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沈英森教授治疗泌尿系疾病经验

来源:《时珍国医国药》 作者:黄 进 2007-5-10
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摘要: 沈英森教授为岭南名中医,幼秉家学,后出科班,出生于中医世家,擅治中医内科疑难杂病,为第三批全国老中医药专家继承工作指导老师。泌尿系疾病是临床常见病多发病,笔者在跟随沈教授门诊期间,获益匪浅,现将其论治泌尿系疾病的经验介绍如下。1 扶正固本重在脾肾 常见的泌尿系疾病结合临床症状归纳,可归属于中医学“水......


   沈英森教授为岭南名中医,幼秉家学,后出科班,出生于中医世家,擅治中医内科疑难杂病,为第三批全国老中医药专家继承工作指导老师。行医近四十年,其中医理论深厚,学验俱丰,临床用药常有新意,强调灵活实用,临证疗效卓著。泌尿系疾病是临床常见病多发病,笔者在跟随沈教授门诊期间,获益匪浅,现将其论治泌尿系疾病的经验介绍如下。

1  扶正固本重在脾肾

    常见的泌尿系疾病结合临床症状归纳,可归属于中医学“水肿”“淋证”“癃闭”“腰痛”“虚劳”等病的范畴。沈教授认为,泌尿系疾病病位在肾与膀胱,以肺、脾、肾与膀胱、三焦功能失调,水液代谢紊乱为特征,而尤与肺、脾、肾关系最密切。肺为华盖,水之上源,主通调水道。脾为后天之本,气血生化之源,主运化、统摄与升清;肾为先天之本,主藏精与水液代谢。肾之藏精,需赖水谷之精微物质的滋养,而脾之健运,须赖肾气的温煦,故两脏互为功用,常同时为病,互为因果,形成恶性循环。脾位居中州,主运化水湿;肾为水脏,主气化水液;脾虚失于健运,肾虚失于气化,则水湿内停,泛溢于肌肤而发为水肿。肾阳不足,生化无源,则气化失常,固摄无力,血从尿出;肾阴亏乏,下焦阴虚火旺,病久灼伤血络而见血尿;脾气虚弱,统摄无权,血不循常道而自下行.因此,脾肾亏虚为血尿的主要内在因素。人体的精微物资,由脾胃后天之本化生,又由肾所封藏;脾虚不能升清,谷气下流,精微下注;肾虚则封藏失司,不能固摄,精微下泻,而出现小便混浊不清,甚至沉积成块。肾主闭藏,职司二便,与膀胱互为表里;肾阳不足,命门火衰,失其化气行水之职,膀胱失其开合之道则小便排泄异常,发生癃闭或遗尿。腰为肾之府,肾主骨生髓;肾精亏虚,骨髓不充,腰府失荣,则见腰酸、腰痛而腿膝无力。可见,脾肾亏损是泌尿系疾病的病机关键。因此,沈教授强调补益脾肾的重要性,即使是在邪实的情况下,也不要忽视顾护脾肾。同时指出补益脾肾应予平补,即滋阴养血而不可过用滋腻,以防滋腻之品,壅阻中焦,更伤胃气;温阳益气而不可过用温燥,以防温燥刚烈之品耗损真阴。故临床多选用性味温和的药物如补骨脂、菟丝子、沙苑子、白术、茯苓、山药等共奏温肾健脾利水之效。临床辨证施治,多用参苓白术散、知柏地黄丸、二至丸、五子衍宗丸、金锁固精丸、桑螵蛸散等加减,肾气不固出现阳萎、遗精、早泄、遗尿等症状者,多用五味子、芡实、莲子、覆盆子、煅龙骨、煅牡蛎等益肾固精、缩尿止遗,腰膝酸软、腰痛绵绵者以桑寄生、杜仲、怀牛膝、川断、狗脊等补.肾壮腰;.肾阳不足,小便不畅者多用怀牛膝、车前子、菟丝子、杞子、覆盆子、补骨脂等温肾壮阳以利尿;久病脾肾俱虚者多用黄芪、白术、山药、益智仁、菟丝子等健脾益肾,如此扶正固本提高机体抗病能力,达到祛邪扶正目的。但应注意,若患者病程较短,体质壮实,湿热之邪较盛者,则祛邪为主,清利湿热,兼顾行气活血之品。临证时只需少佐健脾益肾之品,以扶正祛邪,且选药宜轻补无腻之品,以免过于滋补而留邪助寇;而对于久病年老体弱,虚证明显者,可加大健脾益肾力度,以期正气旺盛,驱邪外出。沈教授在临床中强调,在健脾补肾基础上,适当加入活血化瘀药,使补而不滞,可以提高临床疗效。现代医学研究也发现,各种泌尿系疾病均存在不同程度的血液高凝状态,可以说,淤血伴随病程的各个时期。因此处方用药时适当配伍应用川牛膝、王不留行、丹参、红花等活血祛淤药物必不可少。

