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第二十章病案书写

来源:物理诊断学 作者: 2006-1-16

摘要: 第二十章病案书写 病案系所有医疗护理及各种辅助检查文件的总称,是记录疾病发生、发展和转归的医疗记录。包括入院病历、入院记录、手术记录、转科记录和出院记录等。 (二)完整的病案是诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据。 (三)完整的病案是病人再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料。...


第二十章 病案书写

  病案系所有医疗护理及各种辅助检查文件的总称,是记录疾病发生、发展和转归的医疗记录。包括入院病历、入院记录、手术记录、转科记录和出院记录等。

  一、病案的重要性

  (一)完整的病案是医疗、教学、科研极为重要的原始资料,同时也是法律性文件。

  (二)完整的病案是诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据。

  (三)完整的病案是病人再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料。

  (四)完整的病案编写是培养临床医生的重要环节,从实际出发运用辨证唯物主义方法进行分析、综合和判断能力的重要锻炼方法,是医生最主要的基本功之一,是医务人员素质、业务水平的重要标志,也是衡量医院医疗质量、学术水平的主要依据。

  由此可见,病案记录是医疗、教学、科研、政法、卫生保健、干部培养等各项工作的主要环节,是医院学科建设、人材培养、医疗质量、学术和管理水平的综合反映,因此必须以认真负责和实事求是的严谨的科学态度来对待。

  二、病案书写的要求和注意事项

  (一)病案书写必须采取严肃认真的态度、要准确、及时和客观地如实反映病情。

  (二)书写病情要求一律用蓝墨水钢笔书写,字体端正清楚,不可用草书中杜撰怪字书写,文字勿超格。医疗文件是法律根据,是诊疗工作的全面记录和总结,不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴。

  (三)入院病历及入院记录尽可能于次日晨主治医师巡诊前完成,最迟不得超过患者入院后24小时,如系急依、危重患者,不能按时完成入院记录时,必须及时详记病程记录,入院记录待病人病情稍稳定后及时完成。大批收容病人时,由科主任酌情规定完成病历的时间。

  (四)入院病历及入院记录必须在采集病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。

  记录的内容与数字须确实可靠,内容完整,简明扼要,重点突出,文字简洁确切,层次分明,通顺易懂,标点符号正确。避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征,应用医学术语记录,不得用医学诊断名词。对患者自述未确诊的疾病名称应附加引号。与本病有关的疾病或他科未愈的重要伤病,应在现病史中描述。所述各类事实,尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详细询问发病时间及详细情况。涉及法律问题时(如车祸、工伤、自杀、他杀等),其记录应注明是病人自述或他人代述等字样。已愈或长期未复发的疾病可列入过去病史内。在列述诊断时,也应将当前存在、尚未痊愈的伤病名称逐一列举、不得遗漏。

  (五)疾病诊断和手术名称不得用疾病的症状和体征代替。应按《国际疾病分类》及手术名称分类书写。所用译名一律以人民卫生出版社的《英汉医学词汇》为准。个别名词尚无妥善译名者,可用拉丁文或原文。

  (六)任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间(24小时计时法)。各项记录结束,均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历,应由住院医师以红墨水修改并签名,修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须字迹清楚,不得潦草。

  (七)书写中西医结合病历时,可在西医病历后增加中医“四诊”所得资料及中医辨证分析,并采用中医术语,于诊断前按脉案书写的规格增加辨证施治的记录。中医诊断或辨证分型与西医诊断相并列,书写其它医护记录也要反映应用中药情况。

  (八)度、量、衡单位须用国家统一规定的公制名称;简化字按已公布的《简化字总表》使用;药名一律用中文、英文或拉丁文,不得用化学分子式。

  (九)药物过敏者,应在病历中用红墨水笔注明过敏药物名称。

  (十)每张用约须填写患者姓名、住院号及页数。入院记录及病程记录应分别编排页码。

  三、病案书写的内容及格式

  病案内容包括:入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录(如化验记录单、手术记录单、治疗单等),转出或转入记录,出院记录或死亡记录等。

书写格式

         入院病历(大写占二行)
姓名 部别
性别 职业(工种)
年龄 住址
婚姻 入院日期
 籍贯(省、市、县) 记录日期
民族 病史叙述者

  主诉(主要症状及持续时间)

  现病史(从发病至本次就诊时主要症状的发生、发展及其变化的全过程)

  过去史(一般健康状况,曾患疾病,预防接种,药物过敏)

  系统复习

  传染病史××××××××××。

  呼吸系统××××××××××。

  循环系统××××××××××。

  消化系统××××××××××。

  泌尿生殖系统××××××××××。

  造血系统××××××××××。

  内分泌及代谢障碍疾病××××××××××。

  运动系统疾病(肌肉、骨骼、关节)××××。

  神经系统××××××××××××。

  外伤及手术史×××××××××××××××××××××××××××。

  个人史(包括出生地、居住地及旅游地、生活与饮食习惯,过去及现在职业,月经史,婚姻及生产史)×××××××××。

  家族史(询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况,患病情况及死亡原因。并注意有无遗传性疾病。)×××××××××××××××××××××××××××××××。

体格检查(占一行)

  体温  脉搏  呼吸  血压

  一般状况发育(正常、不良),营养(良好、中等、不良),意识(如清楚、模糊、昏睡、昏迷、谵妄),体位(自动、被动、强迫),面容与表情(安静、烦躁、痛基、焦虑、急性或慢性病容、特殊面容)。皮肤、粘膜色泽(正常、苍白、潮红、紫绀、黄染、色素沉着或缺乏),弹性、温度与湿度(必要时写),皮疹、蜘蛛痣、皮下出血、水肿、溃疡、疤痕、皮下结节或肿块。肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度、局部有无瘘管、瘢痕。

