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鼻咽癌适形调强放疗临床观察

来源:《中华现代临床医学杂志》 作者:杜宏志,张子虹,李 岩 2008-12-27

摘要: 【摘要】 目的 研究调强放射治疗(IMRT)对鼻咽癌的疗效以及对正常组织的保护和毒性反应。方法 对27例鼻咽癌初治患者鼻咽和全颈及锁骨上全程实施IMRT,肿瘤靶区授予处方剂量68~72 Gy。对于Ⅲ和Ⅳ期患者,在IMRT同时,结合患者淋巴结转移及一般情况给予PDD+5-FU方案化疗1~2周期。结论 IMRT在早期或晚期鼻咽癌病......


【摘要】  目的 研究调强放射治疗(IMRT)对鼻咽癌的疗效以及对正常组织的保护和毒性反应。方法 对27例鼻咽癌初治患者鼻咽和全颈及锁骨上全程实施IMRT,肿瘤靶区授予处方剂量68~72 Gy。对于Ⅲ和Ⅳ期患者,在IMRT同时,结合患者淋巴结转移及一般情况给予PDD+5-FU方案化疗1~2周期。结果 治疗计划结果显示,覆盖鼻咽GTV1 D95 的平均剂量为70.22 Gy,GTV1 V95的平均体积为95.56%。本组患者中位随访期15个月。无一例出现局部复发或远处转移。结论 IMRT在早期或晚期鼻咽癌病例均可获得理想的剂量分布,正常组织得到很好的保护,毒副反应可以耐受,疗效令人满意。

【关键词】  鼻咽癌;化疗;调强放射治疗

Clinical observation of IMRT for nasopharyngeal carcinoma

    DU Hong-zhi,ZHANG Zi-hong,LI Yan.Department of Radiology,Guilin Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine,Guilin 541004,China

    [Abstract]  Objective  To evaluate the feasibility,toxicity and clinical efficacy of intensity modulated radiation therapy(IMRT)for nasopharyngeal carcinoma.Methods  Twenty-seven patients of first-treated nasopharyngeal carcinoma were  treated with full course IMRT including nasopharynx and full neck to supraclavicle.The radiotherapy dosage was 68~72 Gy to the target.Of these patients,those who were classified as clinical stage Ⅲ or Ⅳ received 1 or 2 courses concurrent chemotherapy,and the chemotherapy regiment was PDD +5-Fu.Results  The results of treatment plan showed that the mean dose of covering gross tumor volume(GTV)(D95) in the nasopharynx was 70.22 Gy and the mean volume of GTV1(V95) receiving the 95% dose was 95.56%.Those patients received concurrent chemotherapy developed different blood toxicity,but didn't affect their treatment after good treatment.The median follow-up time was 15 months.Conclusion  IMRT yields well dose distribution and acceptable toxicity in both first treatment and advanced stage of nasopharyngeal carcinoma.The preliminary clinical result is encouraging.

    [Key words]  nasopharyngeal carcinoma;chemotherapy;IMRT

    调强适形放射治疗(IMRT)是近年来发展的一项先进的精确放疗技术,它能提高鼻咽癌肿瘤靶区剂量并同时降低周围正常组织及重要器官的受量。我院自2006年9月开始在初治鼻咽癌中实施全程调强放射治疗,现将27例患者近期临床观察总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  2006年9月~2007年7月收治经鼻咽活检和CT/MRI诊断为鼻咽癌患者27例。男19例,女8例,男女之比为2.38∶1。年龄32~66岁,中位年龄41.5岁。KPS≥80,全部标本经病理活检均为低分化鳞癌。本组27例初治鼻咽癌患者的临床分期按1992年福州分期的标准,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期分别为3、9、10和5例。病变侵犯鼻腔4例,上颌窦4例,筛窦2例,蝶窦4例,海绵窦5例和颅底8例。

    1.2  治疗方法  全部患者均接受根治性外照射,鼻咽和全颈及锁骨上全程实施IMRT,肿瘤靶区授予处方剂量68~72 Gy。实际总剂量平均70.22 Gy,原发灶靶区分次剂量为2.21 Gy,5次/周。对于Ⅲ和Ⅳ期患者,在IMRT同时,结合患者淋巴结转移及一般情况给予PDD+5-Fu 方案化疗1~2周期。

