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仝小林教授运用三升阳方的经验

来源:中国中医急症 作者:王涵 周强 顾成娟 仝小林 2013-7-15
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摘要: 三方均载于李杲《脾胃论》,均有升阳、益胃和补中的作用。仝小林教授临床运用三方治疗非感染性不明原因发热,取得了良好的效果。仝教授认为,三方同治郁火,区别在于脾虚程度的不同。升阳散火汤为脾阳被遏,脾胃气虚程度尚轻,外郁四末,上郁咽喉,治以升发清阳之气为主,佐以补脾:升阳益胃汤脾虚较前方为重,除四肢发烫......


   三升阳方,指升阳散火汤、升阳益胃汤和补中益气汤。三方均载于李杲《脾胃论》,均有升阳、益胃和补中的作用。仝小林教授临床运用三方治疗非感染性不明原因发热,取得了良好的效果。仝教授认为,三方同治郁火,区别在于脾虚程度的不同。升阳散火汤为脾阳被遏,脾胃气虚程度尚轻,外郁四末,上郁咽喉,治以升发清阳之气为主,佐以补脾:升阳益胃汤脾虚较前方为重,除四肢发烫外,尚有全身热象;补中益气汤脾胃气虚重,除有周身发热外,中气下陷之诸证是其显著特点。笔者通过对三方的方义、方源、方证及临床运用的分析与总结,以进一步解读仝小林教授对于东垣气虚发热理论的理解和运用。
1升阳散火汤
    升阳散火汤,原载于李东垣《内外伤辨惑论•卷中》,为治内伤发热的名方。东垣《脾胃论》云“治男子妇人四肢发热、肌热、筋痹热骨髓中热,发困热如燎,扪之烙手”。素体脾胃气虚,形衰气弱,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气郁而熏蒸胸中,阴火内生,故而发热;或寒凉郁遏脾胃,阳气被遏于脾土之中,升发受阻,郁于中焦,而成内热。而无论是脾虚生热,或是阳郁生热,本病均以脾胃气虚为病理基础。由于气虚程度不甚,脾阳被遏程度较轻,故升阳散火汤证之脾虚症状并不严重,临床仅可见四肢发热。热郁肌表,自觉热甚,触之皮肤温度升高,或咽中异物感,似咳非咳,似痰非痰,咯声不断,及肝阴不足,木郁土壅之象,或少见神疲乏力、少气懒言、面色无华、纳呆便溏、舌淡苔白、脉弱无力等脾胃气虚表现。脾主四肢肌肉,阳气抑遏脾土不能外达。故四肢肌肉发热,扪之烙手。仝教授认为,此证当以四肢发烫为辨证要点,余证不显,若郁热外发,则停于四肢肌表,若郁热上壅,则结于咽喉。东垣论治脾胃,常常以生发阳气为本,认为内伤病当“从阴引阳”、“非风药行经不可”。故治以升举阳气.发越郁火.方中重用柴胡为君,苦平而微寒,能除热散结而解表,发越少阳郁火;升麻、葛根发越阳明之火,羌活、防风发越太阳之火,独活发少阴之火,诸药共用为臣;人参、甘草益脾土而泻热,芍药泻脾火而敛阴,且酸敛甘缓,散中有收,不致有损阴气。此方所治郁热之病机以脾虚清阳不升为主,在此三方中病机相对单纯,由于本证脾虚不著,仅有四肢发热,故组方以升举清阳之风药为主,佐以补益脾胃之品,并未见内伤发热而大肆补脾益气,是本方的组方精妙之所在。仝教授认为,升阳散火汤证为过食寒凉,或木郁土壅,卫阳被遏,阳气不能发散所致,内生之热或向外郁于体表,或向上郁于咽喉。故此方为治疗糖尿病以四肢、胸背发热为表现的末梢感觉神经障碍,或郁火所致慢性咽炎之效方。在临床应用中,注意辨识患者发热是否由脾虚气弱所致,以及脾虚之程度如何。是选用本方的重要参考。选用大量风药升阳的同时,应注意其适当配伍,以防其升散太过,反耗气伤阴。
2升阳益胃汤