  头颅外形、压痛、肿块、头皮(色泽、疏密),小儿的囱门大小。

  眼 眉毛(脱落),眼睑(水肿、运动、下垂、有无倒睫),眼球(运动、突出或凹陷、震颤、斜视)结合膜(出血、充血、水肿、颗粒、疤痕、苍白、斑翳、角膜反射),瞳孔(大小、形状、对光反应、调节反应、辐辏反射),视力。

  耳分泌物,乳突压痛,听力、耳廓牵拉痛。

  鼻畸形,分泌物,鼻阻、出血、副鼻窦压痛,鼻翼煽动。

  口腔气味,唇(颜色、疱诊、皲裂、口角糜烂),口腔粘膜(糜烂、溃疡、出血、粘膜斑、色素沉着),舌(舌质、位置与运动、舌苔、震颤),扁桃体(大小、充血、溃疡、渗脓或伪膜),悬雍垂(位置),咽部(充血、滤泡增生、咽反射)喉有无声音嘶哑。

  颈部外形(对称、包块),强直,颈动脉搏动,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征,甲状腺(大小、硬度、结节、压痛、细震颤、血管杂音等)、气管位置。

  胸部外形(胸廓是否对称、有无畸形及局部隆起),胸壁(静脉曲张、肿胀、包块、压痛、瘘管及乳房异常)。

  肺脏

  视诊 呼吸运动(对称、节律、深度)。

  触诊 呼吸动度,语颤(增强、减弱),胸膜磨擦感、皮下气肿的握雪感。

  叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音),肺下界及其移动度。

  听诊 呼吸音的性质(支气管呼吸音、肺泡呼吸音),强度(增强,减弱或消失)。异常呼吸音,罗音(干性、湿性、捻发音),胸膜摩擦音,语音传导(听觉语音、胸耳语音)。

  心脏

  视诊 心前区隆起,心尖搏动(位置、范围、强度),异常的搏动。

  触诊 心尖搏动,心前区搏动,细震颤及心包磨擦感。

  叩诊 浊音界(按下列格式记录第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肋间左、右心浊音界距前正中线的距离,以厘米来表示,并注明锁骨中线距前正中线的厘米数。)

右(厘米数)

肋间

左(厘米数)

 

  Ⅳ

  Ⅴ

  

  听诊频率与节律,心音(强度、主动脉瓣与肺动脉瓣第二音比较、异常心音),杂音(部位、时间、性质、强度、传导),心包磨擦音,心肺性杂音。

  外周血管体征

  视诊 毛细血管搏动、充盈度。

  触诊 节律,动脉壁的紧张度,强度,异常脉(水冲脉、交替脉、奇脉等)

  听诊 射枪音,杜氏双重音,静脉营营音。

  腹部

  视诊 腹壁紧张度、压痛及反跳痛,包块(位置、深浅、大小、形状、硬度、边缘、表面、压痛、移动度)、肝脏、脾脏及肾脏(大小、质地、表面、边缘、压痛),胆囊(大小、莫菲氏征),膀胱。

  叩诊 肝浊音界,液波感,移动性浊音、脾浊音区,膀胱,叩击痛(肝、脾及肾区)。

  听诊 肠鸡音(正常、增强、减弱或消失),振水音、血管杂音、肝脾区磨擦音。

  外生殖器与肛门 一般由专科检查。

  男性 发育情况,阴茎包皮,睾丸、附睾,精索、鞘膜积液。

  女性 必要时,由妇科医生检查。

  肛门 痔、肛裂、脱肛、肛瘘、肛门周围脓肿。直肠指诊(狭窄、包块、压痛)。

  脊柱与四肢畸形、运动障碍、压痛、叩击痛、关节(红肿、积液),杵状指(趾),匙状甲。静脉曲张,手指震颤,水肿,肌肉萎缩。

  神经系统生理反射(肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱、腹壁、提睾反射)两侧正常。减弱或消失、亢进。病理反射(巴彬斯基征、霍夫曼征)阴性、可疑、阳性。脑膜刺激征(克尼格征)阴性、可疑、阳性。必要时作运动、感觉及神经系统其他检查。

  专科情况外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、神经内科等病人,需写专科情况。

  实验室检查

  血

  尿

  粪

  X线检查

  其他检查(包括超声波、同位素、心电图、内窥镜、CT等)

小 结

  用100-300字左右简明扼要地综合病史要点,阴性体检结果,重要的阴性结果及有关的化验及特殊检查结果。

诊疗计划     初步诊断
1.××××   1.(本科主要疾病)
2.××××   2.(本科次要疾病)
3.××××   3.(他科疾病)
  住院医师签名/实习医师签名
    最后诊断
    1.(本科主要疾病)
    2.(本科次要疾病)
    3.(他科疾病)
  住院医师签名/实习医师签名

  入院记录

  要求

  1.由住院军医系统地书写,必须在病人入院后24小时内完成。

  2.入院记录的内容、次序一般与入院病历同,籍贯、部别、主诉、现病史、过去史、个人史、家庭史字样省略不写。直接书写各自的内容。一般项目及主诉可连写成一段。对过去史、个人史、家族史及体格检查等内容与本病无关的阴性资料可适当精减,减少段落(过去史、个人史、家族史等写成一段)。

  3.因旧病复发再次住院者,须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记入现病史中,有关过去史、个人史、家族史可在其后写上“同初次入院记录”字样。因新患疾病而再次入院,须按完整病历格式书写,并将过去住院诊断列入过去史中。