    1.3  靶区界定  按ICRU 50号及62号文件标准勾画靶区。原发灶的GTV1、阳性淋巴结的GTV2为临床或影像学检查发现的病变范围。原发灶临床靶区(CTV1)为GTV加5~10 mm 扩边,包括整个鼻咽黏膜(黏膜下5 mm)。原发灶临床靶区(CTV2)包括鼻咽腔、鼻腔上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡。淋巴引流区(CTV2)包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴引流区。计划靶区(PTV)在各靶区的基础上外扩3 mm。

    1.4  调强放疗的准备与实施方法  将勾画好的影像资料传到TPS系统(VENUS-IMRT)。原发灶和全颈及锁骨上部采用IMRT全程治疗,用7个共面射野,间隔51°。

    1.4.1  体位固定及模拟CT  所有病例均使用个体化的头颈肩(S型)一体体膜以固定体位,用合适头枕使下颌仰起,在GE Hispeed DX/i CT机做CT模拟,层距2.5~6.5 mm,扫描上界从眶上缘上3 cm到锁骨下4 cm,以保证所有靶区体积的边缘有3 cm以上的余量。

    1.4.2  靶区勾画及确定  由临床医师参考MRI画出原发灶的GTV1、阳性淋巴结的GTV2、第一亚临床靶区体积的CTV1、第二临床靶区体积的CTV2 等区域。靶区体积定义,根据CT参考MRI确定鼻咽部原发灶,定为GTV1,阳性淋巴结为GTV2,原发灶(GTV1和GTV2)加上5~10 mm 余量以及全部鼻咽腔、翼腭窝、斜坡、颅底和咽旁间隙为CTV1,上颌窦、鼻腔的后1/3、蝶窦的下半部分、颈部淋巴引流区和锁骨上皆为CTV2。

    1.4.3  靶区剂量确定及优化  治疗处方考虑到病人的急性反应的耐受能力,把计划分为28+4次,GTV1、GTV2、CTV1、CTV2 的处方剂量分别为 70 Gy、66Gy、60Gy、50Gy。除CTV2外皆是32次,CTV2为28次×1.8 Gy。计划设计时除了保证各个治疗体积所需的剂量之外,还要注意正常组织的剂量,尤其是脊髓与脑干的剂量控制。危及器官限制剂量为:脑干≤50 Gy,脊髓≤40 Gy,50%腮腺体积<30 Gy,晶状体<5 Gy;视神经、视交叉<54 Gy,颞颌关节<60 Gy,颞叶和垂体<54 Gy。

    1.4.4  计划实施及验证  依据剂量体积直方图 (DVH)对靶体积和敏感器官的剂量分布进行评价,同时对每层CT图像的剂量分布进行评价。得到满意剂量分布后确认,到模拟机验证。每一例治疗前均须进行质量控制和质量保证的验证[1]。IMRT治疗计划实施通过外挂60对电动多叶光栅旋转共面照射。

    1.5  治疗期间的观察和随诊  治疗期间,每周按RTOG/EORTC标准进行急性毒性的评价,记录肿瘤的消退情况。于治疗中及治疗后进行鼻咽纤维镜检查,观察原病变处肿瘤消退情况,同时活检留取标本行病理及相关检查。治疗后1个月内复查鼻咽及颈部MRI。

    2  结果

    2.1  靶区照射剂量与照射体积  治疗计划结果显示,覆盖鼻咽GTV1 D95 的平均剂量为70.22 Gy,GTV1 V95的平均体积为95.56%;靶区内GTV1、GTV2、CTV1和CTV2的平均剂量分别为70.22 Gy、65.52 Gy、59.10 Gy和52.48 Gy。

    2.2  IMRT的急性放射反应  按照美国放射治疗肿瘤协作组(RTOG)对急性放射反应评分标准,评价患者治疗结束时出现的口腔黏膜和皮肤急性放射性反应。本组有6例、18例、2例和1例患者分别出现0、1、2和3级的皮肤急性放射性反应;有6例、7例、13例和1例患者分别出现1、2、3和4级的口腔黏膜急性放射性反应;其中1例合并联合化疗患者因严重口腔黏膜炎中断放疗10天。其他合并化疗患者在化疗后均出现不同程度的骨髓抑制,经对症处理均未影响正常放射治疗。

