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肺心病急性加重期的治疗矛盾与对策

来源:《中华现代临床医学杂志》 作者:谭光明,谭 恩 2008-12-27

摘要: 【摘要】 肺心病急性加重期病情危重,常并发多系统器官功能衰竭,治疗矛盾突出,针对这些矛盾,寻找与之相应的对策,对肺心病急性加重期的治疗十分重要。 【关键词】 肺心病。治疗 肺心病急性加重期常并发多系统器官功能衰竭,治疗矛盾突出,在针对某一症群治疗时会加重或诱发另一症群,治疗棘手,如治......


【摘要】  肺心病急性加重期病情危重,常并发多系统器官功能衰竭,治疗矛盾突出,针对这些矛盾,寻找与之相应的对策,对肺心病急性加重期的治疗十分重要。

【关键词】  肺心病;加重期;治疗

肺心病急性加重期常并发多系统器官功能衰竭,治疗矛盾突出,在针对某一症群治疗时会加重或诱发另一症群,治疗棘手,如治疗不当,可造成顾此失彼,使病情更加严重,甚至危及生命,造成不可挽回的损失。现将临床常见的治疗矛盾与对策讨论如下。

    1  应用抗生素治疗的矛盾与对策

    肺心病病情的主要原因为反复支气管-肺部感染,且常为混合感染,而且长期联合应用广谱抗生素,使敏感菌受到抑制,不敏感菌则乘虚大量繁殖,并且细菌的耐药性明显增加,因反复住院治疗,发生院内获得性感染机会多,病原菌大多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和厌氧菌。尤其为了止喘扩张支气管合用激素时,极大地增加了二重感染的机会,成为致死原因之一,并发真菌性肺炎、真菌性口腔炎、真菌性肠炎、真菌性尿路炎等并发症。这个治疗矛盾的对策是:(1)避免长期应用广谱抗生素,只要急性感染得到控制,应立即停药,避免预防用药。因多有混合感染,常需联合应用抗生素治疗,兼顾革兰阳性、阴性和厌氧菌感染,一般用两类即可,常用有第二、三代头孢菌素与氨基糖苷类药物或喹诺酮类药物联合应用;青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类药物;痰有恶臭提示有厌氧菌感染,用甲硝唑疗效较好。(2)并发真菌感染而不能停用广谱抗生素时,则与抗真菌药一起应用。(3)注意口腔卫生,多漱口,可明显减少口腔及咽部的真菌感染。

    2  强心剂的治疗矛盾与对策

    肺心病心衰,合并室上性快速心律失常,如室上心动过速,心房颤动(心室率>100次/min)者,合并有急性左心衰竭者可以应用强心剂。但肺心病缺氧严重时对洋地黄的耐受性差,敏感性增高,易致中毒,甚至猝死,且肺心病的心衰以右心衰为主,应用洋地黄增加心肌收缩力,可加重肺动脉高压。故这个治疗矛盾对策是:选用小剂量(常规剂量的1/2~1/3),作用快、排泄快的强心剂。常用毒毛旋花子苷K 0.125~0.25 mg或西地兰0.2~0.4 mg加入葡萄糖液20 ml内缓慢静脉注射。应注意纠正低氧和低钾血症,不宜依据心率变慢作为观察疗效(因低氧和低钾血症可引起心率增快)。一般肺心病心衰患者不需常规使用强心剂(因经过氧疗、控制感染、改善呼吸功能、纠正低氧血症和缓解二氧化碳潴留后,心衰症状减轻或消失)。

    3  利尿剂的治疗矛盾与对策

    肺心病右心衰由于缺氧、二氧化碳潴留、酸碱失衡和电解质紊乱及细菌毒素致心肌细胞变性坏死,或并发冠心病,可同时并存左心衰,应用利尿剂是理所当然的。但大剂量利尿的应用可使血液浓缩、酸碱失衡及电解质紊乱、痰液黏稠,导致有效血容量不足,会加重病情。因此笔者认为利尿剂的应用其原则是:小剂量联合使用排钾和保钾利尿剂,疗程宜短、间歇用药,以后口服为主,慎用峻猛利尿剂。一般用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)25 mg,每日1~3次,联合螺内酯40 mg,每日1~2次,重者必要时用速尿或利尿酸钠,并注意补充氯化钠、氯化钾。

    4  血管扩张剂的治疗矛盾与对策

    应用血管扩张剂治疗肺心病心力衰竭已取得满意效果,血管扩张剂可是肺动脉扩张,降低肺动脉高压,以减轻右心负荷,改善心功能。但是许多血管扩张剂在降低肺动脉压的同时,也降低了外周血管阻力,可能引起体循环血压下降,导致冠状动脉血流减少和右心室功能更加恶化,以及肺血管扩张后可影响肺内通气/血流的比例,加重低氧血症。因此在使用血管扩张剂时应掌握适当的剂量,针对基础疾病选择合适的药物,同时适当应用支气管扩张剂改善肺泡通气。目前常用的扩张血管药物有硝酸甘油、硝本地平、酚妥拉明、卡托普利和依那普利等。

    5  皮质激素的治疗矛盾与对策

    喘息型支气管炎所致的肺心病,肺心病伴慢性呼衰时,临床上可应用糖皮质激素治疗,可减轻气道炎症,解除支气管痉挛,通畅气道和提高病人的应激能力,减轻脑水肿。但长期大量应用可并发各种感染,引起消化道出血,导致水钠潴留,或造成对激素的依赖性,故不宜长期使用。其对策可采取:将全身用药改为局部用药,以减少全身副作用,可用支气管扩张剂如沙丁胺醇、糖皮质激素等药湿化或雾化吸入治疗哮喘和慢性呼吸衰竭。

    此外,关于碱性药物的应用问题,慢性呼衰病人随着抗感染、解痉平喘、畅通气道、解除二氧化碳潴留,呼吸性酸中毒及低氧血症随之纠正,因此原则上不需要补碱性药物。但当pH<7.20时,当呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时,为减轻酸血症对机体的损害,可适当补充5%碳酸氢钠60~100 ml。


作者单位:四川简阳,简阳市镇金中心卫生院


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