  4.各专科情况可写在最后部分,另起一行开始亦空两个字,以后连续书写。

  病程记录

  (一)首次病程记录书写要求

  1.首次病程记录应摘要记述一般资料(姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉)。

  2.结合病情、查体重要发现及实验室检查结果,对新入院 的病人提出初步诊断,拟诊及鉴别诊断,诊疗方针。如为疑难病症,要求在三天内根据所有材料进行分析,提出初步诊断。

  3.对危重病人来不及写病历时,应及时书写首次病程记录,包括简要病史,查体及实验室阳性结果,以及入院后病情变化,做了那些处理及其效果。扼要提出临床观察的具体内容,估计病情可能发生变化。

  (二)病情记录书写要求:

  1.病情危重多变者,应随时记录;重病人至少每天记录一次,危重患者主治医师最少应写病程记录一次。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载,但不能少于每周1次。

  2.病程记录,由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录,住院医师对实习医师所写的记录,必须随时检查其准确性,并做必要的修改和补充,每次记录均需签名。

  3.病程记录包括下列内容:

  (1)患者当前自觉症状,病情变化,体检及化验的重要发现,诊治工作进行情况及对病情的分析。

  (2)中医辩证施治情况,如证型改变、方药变换,中医的观察分析等。

  (3)新诊断或原诊断修改的根据,病情特殊变化的判断,处理及后果。

  (4)主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见,应详细如实的加以记录。

  (5)行政领导的重要指示,患者家属或单位负责人所提供的重要事项。

  (6)一切手术诊疗记录,应有术前小结(讨论)手术记录(包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况)及术后记录。

  (7)每一阶段检查或治疗后的小结,交接班记录。

  (8)患者出院、转院或死亡时,应总结入院后的病情演变,诊疗工作的经验教训,记录出院时情况,最后诊断及嘱咐。

  [上述(6)(7)(8)点,另有重点介绍]

  (三)病情小结

  要求:对住院时间达一个月的病人,要定期做出阶段小结,包括阶段病情和诊治情况,目前病人的情况及诊疗上存在的问题,必要时重新修订诊疗计划。

  (四)术前讨论(或小结)(占一行)

  日期(92-1-10)

  参加人员姓名及职称、职务。

  (发言人姓名及职称)(经治医生发言内容)……

  (发言人姓名及职称)(其它同志发言内容)……

  (发言人姓名及职称)(主持者发言内容)……

记录(姓名)

  要求:

  1.经治医生首先报告患者主要病史、体检、化验及特殊检查的重要发现,诊断依据,手术适应症,手术方案,手术中可能发生的问题,提出预防和应采取的措施。上级医师及领导对手术的意见。并向家属说明手术中可能出现的问题和意外。此外,家属对手术的态度也应记录。主持者根据讨论结果,做出小结并决定是否手术及术者人选。

  2.所有发言者,其姓名前空两个字,发言内容接姓名之后空一个字书写,不另起一行。

  3.以上格式适用于较大手术、疑难及新开展手术的术前讨论。

  4.中、小手术、急症手术,可采用小结的形式,简明扼要的将讨论结果综述。

手术记录的主要内容

  一般项目(按手术记录单的项目逐项认真填写)。

  手术程序及病理情况(包括以下内容)

  1.病人体位

  2.手术野皮肤消毒(皮肤无菌准备)方法及范围。

  3.铺无菌单(说明名称及方法)。

  4.切口部位、名称及长度。

  5.手术进路、方法及步骤。

  6.手术探查详细情况(包括病变的大小、形状、部位,与周围粘连程度,以及病变有关之正常器官情况,如肿瘤应探查引流区域之淋巴结情况)。

  7.手术主要程序步骤,如同时进行几种手术应按主次分述或按操作顺序描述术中意外情况应仔细记载。

  8.手术野使用药品及器材。

  9.切口及其缝合材料,放置何种引流管,放置部位、数量,如何引出体外。

  10.病人术中情况,估计出血量,输血及输液量。

  11.术中所取标本(名称及其大体情况),各种体液及其处理情况。

  12.本次手术的主要经验教训,术后预后估计。

  住院医师签名/实习医师签名

  (五)术后病程记录

  主要内容:

  1.何时在什么麻醉下行何种手术,简明扼要地叙述操作经过,术中主要所见,病理情况及出现的问题,有无引流物,性质,数量及其引流部位,手术标本及其处理。

  2.病人术中主要情况,如生命指征,异常反应,出血量估计,输血补液及用药情况。

  3.返回病房情况及术后病情变化。

  4.简要分析病情,总结经验教训,估计预后,并提出术后主要处理措施。

  书写要求:

  1.在术后病程记录上边用红墨水笔划一横线。此横线作为术前、术后病程记录之界限。

  2.“术后病程记录”六字用蓝墨水书写,占一行。另起一行顶格写记录日期,再另起一行空两字记录上述内容。

  (六)交接班记录

  要求:

  1.住院医师、进修医师、实习医师,在轮换时应写交(接)班记录。

  2.日期不占一行,交接班记录接日期后写。

  3.交接班记录应简明扼要介绍入院情况,目前的主要病情及诊疗中注意事项。同时也应写明上级医师或本人计划进行而未能完成的诊疗计划。

  4.接班记录紧接交班记录后书写,书写前,除参考交班记录外,要向患者直接了解病情,复习全部病历及治疗情况,并进行体格检查,在此基础上,简要地介绍入院情况,目前病情演变及诊疗中存在问题和今后的诊疗计划。

  (七)转科记录本科疾病需他科诊疗或确诊非本科疾病及必须他科先治疗的疾病,经有关科会诊同意转科后,应书写转科记录。内容包括:一般项目(姓名、性别、年龄等),入院时情况(简要病史、重要的体征及辅助检查结果),初步诊断,治疗经过及病情变化,转科理由,转科时诊断,目前的病情,治疗情况及注意事项。