2  清热利湿获效关键

    沈教授认为,泌尿系疾病的基本病机为正虚邪实,虚实夹杂。正虚指肺脾肾不足,邪实则以水湿、湿热、淤血为主。岭南背靠五岭,下临南海,一年之中春夏秋冬四季不明显,高温时间长,春夏多淫雨,天热地湿,上晒下蒸,特殊的气候和地域环境必然影响人的体质特征和发病规律,故岭南之人多湿热体质。外邪客人,随湿化热,客风易散,湿热难除,迁延日久,下注肝肾,壅滞三焦,三焦不利,气血被遏不能正常运行,诸脏功能随之失调而易于发病。随着现代生活节奏的加快,人们工作压力的加大,易于导致气机淤滞,加之不良生活习惯,如吸烟、酗酒、嗜食辛辣厚味,则湿热内生,蕴结下焦。湿与热结,病证初起往往是火热之性偏盛,表现出发病急,变化快的特点。随着病程延长,湿邪黏滞、固着之性渐显,湿中蕴热,如油人面,形成无形之热蒸动有形之湿的趋势,两者胶着,黏滞难化。病情反复多变,缠绵难愈者,无不是由湿热致病的特性决定的。湿热壅滞三焦,气化失司则水肿;湿热伤及气分则生痰化浊,出现尿中白浊;湿热下注膀胱,灼伤血络,迫血妄行,则见血尿;湿热蕴结下焦,膀胱气化不利,则小便涩痛不畅:腰为肾之府,肾气为湿热所困则腰膝酸软,腰痛一因此能否控制湿热的发展,是泌尿系疾病治疗成败的关键所在。沈教授不主张大量应用苦寒泻利湿热的药物,认为苦寒易伤脾肾,造成下焦虚寒,反加重病情。在辨证施治的基础上,多用甘淡性平、淡渗利湿之品,如白茅根、车前子、茯苓、泽泻、猪苓、竹叶等,务使清热不碍脾,利湿不伤阴,以轻灵淡渗取效。常用四妙丸(黄柏、苍术、牛膝、薏米仁)为基础方辨证加减:血尿者,加生地、赤芍、丹皮小蓟、白茅根等清热凉血止血;结石者,加海金砂、金钱草、瞿麦、琥珀、内金等化石通淋;蛋白尿者加蝉衣、覆盆子、牛蒡子、金樱子等消除蛋白;尿道有涩痛者,加银花藤、连翘、蒲公英等清热解毒;尿急尿频者加车前子(草)、白茅根、蒺藜、连翘、银花等通利小便;若小便频数且尿流清长或遗尿者,是脾肾气虚的表现,加芡实、白果、蒺藜、莲子等涩尿止遗;腰痛者加川断、狗脊、杜仲、桑寄生等补肾壮腰;水肿者加猪苓、茯苓、泽泻、防己等利水消肿。此外,沈教授还强调在运用清利之剂时,必理气活血,使下焦气滞得以疏通、湿热之邪得以排出,且气行则血行,使致病之淤血不能停留病所为害。因而理气活血通络与清利湿热之品共用,一则理气活血、疏通经络有利于清利湿热之品祛除湿邪,二则清利湿热之品可防理气活血过于温燥伤阴,而起到协同增效作用.临证时常采用陈皮、木香、延胡索、川棟子、郁金等理气止痛,配以王不留行、赤芍、川牛膝、红花等活血通络。最常用药对:牛膝、车前子,其中牛膝能活血化淤,引血下行,兼能强健腰膝;车前子甘寒滑利,性专降泄,有通利小便、渗湿泄热之功效。两药配伍,补肾利水,引水湿下行,效果明显。

