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于作盈治疗慢性心力衰竭经验

来源:中国中医药信息杂志 作者:张晓华 于德洵 刘淑荣 于作盈 2014-1-14
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摘要: 于作盈系吉林省中医药科学院主任医师、教授、博士生导师,享受国务院政府津贴,第二、三、四批全国老中医药学术经验继承工作指导老师,从事中医医疗、教学、科研工作近50年,学识渊博,医技精湛,对于心血管科常见病、多发病及疑难病积累了丰富的 临床经验,其中对心衰治疗有其独到见解。笔者随师出诊,收获颇多,现将于......


    慢性心力衰竭(简称“心衰”)是一种复杂的临床综合征,为各种心脏病的末期表现。于作盈系吉林省中医药科学院主任医师、教授、博士生导师,享受国务院政府津贴,第二、三、四批全国老中医药学术经验继承工作指导老师,从事中医医疗、教学、科研工作近50年,学识渊博,医技精湛,对于心血管科常见病、多发病及疑难病积累了丰富的 临床经验,其中对心衰治疗有其独到见解。笔者随师出诊,收获颇多,现将于老治疗心衰的经验整理如下。
1辨证特点
1.1气血阴阳辨证
    心脏的正常搏动主要依赖于心气,心气充沛,才能维持正常的心力、心率、心律,血液才能在脉内正常运行,周流不息,而见面色红润、脉和缓有力等外在表现;心气充沛、血液充盈、脉道通利是血液运行正常的基本前提条件。
    心气是运行血液的原动力,心衰的病机必然与“心气”相关。于老根据多年的临床经验认为,气虚贯穿心衰始终,是心衰发病之本,发病初期多为气虚,之后发展为阳虚、阴虚,即气阳两虚、气阴两虚,此为本虚。随着病情的进展,或失治、误治,气虚阳虚不能推动血液运行,血行迟滞而成瘀,“血不利则为水”,水津代谢异常而成痰(浊)、成水,瘀、痰结于体内,可见舌质黯、有瘀点或瘀斑,苔腻,口唇发绀,颜面晦黯,肌肤甲错等;水湿泛溢肌肤而致浮肿,上凌心肺而致咳、喘等;积于胸中、腹中,可见胸水、腹水等,此为标实。总之,心衰的主要病机是气虚一气阳两虚,气阴两虚一气(阳)虚血瘀,气阴两虚血瘀一气(阳)虚血瘀、痰浊水结,气阴两虚血瘀、痰浊水结的发展演变规律,病性属本虚标实,故虚、瘀、痰、水等在心衰发病中起主要的作用。但临床上虚实会有所侧重,因心衰发病多为老年人,属纯虚纯实者少,而多以虚实夹杂为主,故治疗需补虚泻实,标本同治。
1.2脏腑辨证
    于老认为,心衰的病位在心,但与肺、脾、肾、肝密切相关。《素问•灵兰秘典论篇》云:“心者君主之官,神明出焉,肺者相傅之官,治节出焉。”心、肺同居上焦,心气不足,不能推动血液运行,则肺需发挥其相傅之职;治节过劳,则肺气亏虚,而致心肺气虚之候。心、。肾为水火之脏,水火既济则气血和,五脏安。另外,肾阳为一身阳气之根本,心阳为气血运行、津液流注的动力,若心气(阳)虚,累及于肾,阳气渐衰,肾失温煦、摄纳,而致
心肾阳虚,日久必致阳虚水泛及阳气虚衰。心脾为母子之脏,心主血脉,脾胃为气血生化之源,故心与脾密切相关,母病及子.火不生土,心病即可使脾气不足,脾阳不振而致心脾阳虚之候。气虚运血无力,血行迟滞,而致气虚血瘀之候,血郁于肝,瘀结胁下。故心衰并非一脏之病,而是五脏同病,“心者,五脏六腑之大主”(《灵枢•邪客》),“心动则五脏六腑皆摇”(《灵枢•口问》)。
2辨证施治
    根据上述病机演变规律,于老确立了益气温阳、益气养阴的治疗原则,同时根据病程长短及病变程度,兼血瘀时佐以活血化瘀,兼痰浊时佐以健脾化痰,夹水湿时佐以利水消肿。临证时,气血阴阳辨证与脏腑辨证不可分开,疾病的发展因人而异。于老根据病机演变规律,临床分为2条主线进行治疗。
    首先是气(阳)虚一气(阳)虚血瘀一气(阳)虚血瘀,痰浊水结。①心肺气虚,治以补肺养心,药用党参、黄芪、川芎、茯苓、炙甘草、桑白皮、葶苈子、北五加皮:②气虚血瘀,治以益气活血,药用人参、黄芪、川芎、炙远志、石菖蒲、丹参、三七、枳壳、砂仁、炙甘草、甘松、北五加皮;③气虚血瘀,痰浊水结,治以益气活血、利水消肿,药用人参、黄芪、石菖蒲、川芎、丹参、三七、枳壳、砂仁、炙甘草、甘松、北五加皮、桂枝、车前子、大腹皮。
