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张云鹏辨治冠心病思路

来源:中国中医药报 作者:王红仙 花根才 杨悦娅 2007-10-7
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摘要: 冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)是常见的心血管疾病之一。著名中医专家张云鹏先生在治疗中从整体出发,注意变化。既从中医观点分析,又考虑现代医学的成就,主张辨证与辨病相结合,探讨冠心病治疗法则与途径,疗效卓著。以补肾养心为先冠心病是以饮食、情绪、寒邪、邪热为诱因,心肾肝脾四脏功能低下为本,痰凝......


  冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)是常见的心血管疾病之一。著名中医专家张云鹏先生在治疗中从整体出发,注意变化;看到共性,也重视个性;既从中医观点分析,又考虑现代医学的成就,主张辨证与辨病相结合,探讨冠心病治疗法则与途径,疗效卓著。
  以补肾养心为先
  冠心病是以饮食、情绪、寒邪、邪热为诱因,心肾肝脾四脏功能低下为本,痰凝、气滞、血瘀、郁热、毒邪为标,心脏为发病的场所,肾虚为发病的基础。肾在本病的病机和起源上有很大的关系。
  首先从经络关系上来看,心与肾属少阴,心属手少阴,肾属足少阴,两者是联系的,而且是“同气相通”的。
  从生理上来看,肾为先天,为真阴真阳之所在,又是精神所舍和元气所系的脏器,特别是肾阳式微,命门火衰,对心气不足,痰凝、气滞、血瘀的形成有很大的关系。临床观察冠心病多见于中年以上的人,而女性的年龄较男性为小,这与中医所说的女子五七、男子五八肾气开始衰退的趋势,是有密切联系的。
  从临床症状上看,可有半数以上病人有腰痛脚软、乏力头晕、发白或早脱、尺脉细弱等肾虚的症状。
  从治疗上来考察,我们采用补肾药物后,可以提高疗效。
  因此,从经络关系、生理过程、临床表现、治疗效果来看,肾虚是本病发病的基础。补肾为治本之重要大法,在一定意义上补肾即是养心。
  活血应与益气并用
  冠心病常见于中老年人,病机多为脏气衰弱,瘀凝心脉,若纯用参、芪益气,则愈补而气愈滞,血愈壅;如单用芎、芍活血,则愈通而气愈耗,血愈亏。故常以补气与活血并用,补中寓通,通中寓补,通补兼施,相辅相成,才能气助血行,瘀去脉利。
    三、既从寒邪论治又从热邪论治
    从寒热辨证角度来看,《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇将胸痹的病因病机归纳为“阳微阴弦”,但我们不能忽视热邪,《素问·刺热论》有:“心热病者,先不乐,数日乃热,热争则卒心痛。”提示本病与热邪也有关。《医学入门》曰:“厥心痛者,……或因七情者,始终是火。”《辨证录·心痛门》也谓“夫真心痛原有两证,一寒邪犯心,一火邪犯心也。”因此,冠心病中临床表现除寒证外,热证也有。有的以热证为主证,有的以热证为兼证,还有一些寒热错杂证。
    邪热为患,与现代医学新的一些研究如炎性反应可能在冠状动脉粥样硬化的发生、发展、斑块活动或破裂中起作用,有些相吻合。
    在临床实践中,都市人过食肥甘,喜食煎炸之品或饮酒、吸烟,伤及肺胃,痰热内蕴;或因工作烦劳,肝气郁结,久郁化热;或外感热邪,内舍于心,所以在辨治中应注意有无热象,适当运用清热药,对治疗冠心病是有利的。常用黄连、连翘、凌霄花、龙胆草等,起到了一定的效果。
