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娄多峰辨治类风湿关节炎经验

来源:中国中医急症 作者:赫军 李丽华 郑永昌 赫辉 2013-10-21
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摘要: 笔者有幸常侍诊左右,受益匪浅,现将娄老论治类风湿关节炎经验总结如下。1病因病机多为脾虚邪侵、湿浊痰瘀痹阻,他脏兼挟,肝肾明显 类风湿关节炎是以破坏四肢关节为主的一组弥漫性结缔组织病,娄老认为该病多因后天脾虚.痰湿内聚,复感外邪,痰浊瘀血痹阻经络、关节、脏腑而得,日久损肝伤肾破坏筋骨,关节畸形。脾主四......


    娄多峰教授、主任医师系国家首批名老中医药专家,享受国务院特殊津贴,中华中医药学会风湿病专业委员会顾问。中国中西医结合学会风湿病专业委员会顾问。从事骨伤、风湿病学教研工作60余载,立“虚、邪、瘀”治痹理论。笔者有幸常侍诊左右,受益匪浅,现将娄老论治类风湿关节炎经验总结如下。
1病因病机多为脾虚邪侵、湿浊痰瘀痹阻,他脏兼挟,肝肾明显
    类风湿关节炎是以破坏四肢关节为主的一组弥漫性结缔组织病,娄老认为该病多因后天脾虚.痰湿内聚,复感外邪,痰浊瘀血痹阻经络、关节、脏腑而得,日久损肝伤肾破坏筋骨,关节畸形。“脾主四肢肌肉百骸”病位在表为关节、滑膜及附属组织,在脏腑以脾虚为主的一组病症。“脾为生痰之源”,“痰为湿聚”,脾虚健运失司,气血生化不足,津液失其疏布,湿聚痰凝,复感风寒湿热燥邪,气血瘀滞,不通不荣而发病。病患谈痹色变,情绪悲伤,或恐惧焦虑,肝郁气滞,不通不荣,瘀阻肝络,“肝主筋”关节为筋聚之府。故见诸关节僵硬,肿胀,疼痛,活动不利。肝郁阳亢或湿热著,关节肿胀,红热,咽痛,急躁易怒,焦虑恐惧;肝阴血虚甚,关节僵硬,疼痛,筋肌萎挛,屈伸不利,阴雨天,劳累,生气加重,盗汗,月经先期量少;“脾为后天之本”,饮食不节,奢食辛辣,思虑忧伤或久病服药,脾胃受损,健运失司,气虚血亏津枯,后天无以荣养先天,脾肾同虚,脾虚湿聚痰凝血瘀或病患日久,损肾伤骨,“肾主骨”故见骨质破坏,关节畸形;“肝。肾同源”肾虚肝亦虚,肝脾肾俱虚,病之末期,则见气血亏、精津竭、脏腑损、肌肉萎缩、关节畸形、虚赢旭痹之象。临床以脾虚寒湿痰瘀痹阻兼加肝阴血亏虚或脾肾阳虚和脾虚湿热、痰瘀痹阻兼加肝肾阴虚或肝阳亢盛等型多见。娄老辨治该病,立“虚、邪、瘀”理论,从脏腑辨证,遵脾气亏虚或不足为本,健运失司,气血津液失濡,兼加肝肾失养,脏腑失和为发病的内在因素;风寒、湿热、痰浊或瘀血等邪承袭,瘀滞肝脾肾孙络经脉筋骨,甚或脏腑,不通不荣而发病。内因是发病的根本.外因是发病的重要条件.不通不荣是本病的病理基础。
2治以健脾益气养血、祛风除湿、化痰通络蠲痹。兼疏
肝益肾.依部循经用药
    娄老施治该病总则不外益气健脾、祛风除湿、通络蠲痹.参肝肾失和之轻重及病之新久指导用药。娄老临证擅用经验方益气健脾汤为基础方加味施治,药选薏苡仁、炒白术、党参、茯苓、黄芪、山药、制半夏、陈皮等益气健脾,化痰祛湿之品,顾后天之虚以养先天;祛风除湿多选用藤类药为其用药特色,寒湿甚则以青风藤、鸡血藤、海风藤、黑骨藤、威灵仙、桂枝、细辛常用之;湿热甚则以络石藤、忍冬藤、穿山龙、肿节风、苍术、川牛膝、木瓜为主;活血通络常选当归、白芍、丹参、鸡血藤等.以达活血养血通络蠲痹之效,久病或关节畸形及病情较顽固患者,娄老多遵“久病多瘀”、“怪病多痰”常配以僵蚕、地龙、全蝎、土鳖虫、乌梢蛇、蜈蚣、穿山甲、制马钱子等化顽痰祛风通络疗顽疾之品。病之初期,患者多谈痹色变,精神恐惧,情绪低落,不相信现实等肝郁脾虚征象,娄老多配以柴胡、青皮、白芍、川芎、香附、合欢皮等疏肝解郁之品,以达“气行则血行”之效。病之中期,多关节肿胀,僵硬,疼痛,痰浊瘀血痹阻明显,偏寒痰湿浊多配以制附子、制川乌、制草乌、细辛、制半夏等据情选用;湿热瘀毒者配以白花蛇舌草、败酱草、土茯苓、虎杖、肿节风、蚤休、忍冬藤等解毒散结之品。病之晚期,多配以健脾益肾填髓之品,如桑寄生、鹿角片、续断、骨碎补、淫羊藿、熟地黄等。“依部用药”是娄老治痹另一用药特色,四肢关节肿痛多用桂枝、威灵仙、青风藤、海风藤、川芎等祛风通络之品,以达“四末之邪惟风药方能达之”之效。上肢明显则用羌活、姜黄、海桐皮:颈、肩疼痛明显加羌活、葛根、威灵仙;颞颌关节肿痛加白芷、川芎;下肢关节明显加川牛膝、千年健、苍术、地风、土茯苓、肿节风;腰酸畏寒,阳痿带下清稀阳虚者加制附片、淫羊藿、巴戟天;背、腰僵痛明显加拔葜、香椽;发热者加忍冬藤、生石膏;骨质疏松明显者加骨碎补、鹿角胶;气虚明显加党参、山药;血虚明显者加黄芪、当归、阿胶:强直挛缩畸形顽痰痹阻者加土鳖虫、全蝎、乌梢蛇;疼痛剧烈者加延胡索、制半夏或血竭(另冲)、蜈蚣等:脾虚乏力,纳呆,便溏腹泻加六君子汤或参苓白术散等。血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)偏高者可重用虎杖、白花蛇舌草、败酱草、半枝莲、蚤休等清热利湿之品。新发病邪胜正不虚者宜祛邪为主兼扶正,中病即止.谨遵“祛邪不伤正”;久病顽固者宜健脾益肾疏养肝血扶正为主,兼加化痰开瘀,除湿通络蠲痹,亦遵“扶正不碍邪”。娄老除药物施治本病,宜注重平素肢体关节功能锻炼,如肢体关节操,八段锦等,女性患者尤适宜于瑜伽锻炼,循序渐进进行;保持情志舒畅;适宜食物调补.如山药、红枣、薏苡仁、银耳等补益脾肾之品;避风寒暑湿燥热及外伤之邪,注重天气季节预防等治养调摄.防止或减少病情反复。
    
