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第59章高血钙危象

来源:急诊医学 作者: 2006-1-15

摘要: 第59章高血钙危象 血钙浓度高于或等于2。5mEq/L)为高钙血症。5mEq/L)时称为高钙危象(也有认为高于14mg/dl或高于16mg/dl者),系内科急症,需紧急抢救。7mmol/L,以后前瞻性研究又在12个月内发现159例高钙血症,在这803例中24例病人血钙高于4。...


第59章 高血钙危象

  血钙浓度高于或等于2.75mmol/L(11.0mg/dl,5.5mEq/L)为高钙血症。当血钙高于或等于3.75mmol/L(15.0mg/dl,7.5mEq/L)时称为高钙危象(也有认为高于14mg/dl或高于16mg/dl者),系内科急症,需紧急抢救。

  Fisren等在620张床位的综合性医院于32个月内发现有644例病人血钙高于2.7mmol/L,以后前瞻性研究又在12个月内发现159例高钙血症,在这803例中24例病人血钙高于4.0mmol/L(16mg/dl占2.99%)。

  一、病因和发病机理

  约90%的高钙血症是由于恶性肿瘤和甲状旁腺功能亢进症所引起的(表59-1)。恶性肿瘤:约10%~20%的肿瘤病人有高钙血症。异源性PTH综合征又称假性甲状旁腺功能亢进症:支气管肺癌、胰腺癌、肾癌和卵巢癌等分泌甲状旁腺素(PTH)或PTH样的多肽物质而致高钙血症。已证实肺、前列腺和肾癌等分泌过多的前列腺素E而使骨吸收增加。恶性肿瘤未伴骨转移者,如肾癌、胰腺癌、头颈部肿瘤、食管鳞状上皮癌、肺癌和子宫颈癌等能分泌一种溶骨因子,促使骨吸收,致血钙增高。恶性肿瘤伴溶骨性转移,多见于乳腺癌、肾癌、肺癌和前列腺癌等,溶骨性转移,大量骨质破坏,其释放出的钙超过肾和肠清除钙的能力。多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等分泌破骨细胞刺激因子(osteoclast activating factor),促使骨溶解,引起血钙增高。甲状旁腺机能亢进症由于甲状旁腺肿瘤(约80%为腺瘤,3%为腺癌)和增生分泌过多的甲状旁腺素,促进破骨细胞活性增加,动员骨钙释放入血,近端肾小管对钙的回吸收增加,并间接促进肠钙吸收而形成高钙血症。也见于多发性内分泌腺瘤(MENI型和Ⅱ型)的患者。原发性甲旁亢病人中约1.6%~6.8%血钙升达3.75mmol/L(15mg/dl)或以上,称甲旁亢危象。