  疏肝解郁不容忽视
  冠心病有不少病人伴情志不遂,临床以胸中闷痛、胁肋胀满、喜叹息、抑郁寡欢、或急躁易怒、脉弦等肝气郁结表现,且病情每随情绪波动而变化,多因情志不舒,肝气郁结,气机郁滞,血行不畅,瘀血内停而发病。正如《薛氏医案》所说:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。”心与肝为母子之脏,木火相生,有病可以相互影响。心主血脉,肝主疏泄,气血运行,有赖于肝气的条达。古人早就认识到胸痹与肝经有关,《灵枢·厥病》有记载:“厥心痛,色苍苍如死状,终日不得太息,肝心痛也。”在治疗中充分认识情志不遂是冠心病的重要因素之一,加强疏肝解郁常获良效。
  由此可见,治疗冠心病从全方位、多因素考虑,不单纯治其心,而是推求其本,审证求因,有治心、治肝、治肾之别,治寒治热之分,用药恰到好处,扶正祛邪,标本同治,其经验十分可贵。
  中医分型论治
  冠心病可分为十二个证型,各分型之间是有相互联系的,既有独立的特殊的一面,又有共同的不可分割的一面。临床时可根据具体情况加以综合考虑,互参应用。
  心气不足,脉络不和
  症状:精神疲乏,少气懒言,偶有心慌感,无胸痛表现,舌质淡或胖,苔薄白,脉细或缓。
  本证多见于无症状性心肌缺血,心电图有心肌缺血表现或运动试验阳性。
  治法:补养心气,活血宁神。
  方剂:养心汤(《傅青主女科》)加减。
  药物:黄芪、川芎、茯神、柏子仁、党参、丹参、炙甘草、仙灵脾等。
  气阴两虚,心络瘀阻
    症状:胸闷发憋或心前区疼痛,心悸,气短,乏力,口干,腰酸,舌质淡红,或胖、或暗红、或暗紫,苔薄白,脉细而弱。
  本证多见于单纯心绞痛、心绞痛缓解期。心电图多为ST段、T波变化。血压一般不高。
  治法:益气养阴,补肾通络。
  方剂:生脉饮(《内外伤辨惑论》)加减。
  药物:太子参、麦冬、五味子、丹参、黄芪、枸杞子、制首乌、酸枣仁、郁金、桑葚子、三七等。
  肝失疏泄,气滞心络
  症状:胸闷不适,隐隐作痛,痛无定处,心悸怔忡,时欲太息,忧虑重重,情怀不畅,夜寐不安,容易疲劳,舌质淡红,苔薄微腻,脉细弦。
  本证可见于心绞痛缓解期或兼有抑郁症倾向,心电图有ST段变化, T波变化。血压不高。
  治法:调理气机,活血和络。
  方剂:柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。
  药物:柴胡、赤芍、枳壳、川芎、制香附、酸枣仁、丹参、甘松、佛手、陈皮、玫瑰花、桑葚子等。
  心阳不振,心脉痹阻
  症状:胸闷或痛,心动有间歇感,喜欲自按,气少不足以息,舌质较淡或淡红,苔薄白,口唇发紫,脉细迟,或结或代。
  本证多见于冠心病而传导阻滞者。心电图可见房室传导阻滞或心室内传导阻滞或缓慢型房颤,或冠心病介入治疗后再狭窄。血压一般不高。
  治法:温扶心阳,活血宣痹。
  方剂:桂枝甘草汤(《伤寒论》)合栝楼薤白白酒汤(《金匮要略》)加减。
  药物:桂枝、甘草、栝楼、薤白、党参、巴戟天、鹿角、丹参、川芎、郁金等。
  心阴不足,瘀热内留
  症状:心前区疼痛时作,或胸闷,心悸怔忡,头晕,夜寐不安,口干盗汗,面红升火,大便干燥,舌质红少津,苔薄或剥,脉细数,或促、代。
  本证多见于心绞痛或心律失常,心电图ST段改变,或室性早搏,或快速型房颤,血压可能偏高。
