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不同程度髋关节发育不良继发骨性关节炎的全髋关节置换术疗效分析△

来源:《中国矫形外科杂志》 作者: 2009-8-24

摘要: 【摘要】 [目的] 探讨全髋关节置换术治疗髋关节发育不良继发骨性关节炎的术后效果及髋关节发育不良的严重程度对手术疗效的影响。[方法] 对47例(55髋)髋关节发育不良继发骨性关节炎的患者进行全髋关节置换术。术前和术后对术侧髋关节行Harris髋关节评分。[结果]Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ/Ⅳ型患者Harris髋关节评分分别由术......


【摘要】  [目的] 探讨全髋关节置换术治疗髋关节发育不良继发骨性关节炎的术后效果及髋关节发育不良的严重程度对手术疗效的影响。[方法] 对47例(55髋)髋关节发育不良继发骨性关节炎的患者进行全髋关节置换术。其中CroweⅠ型23髋;Ⅱ型19髋;Ⅲ/Ⅳ型共13髋。术前应用影像学方法评估髋臼和股骨的形态学变化,术中髋臼重建在真臼位置,逐渐扩大股骨髓腔,选用细而直的股骨假体。术前和术后对术侧髋关节行Harris髋关节评分。[结果]Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ/Ⅳ型患者Harris髋关节评分分别由术前的50.7±7.6、44.9±6.2和41.1±8.2增加到术后的90.6±3.7、87.3±4.5和82.7±7.3,和术前比较有显著性差异(P<0.05)。Harris髋关节评分分级显示,Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ/Ⅳ型髋关节术后分级在良以上的关节分别占本组髋关节的100%、100%和69%,优分别为70%、53%和31%。随访23~81个月,平均45个月,关节假体稳定,关节功能正常。[结论]全髋关节置换术是治疗髋关节发育不良继发骨性关节炎的有效方法, CroweⅠ和Ⅱ型患者术后效果优于Ⅲ/Ⅳ型。

【关键词】  髋关节发育不良; 全髋置换; 疗效分析

Analysis of the treatment result of total hip arthroplasty on the osteoarthritis secondary to developmental dysplasia hip∥LIU Rui-yu,WANG Kun-zheng, WANG Chun-sheng,et al.Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital,Medical College of Xi’an Jiaotong University, Xi’an, 710004, China

    Abstract: [Objective]To explore the result of total hip arthroplasty(THA) performed in patients with osteoarthritis secondary to developmental dysplasia of the hip(DDH) and the degree of hip dysplasia on the treatment result . [Method]Forty-seven cases (55 hips) with osteoarthritis secondary to DDH were treated with THA. According to the classification of Crowe, 23 hips were in classⅠ, 19 in classⅡand 13 in class Ⅲ/Ⅳ. Before operation, the morphological changes of acetabula and femurs were evaluated with helical CT. During the operation, the acetabula were reconstructed at the level of real acetabula, the femoral canal was carefully enlarged and the small and straight femoral protheses were employed. The Harris hip score was conducted in each patients preoperatively and postoperatively .[Result]The Harris hip score in class Ⅰ ,Ⅱand Ⅲ/Ⅳ were from 50.7±7.6, 44.9±6.2 and 41.1±8.2 preoperative to 90.6±3.7, 87.3±4.5 and 82.7±7.3 postoperative ,respectively. There was significant difference between them (P<0.05).Postoperative Harris hip score grading showed that the rate of excellence in class Ⅰ, Ⅱ and Ⅲ/Ⅳ were 100%,100%and 69%and the rate of good were 70%,53% and 31%respectively.After the follow-up of 23-81 months(mean 45 months), there was no prosthesis loosening and the hip function was good.[Conclusion]Total hip arthroplasty is a feasible method to treat osteoarthritis secondary to DDH. Its result in class Ⅰ and Ⅱ are better than that in class Ⅲ/Ⅳ.

    Key  words:developmental dysplasia of the hip;  total hip arthroplasty;  operation result

    髋关节发育不良的患者晚期会发生骨性关节炎。患髋疼痛,行走跛行,严重影响患者的生活。既往对该类患者多施行关节成形术来缓解疼痛,但该手术有限制关节的活动及影响患者生活质量等局限性。全髋关节置换术不但可彻底去除髋关节的退行性病变,而且可恢复髋关节的正常关系,不影响关节的活动。近年来全髋关节置换术被应用于治疗髋关节发育不良引起的骨性关节炎[1],但其对该病的治疗效果受髋关节发育不良程度的影响说法不一。本研究通过对不同程度髋关节发育不良患者行全髋关节置换术的术后效果的观察,来评估髋关节发育不良的严重程度对手术疗效的影响。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组47例(55髋);年龄41~63岁,平均年龄50岁。男性9例,女性38例;双侧8例,单侧39例。X线片均提示患侧髋关节发育不良伴骨性关节炎。根据骨盆平片表现,按照髋关节发育不良的Crowe分型Ⅰ度23髋,Ⅱ度19髋,Ⅲ/Ⅳ度13髋。

