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膀胱子宫内膜异位症的诊断和治疗

来源:《现代泌尿外科杂志》 作者:臧光辉,杜广辉,郭小林 2008-12-27

摘要: 【摘要】 目的 探讨膀胱子宫内膜异位症(endometriosis, EMS)的诊治方法。方法 回顾性分析我院1992-2006年收治的8例EMS患者的诊治经过及随访结果。术前均行膀胱镜检查及取组织病检明确诊断,常规盆腔CT检查明确病变范围。结果 膀胱EMS主要表现为与月经密切相关的尿频、尿急、尿痛、下腹胀痛、镜下或肉眼血尿等。...


【摘要】  目的 探讨膀胱子宫内膜异位症(endometriosis, EMS)的诊治方法。方法 回顾性分析我院1992-2006年收治的8例EMS患者的诊治经过及随访结果;术前均行膀胱镜检查及取组织病检明确诊断,常规盆腔CT检查明确病变范围。结果 膀胱EMS主要表现为与月经密切相关的尿频、尿急、尿痛、下腹胀痛、镜下或肉眼血尿等;8例膀胱EMS患者中6例既往有手术史者均为内在型,2例无手术史者为孤立型;孤立型2例行经尿道电切术,内在型6例行膀胱部分切除术,其中2例与子宫黏连紧密而无生育要求者加行子宫切除,术后均Ⅰ期治愈,随访1年无复发。结论 下尿路症状与月经密切相关时应高度怀疑EMS可能,膀胱镜及病理学检查是其最有价值的诊断方法;膀胱部分切除是内、外在型EMS者治疗的首选方法,或根据情况加行子宫、卵巢手术,孤立型EMS者行经尿道电切疗效亦确切。

【关键词】  膀胱;子宫内膜异位;诊断;治疗

      子宫内膜异位症(endometriosis, EMS),又称内异症,是具有生长功能的子宫内膜组织异位到子宫腔以外的病变,是育龄妇女的一种常见病,但异位到膀胱者少见。为加深对膀胱EMS的认识,现将我院1992-2006年收治的8例病例报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组8例膀胱EMS,年龄32-51岁,平均(36±4.3)岁,病程2个月-3年,平均(1.5±0.4)年。8例患者中有子宫肌瘤手术史者4例,子宫全切术者2例,无手术史者2例。临床表现与经期密切相关的尿频、尿急、尿痛、下腹胀痛等6例,均有镜下或肉眼血尿,无症状肉眼血尿2例。

    1.2  诊断方法  8例均常规行膀胱镜、病检及盆腔CT检查。其中6例有手术史者经膀胱镜检发现病变位于膀胱后壁者5例、顶部1例,直径0.5-2.0cm,平均(1.4±0.2)cm,表现为淡蓝色至紫红色隆起或赘生物,CT显示突入膀胱腔内实性占位,侵及膀胱全层及膀胱外,2例与子宫关系密切,属内在型EMS。另有2例无手术史者膀胱镜检发现膀胱后壁局限性隆起,直径0.8cm、1.2cm,黏膜光滑,黏膜下有褐色出血灶,CT显示占位突入膀胱腔,局限于膀胱壁内,属孤立型EMS。8例均取组织做病理学检查明确诊断。

    1.3  治疗方法  6例内在型EMS行膀胱部分切除术,切除范围包括病变组织及周围炎性瘢痕,其中2例与子宫黏连紧密而无生育要求者加行子宫切除。2例孤立型EMS行经尿道电切术,术中见黏膜下组织淡蓝色,电切至膀胱深肌层正常组织,术后留置导尿管2周。8例患者术后均经病检明确诊断。

    2  结    果

    8例患者临床症状均消失,尿液检查均无肉眼或镜下血尿,术后均Ⅰ期治愈,随访1年无复发。

    3  讨    论

    子宫内膜异位症(endometriosis, EMS)1921年由Judd[1]首先报道,多发生于30-40岁的妇女,常见的病变部位包括卵巢、宫骶韧带、子宫直肠窝、盆腔腹膜、输卵管和宫颈等,但发生在泌尿系者少见,仅占1%-3%。其中病变累及膀胱占83%,输尿管占15%,肾脏和尿道各占1%[2]。发生于膀胱者90%病变位于膀胱后壁和顶部,个别位于输尿管开口的下方[3]或膀胱前壁。膀胱EMS可分为内在型(病变累及逼尿肌)及外在型(病变仅累及膀胱的浆膜表面),其中膀胱内在型患者约50%有盆腔手术史[4],但也有无盆腔内病变及盆腔手术史的孤立型EMS的报道[5]。EMS发生机理尚未明确,目前有三大学说:①1889年Iwanoff提出的体腔上皮化生学说;②移植学说,包括经血逆流学说、淋巴播散学说、血行播散学说、医源性播散学说;③胎生上皮由来学说(来源于苗勒氏管残迹)。另外,激素影响、免疫以及局部环境等因素也起着重要作用,但它们只是改变内膜的归宿和异位容受的附加因素。

