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从体质辨治小儿哮喘

来源:中医儿科杂志 作者:王济生 2006-12-20

摘要: 摘要:提出人体体质分为平常质、燥热质、虚寒质、痰湿质和痰郁质五种类型,而小儿则以平常质和燥热质为多,虚寒质和痰湿质相对较少,但哮喘却主要发生于虚寒质和痰湿质的小儿。结合临床经验,将小儿哮喘分为先兆期、发作期、缓解期和稳定期,认为先兆期用药重在调理体质,从肺脾肾入手,或予补益、或予宣畅、或予通利。发......


  摘要:提出人体体质分为平常质、燥热质、虚寒质、痰湿质和痰郁质五种类型,而小儿则以平常质和燥热质为多,虚寒质和痰湿质相对较少,但哮喘却主要发生于虚寒质和痰湿质的小儿。结合临床经验,将小儿哮喘分为先兆期、发作期、缓解期和稳定期,认为先兆期用药重在调理体质,从肺脾肾入手,或予补益、或予宣畅、或予通利。发作期强调“急则治标”,但不能忘记顾护人体正气。缓解期重在治本,以改善体质为主。稳定期则应认真防护,避免接触过敏源。

  关键词:体质;小儿哮喘;辨证论治

  体质是人类个体在其生命过程中整合了先、后天各种因素而形成的相对稳定的综合特质。它涵盖了形体结构、机能状态和身心反应方式等各个层面。常见体质类型大体可分为平常质、燥热质、虚寒质、痰湿质和瘀郁质。其中,所谓平常质,意味着阴阳平秘、津血调畅,自身不存在隐患,即使发病,也病情单纯;其他四型则是阴阳失衡、津血受阻的结果,多见于亚健康状态,存在着某种发病趋势。一般说来,某种体质一旦形成,则在一定时期内保持相对稳定。但并非一成不变,可以因某种疾病或其他原因发生相应的变化。任何病证都是在一定体质背景下发生、发展又反过来影响着体质的。这种情况在小儿时期尤为明显。

  一般说来,年龄越小,体质的可塑性越强,越容易受到各种疾病或其他因素的影响。这是由其“稚阴稚阳”和“纯阳之体”的生理、病理特点所决定的。一方面,小儿脏腑娇嫩、形气未充,易受病邪所损害;另一方面又生机蓬勃、发育迅速,其形体结构和生理机能日渐成熟,且脏气清灵、少受情欲所扰。一旦发病后,若治疗及时、方法得当,常能随拨随应、迅速康复。所以,辨治儿科病证,不能忽视其体质背景及发病后的体质变化。辨识小儿体质特点、改善体质状况,是儿科临床的重要组成部分。

  小儿哮喘是一种儿科常见的难治病。目前,其发病率和病死率有上升趋势,可能与工业化社会带来的环境污染以及饮食结构的改变有关。因其病程较久、易反复发作,治疗难求速效,可严重影响患儿的健康发育,故历来受到医家和病家的高度重视。哮喘的发生,往往有其特定的体质背景,即西医所谓过敏性体质。这类体质的形成、发展和演变,既与遗传和先天禀赋有关,又受后天喂养、保育因素的影响。通过临床研究发现,运用药物或其他手段可有效改善体质,预防哮喘等过敏性疾病的发生。即使发病了,也不是不可根除。但如果失治、误治或治不彻底,则会使病情复杂化,进一步损害机体健康。

  对于小儿哮喘的防治、康复和护理,结合病证与体质的关系,可将其分为先兆期、发作期、缓解期和稳定期四个阶段来具体处理。

  1  先兆期的防治

  通过长期的临床观察,儿童时期以平常质和燥热质为多,虚寒质和痰湿质相对较少,而哮喘却主要发生于虚寒质和痰湿质的小儿。这部分小儿,多肺脾肾三脏虚损或失调,气化不利,津液失于布散而生湿生痰。虚寒质小儿多面色苍白或萎黄、精神倦怠、纳呆食少、肢体乏力、畏寒怯冷或自汗恶风、容易感冒和腹泻,并常因受寒饮冷而诱发鼻塞、流涕、咳嗽、哮喘或腹泻;痰湿质小儿平时可有胸脘痞闷、喉中痰鸣、气短息促、饮食不化、大便黏滞不爽,或有湿疹,舌苔厚腻,常因过食肥甘、生冷而引发哮喘等过敏性疾病。

  由于条件的限制,历代医家对于先兆期重视不足,使本病的早期预防受到影响。王烈教授将小儿哮喘发生的先兆阶段称为“苗期”,与病期(包括发作期和缓解期)、根期(即稳定期)构成疾病的三个不同阶段,并指出“苗期有哮喘发病迹象,并无哮喘症状”,“在小儿时期的感冒、咳嗽等病程中,有时仅见一次的哮喘样症状,以及婴儿期的过敏性疾病,如鼻炎、湿疹、腹泻、不明原因的久咳等,均可成为哮喘发病的最早迹象”〔1〕。徐荣谦主任医师则将哮喘每次发作的先兆阶段称为“喘前期”,这时候常因肺卫不固、外邪袭表而致鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕等〔2〕。尽管二者含义不同,但均提示我们要及早作出诊断和调治,以防哮喘的发生或发作。

