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外伤性肾上腺血肿的诊治体会(附5例报告)

来源:《现代泌尿外科杂志》 作者:成凤韬,马为民 2008-12-27

摘要: 【摘要】 目的 提高外伤性肾上腺血肿的诊治水平。方法 回顾分析5例外伤性肾上腺血肿患者的临床资料,并结合文献进行讨论。结果 5例外伤性肾上腺血肿患者中有2例行开放手术治疗,2例行经腹腔镜手术切除,l例行CT引导下穿刺抽吸术。结论 本病多以胸腹部外伤就诊。...


【摘要】  目的 提高外伤性肾上腺血肿的诊治水平。方法 回顾分析5例外伤性肾上腺血肿患者的临床资料,并结合文献进行讨论。结果 5例外伤性肾上腺血肿患者中有2例行开放手术治疗,2例行经腹腔镜手术切除,l例行CT引导下穿刺抽吸术。结论 本病多以胸腹部外伤就诊。结合彩超、CT、MRI等检查,多可明确诊断,避免不必要的手术。

【关键词】  外伤;肾上腺血肿;诊断;治疗

     外伤性肾上腺血肿在临床上较为少见,文献报道相对较少,临床上极易误诊为肾上腺肿瘤,而实施不必要的手术。本文总结我院2001年1月-2006年12月收治的5例外伤性肾上腺血肿患者的临床资料,并结合文献探讨该病的正确诊断与处理,以期提高对本病的认识。

    1  资料与方法

    本组5例患者,其中男性4例,女性1例,年龄22-51岁,平均35.4岁,均有胸腹部外伤史。病程1-12d;4例表现为高血压头痛及局部疼痛、肝肾区叩痛,1例表现为恶心、呕吐、血尿及肝功能异常。5例患者经影像学检查血肿均位于右侧,肿物直径1.5-6.5cm,平均3.2cm。其中l例合并肝挫伤,l例合并肾挫伤,2例合并肝、肾挫伤,1例合并第三腰椎右侧横突骨折。4例患者经彩超检查均提示:右侧肾上腺区类圆形低弱回声占位。CT平扫示密度不均占位,CT值为40-60Hu,平均51.2Hu,增强扫描CT值无改变。3例行MRI平扫及增强提示:类圆形不均匀异常信号影,以T1WT低等信号为主增强后边缘轻度强化。4例患者行手术清除血肿,1例行CT引导下穿刺抽吸术。

    2  结    果

    5例患者术前诊断均考虑肾上腺肿瘤,1例考虑合并肾上腺挫伤。2例行开放手术切除,2例行经腹腔镜手术切除。术中探查见:肿块位于右肾上腺区域,均呈紫红色,考虑肾上腺血肿可能,1例行血肿清除加肾上腺切除,3例给予血肿清除加部分肾上腺切除,尽量保留正常肾上腺组织。术后病理均证实为肾上腺血肿,其中l例提示部分区域球状带增生。1例行CT引导下穿刺抽出暗红色血性液体,6个月后行超声检查右肾上腺区肿块消失。术后4例高血压患者血压逐渐恢复正常,且停用降压药物,临床症状消失。

    3  讨    论

    车祸撞击或坠落伤是造成外伤性肾上腺血肿的最常见原因。通常胸腹部闭合性损伤造成肾上腺损伤的概率为1%-3%,右侧多于左侧,其发病与受伤部位和程度关系密切[1]。本组4例为车祸伤,1例为坠落伤。根据本病的临床资料,结合文献复习,作者认为:

    3.1  对有胸腰部外伤史的患者,特别是合并有高血压、疼痛、血尿等症状的患者,临床医生应该提高警惕,防止漏诊和误诊的发生。由于肾上腺位于肝肾或肝脾等器官之问,位置较深,体积小,被周围脂肪包绕,前、后、内、外又有良好的保护,因此一般情况下,不易损伤,这也是肾上腺损伤发病率不高的原因[2]。而肾上腺的血液供应极为丰富,在肾上腺静脉内有高浓度的肾上腺素,应激状态下,肾上腺的血液量可成倍增加,大大超过肾上腺自身供氧的要求,如遇外力作用则很容易出血[3]。本病的临床表现各异,常见的有严重的持续性上腹部疼痛、发热、呕吐、意识失常等[4]。且本病多合并周围脏器损伤如肝、脾、肾挫裂伤、肋骨骨折等,故常被其他疾病症状所掩盖。因此,对有胸腰部外伤史的患者,特别是合并有高血压、疼痛、血尿等症状的患者,一定要考虑到有发生肾上腺血肿的可能性。

