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Zweymüller系统在女性Crowe-Ⅲ、Ⅳ型髋臼发育不良全髋置换术中的应用

来源:《中国矫形外科杂志》 作者: 2009-8-24

摘要: 【摘要】 [目的] 探讨Zweymfiller系统在全髋关节置换术治疗矮小的女性Crowe-Ⅲ、Ⅳ型髋臼发育不良的应用。[方法] 2004年1月~2006年12月,作者采用Zweymüller系统对12例13髋因髋臼发育不良的女性患者行全髋关节置换。[结论]对于身材矮小的女性Crowe-Ⅲ、Ⅳ型髋臼发育不良患者,用Zwcyimüller系统进行全髋关......


【摘要】  [目的] 探讨Zweymfiller系统在全髋关节置换术治疗矮小的女性Crowe-Ⅲ、Ⅳ型髋臼发育不良的应用。[方法] 2004年1月~2006年12月,作者采用Zweymüller系统对12例13髋因髋臼发育不良的女性患者行全髋关节置换。年龄28~62岁,平均51岁;身高1.48~1.55 m。按Crowe分型,Ⅲ型8例9髋,Ⅳ型4例4髋。术前下肢短缩3~5 cm,均存在严重的髋关节疼痛和功能障碍,Harris评分35~64分,平均40分。采用软组织彻底松解、原位髋臼、股骨不截骨的方法全髋关节置换。[结果]术后下肢延长2~5 cm。随访12~36个月,平均24个月。经临床和X线片证实,除1例关节脱位外,无股骨干骨折、股神经、坐骨神经损伤及假体松动等并发症。术后Harris评分60~95分,与术前相比有显著差异(P<0.01)。[结论]对于身材矮小的女性Crowe-Ⅲ、Ⅳ型髋臼发育不良患者,用Zwcyimüller系统进行全髋关节置换,可以避免髋臼植骨重建,降低手术难度,提高手术效果。

【关键词】  髋臼发育不良; 全髋关节置换; Zweymüller系统

Treatment with total hip arthroplasty using Zweymüller system for female Crowe-Ⅲ and Ⅳ developmental dysplasia hip∥SUN Yong-qiang,AI Jin-wei,HAN Ye-ping.Department of Orthopaedics,the 2nd Hospital Affiliated to Henan College of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou,Henan,450002,China

    Abstract: [Objective]To evaluate the treatment with total hip arthroplasty (THA) using Zweymüller system for short females with Crowe-Ⅲ and Ⅳ developmental dysplasia hip (DDH). [Method]From January 2004 to December 2006,thirteen THA procedures were performed in 12 female patients with 13 hips.The age of the patients was from 28 to 62 years old (average 51 years).The height was from 1.48 to 1.55 meters.Based on Crowe classification,8 patients with 9 hips were type-Ⅲ,and 4 patients with 4 hips were type-Ⅳ.before surgery,the discrepancy of lower limbs was from 3 cm to 5 cm .All patieds had severe hip pain and dysfunction.The Harris hip score ranged from 35 to 64 points with 40 points on the average.In all procedures the soft tissue was released entirely,the acetabular component was placed in the true acetabulum without femoral osteotomy.[Result]After operation,the legs lengthened from 2 to 5 cm.During the follow-up of 12 to 36 months (average 24 months),no femoral fracture,femoral or sciatic nerve palsy or loosening was detected except one dislocation according to clinical outcomes and X-ray findings.The Harris score was improved from 60 to 95.There was significant difference between before and after operation(P<0.01) .[Conclusion]Our results show that Zweymüller system is effective for short female Crowe-Ⅲ and Crowe-Ⅳ developmental dysplasia hip,which  avoids bone autograft for acetabular reconstruction,and reduces the difficulty of operation.

    Key  words:developmental dysplasia hip;  total hip arthroplasty;  Zweymüller system

    Crowe-Ⅲ、Ⅳ型髋臼发育不良,往往伴有严重的骨性关节炎改变,关节疼痛、行走困难、活动明显受限,行全髋关节置换术已成为公认的治疗方法,特别对于身材矮小的女性患者,手术难度很大。作者自2004年1月~2006年12月使用Zweymüller系统的非骨水泥双锥面螺旋臼及SL股骨柄,采用彻底软组织松解、原位髋臼、股骨不截骨的全髋置换术,治疗12例13髋身高1.5 m左右的女性Crowe-Ⅲ、Ⅳ型髋臼发育不良患者,取得良好效果。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组病例12例13髋,女性;年龄28~62岁,平均51岁,身高1.48~1.55 m。按Crowe分型,Ⅲ型8例9髋,Ⅳ型4例4髋。髋关节骨性关节炎的诊断标准:①髋臼增生硬化,髋臼白线增厚;②髋臼或股骨头囊样变;③股骨头边缘增生变形,承重部分关节间隙变窄和髋臼旁软组织钙化及关节内出现游离体。具备上述改变1项以上者为继发性骨关节炎。术前均存在严重的髋关节疼痛和功能障碍,下肢短缩3~5 cm,术前Harris评分35~64分,平均40分。本组Crowe-Ⅲ、Ⅳ型髋臼发育不良,即髋关节低位脱位和高位脱位,不包括脱位超过6 cm及以上的脱位。

