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姚九江诊治慢性乙型肝炎的经验

来源:网络 作者: 2007-5-14
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摘要: 慢性乙型病毒性肝炎乃湿热毒邪,羁缠脏腑,导致阴阳气血失调,治疗殊为棘手。江苏省著名老中医姚九江主任医师擅长诊疗本病,颇具特色。退黄清肝 祛邪务尽湿热毒邪,不因病程之长短,若有若无。在乙型肝炎急性阶段所见的湿热症候,在慢性阶段往往可以见到。...


慢性乙型病毒性肝炎乃湿热毒邪,羁缠脏腑,导致阴阳气血失调,治疗殊为棘手。江苏省著名老中医姚九江主任医师擅长诊疗本病,颇具特色。姚师从整体出发,强调辨证结合辨病,注重病因和病机治疗,采取辨证方药中投入清化解毒之品,收效较为满意,对本病的诊治有一定的意义和作用。

退黄清肝 祛邪务尽

湿热毒邪,不因病程之长短,若有若无。在乙型肝炎急性阶段所见的湿热症候,在慢性阶段往往可以见到。其表现为,身目发黄或见残黄,胁下疼痛,口干且苦,脘痞纳减,时欲作呕,小溲色黄,大便秘结或粘臭不爽,舌苔白腻或黄腻,脉弦。此属湿热内蕴,肝失疏泄之候。治宜清化解毒,专攻其邪,立足“祛邪为第一要义”之旨。姚师多以茵陈蒿汤为主方,配入龙胆草、蒲公英、土茯苓、败酱草之属,多收良效。

例1:管××,男,39岁,干部。患慢性乙型病毒性肝炎二载有半,屡进中西药,鲜见效机。于1995年4月10日初诊。身目发黄,右胁疼痛,脘闷泛呕,不思纳谷,口干且苦,小溲色黄,大便粘臭不爽,舌苔黄腻,舌质红,脉弦。实验室检查:ALT88μ/L,TTT9μ,TBI35umoI/L,DBI12umoI/L,HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAg(+),HBV-DNA-PCR(+)。B超示:肝脏不肿大,回声均匀,脾肋间厚4.8cm。此乃湿热毒邪,留恋脾胃,蕴结肝胆,运化失健,疏泄失司之咎也。法当清化解毒,降酶退黄。立足祛邪,盖“邪祛则正安也”。

处方:西茵陈30g,焦山栀10g,制大黄9g,龙胆草10g,蒲公英30g,土茯苓30g,败酱草15g,炒白术12g,川厚朴5g,姜半夏9g,广陈皮5g。

上方连服2月,诸症基本消失,肝功能亦趋正常,乙型肝炎表面抗原阴性。再守原方出入又服2月,湿热已净,复查肝功能、肝酶谱正常,HBsAg已阴性,HBV-DM-PCR(-),惟有HBeAg(+),HBcAg(+)。

按:此例病程虽然二载有半,但丝毫未见虚象,完全是一派“阴黄”实证。姚师在辨证中,重视了“症”,不受病程约束,及时投入清化解毒之品,降酶退黄,澄源而祛邪。茵陈蒿汤符合辨证论治的原则,选用了与辨病有关的清化解毒诸品,直达病所,加入健脾和胃诸药而相得益彰,疗程虽长,但丝毫未见苦寒方药损脾碍胃之弊,故能守方治疗,而获佳效。实践证明,从辨证论治中寻找辨病方药,对本病治疗有特殊的意义和作用。

健脾疏肝 清化解毒

湿热毒邪,蕴阻中宫,脾失健运,或为木郁克土,或为土壅木郁,因果交替,反复不已,而出现脾虚肝郁证。表现为:右胁胀痛,脘腹饱胀,不思纳谷,神疲乏力,便溏溲黄,苔多白腻,舌质淡或微红,脉弦而细。治拟健脾疏肝,清化解毒。《临证指南医案》云:“治肝病者,首当调理中宫,中宫土气敦厚,常应手取效”。恒以补中益气汤,以滋助化源,更参蒲公英、土茯苓、晚蚕砂、大黄炭等解毒诸品,其效始著。

例2:郭××,男,42岁,工人。1995年6月15日初诊。患乙型肝炎一载,经当地医院中西医结合治疗,肝功能一直未得到恢复,HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBe(-),HBV-DNA-PCR(+)。倾脘腹胀满,不思纳谷,右胁胀痛,便溏溲黄,神疲乏力,舌质微红,舌苔白微腻,脉弦细。此湿热留恋,肝郁脾虚之候也。亟宜疏肝健脾,参入解毒之品。

处方:生黄芪15g,炒白术,云茯苓12g,炙甘草9g,绿升麻10g,炒柴胡6g,全当归10g,生麦芽30g,晚蚕砂15g(包),败酱草30g,大黄炭5g。

上方连服30剂后,诸恙递减,肝功能、肝酶谱均正常,HBsAg(-),NBeAg(-),抗HBe(+),HBV-DNA-PCR(+)。原方出入,再调理2月,诸苦均瘥,复查肝功能正常,2次作四系统检查,各项指标正常,HBV-DNA-PCR(-),临床近期治愈。

按:此例虽经中西医结合治疗,但临床症状和实验室指标均未得到有效控制,说明湿热毒邪,深伏脏腑,致症情缠绵难复。姚师在施治中既掌握了肝郁脾虚的病机治疗,更重视了湿热毒邪的病因治疗,业经临床实践,无论对临床症状的改善,还是对实验室指标的恢复正常,均能恰到好处。