    1.2  手术方法  除CroweⅠ外,其余患者术前均进行髋关节CT扫描,观察股骨头和髋臼的关系,以及髋臼的形态结构和股骨近段的形态学变化。为术中选择假体和术中技术提供参考。所有病例均在术前行Harris髋关节评分。对肢体短缩超过3cm的患者,术前进行患肢骨牵引1周。

    患者取侧卧位,患髋后外侧切口。切开皮肤,皮下筋膜,钝性剥离臀大肌,剥离外旋肌群,适度松解臀中肌,以利髋关节的显露。切开挛缩的关节囊,清理关节腔,在小转子上1.0~1.5 cm处行股骨颈截骨,显露髋臼。清理髋臼内的脂肪组织,寻找髋臼横韧带确定真臼的位置后,用手锉向内上方向加深髋臼,按照外展40°~45°、前倾10°~15°重建髋臼骨床。注意动作要轻柔,避免锉穿髋臼内壁。选用非骨水泥型髋臼假体,做到髋臼假体与髋臼骨床紧密压匹。ⅠⅡ型患者的髋臼重建相对容易,在保持髋臼假体理想的空间位置时,臼假体容易完全被骨床包容。Ⅲ/Ⅳ型患者的髋臼假体置放在理想的空间位置时,很难达到完全的骨包容,应行髋臼外上方自体股骨头植骨,以达到理想的骨包容。随后处理股骨髓腔,扩髓应小心,用手挫逐渐扩大髓腔,选用较直和小型号的骨水泥型股骨假体,股骨假体置于前倾10°~15°。假体安装适当,测试髋关节各个方向活动度适当,逐层关闭伤口,置放引流。术后中立位外旋鞋保持患肢于外展中立位。

    1.3  统计学

    统计数据由统计软件SPSS 13.0处理,以P<0.05为差异有统计学意义。对各型患者手术前后的Harris髋关节评分用配对t检验进行比较。

    2  结果

    术后各型患者的髋关节功能较术前有明显改善,术后Harris髋关节评分较术前明显增加,与术前比较有显著性差异P<0.05(见表1)。进一步对各型患者术后Harris髋关节评分进行分级(分优:≥90;良:80~89;中:70~79和差<70四个级别)显示,Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ/Ⅳ髋关节术后分级在良以上关节的分别占本组髋关节的100%、100%和69%。优分别为70%、53%和31%(见表2)。(见图1~2)。表1  手术前后Harris髋关节评分结果表2  术后各型患者Harris髋关节功能评分的分级Crowe分型优良中差ClassⅠ(n=23)16700ClassⅡ(n=19)10900ClassⅢ/Ⅳ(n=13)4531  优:≥90;良:80~89;中:70~79;差:<70

    术中未发生血管和神经损伤,术中股骨假体植入过程中发生2例(Crowe-Ⅲ型1例,Crowe-Ⅳ型1例)股骨骨折,予以钢丝环扎处理。术后2例(均为Crowe-Ⅳ型)患者仍然有轻度的跛行,其他患者未见跛行现象。随访23~81个月,平均45个月,关节假体稳定,关节功能正常。

    3  讨论

    Harris髋关节评分是目前国际上普遍应用的一种全髋关节置换术后的关节功能评分方法。该方法从疼痛,功能活动,肢体畸形的改善程度和术后肢体的活动度四大方面来对髋关节的置换效果进行评估。本组病例各型髋关节发育不良患者术后与术前的Harris髋关节评分比较,具有显著性差异(P<0.05),术后较术前有明显的增加。表明全髋关节置换术明显的改善患者的髋关节功能,减轻了患者的疼痛,矫正了患肢的畸形,是一种有效的改善患者关节功能的手术方法。

    髋关节发育不良的Crowe分型是Crowe等人根据髋关节发育不良患髋的股骨头与髋臼的关系即髋臼发育不良的严重程度进行的分型,共分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ四种类型。Ⅰ型是股骨头相对髋臼的脱位程度在50%,Ⅱ型在50%~75%,Ⅲ型在75%~100%,Ⅳ型股骨头完全脱出髋臼。在本组病例当中,CroweⅠ和Ⅱ患者的术后效果按照Harris髋关节评分的分级均在良(≥80分)以上,其中Ⅰ型患者中达到优(≥90分)占本型病人总数的70%,Ⅱ型患者中优占53%,提示全髋关节置换术在CroweⅠ和Ⅱ型患者取得了良好的效果。而CroweⅢ/Ⅳ型患者按Harris髋关节评分分级标准,术后评分分级在良以上占本型患者总数的69%,优占31%。其术后分级评估明显低于前两者。尽管Harada等使用解剖型的股骨假体,发现术后Harris髋关节评分和髋关节发育不良之间没有相关性[2],即术后效果与髋关节发育不良的严重程度没有相关性,但是本组病例的Harris髋关节评分分级评估提示CroweⅠ和Ⅱ型患者的术后效果优于Ⅲ/Ⅳ型患者。

