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袁长津临证专栏--尿血属顽疾 分型辨治效果佳

来源:中国中医药报 作者: 2013-12-9
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摘要: 尿血是小便中混有血液或纯血尿的一种病症。尿血临床治疗较为棘手,尤其是慢性持续性的尿血,以及尿潜血,要详审病机,分型辨治,坚持治疗,效果才更好。尿血不止者,选加小蓟、蒲黄炭、旱莲草、阿胶、仙鹤草等。脾肾气虚久病尿血,尿色淡红,体倦乏力,纳差气短,面色苍白,头晕目眩,腰膝酸软,舌质淡,苔薄白,脉细弱。...


  尿血是小便中混有血液或纯血尿的一种病症。随出血量的不同,小便可呈淡红色、鲜红色或酱油色等。主要由于下焦湿热藴结,或阴虚火旺,而致肾及膀胱脉络受损,血溢脉外,随尿而出所致。此外,脾肾气虚,血失统摄而下渗者亦常有之。尿血临床治疗较为棘手,尤其是慢性持续性的尿血,以及尿潜血,要详审病机,分型辨治,坚持治疗,效果才更好。

  辨治方药

  临床主要可分为湿热下注、阴虚火旺、脾肾气虚3型进行辨治。

  膀胱湿热

  小便带血,血色多见鲜红,常伴有口苦口渴,少腹胀痛或腰痛不适等症;初起多有恶寒发热,身痛、咽痛等表证,舌红苔黄腻,脉浮数或弦数。

  本型多由表邪化热,随经入里,湿热藴结膀胱;或肝失疏泄,气郁化火,湿热下注膀胱。治宜清利湿热为主,兼解表疏肝。

  基本方药:柴胡10克,淡竹叶10克,黄芩15克,山栀子15克,赤芍15克,生地15克,白茅根30克,鱼腥草30克,川木通6克,甘草6克。

  方解:方中黄芩、栀子、鱼腥草、木通,淡竹叶,清热解毒,泄火利尿;生地、茅根,滋阴利尿、凉血止血;柴胡既能解表清热,又能疏肝解郁;赤芍清肝活血,凉血止血;甘草调和诸药。

  临床加减:风寒表证明显者,可选加防风、荆芥、羌活等;风热表证重者,可选加连翘、金银花、蒲公英等;咽喉肿痛者,加桔梗、射干;咳促剧者,加麻黄、杏仁、桑白皮;小便频数不畅者,选加瞿麦、萹蓄、滑石、猪苓、泽泻等;大便秘结者,选加大黄、虎杖、牛膝、芒硝;尿血不止者,选加小蓟、蒲黄炭、旱莲草、阿胶、仙鹤草等;如见有少腹刺痛、小便涩痛、舌质紫暗或有瘀斑、脉细涩等血瘀证者,可选加生蒲黄、丹皮、三七、郁金、琥珀等。

  在临床中,运用本方辨证加减,治疗急性肾小球肾炎和尿路感染等病症,有较好的疗效,不仅能很快改善临床症状,而且对消除尿液中的潜血、白细胞、蛋白等,也有很好的作用。

  阴虚火旺

  小便色赤带血,多伴有腰膝酸软,头晕目眩,耳鸣心烦,遗精盗汗等症;舌红少苔,脉细数。治宜滋阴清火,凉血止血。

  基本方药:生地黄30克,生地榆30克,小蓟30克,白茅根30克,山药15克,茯苓15克,山茱萸12克,黄柏12克,阿胶(烊化分冲)12克,丹皮10克,泽泻10克,知母10克。

  方解:本方以知柏地黄汤滋肾养阴、清热泻火为基础方。加阿胶以增滋阴养血止血之功,加大剂地榆、小蓟、白茅根,则备添凉血止血之功。

  临床加减:若见低热不退者,选加鳖甲、银柴胡、胡黄连等;盗汗多者,可加地骨皮、浮小麦、煅牡蛎等;肾亏遗精者,选加龟板、金樱子、菟丝子、紫河车等;结核杆菌感染者,加百部、黄芩、丹参。余可参考上述膀胱湿热证基本方的部分加减法。

  脾肾气虚

  久病尿血,尿色淡红,体倦乏力,纳差气短,面色苍白,头晕目眩,腰膝酸软,舌质淡,苔薄白,脉细弱。治宜补养脾肾,益气摄血。

  基本方药:黄芪30克,仙鹤草30克,地黄30克,党参15克,白术15克,当归10克,陈皮10克,柴胡6克,升麻6克,炙甘草6克。

  方解:本方即以补中益气汤加味,基础方补中益气摄血,加地黄益肾止血,加仙鹤草止血固气。临床辨证加减应用,可参考上述两方的加减法则。

  本方治疗某些久治不愈的无痛性尿血患者,或尿色并无显著异常,仅见尿中潜血超过(+++),且持续不愈,用药辨证准确,加减得宜,往往有效。余曾治疗一例中年女性患者,尿血反复发作2年左右,即使平时未见肉眼血尿,但尿中潜血皆超过(+++),经医院多方检查均未发现明显异常,曾经中西医多方治疗也无明显疗效。患者体型瘦高,辨证符合脾肾气虚型尿血证,即以其基本方药加阿胶、生地榆、黄芩炭,连续服用月3个月,尿血止,尿潜血消失。

  验案举隅

  彭某,男,80岁,2009年11月14日初诊。患者主诉尿血、尿频反复发作2余。

  患者因尿血曾于50天前在某大医院住院治疗13天,尿血止后3天出院,当时医院诊断:⑴血尿待查;⑵前列腺增生;⑶右肾囊肿;⑷上呼吸道感染。但出院后不到半月又开始尿血,先后经中西医治疗半月而尿血一直未愈。遂去省肿瘤医院诊查,排除泌尿系肿瘤后,即来我处求治。

  患者现肉眼血尿,尿频,尤以夜尿频,每夜达5、6次之多,伴口渴而饮水不多,腰膝酸软,疲乏纳差,体重减轻,身体消瘦,说话气短,面色暗红,舌红赤无苔,脉沉细而数。尿常规检查:潜血(+++),白细胞(++)。

  辨证:肾阴亏损,下焦湿热,迫血下注。

  治法:滋肾、清热、利湿、止血。

  方药:生地黄、生地榆、仙鹤草、小蓟、白茅根各30克,山药、茯苓各15克,山茱萸、黄柏、阿胶(烊化分冲)各12克,黄芩炭、知母各10克。7剂。每天1剂,水煎,分2次口服。

  二诊(11月21日):肉眼血尿已止,小便清畅,夜尿次数减至3次,但仍感腰酸腿软,气短乏力,舌红、苔薄黄,脉细弱。续予原方减去地榆、黄芩炭、阿胶,加黄芪30克,升麻6克,龟甲胶(烊化分冲)15克。

  用上方调治半月后,诸症消解,尿常规检查:潜血(-),予知柏地黄丸服用1月,以资巩固。于2011年春,患者因感冒咳嗽来就诊时,询知尿血宿疾一直未再复发。

  按  知柏地黄汤加阿胶、地榆、小蓟、白茅根等,治疗肾阴亏虚、下焦湿热所致尿血比较有效,特别适合于老年患者。因患者尚有明显的中气虚羸的证候,故二诊方中减少了苦寒滋腻的药味,加入黄芪、升麻,则增添了健脾益气、升阳摄血的作用;加龟板胶更增强了滋养肾精、补血止血之功。全方滋阴益气,脾肾双补,固本清源,标本同治,故疗效显著而持久。


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