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陈国权一贯煎运用经验

来源:中国中医药报 作者:喻璐 彭静 2010-1-14
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摘要: 陈国权年过花甲,行医三十余载,从事《金匮》教研三十年,在《金匮》研究上造诣颇深。我和彭静有幸跟随陈国权老师学习。陈师喜用、善用一贯煎。一贯煎出自《续名医类案》,用以治疗阴虚肝郁证。...


    陈国权年过花甲,行医三十余载,从事《金匮》教研三十年,在《金匮》研究上造诣颇深。我和彭静有幸跟随陈国权老师学习。下面将我们跟师临证部分心得整理成文,并谈谈个人体会。

  陈师喜用、善用一贯煎。一贯煎出自《续名医类案》,用以治疗阴虚肝郁证。方中君药生地主养肝肾之阴,兼以凉血;臣以枸杞、当归,一方面增益补肝肾之力,另一方面于补肝(肾)之中寓疏达之力;佐以麦冬、北沙参、川楝子,既可养心、肺、胃之阴,以水火既济、佐金平木、培土抑木,也可疏肝泄热,行气止痛。全方配伍上补中有行,使滋阴养血而不遏滞气机,疏肝理气而不耗伤阴血。陈师立足于脏腑相关,运用一贯煎不仅治愈的诸如头顶疼痛、关节疼痛、手(足)麻木、耳鸣、腰(冷)痛、月经后期、尿频(夜尿多)等与肝肾密切相关的一系列病证,也成功治疗了与心相关的失眠,与肺(大肠)相关的鼻炎、鼻衄、咳喘、便秘,以及与脾(胃)有关的面部红诊、胃脘不适、全身皮肤瘙痒、手足心发黄(热)等诸多病证。下面我将从实际病案出发,谈谈我对于陈师应用一贯煎治疗多脏腑疾病的理解。

  鼻炎

  张某某,男,18岁。2006年7月24日初诊。

  患者诉大约5年前,即鼻燥、鼻痒,经常打喷嚏,咽痒,咽中有痰,颈项不适。近由浙江来汉后连续3天鼻衄,每天1次。咽红。脉数,唇舌红,苔薄白。证属肺阴不足,肺窍失养,虚热灼肺,迫血妄行,气机上逆。治宜滋阴润肺,清热化痰,兼以降逆止血。方投一贯煎、玄麦甘桔茶合四妙丸加味:生地15g,当归10g,川楝子8g,北沙参10g,麦冬20g,枸杞子15g,玄参12g,生甘草8g,桔梗10g,苍术10g,黄柏10g,怀牛膝10g,苡仁20g。七剂,水煎服。

  7月31日复诊。诉服药期间上症未作,药停则发。现有时喷嚏,咽部略痒,咽中有少许痰液,颈部发酸。7月28日晨因食梨致腹痛、发热,经治疗烧退。咽红。脉细微数,唇舌红,苔少。守上方,加板蓝根10g。七剂,水煎服。

  8月7日三诊。诉服上方后,偶尔打喷嚏,有时咽喉发痒,鼻塞。脉细微数,舌红苔白,根部略厚。守上方加白术12g,茯苓15g,山药20g,黄芪20g,白芷6g。二十剂蜜为丸。以资巩固,防止复发。

  体会  该患者的诸多自觉症状,鼻燥、鼻痒、喷嚏、咽痒、咽中有痰等均表现在肺,加之江城“七月流火”,以致连续3天鼻衄,一派肺阴亏损、虚热灼肺之象。病位在肺,而同治其肺、肝(肾)。生理上,肝主升发,肺主肃降,共同调理人体气机升降。五行中,木(肝)为金(肺)所克之脏。本案例中,患者肺阴不足所致的燥热内盛,容易伤及肝阴。故陈师用一贯煎养肝肾之阴,乃取肺病实肝、金水相生之意。又用玄麦甘桔茶滋阴润肺以治病求本,再用四妙丸引虚热下行,加味药中以治标为主(通利鼻窍、宣降肺气、清热化痰、凉血止血),一味夏枯草清肝泻火,合一贯煎清补同行,使补而不碍邪。

  失眠

  丰某某,女,32岁。2007年2月5日初诊。

  患者半月前,始发失眠,入睡特难;月经先后不定期;常腰酸,有时睁眼困难,视疲劳,见风则流泪,两目干涩,有时尿黄。脉细,舌红,苔少。证属肝肾阴虚,血不养心。治宜滋补肝肾以养血安神。方投一贯煎加味:生地15g,当归10g,川楝子8g,北沙参10g,麦冬10g,枸杞子30g,菊花12g,丹参15g,茯苓12g,白术12g,羌活10g,葛根15g,白芍15g,薄荷6g,炒枣仁12g,焦楂15g。七剂,水煎服。