    CroweⅠ和Ⅱ型患者全髋关节置换术后的效果优于Ⅲ/Ⅳ型患者,有其客观的原因。一方面,髋关节发育不良患者的髋关节关节关系发生改变,股骨头向近段脱位形成的假臼和真臼重叠或完全位于真臼之上。髋臼变浅,变小,髋臼处骨贮备严重不足,重建髋臼的难度很大[3、4]。髋关节发育不良的股骨近段形态发生继发性改变,股骨前倾角加大,髓腔扭转,变窄[5]。而这些畸形改变在Crowe-Ⅲ和Ⅳ患者表现的最为严重。另一方面,现有的髋关节假体的及相关的关节置换所用器械均是根据正常人群的髋关节形态特征设计的,不能很好地适用于该类患者。

    本组病例发生股骨骨折2例,均为术中置入假体时发生,与假体不能和股骨个性化的形态特征相匹配有密切的关系。股骨髓腔形态是植入物设计和植入的依据[6]。近年来有根据该类患者股骨形态设计的定制假体和定制的模块假体应用于临床,取得了良好的术后效果[7]。因此,髋关节发育不良患者全髋关节置换术后的效果与假体的设计有一定的关系。为了解决髋臼骨缺损对髋臼的影响,髋臼中心化技术[8]应用以来,加大了宿主骨对假体的覆盖,有望进一步提高该类手术的术后效果。

    传统的观念认为髋关节发育不良患者的髋关节形态发生重大的畸形形变,进行全髋关节置换术手术挑战性大,技术要求高,应严格把握手术适应证,建议对于患髋出现间歇性疼痛或活动后出现疼痛的患者,进行药物止痛治疗,不主张进行关节置换治疗,仅对患髋有明显的疼痛,影像学提示髋关节发生严重的骨性关节炎者施行手术[9]。作者认为对髋关节发育不良的全髋关节置换术的手术适应证方面,应该加以区别对待,CroweⅠ和Ⅱ型的髋臼和股骨的解剖学结构改变较轻,全髋关节置换术可取得较好的结果,解除患髋疼痛,矫正肢体短缩畸形,纠正跛行,不仅消除了患者生理上的痛苦,也增加了患者对生活的自信,极大地提高了患者的生活质量。手术适应证可适当放宽,但是对CroweⅢ/Ⅳ,手术适应证要严格加以控制,必须合并骨性关节炎,且严重影响患者的生活和工作,才考虑髋关节置换术,因为这类患者的全髋关节置换术术中易发生并发症,有些并发症对患者来说是灾难性。

    全髋关节置换术通过重建髋关节,去除了髋关节的退性行病变,恢复了髋关节的关节关系。去除了患者的髋关节疼痛,部分或完全恢复患侧的肢体长度,减轻患者行走时的跛行。术后Harris髋关节评分明显提高,Crowe-Ⅰ和Ⅱ型患者的术后效果优于Crowe-Ⅲ/Ⅳ型患者。随着定制型假体等现代髋关节置换技术的应用,髋关节发育不良患者的全髋关节置换术的术后效果会得到进一步的提高。

【参考文献】
  [1] 高辉,寇伯龙,吕厚山. 全髋置换治疗先天性髋臼发育不良临床疗效观察[J]. 中国矫形外科杂志,2006,14:1778-1780.

[2] Harada Y, Mitsuhashi S, Suzuki C, et al.Anatomically designed prosthesis without cement for the treatment of osteoarthritis due to developmental dysplasia of the hip:6-to 13-year follow-up study[J].Orthop Sci,2007,12:127-133.

[3] Hartofilakidis G, Karachalios T.Total hip replacementin congenital hip disease[M].in:Surgical techniques in orthopaedics and traumatology.Paris:Elsevier,2000,55-440-E-10.

[4] 沈彬,裴福兴,杨静.髋关节发育不良的髋臼重建[J].中华外科杂志,2004,42:1001-1005.

[5] Noble PC, Kamaric E, Sugano N,et al.Three-dimensional shape of the dysplastic femur: implications for THR[J].Clin Orthop Relat Res, 2003 , 417:27-40.

[6] 闫宏伟,张捷,刘凯,等.股骨髓腔的形态学研究及其临床意义[J].西安交通大学学报医学版,2006,27:236-239.

[7] Sakai T, Sugano N, Ohzono K, et al. The custom femoral component is an effective option for congenital hip dysplasia[J]. Clin Orthop Relat Res,2006,1:146-153.

[8] 史振才,李子荣,孙伟.髋关节发育不良患者全髋关节置换术的髋臼中心化[J].中华外科杂志,2004,42:1412-1415.

[9] 罗先正,邱贵兴.人工髋关节学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003,279-283.


作者单位:西安交通大学医学院第二附属医院a.骨科b.影像中心,西安


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