者因肠胀气较轻,可以承受较快的输注速度和总量,其肠内输注量可达机体总量的70% [8] 。而SAP病人肠内输注量平均仅为21% [9] 。由于有些SAP患者在入院后很快就出现明显的肠麻痹,所以,在EN启用时间、输注速度和总量等方面目前仍没有统一的认识,但是,如果不顾病人全身和肠道功能的恢复情况,盲目追求EN总量,不仅不能为机体较好地吸收利用,而且反而影响肠道功能恢复,甚至引起腹内高压,而加重全身器官功能损伤。已有研究表明,只要提供占总热量20%的肠内营养就可以避免肠道屏障功能的破坏和菌群易位,而对于大部分处于急性反应期的SAP病人,这部分肠内输注量是可以耐受的。总之,在SAP全身炎症反应期,早期EN的目的不仅是单纯的营养支持,更重要的是保护肠道屏障功能等作用,因此应努力反复尝试启动肠内营养,不应轻易放弃恢复部分肠内营养,不足的能量与蛋白质可以通过静脉补充,即部分肠内营养与部分静脉营养相结合的模式,最后逐步过渡到完全肠内营养。
    
  参考文献
    
  1 戚黎明,史俊,张学俭.重症胰腺炎营养支持.现代康复,2000,4(4):632.
   
  2 任建安,黎介寿.重症胰腺炎营养支持方法的改进和疗效观察.中国实用外科杂志,1995,15(6):350.
   
  3 Hadfield RJ,Sinclair DG,Houldsworth PE,et al.Effects of enteral and parenteral nutrition on gut mucosa permeability in critically ill.Am J Respir Crit Care Med,1995,23(3):1545.
   
  4 Olah A,Belagyi T,Issekutz A,et al.Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis.Br J Surg,2002,89(9):1103.
   
  5 Nakad A,Piessevaux H,Marot JC,et al.Is early enteral nutrition in a-cute pancreatitis dangerous?About20patients fed by an endoscopically placed nasogastrojejunal tube.Pancreas,1998,17(2):187.
   
  6 Wang X,Andersson R,Soltesz V,et al.Gut origin sepsis,macrophage function,and oxygen extraction associated with acute pancreatitis in the rat.World J Surg,1996,20(4):229.
   
  7 Kotani J,Usami M,Nomura H,et al.Eteral nutition prevents bacterial translocation but does not improve survival during acute pancreatitis.Arch Surg,1999,134(7):287.
   
  8 Windsor ACJ,Kanwar S,Li AGK,et al.Compared with parenteral nutri-tion,enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis.Gut,1998,42(3):431.
   
  9 Powell TJ,Murchison JT,Fearon KCH,et al.Randomized controlled trial of the effect of early enteral nutrition on markers of the inflammatory re-sponse in predicted severe acute pancreatitis.Br J Surg,2000,87(10):1375. 

  作者单位:300170天津市第三中心医院普外科 


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