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米逸颖中药辅助治疗肿瘤验案3则

来源:环球中医药 作者:刘震 黄飞 胡宝情 2012-3-19
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摘要: 北京医院国家名老中医米逸颖从医四十余年,在治疗肿瘤方面积累了丰富的临床经验。其在肿瘤临证治疗中注重:(1)西医辨病与中医辨证施治相结合。(2)正确选择中医药施治对象与治疗时机。(5)合理使用抗肿瘤中药。...


    北京医院国家名老中医米逸颖从医四十余年,在治疗肿瘤方面积累了丰富的临床经验。其在肿瘤临证治疗中注重:(1)西医辨病与中医辨证施治相结合;(2)正确选择中医药施治对象与治疗时机;(3)谨守病机,审因论治,善用大方;(4)中西结合,减毒增效,善用古方,巧用对药;(5)合理使用抗肿瘤中药。同时强调应用扶正固本法治疗肿瘤,特点显著。固本以补脾、肾二脏为主,健脾以补后天之气,益肾以固先天之本;补肝者亦须益肾,滋水以涵木。在米老门诊的众多肿瘤病人中,以肺癌乳腺癌及消化道肿瘤患者为最常见,现就此三个方面列举典型医案,从中总结其学术思想及临证思路、用药特点,以供学习,分述如下。
1肺癌
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    患者,男,72岁,发现肺癌3年。患者2005年10月查体发现血CEA升高,咳嗽,胸闷,偶有憋气,行胸片提示胸腔积液,右肺占位,胸水病理:找到癌细胞。后行CT引导下肺穿刺提示:乳头状腺癌Ⅵ期。免疫组化:TTF一1(+++),SPB(++),Ki67(40%+),EGRF(++)。后予化疗6周期,放疗1程。于2008年12月复查胸cT提示右肺内病灶较前稍有缩小,血CEA较前升高,33.7 ng/ml,口服易瑞沙靶向治疗(未行EGFR基因检测)。2009年1月就诊时偶有咳嗽,少量白痰,仍有胸腔积液,纳眠可,二便调。舌红,苔质少苔,舌体适中,双脉弦滑细。西医诊断:右肺乳头状腺癌,T3N0M1,化疗6程后,放疗后;中医诊断:肺岩。辨证属痰浊阻肺,肺失肃降。予自拟肺癌经验方以宣肺止咳、祛痰化浊,方药如下:苏梗30 g、百部10 g、桔梗10 g、清半夏l0 g、夏枯草l0 g、浙贝l0 g、莪术10 g、猪苓30 g、茯苓30 g、砂仁(后下)5 g、白豆蔻后下5 g、石斛10 g、炒枳壳l0 g、枸杞子l0 g、炒白术l0 g、鸡血藤30 g、桑白皮l5 g、黄精10 g、防己10 g、生黄芪20 g、白花蛇舌草10 g、仙鹤草30 g。
    服用上方7剂后咳嗽明显减轻,后以此为基础方随症加减,患者咳嗽症状基本缓解,胸闷、憋气亦较前明显好转,此后长期看米老门诊口服汤药治疗。以后平均每半年复查CEA水平,控制平稳。
    按米老认为本例患者系肺腺癌,因发现胸水中有肿瘤细胞,考虑病变浸润范围大,未行手术治疗,治疗方面主要以放化疗结合靶向治疗为主。虽然肿瘤体积有所减小,但人体正气亦有所伤,所谓邪衰正亦虚。故中医治疗主要以扶正固本为主,辅以驱邪。因肺为娇脏,为阳中之阴,放疗或者化疗等药物往往能损伤肺体而失其用。故对于肺癌放化疗的病人,往往多以健脾补肺,祛痰化浊为法。中医治疗主要目的为缓解患者临床症状,改善生活质量;增强体质,为放化疗做准备等。结合此例病人,四诊合参辨证属痰浊阻肺,肺失肃降。米老认为,肺主气、司呼吸,肺主宣发和肃降,肺主通调水道。肺开窍于鼻,临床中呼吸系统肿瘤患者多见咳嗽、咳血、胸闷、憋气及气短等症状,多由痰浊阻肺,致肺气不宣、肺气上逆。其主要病位在肺,可累及脾、肾等脏,治疗以祛痰化浊,宣肺止咳为法,多用止嗽散合泻白散,根据兼证加减,疗效显著。其自拟的肺癌经验方亦是其常用方剂。方中苏梗、百部宣肺止咳,加上桔梗、枳壳一宣一降,加强了理气宣肺止咳之功效。患者虽表现为痰浊阻肺,肺为储痰之器,但脾为生痰之源。故行气化痰之余,亦注重健脾化痰,从根本着手。同时配夏枯草、浙贝、莪术等清热解毒、活血化痰散结,以祛有形之邪,其方甚妙。