    3.2  影像学检查须与临床密切结合。由于本病的临床表现多为非特异性,影像学检查对本病的诊断非常重要,而且有助于与无功能性肾上腺皮质腺瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌或转移瘤等疾病鉴别。①超声检查:由于超声检查方便、安全、无创伤等特点,易为患者所接受。在出血早期,表现为无回声或低回声圆形或类圆形肿块,当形成血凝块后则表现为强回声团块,以后随着血肿发生液化则又表现为无回声囊性肿块[5]。②CT检查:CT定位准确,血肿的形态、大小、密度以及与邻近组织的关系等均可清晰显示,是肾上腺血肿的主要检查方法。急性期CT的特征性表现是肾上腺区圆形或卵圆形高密度肿物(CT值>50Hu),不强化或血肿周边轻度环形强化[6]。多数血肿局限于肾上腺,边界清楚,但亦可呈条索状进入肾上腺周围脂肪,边界不清,膈肌脚增粗,随着血肿的时期不同,其内部密度亦有变化;急性期和亚急性期为高密度(CT值59-90Hu),慢性期血凝块逐渐液化吸收,则表现为低密度甚至囊性变、囊壁钙化[7]。③MRI:显示肾上腺血肿较B超和CT敏感。急性、亚急性期TlWI为高信号,T2WI信号明显不均匀增强,超过肾脏和脂肪;慢性期T1WI为低信号,T2WI高信号[8]。虽然影像学检查对本病的诊断具有重要价值,但也有一定的局限性。如超声缺乏可比性,分辨率较低,而肿瘤表现常与之相类似,有时鉴别困难;CT、MRI检查对本病虽然较敏感,特异性较强,但由于本病相对少见,有时仅仅依据影像学检查,难免有误诊可能。特别是对合并胸腹部外伤患者,出现高血压、头痛等症状时,只有与临床密切结合、综合分析,才能真正防止误诊的发生。本组5例患者虽在术前均行超声及CT或MRI检查,但均提示肾上腺肿瘤可能,其中1例行CT引导下穿刺证实为血肿。因此,临床医生应将外伤史、临床症状与影像学检查结果加以综合、仔细分析,从而做出正确诊断。

    3.3  密切观察病情变化,定期复查,实施手术宜慎重。对有外伤性肾上腺血肿可能的患者,临床上一般采取观察治疗,主要处理是纠正或治疗诱发原因及伴发疾病等。若血肿较大,局部压迫症状严重者可在纠正诱发因素后在B超或CT引导下穿刺抽取血肿内液体减压。但由于对本病认识不足,容易误诊为肾上腺肿瘤,从而实施手术治疗,给患者带来不必要的创伤和经济负担。因此,对确诊为肾上腺血肿的患者,应向患者及家属说明病情,定期行超声或CT、MRI等检查,观察病情变化,如果肿块无明显缩小或伴有高血压、头痛、心悸、出汗等症状后方考虑肾上腺肿瘤的可能性,根据情况实施手术治疗。手术宜行血肿清除加部分肾上腺切除,尽可能保留正常的肾上腺组织,以避免各种并发症的发生。

【参考文献】
  [1]胡强,许卓群,诸明. 外伤性肾上腺血肿1例 [J]. 临床放射学杂志, 2003, 22(9):796.

[2]张海宁,崔文国,李新华,等. 外伤性肾上腺血肿CT诊断 [J]. 实用医学影像杂志, 2003, 4(6):356357.

[3]吴阶平. 泌尿外科学 [M]. 北京:北京科学技术出版社, 1993:951.

[4]Vella A, Nippoldt TB, Morris III JC. Adrenal hemorrhage: a 25year experience at the Mayo Clinic [J]. Mayo Clin Proc, 2001, 76:161.

[5]C1ark OH, Hall AD, Schambelan M. Clinical manifestations of adrenal hemorrhage [J]. Am J Surg, 1974, 128:219.

[6]李志坚,张学斌. 肾上腺血肿(附6例报告) [J].中华临床医药杂志, 2003, 62:10365.

[7]Lee MJ, Hahn PF, Papanicolaou N, et al. Benign and malignant adrenal masses; CT distinction coefficients, size, and observer analysis [J]. Radiology, 1991, 179:415.

[8]周康荣. 腹部CT [M]. 上海:上海医科大学出版社, 1993:329.


作者单位:山东省滨州市中心医院泌尿外科,山东滨州 251700


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