  2月12日复诊。诉眠转佳,目干涩依然,口干。脉舌同上。守上方,去白术、羌活、丹参,加炒栀子10g,杜仲15g,女贞子15g,旱莲草15g。七剂,水煎服。

  体会  该患者苦于失眠而前来就诊,通过问诊发现长期月经愆期乃其另一主症。长期月经愆期是本,失眠是末。结合症状、体征,该患者肝肾阴虚,精血不足,以致血不养心,虚热扰神而失眠。陈师处上方,补血以治肝肾,兼调冲任,从而达到养血安神的目的。此乃虚则补其母、治病求本之义。加味药的选择以养肝(肾)为主,兼治心脾。枸杞配菊花,治在肝肾,取杞菊地黄丸方义,补肝与清肝并用,使补而不滞,祛邪而不伤正;一味炒枣仁,养心益肝,自不待言;茯苓配白术,治在脾胃,前者渗湿助运,走而不守,后者补中健脾,守而不走,共奏健脾助运之效,此肝病实脾之义,亦有子(脾)令母(心)实之功。同时,酸甘焦苦的肝虚之治蕴含其中。复诊时,失眠改善,但目涩依然,故去苦燥之白术、羌活,以防其再耗伤阴血,改投清肝之炒栀子、滋养肝肾之二至丸,又以一味杜仲温肾以收滋养肝肾之功,如同《金匮》肾气丸中的桂枝、附子能协同、促使其余六味产生肾气一样,量小、效宏。

  腰部冷痛

  毕某某,男,24岁。2006年12月4日初诊。

  患者去年秋天即感腰部冷痛,遇冷则剧,耳鸣,乏味,手足心微汗,梦多,二便尚可。脉微数,舌边尖红,苔白。证属肝肾阴虚,寒湿著腰。治宜滋养肝肾,健脾利湿,培土制水。方投一贯煎、五苓散合甘姜苓术汤加味:生地15g,当归10g,川楝子8g,北沙参10g,麦冬10g,枸杞子15g,泽泻20g,桂枝3g,茯苓24g,白术24g,猪苓10g,川断15g,炙远志6g,郁金10g,干姜5g,炙甘草8g。七剂,水煎服。

  12月11日复诊。诉服上方后,腰部无明显冷痛,自觉稍舒适,两足开始变温,胃脘略舒,但夜尿1~2次(药物所致),大便初硬,手心冷汗出,腰部有时有空乏之感。脉细,左略沉,舌红,苔中白。守上方,加吴茱萸6g。七剂,水煎服。

  体会  腰部冷痛,遇寒加剧,容易让人联想到是肾阳不足,外府失于温养所致,而采用温壮肾阳之法。但该患者手足心汗出,多梦,脉数而舌边尖红,足征其阴虚内热。那么,腰部冷痛何以成?肝主筋而肾主骨,肝肾不足,筋骨失养,寒湿之邪趁虚着于腰部而发为腰部冷痛。对于寒湿之腰部冷痛,首选《金匮要略》甘姜苓术汤,取其培土制水之义。然治病必求于本,故以一贯煎补肝肾以壮腰,否则,或正虚邪恋,寒湿之邪难去,或邪去复感,而腰痛再次复发,都将使疾病迁延难愈。另外,五苓散健脾助运,从根本上消除寒湿之邪,体现肾病实脾之义。

  口周红疹

  熊某某,女,38岁。2006年11月30日初诊。

  患者2年前即口周红疹,或疼,流水,鼻部上方红疹已半月,两颊红疹已5~6年,热则略剧;失眠近20年,易醒,多梦;现头昏,两太阳穴附近疼痛,痛经(脘),5天干净。口干思水。咽红。脉细略沉,唇舌暗,瘀点,苔薄白。证属阴血不足,心失所养,流行不畅,累及肝肺脾胃。治宜滋阴养血,活血化瘀,疏风清热解毒。方投一贯煎合玄麦甘桔茶加味:生地15g,当归10g,川楝子8g,北沙参10g,麦冬20g,枸杞子15g,玄参12g,生甘草8g,桔梗10g,知母10g,桃仁10g,红花10g,桑叶10g,苏叶6g,连翘10g,金银花15g,黄芩10g,竹叶10g,白术10g。七剂,水煎服。

  12月7日复诊。诉鼻部以上疹减,两太阳穴附近疼减,梦亦少。脉舌同上。守上方,去桑叶,加吴茱萸6g。七剂,水煎服。

  体会  该患者因口周红疹2年未消,影响面部美观而前来就诊。通过详细询问,其既往史可按时间顺序分为四个部分:①失眠20年(易醒,多梦);②两颊红疹5~6年;③口周红疹2年(疼痛、流水);④鼻头红疹半月。失眠表现在心,易醒、多梦乃心神不安,虚实尚未可分。再看面部红疹。红疹由面颊蔓延至口周、鼻头。该患者的诸多表现即病变由心累及肝、肺、胃、脾所致。结合症状及舌脉,可知本证乃虚实夹杂证。虚在阴血不足,实在有湿有瘀。陈师滋阴养血常用一贯煎兼及四物汤,而该患者疹、咽皆红,且红疹受热加剧,有虚火上炎之象,故投以偏于性凉之一贯煎。合玄麦甘桔茶滋阴润肺,既可针对面颊红疹,也期子令母实,针对口周及鼻头红疹,还可针对咽红之症而治,况且肺合皮毛,脾主肌肉,皮肤疾病的治疗常常着眼于肺脾。风性善行而数变,面部红疹蔓延之势虽谈不上“数变”,但“善行”之态明显,故佐以桑苏二叶、金银花、连翘疏散风热,后二者还能清热解毒,再配以黄芩、竹叶清心,桃仁、红花活血,白术健脾燥湿。


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