  (八)转入记录另用一张病历纸按入院记录要求填写 ,排列在入院记录前面。

  (九)出院记录是病人住院的小结,供随访及随诊时医务人员的参考。内容包括:一般项目,出、入院日期,入院时情况(简要的病史、重要的体征及辅助检查结果),初步诊断,治疗经过,最后诊断,出院时情况(主要症状、体征及辅助检查的恢复情况),今后治疗、处理及其他注意事项。

  (十)死亡记录病人在住院期间,因病情严重,救治无效而死亡,死亡后应立即书写死亡记录。内容包括:一般项目,病历摘要(入院时情况,主要病史,体征及检查阳性发现。入院后情况,住院经过,诊疗措施,病情演变及临危时抢救的主要经过,死亡时间)。最后诊断及死亡原因及经验教训。

  (十一)死亡病例讨论会记录

  时 间:×× 年 × 月 ×日 × 时

  地 点:本院 ×科 × 室

  参加人员:科主任×××教授、主任医师,×××副教授、副主任医师,主治医师×××,住院总医师 ×××,住院医师 ×××,进修医师 ×××,护士长×××,护士(师)××× ,及实习学员若干人。

  主持人:×××(职务或职称)

  主管医师×××报告病史:(内容包括)入院前后情况,主要阳性体征及各种检查阳性报告,主要诊疗措施,病情演变,抢救经过,死亡原因(此项内容与前面病历相同,可写“略”),是否争取尸检等。

  讨 论:(按发言人顺序记录个人的分析意见,不得采用综合记录形式)

  总结发言:科主任×××教授、主任医师(或×××副教授、副主任医师)

记录人:×××

  注:

  一、讨论及总结发言内容应包括

  1.诊断是否正确、全面;

  2.治疗及护理是否有效、及时、彻底;

  3.有无给病人造成超限度损害;

  4.抢救是否及时、措施适宜、竭尽全力;

  5.死亡原因;

  6.医疗护理工作有何经验教训;

  7.其他。

  二、死亡病历讨论会记录应单独启用病历纸,不应紧接“死亡记录”。

  (十二)门诊病历

  1.门诊病历首页要逐项填写(一般由挂号室填写),要注明科别如有错误或遗漏应予更正及补充。

  2.每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。

  3.初诊病历

  (1)病史内容连贯书写,不必冠以“主诉”等字。病历重点为主诉、现病史,而对过去史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。

  (2)系统体格检查(一般状况,心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等),逐项简要记载,对病人的阳性体征及有关的阴性体征,应重点记载。对专科情况,应详细记载。

  (3)辅助检查重点进行。

  (4)结合病史、体检、辅助检查,提示初步诊断。

  (5)处理包括所有药品(品名、剂量、用法及所给总量),特殊治疗,生活注意点,休息方式及期限,预约诊疗日期及随访要求等。

  4.复诊病历重点记录上次就诊后病情变化,药物疗效与反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。最后为复诊后的处理。

  5.每次记录军医均需签署全名

  病案排列次序与整理

  一、住院期间病案排列次序

  (一)体温单(按日期先后倒排);

  (二)医嘱记录单(按日期先后倒排);

  (三)入院记录与入院病历;

  (四)病程记录(按页数次序顺排),包括计划治疗内容。遇有手术时,尚须填写下列三种记录单;麻醉记录单(按病程记录次序顺排);手术记录单(按病程记录次序顺排);手术后记录(即手术后病程记录,排在该次手术记录后;如再有手术,应按先后次序接在下面);

  (五)特殊病情及特殊治疗记录单(按日期先后顺排);

  (六)会诊记录单(按会诊日期先后顺排);

  (七)X线透视及摄片检查报告单(按检查日期先后顺排);或直接记入病程记录项内;

  (八)病理检查报告单(按检查日期先后顺排);或直接记入病程记录项内;

  (九)特殊检查报告单(如心电图、超声、放射性核素检查等,按检查日期先后顺排)

  (十)检验报告单(按报告日期顺排、自上而下,浮贴于专用纸左边);

  (十一)特别护理记录单(正在进行特别护理时放在特护夹内);

  (十二)病案首页;

  (十三)住院证(贴于病案首页反面的左上方,由接诊室贴);

  (十四) 门诊病历;

  (十五)其他医院记录。

  二、转科后病案排列次序

  转来科(前科)的转出记录、入院记录(或住院记录)、病程记录顺序后排,排于转入科(现科)之上述各项记录、病程记录等之后。

  其他各项,按前述住院期间病案排列次序规定排列。

  三、出院后病案排列次序

  (一)病案首页;

  (二)住院证;

  (三)入院记录,入院病历;

  (四)~(十一)同住院期间病案排列次序。如有尸检报告,则排列于(八)病理检查项内。

  (十二)医嘱记录单(按日期先后顺排);

  (十三)体温单(按日期先后顺排);

  (十四)其他;

  (十五)门诊病历。

  四、整理病案注意事项

  病案由医护人员共同负责整理。

  (一)新入院者,由值班护士准备体温单、医嘱记录单、病历纸、检验报告粘存单;其他各单可于住院过程中由有关人员随时补充。

  (二)住院病案的各种检查报告单及会诊记录单等先由护士夹在住院病案体温单之前,待巡诊后,由经治医师排入病案有关项内。

  (三)住院病案的体温单、医嘱记录单、特别护理记录单,由护士逐日逐次填写,麻醉记录单由麻醉护士或麻醉医师填写,其余均由经治医师填写。所有记录应由住院医师每日检查,主治医师巡诊时检查,以提高病案质量。

