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陈宝贵临证经验 创伤性脑损伤:补气化瘀开窍

来源:中国中医药报 作者:崔俊波 2014-1-14
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摘要: 创伤性脑损伤(TBI)是世界性的多发疾病,也是死亡率和致残率最高的疾病之一。陈宝贵医师临证四十余年,用补气化瘀开窍法在TBI治疗中取得良好临床疗效。创伤性脑损伤的病因病机颅脑创伤常见的症状有头痛、恶心、呕吐、运动功能障碍、意识障碍、颅内出血、瞳孔改变等。结合古代文献和大量临床案例,陈宝贵医师指出:百病之......


  创伤性脑损伤(TBI)是世界性的多发疾病,也是死亡率和致残率最高的疾病之一。目前TBI的发生率有明显上升趋势。手术治疗TBI虽然有效,但中医药参与后能够明显提高临床疗效,降低致残率及致死率。陈宝贵医师临证四十余年,用补气化瘀开窍法在TBI治疗中取得良好临床疗效。

  创伤性脑损伤的病因病机

  颅脑创伤常见的症状有头痛、恶心、呕吐、运动功能障碍、意识障碍、颅内出血、瞳孔改变等。结合古代文献和大量临床案例,陈宝贵医师指出:“百病之始,皆本于神”。脑为元神之府,神之所主,主人体一切生命活动的外在表现。颅脑创伤,元神受损致气泄、气虚、气脱而出现昏迷、烦躁等症状。气虚、气脱而脏腑功能失调,故心气不足,心神失养,神明不安。正气不足,运化无力则津液停滞、痰浊凝聚,致清窍蒙蔽而神识不清;创伤后脑髓受损,神气涣散,元神失养,神机失用,遂出现头痛、头晕、哭笑无常、语言错乱、智力下降、忧郁焦虑、记忆力减退或丧失、注意力不集中、消极悲观诸症。颅脑创伤后,元神受损,气血耗伤而出现运动功能障碍。而且TBI属突发而至,惊则气下,恐则气乱,而致气机逆乱,进而出现气行失常,血不循经,导致瘀血形成。又气机逆乱则升降失司,清阳不升、浊阴不降则头痛、头晕、恶心呕吐。形伤肿而发生脑府肿胀;气伤形则瘀血阻滞而头痛。中度以上颅脑创伤多伴有颅内出血,离经之血即为瘀血,气虚则血瘀更甚,气虚和瘀血胶着为患,导致瘀血阻塞脑络,瘀血不去,新血不生而更加重气血亏虚。综上所述,TBI急性期出现气机逆乱而气泄、气脱,进而变证丛生。故气虚血瘀、脑窍闭阻为TBI的主要病机。

  创伤性脑损伤的用药特点

  依据TBI急性期气虚血瘀、脑窍闭阻的主要病机,陈宝贵医师拟定TBI急性期的治疗大法为补气化瘀开窍法。

  气为血之帅,气虚则血无所附而妄行,导致出血,出血伤阴络,则为血积、血块、肌肉青黯。此脏腑亏损,经髓失职,大补元气,方有生者。陈宝贵医师常用人参、鹿角、丹参、灵芝、川芎、菖蒲、五味子等药组方加减。人参善补元气,《本经》载人参“主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智”。《药性论》载:“主五脏气不足,五劳七伤,虚损痿弱,补五脏六腑,保中守神”。《薛氏医案》曰:“重伤昏愦者,急灌以独参汤。虽内有瘀血切不可下,恐因泻而亡阴也。若元气虚甚者,尤不可下”。除用人参大补元气外,陈宝贵医师常用鹿角配人参以增加益气扶正之功。盖鹿角,味咸,性温,归肝、肾经,补肾阳,益精血,强筋骨。《新修本草》称鹿角补五脏不足之气。《千金·食治》载“(鹿角)屑,服方寸匕,日三,益气力,强骨髓,补绝伤”。《本草纲目》称“鹿角,生用则散热行血,消肿辟邪,熟用则益肾补虚,强精活血,令人少睡,益乏力,通神明”。临证又常配用灵芝。盖灵芝,味甘,性平,归心、肺、脾经。功能益气血,安心神,健脾胃。《本经》载“赤芝主胸中结,益心气,补中,增智慧,不忘。紫芝主耳聋,利关节,保神,益精气,坚筋骨,好颜色。”

  中度以上TBI多伴有颅内出血。离经之血即为瘀血,气虚则血瘀更甚,两者相互为患,最后致瘀阻脑络。丹参,味苦,性凉。归心、心包、肝经。功能活血祛瘀,调经止痛,养血安神,凉血消痈。且丹参的苦凉能牵制人参、鹿角、菖蒲的温燥。《日华子本草》载丹参“养神定志,通利关脉,生肌长肉,破宿血,生心血”。《滇南本草》载:“补心生血,养心定志,安神宁心,健忘怔忡,惊悸不寐”。川芎,味辛,性温。归肝、胆、心包经。功能活血化瘀,行气开郁,祛风止痛。该药为血中之气药,上行巅顶,下行血海,引诸药上通下达,归脏腑,入经络。《药性论》载川芎“治腰脚软弱,半身不遂”。《珍珠囊》载:“散诸经之风,治头痛,颈痛,上行头角,助清阳之气,止痛;下行血海,养新生之血,调经”。《本草纲目》称川芎“血中气药也,肝苦急,以辛补之,故血虚者宜之,辛以散之,故气郁者宜之”。