3验案举例
    王某,女性.38岁。2011年1月9日初诊。四肢诸关节对称性肿胀、僵硬、疼痛半年,服柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、中药等效一般。刻症:手足关节对称性肿胀、僵硬、疼痛,皮色暗,活动不利,入夜甚,阴雨天加重,伴纳呆、乏力,经行后错,二便调。舌质淡,体瘦小有齿龈,苔薄,脉弦细。平素多劳碌,遇事善伤感忧虑。ESR 82mm/h,RF 69.34 IU/mL,CRP 26.04 mgL;X线:双手诸近位指间、掌指、双腕关节软组织肿胀,双手,双腕诸骨骨质疏松.部分见囊样透光区,双腕关节间隙狭窄。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:顽痹,脾虚寒痰瘀阻证。治法:益气健脾、祛风除湿,化痰通络蠲痹。处方:党参15 g,防风12 g,炒白术15 g,炒薏苡仁20g,制半夏12 g(先煎),淫羊霍15 g,桂枝10 g,川牛膝15 g,海风藤15 g,土鳖虫12 g,延胡索15 g,川芎12 g,陈皮9 g,细辛6 g,炙甘草6 g,生姜5片。7剂,每日1剂,早晚温服。3剂后四肢诸关节肿胀,僵硬,疼痛明显缓解,活动功能改善;二诊,仍感经前烦躁、关节僵硬,守方加柴胡6 g,青皮9 g。20剂继服,诸关节肿痛渐消,晨起稍僵痛。皮色渐如常,活动功能可。三诊,诸症大消,守方去细辛加白芍12 g。继服3个月,肿痛消,关节功能如常,无明显不适.复查各项指标明显下降,以后间断经前服该方巩固治疗,随访1年病情稳定,复查各项指标正常。
    按:“脾为后天之本”,“气血生化之源”,思虑劳碌,脾虚健运化失司,气血不足,精津失布,风寒湿邪承袭,痰湿痹阻经络关节,“不通”“不荣”发四肢关节僵硬、肿胀、疼痛、活动不利,寒痰湿甚,皮色较暗。“脾为生痰之源”,桂枝、半夏温运脾阳,温饮化痰蠲痹;党参、炒白术、炒薏米益气健脾,绝生痰之源;“风能胜湿”四末湿邪,威灵仙、牛膝、海风藤等祛风胜湿,温通经脉,通达四末:川芎活血养血通络消肿;细辛、延胡索以温经通络,理气止痛,“行血中之气,活气中之血,治一身尽痛”;土鳖虫血肉有形之躯,蠲风湿顽痰之邪;甘草、生姜调和诸药,解半夏之毒。经前烦躁、关节僵硬,为肝郁气血阻滞,柴胡、青皮、疏肝解郁,理气通络;加白芍以养肝血柔肝旺防祛风过燥之效。

 


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