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李国勤教授运用补气通络法治疗特发性肺间质纤维化经验

来源:中医药信息 作者:李新 屈毓敏 李玄 2013-10-21
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摘要: 李国勤教授是北京市广安门医院呼吸科学术带头人,北京市第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李教授从事临床数十载,擅长应用中医药诊治呼吸系统疑难重症,特别是对特发性肺间质纤维化有着丰富的治疗经验。余有幸跟师学习,获益颇多,现将李师治疗特发性肺纤维化的经验总结探讨如下。l对病因病机认识 特发性肺间......


    李国勤教授是北京市广安门医院呼吸科学术带头人,北京市第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李教授从事临床数十载,擅长应用中医药诊治呼吸系统疑难重症,特别是对特发性肺间质纤维化有着丰富的治疗经验。余有幸跟师学习,获益颇多,现将李师治疗特发性肺纤维化的经验总结探讨如下。
l对病因病机认识
  特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibro.sis,IPF)是一种特殊类型的、原因不明的、慢性进行性纤维化型间质性肺炎。起病隐匿,病人常因咳嗽就诊或体检才发现。临床表现出干咳,少痰,进行性呼吸困难,动则气短,胸闷、喘憋等症。其常见的胸部高分辨率CT(HRCT)表现为斑片状,以基底部、外周为主的网格影或蜂窝状影,通常伴有牵拉性支气管、细支气管扩张。
    根据其临床表现和病理特征,李师将IPF归于中医“肺痹”范畴。肺痹之名首见于《素问•痹论篇》:“凡痹之客五脏者,肺痹者,烦满喘而呕,淫气喘息,痹聚在肺”。《中华医学大辞典》中对此解释为“此证因肺为浊邪阻闭,失其清肃降令,故痹塞不通”。李师认为IPF的基本病理为肺毛细血管和毛细支气管的瘀塞不通。其病性多呈虚实夹杂之象,虚者以气虚、血虚、阴阳两虚为主,实者以痰、热、瘀多见。李师在张锡纯大气下陷理论的指导下,从其“宗气……司呼吸”以及“大气虚……脉管湮瘀”联系血瘀证以及化瘀通络体会,应用补气通络法辨治宗气亏虚、肺络痹阻之IPF,效验甚佳。
    宗气又名大气,其来源于肺吸入的自然界清气与脾胃化生的水谷精微。《灵枢•邪客》曰:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉”,概括了宗气助肺司呼吸、助心行血脉的两大功能。宗气是激发、推动、维持肺脏呼吸功能的原动力,《医学衷中参西录》有云:“一阂一辟,呼吸自然之机关也,至问其所以能呼吸者,固赖胸中大气为之斡旋”。若人先天禀赋不足或久病伤及脏腑而至宗气亏虚,“此气一虚,呼吸即觉不利”,临床可见咳嗽、呼吸困难等症状。肺居胸中,宗气亏虚,无以奉养肺脏。肺失所养,宗气生成受阻,其气更虚,进而发展为宗气下陷,临床见到“气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘”等胸闷、气短、喘憋等危重之象。宗气涵盖了现代医学的心肺功能,是构成和维系心肺活动的根本动力,因此说宗气亏虚是肺系疾病的病理基础。
    “气中有血”、“血中有气”,二者在生理上密不可分,病理上也是相互影响。气病可及血,血病亦可及气,《素问调经论》日:“血气不和,百病乃变化而生”。宗气是“全身诸气之纲领,并为全身血脉之纲领”。宗气亏虚、功能失常则必然会影响到血液的生成和运行,导致血液生成不足或在脉中循行不利而停滞成瘀,正如《灵枢•刺节真邪》所言:“宗气不下(不足),脉中之血,凝而留止”。肺络中血液运行,瘀血凝滞,肺络不通;肺为储痰之器、水之上源,肺病则宣降失司痰浊内生。瘀血痰浊混停肺络,胶泥难化,肺络壅塞不通,临床表现出进行性加重呼吸困难,唇甲紫绀等、舌下青筋等象。因此,通达其痹阻的肺络是IPF治疗的根本目的。