2乳腺癌
    患者,女,39岁,主诉乳腺癌术后3年余。患者2008年初自己发现右乳肿块,遂就诊胸外科,疑为乳腺癌,遂行肿块穿刺术,活检提示乳腺癌,于2008年1月5日,行右乳癌肿切除加保乳术,术后病理:大小10 cmx7 cmx3 cm,表面梭形皮肤面积9 cmx5cm,乳头无溃疡及糜烂,乳头无内陷,周围皮肤组织无橘皮征,于乳头外上象限距乳头2.5 cm,乳腺组织内可见一灰白色放射状肿物,直径1.7 cm,切面灰白质硬,与周围组织界不清。(右乳)浸润性导管癌,中分化,肿瘤未累及乳头,手术底切缘未见癌。免疫组化:ER(+++),PR(++),CerbB—2(一),E—cadherine(+++),Ki-67(30%+),CK5(一)。术后行化疗6周期。目2008年6月4日就诊时见五心烦热,口干口苦,精神可,纳眠可,二便调,月经正常。舌质淡红,舌体胖,舌苔薄黄干腻,脉象沉细弦。西医诊断:右乳腺浸润性导管癌切除术后(T3NxM0),化疗6程后;中医诊断:乳岩。辨证属肝肾阴虚,予六味地黄丸加味,方药如下:生地15 g、生山药l0 g、山萸肉10 g、茯苓30 g、丹皮10 g、泽泻10 g、生黄芪15 g、猪苓30 g、当归10 g、枸杞子10 g、浙贝母l0 g、夏枯草l0 g、生杜仲l0 g、桑寄生l0 g、菟丝子l0 g、白豆蔻后下5 g、砂仁后下5 g。
    服上方七剂之后烦热口于症状明显减轻,此后随症加减治疗。长期服用汤药,目前患者无不适主诉,连续3年复查结果均未提示复发或转移。
    按米老考虑本例患者系乳腺癌术后,同时未见淋巴结及远处转移,考虑预后较好,且术后仍给予化疗6程,不管是手术还是化疗对于患者的免疫系统都是很大的损伤,且肿瘤已经通过手术切除,并且化疗了6程,故中医治疗以扶正为主,增强机体抵抗能力;缓解临床症状,改善生活质量。结合本例患者,四诊合参,辨证属肝肾阴虚。肝足厥阴之脉,起于大指丛毛之际,上循足跗上廉,去内踝一寸,上踝八寸,交出太阴之后,上胭内廉,循股阴,入毛中,环阴器,抵小腹,挟胃,属肝,络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上人颃颡。米老认为乳腺位于肝经循行路线上,必受其所主,结合临床乳腺癌患者多因水不涵木,为肝肾阴虚之证,故治疗以滋水涵木为法,善用六味地黄丸、杞菊地黄丸,根据患者兼证酌情加减。该患者为乳腺癌术后,肝经失养或肝气失疏,经气不通,则易使乳腺部位气滞血瘀,瘀结成块。另外,水生木,肾阴亏虚,水不涵木,肝火易旺,故有五心烦热,口干口苦,舌脉象可鉴。治疗以滋水涵木为大法,兼以益肾活血祛瘀,故用六味地黄汤加味,滋补肝肾,滋水涵木,并配合浙贝、夏枯草、莪术软坚化痰活血散结,攻补兼施,并注重气机通利。脾为后天之本,脾胃功能直接关系到预后,故加入砂仁、豆蔻仁调理脾胃,收到满意疗效。
3胃癌
    患者,男,55岁,胃癌术后。就诊于2009年7月8日,患者喜食肥甘厚味,两年前出现胃脘不适,后加重出现夜间痛,遂就诊行胃镜检查,提示溃疡取活检提示胃癌,遂行胃大部切除术治疗,术后病理:胃粘液腺癌,浸润及浆膜层,胃小弯淋巴结(1/6),胃大弯淋巴结(2/5)。术后化疗3程,化疗过程中因腹痛、乏力前来就诊。精神可,纳眠可,大便不成形,日3~4次,小便正常。舌体胖,边有齿痕,舌质淡红,舌苔黄腻,脉象沉细。西医诊断胃粘液腺癌切除术后(T3N2M0)化疗3程后;中医诊断胃癌。辨证属脾虚湿蕴证,予参苓白术散加味化裁,处方:党参l0 g、炒白术l0 g、茯苓30 g、扁豆10 g、陈皮6 g、生甘草6 g、生薏米2 g、莲子肉20 g、砂仁后下5 g、白豆蔻后下5 g、猪苓30 g、炒苍术30 g、炒枳壳l0 g、浙贝母l0 g、夏枯草l0 g、仙鹤草30 g、生黄芪15 g、桔梗10 g、佩兰30 g、车前子l5 g、草果10 g、防风10 g。