    升阳益胃汤,亦出自《内外伤辨•卷中》,原方主治“肺之脾胃虚”,《脾胃论•肺之脾胃虚论》载“怠惰嗜卧,四肢不收……体重节肿,口苦舌干,饮食无味,食不消化,大便不调,小便频数者,兼见肺病,洒淅恶寒,惨惨不乐,乃阳气不申故也”。本证的病机在于脾胃虚弱,湿热滞留中焦,阻遏一身阳气,清阳不升,浊阴不降,故郁热内生,仝小林教授认为,本证的脾虚程度较前方为重,在脾虚清阳无力升举导致郁热内生,四肢发热的基础上,更添胃热胃滞,邪热壅滞,故有食不消化,大便溏结不调,苔黄厚等胃热脾虚之象是本证的又一辨证要点。升阳益胃汤由黄芪、半夏、人参、炙甘草、独活、防风、白芍、羌活、橘皮、茯苓、柴胡、泽泻、白术、黄连组成。治以健脾益胃,升清降浊,补气固表,祛湿止痛。由于气虚较重,故以补气建中为要务,人参、黄芪、白术、甘草大补元气,同时以补为升,健运脾胃从而使阳气生发;羌活、独活、防风、柴胡等风药同用,升举清阳之气,而搜百节之湿,如此则温补而无呆滞之虞,升散而无耗气之弊;半夏、陈皮、泽泻清降浊阴,浊阴降而清阳自升;茯苓淡渗利湿而健脾;白芍酸收敛阴,以防风药之辛散伤阴;黄连燥湿泄热。升阳益胃汤,组方以甘温益气之品佐以祛风升阳之药物,一补一升,寓补于升,使脾运得健,清阳得升,奏升阳益胃之功。
3补中益气汤    
    补中益气汤出自《脾胃论•卷中》,具有益气健脾,升阳举陷之功,主治饮食劳倦,脾胃虚弱,气虚发热,清阳下陷诸证。仝小林教授认为,补中益气汤证之发热.往往出现在患者劳倦过度,耗气伤形之时,这是由于患者脾胃气虚太甚,劳累后伤气更甚,气不内敛,中气下陷而致虚阳外越所致。元气不足,运化无力,清气不升反降,无力托举,热壅于内,乃典型的气虚发热。临床上,此类患者一般都具有四肢无力,困倦少食,饮食乏味,不耐劳累,动则气短,气虚下陷,久泻脱肛,脏器脱垂等表现。故本方所治之证,脾虚较前两方更甚。辨证以中气下陷,脾失升清,浊气散布全身,周身发热,同时伴有小腹坠胀为要。方中黄芪补中益气、升阳固表为君;人参、白术、甘草甘温益气,补益脾胃为臣;陈皮调理气机,当归补血和营为佐;升麻、柴胡协同参、芪升举清阳为使。综合全方,一则补气健脾,使后天生化有源.脾胃气虚诸证自可痊愈;一则升提中气,恢复中焦升降之功能,使下脱、下垂之证自复其位。又黄芪与人参、甘草诸药为除燥热、肌热之圣药。黄芪温分肉、益皮毛、实腠理,不令汗出,益元气而补三焦。故本方所治之证脾虚较前两方更甚,以致中气下陷,脾失升清,浊气散部全身,周身发热,同时伴有小腹坠胀。临床应用中,应根据元气与郁火的盛衰,适当调整方药用量,如虚寒之象盛,尚可加入附子等补火以助阳。有中气下陷诸证的患者,往往脾虚病程已久,胃纳不佳,胃口难开.因此身体虚弱,不耐药物,可能会出现虚不受补的情况,故治疗时应首先注意患者对于药物的耐受程度,先开胃.再逐渐调整剂量,不可急于求成。
4比较与讨论
    李东垣治疗脾胃内伤诸病总的治法为“补其中.升其阳,甘寒以泄其阴火”。故三方治疗脾虚气弱之内伤发热,均以升为补,其区别在于,升阳散火汤以升阳为主,补中,泻阴火为佐;升阳益胃汤以升阳、补中为主.兼泻阴火;补中益气汤以补中为主,升阳,泻阴火为佐。从病机分析,升阳散火汤证主要矛盾在于阳气郁滞而不得升浮外达,升阳益胃汤主要矛盾在脾胃虚弱邪热郁滞中焦,补中益气汤证主要矛盾在于脾胃气虚下陷而不得升浮[2]。从病症表现看,升阳散火汤,脾胃气虚程度较轻,胃阳被寒凉抑遏,而成郁火,四肢发烫为辨证要点;升阳益胃汤,脾虚程度较前方为重,胃滞胃热。在四肢发烫基础上,兼有苔黄厚,中焦有热的特点:补中益气汤,则有中气下陷,小腹坠胀,周身发热的特点。简而言之,三方同治郁火,脾虚之程度不同而已。
    对于如何用散郁之方,仝小林教授认为,人体之热量,很大一部分要从皮肤散出。中气不足,阳郁于表.或中气郁闭,阳气不达。前者表现有两种,发热(体温高或扪之烙手)和自觉发热(体温不高)。发热用补中益气汤,自觉发热用升阳益胃汤。而后者常由过食等,中气郁闭,宜用厚朴三物汤。大气一转,其气乃散。对于脾虚程度的界定,仝小林教授总结到,临床上,除一般性的脾虚症状外,常以舌体为依据界定,舌胖即是轻度脾虚,舌胖大伴明显齿痕即是中度脾虚,舌胖大齿痕加小腹下坠即是中气下陷。
5病案分析