2立法用药
    清•王清任在《医林改错》中指出:“治病之要诀,在明白气血,无论外感、内伤……所伤者无非气血”,治疗上应“审气血之枯荣,辨经络之通滞”。李师针对IPF气虚络痹的基本病机,设立补气通络的治疗大法,选用现代药理中具有免疫调节功能及可以逆转肺纤维化的中药,对IPF施以标本兼治、扶正祛邪。
2.1  大补宗气以扶正李师仿效东垣补气升阳之法,重用黄芪、红景天之品培补宗气。
    黄芪性甘温,归肺、脾经,《神农本草经》列其为上品。其生品人药,既善补气又善升气,为补气诸药之长。古有记载:“(黄芪)治虚劳自汗,补肺气,实皮毛”(《本草发挥》);“黄芪能补五脏诸虚……人肺而固表虚自汗,入脾而托已溃痈疡”(《本经逢原》)。现代药理学认为,黄芪能增强网状内皮系统吞噬功能,促进体液免疫,提供免疫蛋白含量,而且能改善细胞营养,促进蛋白合成与能量代谢,具有双向调节免疫系统作用。有研究表明,黄芪多糖可调节博莱霉素(BLM)所致肺纤维化大鼠模型血清中Thl/Th2细胞因子平衡及一氧化氮( NO)的代谢,从而阻抑肺纤维化发生。
    近年来藏药红景天在临床上应用颇多,其研究日趋深入。《本草纲目》记载“红景天,本经上品,祛邪恶气,补诸不足”是“已知补益药中所罕见”。其性平味甘苦,归肺、心经,功擅益气活血,通脉平喘(《中国药典》)。研究表明,红景天可抑制肺纤维化大鼠肺组织I型胶原及TGF—B1表达,从而干扰TGF—B—Smad4信号通路对基因表达、蛋白合成的调节I型胶原、转化生长因子Bl(TGF—B1)及其信号通路分子Smad4表达的影响,从而抑制肺纤维化的形成。
2.2化瘀通络以驱邪  IPF病变的基本病机在于肺络不通,因此,祛瘀通络是治疗的关键。李师吸收叶天士、张仲景治疗络病的经验,以辛味药物和虫类药物相配伍,剔除瘀滞,通达经脉。
    叶天士日:“攻坚垒,佐以辛香,是络病大旨”。辛药走窜,无处不到,可引他药到达络中,又可透达络中之邪使其外出。三棱、莪术在活血化瘀药中,为医家广泛应用。“三棱气味俱淡,微有辛意;莪术味微苦,亦微有辛意,性皆微温,为化瘀血之要药”(《医学衷中参西录》)。有动物实验表明,三棱、莪术可明显降低血浆单核细胞趋化蛋白一1(MCP一1)含量,延长活化部分凝血活酶时间(AFFF),使肺组织炎性细胞浸润减轻,成纤维细胞明显较少。
    IPF病机复杂,病程日久,属“沉顽痼疾”。李师认为凝痰败瘀混停肺络,一般的草木药物难达其病所。因此,在辨证施治中加入一、二味虫类药,能够显著提高通达经络的疗效。东汉张仲景《伤寒杂病论》中首用虫药通络,如大黄廑虫丸中应用了牛亡虫、水蛭、廑虫等虫药活血化瘀,鳖甲煎丸中选用廑虫、蜂窝等虫药祛瘀通络。叶天士评价目:“考仲景于劳伤血痹诸法,其通络方法,每取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝着,气可宣通,与攻积除坚,徒入脏腑有间”。虫药(如蜈蚣,全蝎、乌梢蛇等)以血肉有情之质,与人体同气相求,其性动跃攻冲,入血分,深入经络,搜络剔瘀,达到“追拔沉混气血之邪”、“深人病根”之独特疗效。现代药理学证实,许多虫药具有明确的抗凝血作用。如毛小平等研究表明蜈蚣可使小鼠RBC数减少,Hb含量、RBC压积降低,凝血时间延长,微血管开放数显著增加,微血管口径增大。全蝎的药物成分为蝎毒,有报道说静脉注射蝎毒后,大鼠血浆中的6一酮一前列腺素F1 a明显升高,TXA2/PGl2比值显著下降,说明蝎毒具有明显的抗凝作用。
3验案举隅
