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名医临证精粹:时振声治慢性肝炎医案

来源:www.chinesemedicines.net 作者: 2007-5-10
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摘要: 从医44年,运用伤寒与温病理论对临床上各种急性热病的治疗有较好的疗效,曾是国家七五课题“慢性肾炎肾虚证的临床及实验研究”的课题组长,研制保肾冲剂具有保护和恢复肾功能的作用,并能使蛋白尿消失或减轻。腹水征阳性,肝功能检查:谷丙转氨酶500U以上,总胆红质3.0mg%,白蛋白/球蛋白:2.4/4.2。会诊之时见病人......


张林国  

时振声,男,1930年~1998年,江苏人,曾为中国中医研究院(现中国中医科学院,下同)教授,主任医师,中国中医科学院技术评审委员会委员、专家委员会委员及学位评定委员会委员,中医内科博士研究生导师,中华中医药学会内科肾病专业委员会副主任委员及老年肾证专业委员会副主任委员,中国中西医结合研究会肾脏病专业委员会委员,北京中医学会理事及内科专业委员会委员。《中西医结合杂志》编委,《北京中医》杂志编委等。享受国家特殊津贴。
  时振幼承庭训,1949年随父著名老中医时逸人侍诊,1959年由卫生部调至中国中医研究院,从事中医临床医疗、科研、科学工作,先后在西苑医院传染病组、消化组、肾病组从事临床工作。从医44年,运用伤寒与温病理论对临床上各种急性热病的治疗有较好的疗效,曾是国家七五课题“慢性肾炎肾虚证的临床及实验研究”的课题组长,研制保肾冲剂具有保护和恢复肾功能的作用,并能使蛋白尿消失或减轻;滋肾止血片有消除肾小球疾病的血尿作用,在肾脏病研究方面做出一定成就。先后发表学术论文200余篇,著有《伤寒论串解》、《外感热病证治要义》、《肾炎的中医证治要义》、《中医诊断与辨治纲要》(日文版)等书,擅长中医内科尤其对肾脏病如肾病综合征、慢性肾炎(包括LgA肾病)慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病、痛风性肾病等更见专长。
  [案例一]  李某,男,50岁,某医院会诊病例。
  患者5年来肝脾肿大,肝功能反复不正常,此次因腹胀1月余住院。腹水征阳性,肝功能检查:谷丙转氨酶500U以上,总胆红质3.0mg%,白蛋白/球蛋白:2.4/4.2。会诊之时见病人面色黧黑,目黄唇暗,舌质暗红并有瘀斑,舌苔薄黄而腻,口苦口黏,口干不欲饮水,腹胀不思饮食,下肢肌肤甲错如鱼鳞状,辨证为肝血瘀阻夹有湿热,予血府逐瘀汤加茵陈、夏枯草、车前草等,1个月后复诊,黄疸已退,腹水仍有少量,精神转佳,谷丙转氨酶降至230U,仍继续服原方3个多月,终于腹水全消,肝功能完全正常而出院。尤其值得注意的是,病人面色、唇色均变浅,下肢肌肤甲错的鱼鳞状竟然完全消失。
