哮喘诊疗需重视的几大问题
摘要： 哮喘是全球性常见病，为了统一哮喘的定义和诊断标准，规范治疗和预防方案，全球哮喘防治指导组织（GINA）于1993年正式成立，其使命是制定便于哮喘防治策略。以后基本上每年举行1~2次GINA执委会会议，根据临床和实验研究结果修订哮喘的定义、分期标准、治疗和预防原则，公布全球哮喘流行病......
哮喘是全球性常见病，为了统一哮喘的定义和诊断标准，规范治疗和预防方案，全球哮喘防治指导组织（GINA）于1993年正式成立，其使命是制定便于哮喘防治策略。以后基本上每年举行1~2次GINA执委会会议，根据临床和实验研究结果修订哮喘的定义、分期标准、治疗和预防原则，公布全球哮喘流行病学资料。中华医学会呼吸病学分会于1992、1997、2002、2006年多次根据同期GINA指南修订我国的哮喘防治指南。
▲定义多次修改表明本质复杂
10多年来国际和国内对哮喘的定义作了比较明确的规定，但也进行了许多修改，使其能够
准确反映研究成果，表达哮喘的实质。
1997年4月第二届全国哮喘会议根据1995年GINA版本规定了如下的哮喘的定义：支气管哮喘是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症上。
种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数
可自行缓解或经治疗缓解。
2002年9月GINA版本的定义：支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性慢性炎症疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性增加和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，但多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
2002年11月在北京召开的第四届全国哮喘会议上，中华医学呼吸病学分会又根据国际GINA哮喘诊断、治疗和预防2002年版本修订了新的哮喘定义，主要是补充说明参与气道炎症的主要细胞：支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性增加和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，但多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
2005年9月发表的GINA版本将哮喘定义为：哮喘是
气道的慢性炎症性疾病，许多细胞和细胞成分参与其发病机制。气道的慢性炎症引起气道高反应的相应增加，并导致喘鸣、呼吸困难、胸闷、咳嗽的反复发作，特别是夜间或清晨发作，这些发作通常伴随广泛、可变，但可自发或经治疗而逆转的气道阻塞。
2006年9月发表的GINA版本则将哮喘定义进一步修改为：支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与并起作用的气道慢性炎症疾患。其气道的慢性炎症伴随气道高反应性，导致反复发作喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间或凌晨。这些发作通常伴发广泛、但可变的肺内气流阻塞，其气流阻塞往往可自发或经治疗而逆转。
哮喘定义的多次修改表明哮喘的本质极为复杂，虽然基本认定哮喘的本质是气道的慢性炎症，但许多问题实际至今尚未得到共识，因此有人认为哮喘是一种综合征，气道慢性炎症和气道重塑的概念聚焦了医学家们共同感兴趣的热点领域。
上述版本有关哮喘定义的共同点是：哮喘是发生在支气管系统（即气道）的一种疾病；这种气道疾病的本质是慢性炎症，其证据是病理组织学显示炎症细胞浸润，包括T淋巴细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞和巨噬细胞等，气道慢性炎症损伤气道固有细胞（气道上皮细胞），而变应原作用于T淋巴细胞需依赖于树突细胞的呈递；哮喘患者的共同病理生理特征是气道的高反应性和气流受限；气道慢性炎症的持续存在必将导致气道壁结构的改变——气道重塑，气道重塑是难治性哮喘的重要原因。
哮喘的本质（气道炎症）、症状学虽然得到广泛共识，但尚有几
关键问题不明确，主要为：“易感者”的概念不明确，相对的“不易感的人”为什么也可发生哮喘？而且其病理生理、临床表现和治疗效应没有区别；气道高反应性是否可独立气道炎症；气道重塑何时开始，能否逆转？
▲哮喘的致敏过程可能发生在胎儿期
儿童和成人哮喘多与特应性有关，其定义为对环境变应原，如尘螨、动物蛋白、花粉和真菌表达IgE异常增加。其结果是肥大细胞致敏，并在适当的激活后启动了炎症反应。在发达国家，特应性发生率占人口的30％～50%，但通常缺乏疾病的证据。然而，若在下气道表达，特应性就成为哮喘最强的危险因素。如果在其他脏器表达，就会发生该脏器的疾病，如鼻炎、结膜炎、湿疹（特应性皮炎）和食物过敏。
数哮喘患者在6岁以前发病，但有证据表明致敏过程可能在胎儿期，即在母亲的子宫里即已开始发生。潜在变应性致敏的启动和最终转化为炎症，并表现喘鸣，在幼年期似乎受很多因素的影响，如1~2岁时烟草烟雾、呼吸道病毒（特别是呼吸道合胞病毒）感染、饮食、抗生素的使用和屋尘螨致敏等。这些过程的调节，结果能否达到平衡，与细胞因子产生的关系
尚未完全确定，但了解这些过程对最终解读哮喘时气道炎症和可能的损伤以及修复过程可能是很重要的。
▲不同年龄和性别发病有差异
幼童期男孩的哮喘比女孩常见得多，这种性别差异部分与对变应原的敏感性有关。普遍认为儿童哮喘在青春期阶段有所减少，但哮喘儿童的随访研究显示，14岁以前，活动性哮喘儿童的性别比例没有变化。青春期男女间的哮喘患病率相当，但到了成年期则变为女性占优势。
学龄儿童的观察显示女学生比男学生更常发生哮喘、鼻炎和花粉症，而且患病女学生症状更重、急诊和住院的机会也更多。意大利一项哮喘自然史的回顾性研究显示哮喘的表现有两种类型：一种类型是发生较早，在儿童期主要累及男孩，预后较好；另一种类型是初发于青春期或青春期后，主要累及妇女，预后较差。
成人哮喘患者较难达到缓解，但男性、年轻、起始肺功能较好、气道高反应性较轻的患者得到缓解的可能性较大。一项前瞻性研究显示男孩的肺功能受到的损害比女孩轻。
年轻女性体重指数（BMI）增加与新发哮喘有关，但体力活动的减少不能解释体重增加与哮喘的相关性。加拿大一项研究显示基础BMI是妇女哮喘患病率的显著易感因素，男性患者则没有发现基础BMI与哮喘患病率的关系。另外，男性哮喘的病死率有季节差异，而女性哮喘患者的病死率则无季节差异。这种差别反映体力活动或对气候变应原敏感性的不同。
▲哮喘治疗目标和哮喘控制概念不同
哮喘治疗的目标和哮喘控制是两个不同的概念。哮喘成功治疗的目标包括：症状（包括夜间症状）最少或没有；最少或没有哮喘发作；缓解性治疗药物最少使用；体力活动和运动不受限；肺功能接近正常；最少或没有药物不良反应。
哮喘控制的标准是：最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状；最少（不常）发生哮喘加重；无需因哮喘而急诊；基本不需要使茁2-受体激动剂；没有活动（包括运动）限制；呼气流速峰值(PEF)昼夜变异率低于20%；PEF正常或接近正常；药物不良反应最少或没有。
(作者为北京协和医院呼吸科教授 林耀广)
发布日期：2007-10-25
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