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以脑出血为首发表现的急性心肌梗死2例

来源:中华现代临床医学杂志 作者:袁志敏石延华 2005-9-22

摘要: 我院急诊科晚近收治了以脑出血为首发症状的急性心肌梗死(AMI)2例,现将临床资料综合报告如下。均以突发意识丧失、口齿不清、伴偏瘫、抽搐、小便失禁等脑循环障碍为其首发表现,无剧烈持续胸骨后压榨性疼痛、大汗、烦躁,或上腹痛、咽痛、牙痛、背痛,左上肢痛等特殊部位疼痛等AMI相关症状。急诊头颅CT示,左、右侧大脑......


我院急诊科晚近收治了以脑出血为首发症状的急性心肌梗死(AMI)2例,现将临床资料综合报告如下。

1 病历摘要

患者均为男性,年龄61岁、68岁。均以突发意识丧失、口齿不清、伴偏瘫、抽搐、小便失禁等脑循环障碍为其首发表现,无剧烈持续胸骨后压榨性疼痛、大汗、烦躁,或上腹痛、咽痛、牙痛、背痛,左上肢痛等特殊部位疼痛等AMI相关症状。就诊时查体:生命体征尚属平稳、心肺腹部无异常。急诊头颅CT示,左、右侧大脑出血各1例。急诊ECG示,前间壁AMI1例,前侧壁AMI1例。急诊心肌酶谱示,CK、CK-MB、AST、ALT、LDH等全面动态升高达正常值2倍以上。故拟诊为脑出血伴无痛性AMI。入院后均按AMI常规治疗原则进行处理,均未进行溶栓或接受其它再灌注或介入治疗,同时辅以减轻脑水肿、改善脑循环和保护脑细胞等药物治疗。2例中1例死亡,1例康复出院。

2 讨论

AMI的常见首发症状为剧烈持续性胸骨后压榨样疼痛,或上腹痛、咽痛、平痛、左上肢痛、背痛、伴大汗、烦躁,或心衰、休克、心律失常等。但在老年人中,AMI相关症状多不典型,且无痛性AMI亦非少见,而以单纯脑出血相关脑循环障碍为首发表现者更为少见,故极易造成误漏诊。鉴于老年人AMI临床表现较为复杂多样,尤其是合并脑出血者,不仅临床表现复杂,且病死率较高,预后亦差,故除常规检测头颅CT外,更应同时动态监测心肌酶谱和ECG,并及时正确处理AMI和脑出血及其相关并发症,以期进一步减少误漏诊、降低伤残致死危险和改善预后。目前认为,对于老年人脑出血合并无痛型AMI且仅以脑循环障碍为首发表现的相关机理推测如下:脑出血时,由于视丘下部植物神经中枢的调节功能紊乱,加之血中儿茶酚胺、肾上腺素、5-羟色胺升高,电解质紊乱、颅内压增高、脑缺血缺氧,以及原有的脑动脉硬化狭窄、血粘度增高,和AMI时心排血量减少、血压降低、血流缓慢等,均可形成仅以脑循环障碍为首发表现;而AMI时,由于老年人长年脑动脉硬化,大脑长期慢性缺血缺氧,痛觉迟钝或痛阈值增高,或伴脑循环障碍时,脑细胞缺血缺氧、痛觉更为迟钝,或意识不清者痛觉随之丧失,或心外脑血管等症状掩盖了AMI的脑痛,或AMI本身面积较小,发生较缓,程度较轻,或AMI时侧支循环不良、心肌代谢物无法尽快释放,或个体差异等,均可表现为无痛型AMI。综上所述笔者认为,但凡对于不典型甚或无痛性AMI老人,尤其是仅以脑循环障碍为首发表现者,除常规检查头颅CT外,更应尽快动态监测ECG和心肌酶谱,以及高度关注无法解释的中枢神经系统外的其它可疑症状体征,并尽早及时诊断,兼顾心脑正确处理。这样方能减少误、漏诊,提高抢救成功率,降低伤残致死率,和进一步改善预后。

 作者单位:610031四川省成都市第五人民医院 

(收稿日期:2003-12-16)  

(编辑 小川)


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