  [评析]  慢性肝炎病程缠绵,肝功能反复波动,由于肝郁气滞而肝血瘀阻,故见肝脾肿大,残留湿热未清,故见舌苔薄黄而腻、口苦口黏,但本例瘀血征象突出,以致病人面色黧黑、唇暗舌瘀、肌肤甲错,用血府逐瘀汤加清化湿热之茵陈、夏枯草、车前草等,黄疸逐渐消退,腹水消失,肝功能恢复正常,瘀血征象亦明显减轻,肌肤甲错如鱼鳞状亦完全消失,说明活血化瘀方剂确有改善瘀血之作用,而使慢性肝炎之肝血瘀阻得以消退。
  [案例二]  梁某,男,52岁。
  患肝炎3年多,肝功能反复不正常,开始谷丙转氨酶波动在200~500U,经治疗1年半方恢复正常,但3个月后谷丙转氨酶又上升至500U以上,并出现轻度黄疸,总胆红质1.9mg%,麝浊13.5U,麝絮(++),此后肝功能一直未能正常又达1年,谷丙转氨酶波动在300~500U。1976年6月18日来诊,谷丙转氨酶500U以上,总胆红质2.2mg%,上腹痞满,口苦口黏,不欲饮水,肝区疼痛,舌质红有瘀斑,但苔黄腻,脉弦而滑。病程虽长,但湿热仍然较著,且又夹有瘀血,乃以苦辛开泄之小陷胸汤加茵陈、夏枯草以清肝利胆,再加茜草、桃仁、旋覆花以活血通络。同年7月15日谷丙转氨酶降至158U,总胆红质减为1.4mg%,但麝浊由原来10U增至30U,仍按原方治疗。同年8月25日查总胆红质正常,谷丙转氨酶仍为158U,麝浊17.5U,此时患者上腹痞满消失,口苦口黏亦不明显,苔腻已退,湿热已除,因瘀血仍在,改用活血化瘀为主,兼清湿热余邪。方用当归、赤芍、川芎、桃仁、茜草、旋覆花、郁金、夏枯草、车前草治疗,2月后复查,麝浊降至7.5U,谷丙转氨酶正常,因又有上腹痞满,舌苔薄腻,乃于上方合用小陷胸汤治疗,至1977年1月6日复查,肝功能全部正常。
  [评析]  慢性肝炎病情反复波动,如因湿热稽留,或湿热瘀血互结所致者,临床上可见湿热、瘀血之征象。本例上腹痞满、口苦口黏、舌苔黄腻、脉象弦滑,显然均属湿热俱盛的表现;舌有瘀斑则属瘀血征象,且病已三年有余,久病入络,亦多有瘀血。故治以清化湿热,佐以活血化瘀,用小陷胸汤苦辛开降以消上腹痞满,加茵陈、夏枯草以清化湿热,加茜草、桃仁、旋覆花以活血通络,治疗后湿热渐除,诸症均减,乃以活血化瘀为主,兼清湿热余邪,终于肝功能全部正常。
  [案例三]  张某,女,39岁。
  患肝炎已3年余,谷丙转氨酶一直波动在195~380U。经用清热利湿药后,谷丙转氨酶逐渐正常,但肝区仍痛,腹胀纳差,恶心厌油等症状不减。8个多月后谷丙转氨酶又上升为284U。先按肝脾两虚治疗1个月,谷丙转氨酶略降为238U,但病人口干喜饮,两眼干涩,大便干结,肝区隐痛,脉象弦细,舌质红,舌苔薄黄腻,乃肝阴内耗夹有湿热,用一贯煎合金铃子散加夏枯草、晚蚕沙。服药1个月后,症状减轻,谷丙转氨酶也降至正常,继服原方予以巩固3个月,随访1年,肝功能一直正常。
  [评析]  慢性肝炎日久,病情反复波动,可因湿热未清所致,亦可因湿热煎熬精血,或过用苦寒药物化燥伤阴,皆可导致肝阴不足,临床上可表现虚实夹杂的征象,既有肝阴不足,又有湿热未尽,故治疗宜扶正祛邪,养肝清化同时并举。本例既属肝阴内耗,又兼湿热,故以滋养肝阴的一贯煎加夏枯草、晚蚕沙以清化湿热,再合金铃子散以舒肝理气,使临床症状消失,肝功能恢复正常。
  [案例四]  边某,男,15岁,学生。