  先兆期用药,重在调理体质,从肺脾肾入手,或予补益,或予宣畅,或予通利。三焦气机通畅,津液得以正常布散,痰湿无由生成,哮喘自然不作。对于虚寒质患儿,笔者常用玉屏风散合桂枝汤;痰湿质患儿,则以二陈汤合三子养亲汤加减。

  2  发作期的控制

  小儿哮喘的夙根为痰浊伏肺。痰的形成,或因肾阳虚衰,水泛为痰;或因脾失健运,湿聚为痰;或因肺失宣肃,津液失于布散为痰;或因六淫、七情化火炼液为痰。痰浊内伏于肺,常因外邪袭肺或脏腑失调损肺,致痰随气逆、气因痰阻而诱发哮喘的发作。

  在临床上,通常分为冷哮、热哮两个类型进行辨治。从哮喘的发病机理我们可以看出,机体阳气不足之寒是全身性的,而阳气郁滞之热则往往是局部性的。所以,黎炳南教授指出:“从整体上、本质上来看,哮喘的性质是寒,而少有单纯的热证。” 〔3〕在治疗上,应本着“病痰饮者,当以温药和之”的原则。在选方上,多以小青龙汤或射干麻黄汤加减。局部有热象者,可酌情佐以清热,可参考定喘汤、麻杏石甘汤加减。

  痰浊阻肺,失于宣肃,不朝百脉,则会瘀血内停。所以,在哮喘发作期常配伍活血化瘀药同用,不必待到瘀证外现。有时候,还要佐以解痉通络之品,如地龙、僵蚕、蝉蜕等。另据王新陆教授研究报道,伸筋草、合欢皮、五味子、露蜂房、淫羊藿、乌梅等所谓“援药”具有明显的抗过敏作用,“配伍到处方中,能明显提高疗效”〔4〕。

  当然,这时候我们一般强调“急则治标”,但也不能忘记顾护人体正气。通过祛邪扶正,调理肺脾肾三脏,可以为缓解期的全面康复奠定扎实的基础。

  3  缓解期的康复

  所谓缓解期,是指发作期得到有效控制,喉中痰鸣、呼吸困难之象明显缓解,但病情尚未稳定的阶段。这一时期的康复治疗,对于哮喘的根除至为关键。王烈教授曾指出:“一般而言,哮喘发作病者必治,医者必药,而缓解期则往往病者不医,医者不治。对此假愈现象,经过三次以上的反复,则医治必增加难度。” 〔5〕

  缓解期的康复治疗,重在治本,调理肺脾肾三脏,宣畅气化之机,杜绝生痰之源,通过改善体质,防止再度发作。这一阶段的患儿体质,已不同于发病前。由于哮喘发作及用药的影响,往往具有虚实夹杂、寒热错杂的情况。尽管这时候以虚为主,却不能一味呆补,以免留痰、留瘀。笔者常以健脾化痰、益肾活血为原则,酌情选用黄芪、白术、山药、陈皮、半夏、山楂、莱菔子、熟地黄、当归、肉桂、补骨脂、菟丝子、五味子、紫河车等。有热象者,酌加麦冬、黄芩、鱼腥草、胖大海等。

  缓解期用药,应力求平和,勿燥勿腻,并要做好较长时期用药的总体规划。一般至少要用一个月,过几个月后视情况再度用药加以巩固,总以体质的彻底改善为期。只有这样,才能逐渐减少发作的次数和程度,转入稳定期。

  4  稳定期的防护

  所谓稳定期,是指每个发作期、缓解期过后,患儿病情稳定、一如常人的阶段。这个阶段一般不需特殊用药,但却不可掉以轻心。应密切观察、认真防护,避免接触过敏源。一旦发现哮喘先兆,要及早就诊用药,防止其发作。每次发作,都会给患儿造成不同程度的损伤,使病情加重,甚至影响患儿的正常发育。

  参考文献:

  〔1〕汪受传.儿科名医证治精华[M].上海:上海中医药大学出版社,2004:101-102.

  〔2〕中华中医药学会儿科分会,全国中医药高等教育学会儿科分会.论文汇编[C].郑州:2005:38-39.

  〔3〕黎世明.黎炳南儿科经验集[M].北京:人民卫生出版社,2004:87.

  〔4〕王新陆.王新陆文集[M].上海:上海中医药大学出版社,2005:49.

  〔5〕冯晓纯,孙丽平.王烈教授讲授哮喘防治十误区[J].中医儿科杂志,2005,1(1):8.

  (河北省邢台医学高等专科学校,河北  邢台  054000)


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