3  由上治下巧在变通

    沈教授认为,各种泌尿系疾病的临床症候虽不尽相同,病位均以肾与膀胱为中心,虽在下焦,又与上焦密切相关。肺为水上之源,主气布津,有通调水道之功。肺气宣布则水道通畅。外感风热毒邪,内壅于肺,使肺失宣发肃降,水道通调受阻则发病。理当“提壶揭盖”,宣肺利水。临床遣药以风药配方,开宣肺气,以辛味轻浮之风药为选,如升麻、柴胡、桔梗、薄荷、蝉衣、荆芥、防风、杏仁、枇杷叶、前胡之属,少量轻投,取治上焦如羽之义。凡泌尿系统急慢性感染,尿检异常或小便不畅,或浮肿不消,均可将此类风药合人对症方中,以增强利水之功。泌尿系多种疾病多在感冒、上呼吸道感染、急性扁桃体炎后病情加重;若病程迁延不愈,机体免疫功能减退,卫外不固,则极易遭致外邪侵袭,出现咽喉肿痛,扁桃体肿大,发热,咳嗽等症。应及时清热解毒,清利咽喉,肃降肺气,使上焦肺系邪热得清,下焦水道通调,以防病情的进一步发展,达到清上而治下的目的。常选用银花、连翘、板蓝根、蒲公英、薄荷、蝉蜕、牛蒡于、芦根、桔梗等,其中桔梗一药沈教授最喜运用,认为桔梗宣肺效果甚佳。肺主皮毛,宣发卫气,防御外邪,若肺气不足,卫外不固,邪气内侵,易与内邪相合,使病情加重;卫气不充,肌肤失养,玄府闭塞,少汗或无汗,则体内代谢毒物不能通过汗液排泄,下迫于肾,肾气受损,疾病难愈。此时治疗以益气固表,疏散外邪为主,沈教授常用玉屏风散加减,使卫气充盛,腠理固密,以促病愈。此外,沈教授多年临床发现,不少患者因心火炽盛,移热于小肠与膀胱而发病,以心经有热为病证特征,且往往导致病情不能长期稳定或趋向好转。故抓住清心经之火的环节采用导赤散加减,以利湿热通小便,使心经之热从下而去,每获良效。

4  典型病例

    男,36岁,2005—11初诊。尿频、尿急、尿道疼痛两周。2年前因尿频、尿痛检查前列腺液,诊断为急性前列腺炎,治疗后症状减轻。现症见:尿频、尿急、尿道疼痛,伴腰酸,小腹疼痛,口苦,尿黄,大便干,舌质暗苔黄腻,脉涩。检查EPS常规:卵磷脂小体(+),白细胞30—50/HP。西医诊断:慢性前列腺炎。中医辨证:热淋,证属湿热下注。治以清热利湿、行气化淤。方用四妙丸加味:王不留行、牛膝、黄柏、苍术、陈皮、木通、竹叶、连翘、车前子、寄生、杜仲各lO g,银花藤、薏米仁各30 g,生地15g,生甘草6g。1剂/d,水煎服。服药两周后,尿频、尿急、尿痛明显减轻,舌苔黄腻减退。仍会阴坠胀,小腹不适,守上方加延胡、赤芍各1O克行气活血止痛。再服一月后症状消失,复查EPS常规正常。

    女,31岁,2005一12初诊。患者3个月前感冒发热后出现肉眼血尿,在某院住院治疗后肉眼血尿消失,但镜下血尿持续不断,遂来门诊求治。症见:腰酸腿软,乏力,皮肤痒,经常感冒,咽干咽痛,手心热。小便黄,无尿频、尿急、尿痛。舌红苔薄黄,脉细。当日尿检:蛋白(++),颗粒(+),潜血(+++)西医。诊断:慢性肾炎。中医辨证:血尿,证属气阴不足、阴虚内热、血热妄行。治以益气养阴、清热止血。方用知柏地黄丸加味:知母、黄柏、泽泻、丹皮、山萸肉、蝉衣、牛膝、防风、苦参各10 g,茯苓、车前子、党参、生地各15 g,茅根、山药各30 g。1剂/d,水煎服。服药两周后,诸症减轻。原方继服两周后尿检潜血(+),余(一)。又原方去防风、苦参继服四周尿检正常。随访至今未复发。


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