  患急性无黄疸型肝炎,恢复不顺利,迁延20月余,肝功能仍不正常,谷丙转氨酶波动在200~300U,肝区胀痛,腹胀脘闷,纳减乏力,口黏略苦,不渴,脉象弦缓,舌质略红,苔黏腻。证属肝郁脾湿,湿郁化热,但湿重于热。拟苦辛以宣畅三焦,芳化湿郁为主,兼以淡渗利湿,并略佐苦寒以清热。方用:杏仁、藿香、厚朴、淡竹叶、半夏各9g,蔻仁、陈皮各6g,薏苡仁、茯苓、夏枯草各12g,滑石24g,通草3g,败酱草15g。连服一月,谷丙转氨酶降至130U,肝区不痛,纳食增加;又服一月,肝功能正常,但有口渴喜饮,舌苔虽仍薄腻,但质较红,恐为苦辛温药耗伤肝阴,乃改用一贯煎治疗。服10天后,饮食又见减少,口黏不渴,肝区疼痛,谷丙转氨酶又增至256U,是湿热未尽,服滋阴药,邪恋不解之征,于是又用原法治疗,仍予三仁汤合三加减正气散加味治之,又经1月,症状完全消失,复查谷丙转氨酶降至正常。
  [评析] 肝郁脾虚为肝郁气滞兼有脾虚失运,以致水湿内生,湿郁化热,即为肝郁脾虚夹有湿热。本例所用方药为三仁汤合三加减正气散加味,以杏、蔻、朴、夏苦温辛温之品,合苡、苓、滑、木通淡渗利湿,佐藿香、竹叶辛芳化湿,二草苦寒燥湿,使湿热除而正气复。从本例治疗过程中亦可看到湿热未尽之时,不能应用滋养之剂,以免恋邪不解,而使病程延长。
  [案例五]  秦某,男,40岁。
  患肝炎5年,谷丙转氨酶经常波动在150~250U,1975年12月15日查谷丙转氨酶190U,乙型肝炎表面抗原阳性,根据当时临床表现有肝区隐痛,口干喜饮,口苦口黏,纳差腹胀,体胖,超声波检查呈微小波,前半集中,出波衰减,诊断为慢性肝炎合并脂肪肝,脉象弦细,舌质红无苔。中医辨证为肝阴内耗夹有湿热,以一贯煎加郁金、神曲、晚蚕沙、荷叶等治疗,1976年1月18日查谷丙转氨酶正常,1976年2月24日查乙型肝炎表面抗原(-),1976年4月26日查乙型肝炎表面抗原仍为(-)。地震期间因劳累于1976年8月28日复查肝功能,谷丙转氨酶上升为207U,乙型肝炎表面抗原又为阳性,临床表现有肝区痛,腹胀纳差,脉象仍为弦细,但舌苔白腻,中医辨证属脾阳不足、痰湿内阻,用藿朴夏苓汤加减治疗。其间因患者赴它处治疗2月余不见效,又来就诊,查谷丙转氨酶296U,乙型肝炎表面抗原仍为阳性,辨证同前,仍服藿朴夏苓汤加淡竹叶、滑石、荷叶、郁金等治疗,腹胀消失,肝区不痛,体力增加。1977年1月4日查谷丙转氨酶为170U,乙型肝炎表面抗原(-),又服上方1个月,谷丙转氨酶正常,直至1977年12月,乙型肝炎表面抗原仍为(-)。
  [评析] 慢性乙型肝炎表面抗原转阴在治疗上比较困难,目前慢性乙型肝炎的治疗并不以表面抗原是否转阴为准,而是要看其核心抗体、e抗原及e抗体的检查情况,一般认为核心抗体阳性为乙型肝炎活动期,e抗原阳性为乙型肝炎有传染性的指标,e抗体阳性则为乙型肝炎传染性减弱的指标。但表面抗原阳性者,往往给病人的思想压力较大,故亦可予以治疗。
  由上例可以看出患者原为肝阴内耗,以后转变为脾阳不足,各按其病机辨证治疗,同样均能使乙型肝炎表面抗原转阴,因此中药调整机体的脏腑功能,可能对机体免疫功能有一定影响。D4

《中国中医药报》


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