表59-1 高钙血症的病因和发生机理

(1) 骨吸收增加 恶性肿瘤(异源性PTH综合征、肿瘤未伴骨转移、肿瘤伴骨转移、淋巴系肿瘤、多发性骨髓瘤等)、甲亢、制动

(2) 肠钙吸收增加 结节病、乳碱综合征

(3) 尿钙排出减少 噻嗪类利尿剂

(4) 骨吸收和肠钙吸收均增加 维生素D过量

(5) 骨吸收、肠钙吸收均增加、尿钙排出减少 甲旁亢

(6) 其他 肾上腺皮质功能减退危象、特发性婴儿高钙血症、粘液性水肿、肢端肥大症

  二、临床表现

  不同疾病所致的高钙血症有各自原发病的临床表现,高钙血症的征象决定于血钙增高的程度和速度,主要有①消化系:食欲不振、恶心、呕吐为最常见,伴有体重减轻,便秘、腹胀、腹痛。高钙血症时胃酸和胃蛋白酶分泌均增加。②泌尿系:高钙血症时,肾浓缩能力降低同时有溶质性利尿,病人有多尿、烦渴、多饮。长期高尿钙可致肾钙盐沉着而发生肾结石,钙化性肾功能不全,进而发展为尿毒症。脱水是常见的,由于摄入不足、严重呕吐和多尿等困素所致。③神经系:可损害神经传导,轻者情绪低沉。记忆力减退,注意力不能集中,失眠和表情淡漠等。重者有嗜睡、恍惚、幻觉、妄想、低张力、低反射、深腱反射消失、僵呆,甚至昏迷。Wilkins提出每例原因不明的昏迷病人都应急测血钙,排除高钙危象的可能。④心血管系:高钙血症可增强心脏收缩,影响心脏传导,有心动过速或心动徐缓,心律紊乱,传导阻滞,心电图示Q-T间期缩短,T波增宽,血压轻度增高,易发生洋地黄中毒。⑤钙沉着于组织器官:眼的钙沉着多见于前房、球结膜和角膜,为一种白色的微细结晶沉着,急速发生时球结膜充血、角膜混浊。钙也可沉着于肾、血管、肺、心肌、关节和皮肤软组织等。总之当血钙高于或等于3.75mmol/L时,多数病人病情迅速恶化,十分凶险,如不及时抢救,常死于肾功能衰竭或循环衰竭。

  三、治疗

  一般治疗为限制钙的摄入,补充足量水分,纠正电解质与酸碱平衡失调,治疗肾功能衰竭等。通常采用0.9%生理盐水静脉点滴,它可补充血容量纠正脱水,又能抑制肾小管再吸收钙,随着尿钠排出增加,尿钙的排出亦增加。针对病因治疗原发性疾病,恶性肿瘤引起的严重高钙血症可静脉或口服磷制剂;原发性甲状旁腺功能亢进症主要采用手术治疗;维生素D过量者停用之,必要时加服激素;结节病、多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等也可用激素治疗。

  高钙血症的治疗原则和措施如下。

  (一)预防钙的吸收减少饮食中钙和维生素D的摄入,停用维生素D和钙剂。如已用大量维生素D者可服强的松。

  (二)增加尿钙的排出尿钠和尿钙一起排出,轻者增加口服液体量和含氯化钠的饮食。重症大量补充NaCI 200ml/h静脉点滴。速尿20~100mg,每2~6h一次静脉注入(最大量1000mg/d),它可作用于肾小管抑制钠和钙的再吸收。禁用噻嗪类利尿剂。谨防液体过量和心力衰竭的发生,应监测血钾和血镁,注意低血钾和低血镁发生,必要时补充钾和镁。

  (三)减少骨吸收和增加骨形成皮质激素对维生素D中毒、多发性骨髓瘤、结节病、淋巴瘤、白血病和乳腺癌等恶性肿瘤均有效,强的松每日40~80mg。光辉霉素(Mithramycin)为25μg/kg一次静脉注入,几小时之内即有抑制骨吸收,降低血钙的作用,可持续有效2~5天,72h后再重复应用。其毒性作用有血小板减少,肝肾损害。降钙素(Calcitonin)安全,有中等度的立刻降钙作用,100~200MRC肌注或皮下注射。每8~12h一次,少数病人有恶心,脸部潮红等反应。磷可抑制内吸收,并与钙形成不溶性盐类沉着于骨,一般口服磷1~4g/d,重症昏迷者可用50mmol(1.5g磷酸盐基质)6~8h内静脉输入。肾功能衰竭和高血磷时禁用。

  还可采用乙二胺四乙酸二钠(EDTA-Na2),与钙结合成可溶性络合物而降低血钙浓度,每日静脉注射1~3g,加入5%葡萄糖液中静脉点滴,对肾脏有毒性作用应加注意。危急状态下,也可作腹膜透析、血透析等应用无钙透析液以降低血钙水平。

(孟迅吾)

  参考文献

  [1]Daniels GH: Calcium Emergencies in MGH Textbook of emergency medicine. P317-325. 2nd Edition Editor Wilkins EW JR Williams & Wilkins 1983

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  [6]Goldsmith RS et al: Treatment of hypercalcemia. Med Clin North Am 1972; 56:951


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