    其次是气阴两虚一气阴两虚血瘀一气阴两虚血瘀、痰浊水结。①气阴两虚,治以益气养阴,药用党参、黄芪、麦冬、酸枣仁、五味子、川芎、枳壳、黄精、炙甘草、北五加皮、葶苈子;②气阴两虚血瘀,治以益气养阴、活血化瘀,药用党参、黄芪、麦冬、酸枣仁、五味子、川芎、枳壳、黄精、炙甘草、北五加皮、葶苈子、丹参、三七、甘松;③气阴两虚血瘀、痰浊水结,治以益气养阴、活血化痰、利水消肿,药用人参、黄芪、麦冬、酸枣仁、五味子、川芎、枳壳、黄精、炙甘草、北五加皮、葶苈子、丹参、三七、甘松、车前子、大腹皮、茯苓。
    另外,对心衰急性发作,出现心悸、咳喘、浮肿、不能平卧者,于老多辨为阳虚水犯,上凌心肺,治以温阳利水、泻肺化瘀,药用红参、黄芪、北五加皮、葶苈子、丹参、炙甘草、桑白皮、附子、肉桂、赤芍、川芎、水红花子、车前子、枳壳、砂仁;对心衰晚期出现突然大汗淋漓、四肢厥冷、口唇青紫、呼吸微弱、神志模糊甚至昏迷、脉微欲绝者,属阳气虚衰,心阳暴脱,治以回阳救逆、益气固脱,药用红参、附子、黄芪、丹参、炙甘草、北五加皮、葶苈子、桂枝、煅龙骨、煅牡蛎、枳壳、砂仁、赤芍、川芎、肉桂、干姜。
3用药特点
    于老选择用药遵循“药简效宏”的原则,补气药以黄芪、人参为主,并根据气虚程度选择党参、人参、红参;对阳气不足的患者,用药不能单独补阳,而应温阳(附子、干姜)、通阳(桂枝、车前子)、补阳(淫羊藿、肉桂)交替选择应用;养阴药以黄精、麦冬、天冬、酸枣仁、五味子为主,滋心阴、养心神;活血化瘀以丹参、三七、赤芍为主,因血瘀必致气机不畅,故加入川芎、甘松、枳壳等理气;利水消肿多选用车前子、水红花子、大腹皮等利水消肿;化痰之品多选半夏、陈皮、茯苓、桑白皮等以健脾、化痰。值得注意的是,对心衰患者的治疗,于老常在处方中加入北五加皮、葶苈子以强心、泻肺、利水、平喘,这对于有咳喘之证者疗效尤为显著。
4典型病例
    患者,女,69岁,2012年8月16日初诊。既往有心衰病史6年,近几年间断服用地高辛、双氢克尿噻、螺内酯等药物治疗,病情时有反复。3 d前,患者心慌,夜间憋闷、呼吸困难、浮肿等症状加重,伴右胁肋胀满不适。刻诊:发作性心慌,胸闷,动则加重,伴喘促,夜间阵发憋闷、呼吸困难、坐起,气短,乏力,纳少,食后胃胀,右胁肋部胀痛,口干,手凉,寐差,尿少,大便正常。查:体温36.2℃,心率81次/min,呼吸25次/min,血压130/70 IIlIIl Hg(1mm=O.133 kPa),舌质淡黯,苔薄白,脉沉细涩。角膜环阳性,颜面晦黯,口唇紫绀,右颈静脉怒张,胸廓对称呈桶状,双肺叩诊呈过清音,听诊双肺呼吸音粗,可闻及湿性哕音,心界扩大,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外O.5 cm,心率92次/min、律绝对不整、心音强弱不等,胸骨左缘3~4肋间可闻及舒张期杂音,腹软肝右肋下1.0 cm,双下肢浮肿。心电图示:异位心律,心房颤动,V2-6 ST-T改变。心脏彩超示:左房(44mm、右房(36.8mm增大,二尖瓣、三尖瓣中等量返流。腹部彩超示:肝淤血。西医诊断为心衰,中医辨证为气虚血瘀、痰浊水结,治以益气活血、泄肺利水。处方:党参20g黄芪30 g,炙远志15 g,石菖蒲10 g,川芎15 g,丹参20 g,炙甘草15 g,北五加皮9 g,葶苈子(包煎)15 g,茯苓20 g,车前子(包煎)20 g,大腹皮15 g。5剂,每日1剂,水煎服。
    二诊:胸闷、气短、喘促减轻,可侧卧入睡,夜间憋醒次数减少,仍乏力,纳少,寐差,尿量增加,浮肿消,舌质淡黯,苔白,脉沉涩。上方减大腹皮、车前子,加鸡内金20 g、莱菔子20 g、麦芽30 g,消食和胃,继服5剂。
    三诊:上述诸症均减轻,仍食少,胁肋胀痛减轻,舌淡黯,苔薄白,脉沉涩,守上方再服6剂,症状均减轻。予中成药补益强心片4片,每日3次口服,以益气活血、利水消肿。随访3个月病情平稳。

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