  (四)患者出院时,由住院医师或实习医师填写病案首页,并经主治医师及主任审签,由护士长或总务护士按出院病案排列次序整理后或由结帐室收取。

  《病疗护理技术操作常规》(第三版)

  [附]病案书写格式及举例

入 院 病 历
姓名 郑 ×× 部别 3785部队
性别 男 职业采购
年龄 29岁 住址 3785部队
婚姻 已婚 入院日期 1979年9月12日
籍贯 四川省富顺县 记录日期 1979年9月12日
民族 汉 病史叙述者本人

  主诉高热、咳嗽、右胸痛4天,略铁锈色痰1天。

  现病史4天前外出淋雨受凉后,当夜感全身不适伴肌肉酸痛。次日上午突然出现恶寒战栗,约半小时后发热,无汗伴有头痛、咳嗽、咯少量白色粘痰,右上胸部刺痛,深呼吸及咳嗽时加重,不向他处放散,在部队卫生所就诊,查体温38℃,胸部透视未见异常,给予“四环素”、“去痛片”口服,症状未见好转,持续高热,最高达39.5℃,右胸疼痛加剧,咳嗽,气短,喀痰量不多,为白色粘痰。入院前1天咯铁锈色痰,每日约30ml,微汗,因本单位治疗无效转来我院。病后食欲明显下降,口渴喜冷饮,大便干结,尿少而黄,睡眠不佳。

  既往史身体素健,幼年曾接种牛痘,76年注射四联疫苗一次,无药物过敏史。

  系统回顾

  传染病史幼年患过“麻疹”。78年2月因食欲不振,厌油,全身无力诊断为“急性肝炎”,经住院隔离治疗2月而愈,未患过痢疾、疟疾、伤寒,无结核病接触史。

  呼吸系统无咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、气短史。

  循环系统无心慌、气短、水肿、紫绀、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛、血压增高。

  消化系统无腹痛、腹泻、呕血、黑粪、恶心、呕吐史。

  泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿异常、颜面浮肿腰痛史。

  血液系统无头昏、乏力、鼻衄、牙龈出血、皮下瘀斑、骨骼痛史。

  内分泌系统无畏寒、怕热、多汗、多饮、多尿、多食、消瘦而肥胖、视力障碍史。

  关节骨骼系统无运动障碍、脱臼、骨折史。

  神经系统无头痛,眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。

  外伤及手术史76年2月曾行“阑尾切除术”,术后无不适。

  个人史生于四川省富顺县,76年参军来陕西,74年曾去江西,但无下水史。近3年来吸烟,每日10支左右,无饮酒嗜好。77年结婚,爱人健康,婚后生1女孩健康。

  家族史母健在,父患“高血压病”于73年因“脑溢血”病故。家族中无传染病及遗传病史。

  体检检查

  体温39℃,脉搏108次/分,呼吸30次/分,血压15.6/10.4kPa。

  一般状况发育正常,营养良好。意识清楚,自动体位,急性病容,未触及肿大的表浅淋巴结。表情痛苦。面色潮红,皮肤弹性良好,光滑稍湿润,无皮疹、皮下出血,未见蜘蛛痣及皮下结节。

  头颅 头颅无畸形,发黑有光泽,无脱发。

  眼 眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫。眼球运动自如,无突出或凹陷及震颤。结合膜稍充血,无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染及蓝斑。角膜透明,无溃疡,斑翳。瞳孔两侧等大等圆,对光反应灵敏,调节反应及粗测视力正常。

  耳 外耳道无分泌物,无牵拉痛,乳突无压痛,粗测听力正常。

  鼻 无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,副鼻窦无压痛,鼻翼无煽动。

  口腔 无特殊气味。唇红而干裂,上唇有疱疹,无口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。╂6龄齿,无缺齿、残根、义齿。齿龈颜色正常,无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。舌质红,伸舌居中,舌苔黄腻,无震颤。扁桃体不肿大,无渗出物及假膜。悬雍垂居中,咽部充血,咽后壁有少量滤泡增生,咽反射存在,声音无嘶哑。

  颈部 对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不大,未触到结节及细震颤,无血管杂音。气管居中。

  胸部 胸廓对称无畸形,胸壁无静脉怒张及压痛等。

  肺脏

  视诊 呼吸运动快而浅,右上胸部呼吸动度稍受限。

  触诊 右上呼吸动度稍受限,右前第四肋以上语颤增强,无胸膜磨擦感及皮下气肿握雪感。

  叩诊 右前第四肋以上呈实音,其余肺部均呈清音,肺下界正常,移动度2厘米。

  听诊 右前第四肋以上有支气管性呼吸声及小水泡音,无胸膜磨擦音,右上听觉语音增强。

  心脏

  视诊 心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内1厘米,搏动范围1×2厘米,未见异常搏动。

  触诊 心尖搏动位置与视诊相同,搏动增强,无震颤,未触到心包磨擦感。

叩诊 心浊音界正常 如图示

右(cm) 肋间 左(cm)
1.5 2
2 4
3 7
  8

  (锁骨中线距前正中线9cm)