    1.2  手术方法

    所有患者均采用髋关节后外侧切口,软组织松解分二步:浅层——包括切断内收肌止点,切断髂胫束及臀大肌粗线附着部,可以松解臀中肌腱膜、但保留臀中肌的完整;深层——切除挛缩肥厚的关节囊及周围瘢痕,清除髋臼内组织。若前侧关节囊仍紧张,予以切除,并松解髂腰肌腱。以圆韧带为标志显露真臼,因髋臼前壁薄、后壁厚,偏向后壁进行锉臼,尽量保留骨质。在真臼处安装Zweymüller系统的非骨水泥双锥面螺旋臼(37~40 mm),允许外露1~2个臼齿。为防止复位困难,仅保留0.5 cm左右股骨颈,不进行股骨粗隆部截骨,按照股骨髓腔的倾斜角度进行扩髓,选用SL细而直的3#矩形股骨柄。复位时保持屈膝体位防止坐骨神经损伤。

    1.3  术后处理

    术后前2周保持患侧外展中立位、进行等长肌力训练,第3周练习坐起,4周后逐渐扶拐下地行走,一般术后第12周弃拐。常规抗炎、抗凝等治疗。

    1.4  统计分析

    手术前后髋关节功能(Harris评分),用(x-±s)表示,采用SPSS 11.5 for Windows统计软件进行处理,用单因素方差分析的LSD检验

    2  结果

    单髋置换手术时间平均40 min,平均输压积红1~2U,术后下肢延长2~5 cm。本组所有髋臼假体均在真臼处安装非骨水泥螺旋臼,骨质覆盖超过70%,均无进行植骨重建。股骨侧选用SL矩形股骨假体(图1)。本组所有病例均不作粗隆下截骨。所有患者伤口均I期愈合。随访时间12~36个月,平均24个月。1例因假体颈短、偏心矩小、臀中肌松弛出现关节脱位;其余无股骨干骨折、股神经及坐骨神经损伤等并发症,无感染、假体松动的临床和X线征象(图2)。术后Harris评分60~95分,平均85分,与术前相比P<0.01(见表1)。

    表1  手术前后髋关节功能比较组别nHarris评分术前1340.49±10.14344.520.00术后1384.72±9.30  注:统计采用单因素方差分析的LSD检验  图1女性,身高1.50 m,Crowe-Ⅳ型  图1a术前X线片

  3  讨论

    髋臼发育不良有明显的遗传倾向[1],本组中图2所示的病例,四代38人15个DDH患者(经过X线片证实)。Hartofilakidis等[2]采用先天性髋部疾病表示所有髋部畸形,分型为髋臼发育不良(developmental dysplasia hip,DDH)、低位髋脱位和高位髋脱位。DDH相当于Crowe-I、Ⅱ型,低位髋脱位相当于Crowe-Ⅲ型,高位脱位相当于Crowe-Ⅳ型。

    假体的选择:DDH患者一般身材矮,如图2的患者,女性,身高1.52 m,手足短,与其家族中非DDH女性相比,身高矮8~10 cm。真臼浅而小,有时需要40 mm以下的假体。作者选用的Zweymüller系统有双锥面螺旋臼直径为37~40 mm,使用时不强调必须有完整的髋臼壁,只要存在髋臼环或髋臼前后柱,就能将螺旋臼旋入达到初始稳定,这是压配臼假体无法比拟的。螺旋臼能减少髋臼底部的骨切除量,与骨组织大面积接触具有极高的初始稳定性,能有效把持髋臼周围骨质、促进骨整合[3]。DDH的股骨髓腔变窄,股骨近端前弓增加,扩髓困难。对于身材矮小的患者,特制的小型股骨假体疗效并不确切。Zweymüller系统SL矩形股骨柄可以提供3~1#柄,比较适合髓腔狭窄者。SL矩形柄有比较好的抗旋转作用,初始稳定性好。如果需要粗隆下截骨,矩形柄还能起到髓内固定作用。