5.1  升阳散火汤治疗慢性咽炎验案患某.女性.45岁。5年前就诊,咽干咽痒咽灼痛异物感,欲咳不出.干咳频频,影响工作睡眠,劳累或闻异味后加重。伴鼻塞口干口渴口苦,舌暗红,苔薄黄,脉弦细。西医诊断:慢性咽炎。处方:葛根30 g,升麻6 g,柴胡9 g,羌活12 g,独活15 g,防风9 g,西洋参6 g,白芍14 g,生、炙甘草各6 g,桔梗15 g。水煎服,早晚各1次。14剂后咽症明显减轻,夜间安睡。继续1月愈。
5.2升阳散火汤治疗糖尿病感觉神经异常验案  患某,女性,55岁。双下肢自觉烧灼8年,大腿根部刺痛.静坐时明显,惧怕穿衣,夜间不能覆被,坐立难安.常以冰袋敷于下肢。空腹血糖8.8 mmol/L。舌淡苔白.脉沉细略弦数。处方:柴胡9 g,升麻6 g,防风9 g,羌活15 g,独活30 g,葛根30 g,党参15 g,白芍30 g,生、炙甘草各9 g。水煎服,早晚各1次。1月后灼热减轻50%,刺痛减轻60%。继加减调理后痊愈。
5.3升阳益胃汤案治疗血管炎验案  患某.女性.46岁。9个月前开始腹部、手脚发烫,关节痛不能忍,夜不能寐,夜重昼减。西医诊断:血管炎。服激素及免疫抑制剂效差。刻诊:气短乏力,纳差,苔厚腻。处方:党参9 g,炒白术15 g,生黄芪20 g,黄连6 g,清半夏15 g,生甘草15 g,茯苓15 g,泽泻15 g,防风9 g,羌活15 g,独活15 g,柴胡9 g,白芍15 g,生姜3片,大枣3枚。水煎服,早晚各1次。服6剂,热除疼止,激素撤掉。
    按:病案1为升阳散火汤治疗慢性咽炎的典型案例,患者咽干咽灼,咽中有异物感,为阳气不升.结于咽喉,劳累后加重,是其重要特点,因形体劳倦极易伤气,中气不足,加之耗伤过度,故于劳累后病情加重,兼有口苦口干,舌暗红,苔薄黄,脉弦细等,均为土虚木乘之象。本例患者阳气郁结不得升发,故选方用药时以升散之“风药”为主,选方以升阳散火汤为基础,散咽喉之郁结为标,补脾土之虚弱为本,升提为主,寓补于升.又加人升提之性甚著的桔梗,兼引药上行。而病案2患者热在下肢,脾虚症状虽不甚明显,但却为本证的重要指征,故用升阳散火汤发散郁火,挽救被遏之脾土。方中用羌活、独活较病案l为多,是因为其病位在下肢。两药均可除湿通痹之故,病案1和病案2的脾虚之象均不著,无外显症状,有时仅可依照舌苔的情况进行推断。病案3患者四肢末梢、腹部发烫,关节痛,气短乏力,苔厚腻,这类患者在发热的同时,脾虚之象已进一步显露出来,有不思饮食,气短乏力等外显症状。中焦郁热,故苔厚腻,此时脾虚已较之前两案为重,故以升阳益胃汤升举其阳,补益其胃,升阳除热,升补相宜。如果脾虚进一步加剧,小腹坠胀,周身发热。甚至有脱垂之表现者,则用补中益气汤升阳举陷。
6小  结
升阳散火汤、升阳益胃汤及补中益气汤3方所治,其核心病机都在于气虚阴火,郁而发热,主要临床症状中都有发热而热象不高,或自觉发热,以及脾虚的表现,而依据脾虚程度的不同,又分别以阳郁四末.中焦滞热和气虚下陷为主要辨证要点。治疗因脾胃气虚,无力升举或外达,郁于机体所导致的发热。升阳散火汤,方中升阳之药众而补虚之品少.所治病证的脾虚不显,注重以升发阳气而发散郁火,是治疗郁火所致慢性咽炎和糖尿病末稍神经感觉异常的效方。升阳益胃汤,脾虚之象较前方为重,脾虚热郁中焦,故方中除补气建中之药外,尚伍以升提阳气、清降浊阴之品,治疗脾虚发热兼有胃滞胃热者。补中益气汤,证见脾虚气弱而无力托举,辨证要点为中虚气陷诸证,故方中大补脾胃,升提中气,治疗气虚发热兼有下脱、下垂之证。临床上,常以舌体情况判断脾虚的程度。实际运用中,应根据发热、脾虚的程度及两者之间的相互关系调整升阳与补虚的药量,临床上,常以舌体情况判断脾虚的程度。准确辨证和灵活用药是取得良好疗效的关键,以证为基,以症为靶,以病为参,方建奇功。

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