    2.3  临床近期随访结果  本组患者中位随访期15个月(11~22个月)。局部无进展生存率100%。IMRT结束时,有2例患者出现鼻咽局部肿瘤残留但病理检查结果阴性;全组患者随访至11个月时,无一例出现局部复发或远处转移。

    3  讨论

    放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段,常规放射治疗应用2个相对野照射给予肿瘤根治性剂量(66~70 Gy)。该技术属于二维水平,存在正常组织受到高剂量照射导致严重的放射治疗并发症及等剂量线无法完全包绕不规则靶区的缺陷,影响放射治疗效果。20世纪90年代发展的IMRT技术利用CT影像和三维治疗计划系统的重建,可以准确地定义肿瘤靶区范围和周围关键器官,采用逆向的放射治疗计划,使得剂量分布与靶区的三维形状一致,靶区内剂量按处方剂量要求分布,克服了常规放射治疗的剂量重叠或漏照,有效提高了放射治疗增益比,提高了肿瘤局部控制率、生存率,并改善生存质量。肿瘤靶区分次剂量较高,而周围正常组织的分次剂量较低,由此产生不同的放射生物学效应保护了周围正常器官,同时IMRT技术可以对不同组织电子密度进行矫正。由于头颈解剖结构复杂,大部分肿瘤靶区极不规则,IMRT技术保证肿瘤靶区得到足量照射,同时有效地保护了周围正常组织,因此鼻咽癌成为这一新技术的最大受益者[2,3]。目前IMRT技术在国内外大量应用于头颈部肿瘤的治疗,早期研究已经初步证实IMRT可以提高靶区剂量,获得理想的治疗效果[2]。本研究27例患者实施IMRT与同期实施常规放疗的病人相比,肿瘤退缩速度较快,皮肤黏膜反应及口干症状较轻。

    鼻咽癌放射治疗的疗效与照射靶区覆盖的体积、靶区剂量和靶区内剂量的均匀性等有关。根据鼻咽解剖和鼻咽癌生物学行为的特点,为了达到有效提高GTV的剂量和使亚临床灶与邻近正常组织结构等三层次的结构照射剂量呈梯度递减照射,我们设置了2个CTV(CTV1和CTV2),期望达到有效控制鼻咽病灶和亚临床灶,同时有效减少邻近敏感器官的放射性损伤。IMRT具有有效分隔肿瘤靶区与邻近正常组织器官的不同强度照射优势。本组患者的各敏感器官最大剂量与最大照射体积均低于Emami等[4]提出的正常组织耐受剂量,但有部分患者出现了口腔黏膜炎,究其原因可能是合并化疗、IMRT照射时每天的分次剂量平均达到2.21 Gy,总疗程时间缩短为45天,比常规放射治疗每天分次剂量2Gy、总疗程时间为49天的生物效应要大。IMRT在初治早期或晚期鼻咽癌病例均可获得理想的剂量分布,正常组织得到很好的保护,毒副反应可以耐受,临床疗效令人满意。

【参考文献】
  1 邓小武,黄邵敏,钟宁山,等.调强放射治疗的物理剂量验证.癌症,2001,20(10):1092-1094.

2 Lee N,Xia P,Quivey JM,et al.Intensitymodulated radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma: an updated of the UCSF experience.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,53(1):1222.

3 Mendenhall WM,Amdur RJ,Palta JR.Intensitymodulated radiotherapy in the standard management of head and neck cancer: promises and pitfalls.J Clin Oncol,2006,24(17):2618-2623.

4 Emami B,Lyman J,Brown A,et al.Tolerance of normal tissue to the rapeuticir radiation.Int J Radit Oncol Biol Phys,1991,21:109-122.


作者单位:广西桂林,桂林市中西医结合医院放疗科(△放射科) 黑龙江齐齐哈尔,齐齐哈尔市第一医院CT室


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