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冯世纶治疗郁证验案

来源:中国中医药报 作者:高建忠山西中医学院第二中医院余晖首都医科大学附属北 2010-5-30
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摘要: 辨六经属少阴病,辨方证属桂枝加附子汤加茯苓、苍术、生黄芪证。处方:桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,制附子10克,茯苓15克,苍术15克,生黄芪15克,生姜15克,大枣4枚。体 会关于少阴病传统对少阴病的认识,认为少阴病是外感病发展过程中阴证的较危重阶段,其成因有传经、直中两途,表现有少阴寒化证、少阴热化证、少......


案 例

王某,女,47岁。2010年3月24日初诊。

患者系安徽人,专门来京找冯世纶诊病。自述主要需要解决两个病,一是多年的“抑郁症”,长期失眠,急躁;二是去年2月诊断出“类风湿性关节炎”,周身关节疼痛,晨起手指僵硬。刻下症见:失眠(长期依赖安眠药),面色惨淡,郁郁不乐,时或急躁,恶风畏寒,阵冷阵热,手足凉,手心热,胁痛脘痞,背冷牙衄,手指近端关节疼痛、晨僵,肘、膝关节疼痛,腰痛,口中和,不喜饮。舌苔白,脉右细左沉细弦。辨六经属少阴病,辨方证属桂枝加附子汤加茯苓、苍术、生黄芪证。处方:桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,制附子10克,茯苓15克,苍术15克,生黄芪15克,生姜15克,大枣4枚。15剂,水煎服。

2010年4月14日二诊:患者面带喜色。诉说煎服中药无数,多为量大味劣、难以下咽者。而本次所服中药,量小易煎,且入口就感舒服,下咽入胃有全身温暖、舒畅的感觉。服用第4剂后睡眠就明显好转了。刻下症见:汗出、恶风、畏寒明显减轻,关节疼痛减轻,胁痛、胃痞已不明显,仍口中和,不喜饮,但手心热、牙衄仍有。舌苔白,脉细弦。上方制附子改为12克,加生地炭15克,防己10克。14剂,水煎服。

2010年5月5日三诊:患者自述抑郁症状消失,睡眠基本正常,不需服用安眠药。刻下症见:汗出、恶风、畏寒俱不明显,胁脘不适,尚有牙衄,口中和,纳食可,二便调,关节疼痛、晨僵较前减轻。舌苔白,脉细弦。上方制附子改为15克,生黄芪改为18克,加党参6克。14剂,水煎服。

因路途遥远,就医不便,嘱患者上方服完后可在当地继续服用,关节不痛时停服。

体 会

关于少阴病

传统对少阴病的认识,认为少阴病是外感病发展过程中阴证的较危重阶段,其成因有传经、直中两途,表现有少阴寒化证、少阴热化证、少阴阳郁证以及少阴经证等,证候为心肾阳虚,预后多有死证。冯世纶传承其老师胡希恕学术,以八纲释六经,多方求证,明确提出少阴病属表阴证,阴证之死多死于太阴而非少阴。冯世纶在《中国汤液经方》一书中就《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”指出:“人体所患疾病在表的病证可概括为两类,一类为阳实热之体,正气相对旺盛,症状反应有发热恶寒者,为在表的阳证,也即太阳病;一类为阴虚寒之体,气血沉衰,反应有无发热而恶寒者,为在表的阴证,与太阳相对当指少阴病。”进一步明确:“经方的少阴病是属六经的表阴证,即邪在表而呈虚寒一类证候者。”

关于桂枝加附子汤方证

桂枝加附子汤方证见于《伤寒论》第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”通常认为,本方证属于过汗后阴阳两伤而表未解者,仍属太阳病。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中对本条的解读为,由于误汗,“使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病”。同时明确指出:“桂枝汤治太阳病即表阳证,桂枝加附子汤治少阴病即表阴证。”本方与麻黄附子甘草汤相对应,一治少阴病有汗者,一治少阴病无汗者。二方同用附子振奋沉衰,以治表证之陷于阴者,不同之处在于一方配桂枝以解肌,一方配麻黄以发汗。

关于郁证

本案患者“抑郁症”,当属中医“郁证”范畴。中医治郁理法方药极多,有治脏郁者,有治腑郁者,有治六郁者;有祛邪以治郁者,有扶正以治郁者,有平调以治郁者。而从少阴病论郁,用桂枝加附子汤治郁,实属少见论述。不过,笔者倒记起前贤有从太阳病论郁、用桂枝汤治郁者,可与本案合参,或许会有一番感悟。《经方实验录》中有如下一段论述:“旧式妇女,缺少运动,抑郁不睦,始则气逆脘痛,纳谷不畅,自称曰肝胃气。驯至头晕、心悸,经事不调,成俗所谓贫血症。脉缓而无力或细小而数。萧瑟恶寒,冬日为甚。常投桂枝汤原方,服后如曝冬日之下,大便难者得润滑而下。”

对本案辨证论治的梳理

本案初诊可谓“诸症百出”,患者主诉为失眠、关节疼痛,极易诱导医生从调理气血、解郁安神,或从祛风除湿、散寒通痹入手治疗。而冯世纶径直抓住其汗出、恶风、畏寒、口中和,直断为太阴病表阴证,选用桂枝加附子汤。同时加用生黄芪以加强实表之力,冯世纶常说“黄芪证是一表证”。左脉沉细弦,苔白,脘痞,考虑有寒饮内停,故加用茯苓、苍术温化寒饮。二诊考虑有饮邪化热,加用生地炭、防己以治饮热。诊治全然未去考虑“抑郁症”,而随着邪去阳回,饮除正复,营卫调和,气血流畅,郁证自解。不治病而病己愈,这也许就是方证对应的治病境界。


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