  听诊心率108次/分,律齐,第一心音增强,心尖部可闻Ⅱ级柔和和收缩期吹风样杂音,较局限,肺动脉第二音亢进,无心包磨擦音及心肺杂音。

  外周浅表血管

  视诊 无毛细血管搏动

  触诊 桡动脉搏动齐,略增强,紧张度正常,无水冲脉、交替脉、奇脉等。

  听诊 无射枪音、杜氏二重音。

  腹部

  视诊 腹部平坦,呈腹式呼吸,腹壁无静脉曲张,右下腹有8cm长的术后瘢痕,未见肠型及蠕动波。

  触诊 腹壁柔软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾、肾、胆囊未触及,莫菲氏征阴性。

  叩诊 肝浊音界于右锁骨中线上第五肋骨,无液波感及移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。

  听诊 肠鸣音正常,无振水音,未闻及血管杂音及肝脾区磨擦音。

  外生殖器及肛门 未查。

  脊柱与四肢 无畸形,运动自如,棘突无压痛及叩击痛。关节无肿痛。无杵状指(趾)及扁平足,双手无震颤,两下肢无水肿及肌肉萎缩。

  神经反射 肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、霍夫曼征阴性,克尼格征,布鲁辛斯基征阴性。

  辅助检查

  血液红细胞4.58×1012/L,血红蛋白145g/L,白细胞16×109/L,分类:中性杆状核粒细胞20%,中性分叶核粒细胞69%,嗜酸粒细胞1%,淋巴细胞10%。

  尿常规 正常

  便常规 正常

  胸部透视 右肺上叶有大片致密阴影,密度均匀,其余肺野及心脏正常。

  小 结

  患者因发热、咳嗽、右胸痛4天,咯铁锈色痰1天而入院。病人在4天前因受凉,当夜全身不适,次日出现寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛,经治无效。入院前1天症状加重,咯铁锈样痰。患病以来食欲减退,大便干结,尿黄。无结核病接触史。体格检查:体温39℃,脉搏108次/分,呼吸30次/分,血压15.6/10.4kPa,意识清楚,自动体位,急性热病容,皮肤潮红,无出血点,淋巴结不大,结合膜稍充血,巩膜无黄染,唇边有疱疹,┼6龋齿,舌质红,舌苔黄腻,咽充血,气管居中,呼吸快而浅,右上呼吸动度稍受限。语颤增强,叩诊实音,局部有支气管性呼吸音及小水泡音,心率108次/分,律齐,心尖有Ⅱ级吹风样收缩期杂音,腹部平软,肝、脾未触及,脊柱四肢及神经反射正常。辅助检查:白细胞18.6×109/L中性粒细胞89%。胸透:右上肺大片密度均匀的致密阴影。

   诊疗计划   初步诊断
1.血、尿、粪常规 1.右上大叶性肺炎
2.血沉 2.龋齿╂6
3.肝、肾功能  
4.胸部拍片、B超  
5.抗感染、对症治疗  
  住院医师签名/实习医师签名
     最后诊断
     1.右上大叶性肺炎
     2.龋齿╂6
  住院医师签名/实习医师签名
     记录日期
  入院记录
     病史叙述者

  患者张兵,男性30岁,已婚,汉族,陕西籍,西北国棉五厂工人,因反复发作性上腹疼痛伴反酸5年,加重伴黑便2日于90-9-4日入院。

  病人五年前开始出现上腹部疼痛,有时有烧灼感伴反酸,尤以饥饿时更明显,常在夜间因疼痛而醒来,少量进食可以缓解。5年来症状反复发作尤其是春、秋季节,劳累,精神紧张,进食不当,如冷、硬食物等情况下。复发后可持续1-2周自行缓解,未进行过系统治疗。入院前一周因过量饮酒后症状反复加剧,呈持续性伴有间断呕吐,呕吐物为所进食物,无酸臭味。入院前2日病人感心悸、出冷汗,随后排出柏油样稀便5次,总量约500~800ml,头昏、无力,但腹痛减轻,曾在本单位卫生院治疗,给予输液及使用止血药(药名、剂量不详)效果不理想,转来我院就诊,以上消化道出血收入院。

  平素体健,接种过卡介苗等各种疫苗,无手术外伤史及药物过敏史,生于原籍,未到过外地长期居住。吸烟,每日一包,饮酒,每日1~2两,有时可达5两。85年结婚,有一男孩,健在。爱人体健,父患“十二指肠球部溃疡”,母亲患“高血压”。家族中无遗传病史。

  体温36.8℃,脉搏96次/分,呼吸18次/分,血压13.3/9.3kPa。发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。皮肤无黄染,出血点,皮疹及皮下结节,未见蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及,头颅无异常。眼睑无浮肿,睑结膜苍白,巩膜无黄染。外耳道无脓性分泌物。鼻通气良好,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺不大。气管居中,胸廓对称,肋间隙增宽,双侧呼吸动度对称,肺肝界位于右锁骨中线第五肋间,双肺呼吸间清晰,无干湿罗音,心前区无隆起,心界不大,心率96次/分,心音有力,节律规整,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦,无胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。上腹正中偏右触痛,无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及。无移动性浊音。肠鸣音存在脊柱呈生理弯曲,四肢无畸形,关节无红肿,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

  实验室检查:血常规:红细胞:3.5×1022/L白细胞5×109/L,中性粒细胞73%,淋巴结细胞27%。血红蛋白9g/dl。粪潜血:强阳性。

   治疗计划    初步诊断
1.血尿粪常规 十二指肠球部溃疡并出血。
2.肝、肾功能  
3.乙肝六项  
4.血电解质  
5.急诊胃镜  
6.心电图、胸片  
7.抑酸剂,铋剂及抗生素  
8.止血、输血、对症治疗  
  住院医师签名/实习医师签名
     最后诊断
  十二指肠球部溃疡并出血
  住院医师签名/实习医师签名
  病程记录