  治法:滋阴养心,活血通络。
  方剂:天王补心丹(《摄生秘剖》)加减。
  药物:生地、熟地、麦冬、元参、丹参、苦参、西洋参、酸枣仁、连翘、凌霄花、黑芝麻、延胡索、郁金等。
  阴虚阳亢,瘀阻心络
  症状:胸部闷痛,头晕且痛,烦躁易激动,四肢发麻,手足心热,舌质红,苔白或薄黄,脉弦或细弦或紧。
  本证多见于冠心病合并有高血压病者。心电图多为S段变化,血压多升高。
  治法:育阴潜阳,活血化瘀。
  方剂:天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)加减。
  药物:天麻、钩藤、菊花、地龙、珍珠母、全栝楼、女贞子、龟甲、郁金、丹参、丝瓜络、赤芍等。
  寒凝心脉,阳虚阴盛
  症状:心前区疼痛如绞,寒冷季节或遇风寒则心痛发作,形寒甚则手足不温,心悸气短,舌质淡红,苔薄白,脉紧。
  本证多见于心绞痛发作,心肌梗死,心电图ST段改变或异常Q波,血压不稳定。
  治法:通阳宣痹,散寒活血。
  方剂:四逆汤(《伤寒论》)加味。
  药物:制附子、干姜、炙甘草、桂枝、丹参、红参等。
  邪热郁结,心络受损
  症状:心前区疼痛,气粗咽干,烦躁不安,痰稠口渴,舌质红,苔黄或糙,脉数,或促。
  本证多见于心绞痛、心律失常,或冠心病介入治疗后再狭窄,心电图有ST段变化,或快速型房颤。
  治法:清热泻火,散结活血。
  方剂:救真汤(《辨证录》)加减。
  药物:栀子、赤芍、连翘、木香、菖蒲、女贞子、丹参、苦参、炙甘草等。
  痰瘀互阻,壅滞心络
  症状:心前区疼痛,脘腹胀满,夜寐不安,大便不畅,舌质暗红,或有瘀斑,苔厚腻或黄腻,脉弦滑。
  本证可见于心绞痛、心肌梗死。心电图ST段缺血性改变或异常 Q波。
  治法:化痰活血,通络宣痹。
  方剂:小陷胸汤(《伤寒论》)合丹参饮(《时方歌括》)加减。
  药物:黄连、半夏、全栝楼、丹参、郁金、丝瓜络、莱菔子、生山楂、砂仁、白檀香、桑葚子等。
  心肾阳虚,正虚水泛
  症状:胸闷或痛,头晕耳鸣,气急足肿,腰痛肢冷,舌质淡,或有瘀斑青紫,脉沉细,或迟,或散。
  本证多见于冠心病心力衰竭,或心律失常。心电图ST段变化或伴有左心室肥厚,或房颤。
  治法:温养心肾,回阳利水。
  方剂:真武汤(《伤寒论》)加减。
  药物:制附子、生姜、白术、赤芍、丹参、巴戟天、生黄芪、葶苈子、五加皮、茯苓、桂枝等。
  气滞血瘀,心络痹塞
  症状:胸部窒闷重压感,或突然急剧疼痛或放射臂背,面色苍白,情绪恐惧,舌质有紫色或瘀点,苔白,脉细涩或微弱。
  本证可见于重度心绞痛,或心肌梗死倾向。心电图多有ST段变化,或心肌梗死可能,血压一般偏低。
  治法:活血化瘀,芳香开窍。
    方剂:血府逐瘀汤(《医林改错》)合苏合香丸(《和剂局方》)加减。
  药物:当归、红花、桃仁、积壳、赤芍、川芎、黄芪、桂枝、巴戟天、鹿角、丹参、白檀香、乳香、没药等。
  心阳暴脱,正不胜邪
  症状:胸痛剧烈,烦躁暴喘,面色青紫,冷汗淋漓,四肢厥冷,舌质紫暗,苔白,脉微欲绝,或散,或屋漏,或雀啄。
  本证可见于心肌梗死休克,心律失常,缺血性猝死前期。心电图:心肌梗死、心律失常。血压下降。
  治法:急救回阳,扶正救逆。
  方剂:回阳救急汤(《伤寒六书》)加减。
  药物:制附子、白术、肉桂、红参、五味子、炙甘草、干姜、麝香等。D3


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