    刘某某,男,62岁,2011年9月11号初诊。患者自2008年底出现反复咳嗽,咯痰,多在吸烟、空气污浊或接触粉尘后出现,戒烟后咳嗽、咯痰有所减轻,但逐渐出现活动后气短、心悸。于2010年在某西医三甲医院确诊为特发性肺间质纤维化。服用激素治疗,强的松逐渐减至10mg/日,现已经服用激素一年余,血糖升高,仍气短、喘憋,且每于感冒后加重。症见:干咳,少痰,痰色白清稀,胸闷、胸部发紧,气短,动则加重,走平路即可见张口抬肩、喘憋明显、言语断续不成长句。体倦,声低,白天有耳鸣。面色晦暗,唇绀指青,纳可,大便偏干。舌体瘦小,舌质暗红,苔白,脉弦细。听诊双下肺呼吸音低,可及爆裂音。胸HRCT:双肺胸膜下见多发大小不等网格影、斑片影,气管、支气管通畅,双肺门及纵隔未见明确肿大淋巴结。双侧胸膜局限性增厚。血气分析示:pH 7.36,P02 65mmHg,S02 91%。肺功能示:肺总量(TLC)3.83L(61.1%),肺活量(VC)2.04(56.3%),弥散量(TLCO)4.15(50.1%)。西医诊断:特发性肺间质纤维化。中医诊断:肺痹。辨证:宗气亏虚,肺络痹阻。治法:补气通络。方药:黄芪50g,党参20g,红景天20g,升麻8g,柴胡10g,金银花20g,三棱15g,莪术15g,蜈蚣3条,生龙骨15g,生牡蛎15g,川贝母12g,五味子8g,生地黄20g,桔梗12g。7剂,水煎服,并穿山甲100g研粉,每天两次口服,每次1.5g。药后自觉神疲渐轻,仍咳,咳引腹痛,原方加桂枝15g,继服14剂。三诊时感觉咳嗽明显减轻,胸闷好转,仍有耳鸣,予原方加入淫羊藿12g,黄精12g,再服14剂。此后患者坚持就诊,症状逐渐改善。一年后强的松减至5mg/日,复查血气分析:pH 7.41,P027lmmHg,S02 93%。肺功能示:肺总量(TLC)3.99L(62.8%),肺活量(VC)2.17(58.5%),弥散量(TL—CO)4.45(56.2%)。胸HRCT未见明显变化。
    按语:IPF西医目前尚无特异性治疗,激素和免疫抑制剂效果有限,且副作用大。中医药治疗有其特色和优势,可以明显的缓解症状,减轻病人的痛苦。在此案的治疗中,李师认为其气虚发展已呈下陷之势,故而重用补益之剂。党参补中益气,《本草正义》云:“党参力能补脾养胃,润肺生津,健运中气……鼓舞清阳,振动中气”,与黄芪相配,培补宗气,相得益彰。升麻、柴胡升提阳气,“柴胡引肝气从左而上,升麻引胃气从右而上……使清阳之气上升而浊阴之气下降”,在宗气充足的基础上,使陷者得复,职司其能。金银花味甘性
凉,《医学真传》曰:“金花走血,银花走气,调和气血之药也。通经脉而调气血,何病不宜?”配伍黄芪,黄芪补气行血,金银花通利血脉,两者相合,温凉并用,增其通利血脉之效。酌加龙骨、牡蛎,龙骨善化瘀血(《本经》主癥瘕),牡蛎善消坚结(观其治瘰疬可知),龙牡并用,使血之未离经者永安起宅,血之已离经者尽化其滞。方用虫药之蜈蚣、穿山甲搜络剔络瘀。蜈蚣味辛性温,走窜之力最强,穿山甲味淡性平,走窜之性无微不至。两者同合,以穿山甲为向导,除痹之力大增,“内通脏腑,外达经络,凡血凝血聚皆能开之”。川贝母、五味子敛肺止咳,佐生地黄养阴防诸药辛温过燥。桔梗为药中之舟楫,载诸药之力上达胸中。待患者病情趋于平稳,加入调补肾阳之淫羊藿、黄精,从而收到更好的疗效。
4小结   
    肺间质纤维化为进行性加重性疾病,到最后多表现为肺脾肾皆虚,痰热瘀血互滞之错杂状态,其治则总不离补气活血通络开痹。其宗气亏虚一下陷、肺络痹阻不仅出现在重证阶段,在发病的各个时期都有轻重不同的表现,因此在临证中要根据主症之不同,给予加减化裁应用。此外,IPF治疗时间长,需要监测中药可能出现的不良反应。一些药物,如搜风通络的虫药、清热解毒的苦寒药、化痰祛瘀药等,本身可能就有毒性,使用时更是要特别注意,要定期复查肝肾功能。

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