  90-9-4

  患者张兵,男性,30岁,已婚,汉族,西北国棉五厂工人。因反复发作性上腹疼痛伴反酸五年,加重伴黑粪2日于90-9-4日入院。病人五年前开始出现饥饿性腹痛,进食缓解,伴有反酸并有夜间疼痛。疼痛主要位于上腹部,无放散,可以耐受。五年来症状反复发生,尤似春、秋季节、劳累,精神紧张或进食不当等明显。持续1~2周后可自行缓解,入院前一周因过量饮酒后上述症状加重,腹痛难妨,伴恶心、呕吐。呕吐物为所进食物,无咖啡样物,症状持续不缓解,入院前2日病人感心悸,出冷汗,随后间断排柏油样稀粪五次,总量约500~800ml,头晕、无力,但疼痛减轻。曾在本单位进行止血治疗,效果不明显,转来我院,以上消化道出血急诊入院。查体:血压13.3/9.3kPa、体温36.8℃,脉搏96次/分。呼吸18次/分。发育正常,营养中等,神志清皮肤无黄染,出血点,未见蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及,眼睑无浮肿,巩膜无黄染。睑结膜苍白。颈软,颈静脉怒张,甲状腺不大,气管居中。胸廓对称,双肺叩诊清音,肺肝界位于右锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰。心界不大,心率96次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦,无胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,上腹正中偏右有压痛,无肌紧张及反跳痛。肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音存在,双下肢无浮肿。肛门,外生殖器未查。生理反射存在,病理反射未引出。根据病史、症状、体征等考虑病人多为十二指肠球部溃疡合并出血,肝病尤为肝硬化食道曲张静脉破裂出血基本可除外。病人有过量饮酒病史应除外急性胃粘膜病变。目前病人生命体征尚平稳可行急症胃镜检查以明确诊断。治疗以上血、输血、制酸治疗为主,并调整饮食及对症治疗。

住院医师签名/实习医师签名

  90-9-5

  病情平稳,入院后解黑色成形大便一次,约50g,自述无不适反应。昨日主任及主治军医均看过患者。主任分析病情:①既往有胃病史;②疼痛有规律,空腹及夜间痛为主,进食少许食物可缓解。③有反酸史,④出血后疼痛减轻。以上特点均符合十二指肠球部溃疡并出血。但患者发病前有过量饮酒史,应注意排除急性胃粘膜病变。同意目前的诊断及处理。

                医师签名/实习医师签名

                术前讨论

  92-1-10

  参加人员:××科主任×××教授、×××副教授等。

  ×××主治军医:患者吕××,男、53岁,系西安市7226厂退休工人。主因发现右上腹包块4年余,乏力,消瘦1月入院,入院查体:一般状况好,心、肺未见异常,专科检查:皮肤巩膜无黄染,腹平坦,右上腹可见约15cm切口瘢痕,腹软,右上腹肋下可触及5×5cm肿物,质中等硬,无触痛,边界清,肝、脾未及。入院后化验检查:血尿常规正常,肝功GPT56,AKP77u,B超示右肝管扩张,胆囊颈部可见1.4cm强光团,入院诊断:胆管扩张原因待查:①胆囊结石②胆囊新生物待除外,拟于明日上午在硬外麻醉下行剖腹探查胆囊切除术,必要时行胆总管探查引流术。术前准备已毕。

  ×××教授:病史4年余,加重一月,胆囊区无压痛、无腹水无淋巴结转移,全身状况好。决定做手术探查,切除胆囊,楔形切除肝脏、切除附近肿大淋巴结。因胆囊癌预后很差,此外,不能除外胆囊炎引起的胆囊积液。

  ×××教授:无急性胆囊炎发作时,胆囊癌预后较差,可能要切除肝内叶下段。

  ×××主任、教授:胆囊癌大部为胆石引起的,胆囊癌转移主要为淋巴或向肝脏浸润手术成功机会是很小的。

术后记录

  92-1-12

  患者于今日上午8:00在硬膜外麻醉下行胆囊癌切除术,开腹后见胆囊体积较大,约15×10×10cm3,充满大部切口视野,试图抽液减压,但仅抽得约5ml液体,因不时有瘤组织堵塞针孔,减压不成功,胆囊内被瘤组织充填,故顺利行胆囊切除术,手术顺利。胆总管内无瘤组织浸润,腹腔其它脏器无癌转移现象。返病房后,一般情况好,处理详见医嘱。

  住院医师签名/实习军医签名

转科记录

  记录日期

  患者杜选亮,男,36岁,陕西籍、汉族,已婚,西安新城纱厂工人。于90年10月7日转普一科。

  患者因腹胀、腹痛20天于90年9月27日入院。缘于9月9日感上腹饱胀、进食加重,按压稍有缓解,约5天后自觉上腹隐痛,进食量少。遂后在本院中医科就诊,服中药后上腹痛加剧,并伴有呕吐,呕吐物为所进药物及胃液,吐后腹痛稍减轻,改用针灸治疗,症状无缓解,而日趋加重,转我院门诊,以“脾大待查”收住院。既往无肝炎病史及慢性上腹痛。呃逆反酸病史。查体:巩膜、皮肤无黄染,心肺听诊无异常。腹平软,剑下轻压痛,无反跳痛,肝未触及,脾于肋下5.0cm,质中,有触痛,全腹未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。门诊化验肝功、乙肝五项均正常。B超示:脾大、肝胆胰双肾无异常。初诊:脾大待查1.门脉性肝硬化。2.肝占位病变。

  入院后查B超示肝内占位性病变,胃镜示:食管静脉曲张(轻一中度),慢性浅表性胃炎。化验:血常规:RBC2.6×1012/l Hb84g/L WBC3.6×109/L。肝、肾功能,胸片均正常,诊断已明确,请普一科会诊。同意转科择期手术治疗。