    异位的内膜不仅组织学上有子宫内膜的腺体、间质及血管等组织,功能上也受卵巢激素的调节而发生与子宫内膜相一致的周期性变化。故发生于膀胱的EMS内在型者多表现为与月经周期密切相关的尿频、尿急、尿痛、下腹胀痛等,另外,1/3有较严重的经期血尿,经期过后症状缓解或部分缓解。病变位于输尿管开口附近者可导致肾盂积水,表现为患侧腰腹疼痛或高血压,能使25%-43%的肾脏功能丧失[6]。外在型者可无明显尿路刺激症,仅表现为经期相关的下腹胀痛或压迫感。膀胱镜及腹腔镜是诊断膀胱EMS的有效方法,但确诊需依靠组织病理学检查。影像学检查虽不能确定肿物性质,但能了解病变、膀胱与子宫、卵巢的关系,及病变对上尿路的影响,可用于辅助诊断、综合了解病情及决定治疗方案。

    膀胱EMS的治疗应根据病变的范围、年龄、生育要求、泌尿系症状的程度以及是否合并其他部位的EMS病变等综合考虑。药物治疗包括:孕酮受体调节剂、GnRHa类、GnRH拮抗剂、芳香化酶抑制剂肿瘤坏死因子α抑制剂、血管发生抑制剂、金属蛋白酶抑制剂、免疫调节剂和雌激素β受体拮抗剂等。Westney等 [4]认为激素治疗对膀胱子宫内膜异位症是有效、可行的,尤其对于年轻有生育要求的患者术后可选用激素类药物抑制其生长。但由于停药后易复发且有恶变可能,故药物治疗仅为姑息性手段或术后辅助用药,并且治疗期间应定期检查。

    手术治疗应为首选方案,其中膀胱部分切除术为最合适的治疗方法,应完全切除病变及病变周围的炎性和瘢痕组织,术后罕见复发者。膀胱内有局限病变者可行经尿道电切术,但不易彻底切除病灶,若切除过深容易导致膀胱穿孔,所以不推荐为首选方案。如果患者还存在盆腔其他部位EMS病变,则可根据患者的年龄、生育要求等综合考虑,行保留生育功能、保留卵巢功能或根治性手术。

    我院收治的8例患者中,6例内在型EMS行膀胱部分切除术,切除范围包括病变组织及周围炎性瘢痕,其中2例与子宫黏连紧密而无生育要求者加行子宫切除;2例孤立型EMS行经尿道电切术,均Ⅰ期治愈,随访1年无复发。总结我院诊治经验认为,膀胱是泌尿系EMS的最好发部位,下尿路症状与月经密切相关时应高度怀疑EMS可能,膀胱镜、腹腔镜及病理学检查是其最有价值的诊断方法。膀胱部分切除是内、外在型EMS者治疗的首选方法,或根据情况加行子宫、卵巢手术,孤立型EMS者行经尿道电切疗效亦确切。

【参考文献】
  [1]Judd ES. Adenomyomata presenting as a tumor of the bladder [J]. Surg Clin North Am, 1921, 1(6):12711278.

[2]Patel A, Thorpe P, Ramsay JW, et al. Endometriosis of the ureter [J]. Br J Urol, 1992, 69(5):495498.

[3]Vercellini P, Frontino G, Pisacreta A, et al. The pathogenesis of bladder detrusor endometriosis [J]. Am J Obstet Gynecol, 2002, 187(3):538542.

[4]Westney OL, Amundsen CL, McGuire EJ. Bladder endometriosis: conservative management [J]. J Urol, 2000, 163(6):18141817.

[5]Thijs I, Bhal PS, Shaw R, et al. Isolated vesical endometriosis in the absence of previous surgery [J]. J Obstet Gynaecol, 2002, 22(4):448449.

[6]Shook TE, Nyberg LE. Endometriosis of the urinary tract [J]. Urology, 1988, 31(1):16.


作者单位:山东省烟台市莱阳中心医院泌尿外科,山东烟台 265200


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