  清窍被蒙,神机失用,急需开窍醒神。石菖蒲开窍豁痰,化湿和中,消肿止痛,治神昏、健忘、耳聋。《本经》载:“开心孔,补五脏,通九窍,明耳目,出音声。久服轻身,不忘,不迷惑,延年”。《别录》载:“聪耳目,益心智,高志不老”。《遵生八笺·灵秘丹药》:“能开智慧,添神明”。陈宝贵医师指出,TBI时应用石菖蒲用量须大,每剂用量应达到30克,如此方能取得良好临床疗效。临证时常用菖蒲配五味子,开窍与安神并用。且五味子的酸性能抑制菖蒲、川芎辛散太过之虞。五味子,味酸,性温,归肺、心、肾经。功能收敛固涩,益气生津,宁心安神。《本经》载:“主益气,咳逆上气,劳伤羸瘦,补不足,强阴”。《药性论》载:“补诸虚劳,令人体悦泽”。李东垣曰“补元气不足,收耗散之气,敛瞳子散大”。

  典型病例

  刘某,男,21岁。主因“车祸后意识不清1小时余”于2007年7月29日入院。查体:BP:120/80mmHg,昏睡,双侧瞳孔不等大,左:右=3mm:1.5mm,对光反射迟钝。颜面部肿胀,四肢刺激下可动,双巴氏征(±)。舌质暗,苔薄白,脉细。GCS:9分。辅助检查:①头颅及胸部CT(07-29):蛛网膜下腔出血;左侧上颌窦积液;左侧上颌窦前壁及后外侧壁骨质欠规整,建议CT局部薄扫;左侧颧弓骨质欠规整,建议颧弓CT扫描;左侧颜面部皮下软组织肿胀伴积气;胸部CT平扫未见确切异常。②头颅CT平扫(08-01):与①头颅CT比较:蛛网膜下腔出血略见吸收,余与原片比较未见明显变化。③眼眶CT平扫、下颌骨三维CT(08-05):左眶外侧壁、左侧颧弓、左侧上颌窦前壁及后外侧壁骨折;左侧下颌角及右侧髁突骨折。④头颅CT平扫(08-14):与②头颅CT比较:蛛网膜下腔出血基本吸收,余与原片比较未见明显变化。

  患者入院后西医予创伤性脑损伤常规治疗,中医治以补气化瘀开窍之法,具体中药处方如下:人参15g、鹿角片10g、灵芝15g、丹参20g、川芎10g、石菖蒲30g、五味子5g,水煎300毫升,日一剂,早中晚鼻饲。患者于入院3天时,神志转清,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。GCS:12分。诉时有头晕、腰酸,人参减至10g,加山萸肉15g,中药改为口服,日一剂,入院1周后给予下颌体骨折切开复位内固定术,患者纳差,舌暗淡,脉沉细,中药加山药20g、白术10g、当归15g,继续治疗15天后,症状明显好转,GCS:14分,继服中药半月,患者住院1月后出院,GCS:15分,未遗留明显后遗症。

  按:创伤实乃客邪,创伤突发而至,客邪猝然中人,病起急骤危重,正气突然暴绝,五脏气机闭塞,神明被扰,神机失用,而见神志改变。故创伤后“气虚”乃发病之重要病机特点,补益五脏,大补元气之法对于创伤后患者至关重要。临床用人参配鹿角大补元气。韩袤曰:“人参炼膏,回元气于若无有之乡”。《鸡峰普济方·卷七》载鹿角能“壮筋骨,实下元,安魂定魄,却老延年,补壮腰膝,久服益气轻身不饥者”。TBI时,除外力直接导致损伤灶的脑组织破坏外,位于其周边的脑细胞也有不同程度的损伤,这些细胞虽然没有达到坏死的程度,但是在微循环紊乱的情况下,则会引起严重的继发性脑损伤。活血化瘀法不但具有促凝血、抗凝血的双向调节作用,还具有保护多种凝血因子不被激活的作用,而且具有抑制血小板、白细胞释放血栓素等有害血管活性介质。临证时予丹参、川芎活血祛瘀。《本经》载丹参:“破癥除瘕,止烦满,益气”。《日华子本草》载川芎:“治一切风,一切气,一切劳损,一切血,补五劳,壮筋骨,调众脉,破癥结宿血,养新血长肉”。患者入院时昏迷,双侧瞳仁不等大,故用菖蒲开窍醒神。《本草新编》载菖蒲:“开心窍必须佐以人参,治善忘,非人参为君亦不能两有奇验也”。上方以人参为君,石菖蒲、鹿角为臣,灵芝、丹参、五味子为佐,川芎为使,共奏补益五脏精气,化瘀祛痰,开窍通络之功。经治疗3天后,患者神志转清,故减少人参用量,诉头晕、腰酸,《别录》载山萸肉“强阴,益精,安五脏,通九窍,明目,强力”。故加山萸肉以补益肝肾。脾胃为气血生化之源,脾虚日久,气血生化乏源,故见气血两虚之象,纳差,舌暗淡,脉沉细皆乃脾虚血虚之象,故加用山药、白术、当归益气健脾,养血活血。


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