转科诊断

  1.原发性肝癌

  2.门脉性肝硬化

  3.慢性浅性表胃炎

住院医师签名/实习医师签名

   注:转科记录接在病程后面写,不记另占一页。

记录日期

转入记录

病史叙述者

  内容与格式与入院记录相同,但是他科住院病情经过及治疗情况记于现病史中。

  注:转入记录另用一张病历纸,排列在入院记录前面。

出院记录

  记录日期

  患者张氏,男性,30岁,已婚、汉族,陕西籍,西北国棉五厂,工人。于1990-9-4入我院消化科,90-9-20日出院。

  患者因反复发作性上腹疼痛、反酸五年,加重伴黑粪2日,以上消化道出血急诊入院。五年来反复出现饥饿性上腹痛,伴有反酸,进食可缓解。春、秋季节,进食不当精神紧张、劳累等易复发。本次因过量饮酒后腹痛加剧伴黑粪,总量约500~800ml,入院时血压13.3/9.1kPa,贫血貌,无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常,上腹正中偏右有压痛,无肌紧张及反跳痛。肝、脾不大,移动性浊音阴性。入院后查血色素6.0g、粪潜血强阳性,纤维胃镜示十二指肠球部溃疡并活动出血。

  诊断明确给予止血、输血,制酸及保护胃肠粘膜等治疗,入院后4日出血停止,大便转黄,一般状态好转。腹痛,反酸等症状逐渐消失。现患者血色素10.0g,粪潜血(一),食欲正常无特殊不适,根据病情今日出院。

  出院后禁烟酒,注意饮食,避免过劳,坚持服药,全休半月复查胃镜。

  出院诊断

  十二指肠球部溃疡并出血

  住院医师签名/实习医师签名

死亡记录

  记录日期

  姓名王×× ,男,19岁。未婚,汉族,陕西省西安市39中学生。于1991年5月10日入院,于1991年6月26日1时5分死亡。

  病人入院前三个月发热,四天前鼻出血,后伴有球结膜、皮肤出血。查体有轻度贫血貌,颌下及腋窝均可触到肿大之淋巴结。脾在左锁骨中线肋缘下1.0厘米,白细胞明显增高,并且有大量幼稚细胞。红细胞及血小板均较正常偏低。骨髓报告为“急性淋巴细胞性白血病”。经多方会诊确定诊断为急性淋巴细胞性白血病,经用长春新硷1.5mg(一次),强地松每日60毫克,因病情日趋恶化,出血逐渐加重。25日上午出现呕吐并有脑膜刺激症状,神志模糊,血压有下降倾向。经止血,脱水疗法,当天下午病情缓解神志清楚,血压回升,但出血仍较重,病人于26日凌晨1点钟再度出现昏迷,时有躁动,呕吐频繁,呼吸深长,瞳孔两侧不等,四肢僵硬。经吸氧,用锐水剂及中枢神经兴奋剂治疗未见好转,呼吸逐渐变浅,但心音还有力。于1时5分呼吸停止,继之心跳停止,抢救无效死亡。

  最后诊断及死亡原因:急性淋巴细胞白血病;脑出血、脑疝;中枢性呼吸衰竭。

  经验教训:曾争取作尸体病理解剖,但因家属不同意而未能进行。

  住院医师签名/实习医师签名

死亡病例讨论会记录

  时间:××年×月×日×时。

  地点:本院×科×室。

  参加人员:科主任×××教授、主任医师,×××副教授、副主任医师,主治医师×××,住院总医师×××,住院医师×××,进修医师×××,护士长×××,护士(师)×××,及实习学员若干人。

  主持人:×××(职务或职称)

  主管医师×××报告病史:(内容包括)入院前后情况,主要阳性体征及各种检查阳性报告,主要诊疗措施,病情演变,抢救经过,死亡原因(此项内容如与前面病历相同,可写“略”),是否争取尸检等。

  讨论:(按发言人顺序记录个人的分析意见,但不得采用综合记录形式)

  总结发言:科主任×××教授、主任医师(或×××副教授、副主任医师)

记录人:×××

  注:

  一、讨论及总结发言内容应包括

  1.诊断是否正确、全面;

  2.治疗及护理是否有效、及时、周密、彻底;

  3.有无给病人造成超限度损害;

  4.抢救是否及时、措施适宜、竭尽全力;

  5.死亡原因;

  6.医疗护理工作有何经验教训;

  7.其他。

  二、死亡病例讨论会记录单独启用病例纸、不应紧接“死亡记录”。

  门诊病例

  1992年2月28日(急诊病人应注明具体时间:1992年2月28日10:30)

  间断性上腹部隐痛2年余,加重1天。

  自90年初以来常有间歇性上腹隐痛,饥饿时及夜间疼痛显著,稍进食或服苏打片能缓解,常伴有反酸,食欲尚可。昨日会餐过饱并饮酒后,上腹痛加重,不向他处放散,曾呕吐二次,为所进食物。既往无呕血、黑粪史。

  查体:体温37℃,血压14.3/9.1kPa,痛苦病容,皮肤、巩膜无黄染,头颅无异常,两肺无异常,心率80次/分,律齐,无杂音。腹部平坦柔软,无肌紧张,上腹偏左有压痛,无反跳痛,莫菲氏征(一),肝、脾未及,肠鸣音正常。四肢、反射无异常。

R

初步诊断

    1.血常规、粪潜血     1.十二指肠球部溃疡
    2.胃镜     2.慢性胃
    3.泰胃美 800mg1/日  
      医师签名
    复诊  

  92-3-2

  简明记录现在症,上次诊疗后的病情变化和治疗反应。

  查体:着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。

R 初步诊断
   1.补充的实验室或其它检查 (修正诊断)
   2.药物治疗或其它
  医师签名

(牟震先 苗继延)


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