滋阴柔肝 活血蠲毒

肝为刚脏,体阴用阳,主疏泄而喜条达。湿热久稽,灼伤阴血,肝气受郁,疏泄失司,进而由气及血,肝络瘀阻,而致诸象蜂起。证见头昏耳鸣,口干而苦,多梦欠寐,五心烦热,腰酸腿软,右胁隐痛或刺痛,鼻衄,肝脾肿大,肝掌,蜘蛛痣,苔薄舌质黯红,边有瘀斑,脉弦细而涩。治宜滋阴柔肝,活血蠲毒。姚师多选一贯煎为主方,增入丹参、鳖甲、虎杖、贯众辈,而获卓效。

例3:朱××,男,38岁,农民。因HBsAg阳性7年,转氨酶反复升高,肝功能不正常2年余,曾在县人民医院传染科住院二次,诊为慢性活动型乙型肝炎、早期肝硬变,给予中西医结合治疗,皆鲜见效机。于1996年10月19日来我院就诊。症见两胁刺痛,右侧为甚,脘腹月真胀,倦怠乏力,形体消瘦,头晕失眠,口苦咽干,大便干结,苔薄黄,舌质黯红衬紫,脉弦细而涩。实验室检查:ALT120μ/L,TTT10μ、TP55g/L、HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAg(+),HBV-DNA-PCR(+)。B超示:肝脏回声较密、不均,脾稍肿大。此乃湿热久稽,阴虚血燥,肝络瘀阻之候,故予滋阴柔肝,活血蠲毒。

处方:北沙参15g,大麦冬15g,生地黄15g,甘杞子15g,川楝子10g,生白芍15g,紫丹参15g,鳖甲30g(先煎),炮山甲10g,虎杖15g,生贯众15g,生麦芽30g。

投上方30剂后,诸恙递蠲,复查ALT42μ/L,TTT8μ。再予原方损益,调治3月,而告康复。实验室检查:ALT28μ/L,TTT5μ,TP45g/L,HBsAg(-),HBeAg(-),HBcAg(+),HBv-DNA-PCR(-)。B超示:肝被膜稍厚,回声均匀,脾不肿大。病情稳定,已能参加轻体力劳动。

按:本例为慢性活动性乙型肝炎、早期肝硬变,谷丙转氨酶、麝香草酚浊度均高,总蛋白偏低,乙肝病毒指标“三阳”,HBV-DNA-PCR(+)。临床表现为两胁刺痛,脘腹月真胀,口苦咽干,脉弦细而涩,舌苔薄黄,舌质黯红衬紫诸象,乃阴虚血燥,肝络瘀阻之候,其病理基础为湿热毒邪,久稽脏腑,导致实质性损害。因此,姚师在4个月的治疗过程中抓住阴虚之本,着眼于湿热毒邪,亦顾肝络瘀阻之标,熔滋阴、解毒、活血、化瘀于一炉,组方灵活,别具匠心,而收佳效。

温阳暖肝 尤重化毒

湿热毒邪,稽缠脏腑,不仅灼伤阴血,而且损及阳气,阳虚无以暖肝,罹致肝阳衰弱之证。临床多见面色灰滞,形寒怕冷,神疲乏力,胁痛隐隐,腹胀纳欠,大便干溏不一,口苦溲黄,舌质淡,苔薄白,脉沉细。一派肝阳虚弱,湿热恋留之征。法当温阳暖肝,清化解毒。姚师常用黄芪、桂枝二药合右归饮,参入白花蛇舌草、土茯苓、败酱草、大黄炭之流,始能收事半功倍之效。

例4:仇××,男,38岁,干部。1995年8月16日初诊。1992年患乙型病毒性肝炎,经中西医结合治疗,肝功能一直未得到恢复,HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBe(-),HBV-DNA-PCR(+)。刻下面色灰滞,神疲乏力,胁痛隐隐,腹部微胀,怯冷倍于往昔,口干微苦,大便稀溏,小溲色黄,舌质淡,苔薄白,脉沉细。此乃肝阳虚弱,湿热恋留之候也。治拟温阳暖肝,清化解毒。

处方:生黄芪30g,细桂枝9g,仙灵脾15g,巴戟天15g,补骨脂10g,肉苁蓉12g,淮山药15g,甘杞子15g,白花蛇舌草30g,土茯苓30g,败酱草15g,大黄炭6g。

上方调治二月半,诸症均减,肝功能正常,HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBe(+),HBV-DNA-PCR(-)。再予原方加减,连服二月,诸苦若失,复查肝功能,2次作四系统检查,查HBV-DNA-PCR及各项指标均正常,临床近期治愈。

按:此例为本寒标热之候,既有肝阳虚弱的一面,又伴见湿热未尽的一面。斯时设若一味温补,又助邪生;专事清化,又恐损阳,治疗颇为棘手。秦伯未在《谦斋医学讲稿》“论肝病”一文中指出:“肝阳本身虚的,必须温养以助其生发的能力”。姚师根据近贤张锡纯治肝阳不振证,“投以黄芪一两(30g),桂枝尖三钱(9g),数剂而愈”的启示,将二药列为暖肝温阳之佳品;合仙灵脾、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、淮山药、甘杞子之属,助阳益精,与阴柔之肝体相宜;更参白花蛇舌草、土茯苓、败酱草、大黄炭诸清化解毒之品,温清并施,水火相济,调理阴阳,处方严谨,用药活套,非学验俱良者,难定此法此方。

总之,湿热毒邪系慢性乙型肝炎的致病因素,毒邪稽缠脏腑,导致功能失调为其共同的病理基础,清化解毒为其治疗的必有法则。姚师按辨证论治的原则,注意病机和病因治疗,并视其邪正消长,正胜邪实,祛邪可安正;正虚邪恋,扶正兼顾祛邪。同时,参考现代医学的检测和诊断,选择业经实验和临床证实有效的中药,对于提高临床疗效是颇有现实意义的。


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