    服上方3剂之后腹痛明显减轻,7剂后疼痛完全消失。仍守原方续服,14剂后大便减至每日2次,多成形,乏力亦明显改善。此后随症加减治疗,已服用米老汤药近两年,目前患者无不适主诉.每年复查结果均未提示复发或转移。
    按米老认为本例患者为胃癌切除术后及化疗后,胃体已亡,胃气大减,胃主受纳,脾主运化,脾胃为后天之本。故中医的治疗原则为扶正为本,祛邪为辅,主要方法为增强胃主受纳、脾主运化的功能,使气血得以化生,正气得以自立,防止复发及转移,改善临床症状,缓解痛苦,提高生活质量。结合舌脉,四诊合参辨证属脾虚湿蕴证。米老认为,消化系统乃脾胃所主,脾主运化,胃主受纳。结合临床,消化道肿瘤患者病位主要在脾、胃,甚则累及于肾。主要病机为脾胃虚弱,在其基础上出现脾虚湿蕴,中焦气机紊乱(脾气不升,胃气不降)、或出现脾肾两虚之证,治疗以补益脾胃为法,或以健脾除湿,或以疏理气机,或以健脾益肾,方药善用参苓白术散加味,再根据患者兼证酌情加减。此患者胃癌术后、化疗后,体质赢弱,脾虚不运,水谷精微不能被输布全身而致气血虚弱,脾虚湿蕴之本虚标实证,治疗以益气健脾、和胃渗湿为大法,选用参苓白术散加味化裁,配合浙贝、夏枯草化痰软坚散结,收到满意疗效。在肿瘤放化疗期间能明显减轻放化疗的副反应,改善生活质量。
4讨论
    经过多年临床经验总结,米老认为恶性肿瘤的发生与发展是由于多种致病因素(如禀赋差异、外感六淫、内伤七情、劳逸失调等)长期作用于机体,致使正气损伤,气滞血瘀,湿聚痰凝,癌毒内生所致。邪毒互结,错综交织,虚实夹杂,多种病理因素同时存在,多种脏腑组织器官功能受损是各种恶性肿瘤的共同特点。正虚既是肿瘤产生的一个重要病因,也是肿瘤发展过程中的一个重要病机,中医则可用扶正固本之法,帮助恢复气血,增强机体抗病能力,以祛邪外出。
    肿瘤病情复杂多变,因虚而致实,因实而虚甚,若只顾消疲散结,不顾补充人体正气、巩固根本,虽邪去而正不能复。米老认同“脾为后天之本,肾为先天之本”之说,并在临床实践体会中对此表示肯定,先天不足补。肾精,后天不固健脾胃。
    肝属东方木,主升发;肾属北方水,主封藏。按五行学说,水生木,为木之母,若肝不足,则“子盗母气”,肾精亦不固;因此,按照“子病治母”的思想,若要补肝,亦须益肾,滋水以涵木。在米老临证过程中,此法亦屡见不鲜。
    目前米老治疗的肿瘤患者主要分为三个部分,分别从不同的人手点进行临床干预。(1)肿瘤患者无手术指征或者失去手术机会者,针对于这部分患者,米老主要是从补正祛邪两方面人手,正虚者扶其正,邪实者攻邪,临床用药方面主要是在培补肝、脾、肾的基础上加入一定量的清热解毒抗肿瘤的药物,在临床缓解肿瘤所带来的疼痛等不适临床症状,延长生存时间,改善晚期生活质量方面取得了一定的效果;(2)肿瘤患者经手术治疗后的调理,米老认为这部分病人经手术治疗后,正气已虚,临床主要以扶正为主,改善手术后正气不足带来的虚损的临床症状;(3)肿瘤患者放化疗过程中,这部分患者经过放化疗后,往往多有消化系统、造血系统、免疫系统等多系统损伤的临床症状,临床针对于这些临床症状,有的放矢,辨证施治,多能明显改善放化疗的副反应,同时改善生活治疗。
    米老即是从以上三个角度入手,临床对肿瘤病人进行辨证为本,辨病辨证结合,达到了满意的临床效果。

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