    软组织松解是DDH全髋置换术的关键。Crowe-Ⅲ、Ⅳ型DDH,髋外展肌、内收肌、髂腰肌、腘绳肌和股直肌常常短缩,关节囊被拉长而肥厚。全髋关节置换术时需要彻底松解这些组织。作者将松解步骤分为浅层的肌肉和深层的关节囊,包括:切断内收肌止点,切断髂胫束及臀大肌粗隆部,可以松解臀中肌腱膜,但保留臀中肌完整。切除关节囊及周围瘢痕,清除髋臼内组织。若前侧关节囊仍紧张(股骨头复位后出现屈髋畸形),则予以切除,必要时松解髂腰肌腱。臀中肌对维持髋关节稳定至关重要,本组未进行臀中肌切断或松解,因为限制肢体延长的组织通常是腘绳肌和股直肌而非外展肌。本组的1例因假体头短、偏心矩小、臀中肌松弛出现关节脱位,可以看出保持臀中肌张力对保证术后髋关节功能和防止脱位有帮助。

    Crowe-Ⅲ、Ⅳ型是否需要髋臼植骨重建?骨质最厚的部位在真臼,臼杯置于真臼-髋臼中心化,有利于恢复股骨偏心距,减少髋关节应力,稳定性好,减少臼杯松动率和聚乙烯的磨损,远期稳定性好[4]。但仍有作者提出对于复杂的Crowe-Ⅳ型DDH选择高位髋中心[5]。当臼杯置于真臼、上方仍有大块骨缺损时,不少作者提出髋臼植骨重建,恢复髋臼假体的覆盖[6],但随访显示后期常有植骨块吸收、塌陷和假体移位。Harris建议只有最严重的髋臼缺损采用此种植骨,非骨水泥多孔髋臼假体如果用螺钉固定,骨覆盖率如果少至70%也可接受[7]。Dorr等[8]提出髋臼扩臼加深2~3 mm,或髋臼覆盖达到80%,可避免自体股骨头植骨。本组病例,有时选用小的螺旋臼,臼齿不必完全旋入骨质,如果螺旋臼上部裸露过多,可以将外翻角增大至50°(图2),并将防脱位内衬旋至上方,能弥补增加的外翻角并防止脱位;即使骨质覆盖只有60%,无进行植骨重建,也能达到初始稳定,临床效果满意。

    目前大家关心的问题,是否应当恢复下肢长度和下肢延长多少会导致坐骨神经损伤。因为DDH身高不同,不能单纯用延长多少厘米进行评价。本组病例,身高1.50 m左右的女性DDH患者,作者采用软组织彻底松解、原位髋臼、股骨不截骨的方法全髋置换,术后下肢延长2~5 cm,无神经损伤并发症。术中保持屈膝,术后适度的伸髋屈膝位、如臀部垫高,对减轻坐骨神经张力有益。对于CroweⅣ型的高位脱位,Eskelinen等[9]认为应股骨近端截骨,但截骨增加手术难度和时间,延缓康复进程。单侧截骨易造成肢体不等长,并且恢复肌力平衡的时间也长[10]。运动神经麻痹在初次全髋关节置换术后并不常见[11],但术前诊断为髋臼发育不良、创伤性关节炎。采用后侧入路、肢体延长及应用非骨水泥股骨假体明显增加运动神经麻痹的比例。Eggli等[12]认为DDH全髋关节置换术后的神经麻痹与手术难度如既往手术史、严重畸形、臼顶缺失、严重屈曲畸形有关,而与肢体延长多少无明显相关,他们认为神经损伤最普遍原因是直接或间接机械刺激而非肢体延长本身。朱振安等[13]报道术后肢体延长4.2~6.3 cm,平均4.8 cm,除2例出现神经刺激症状外,其余均无神经损伤。Lai等[14]报道对于下肢术前短缩超过4.3 cm者,用髂股外固定架延长牵引8~17 d,未进行股骨截骨,术后延长2.5~6.0 cm,平均4.6 cm,无神经麻痹。术中股骨头脱位时,伸膝、屈髋45°体位使坐骨神经的应变平均增加26%,故应避免过度的屈髋伸膝[15]。

    结合作者的经验,只要术前充分准备、术中彻底松解,一般能真臼处放置髋臼假体,并恢复肢体长度。髋臼发育不良并高位脱位,通常是坐骨神经行走路径改变而非真正短缩,不进行股骨截骨同样能复位,下肢延长4~5 cm是可行的,一般也不会损伤股神经、坐骨神经。对于Crowe-Ⅲ、Ⅳ型DDH,特别是身材矮小者,可以考虑使用Zweymüller系统的双锥面螺旋臼和SL股骨柄假体,能避免髋臼植骨重建,降低手术难度,提高手术效果。

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作者单位:河南中医学院第二附属医院,郑州


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