当前位置:Home > 求医问药 > 专家门诊 > 名家医案 > 邓铁涛教授治疗慢性肝炎、肝硬化的临床经验

邓铁涛教授治疗慢性肝炎、肝硬化的临床经验

来源:网络 作者: 2006-11-24
336*280 ads

摘要: 慢性肝炎反复难愈,而且容易引起肝炎后肝硬化,早期肝硬化与前者的界限在临床又往往难以截然区分,怎样寻找一条更有效的根治途径和方药,是目前急待解决的课题。西医对本病的认识是:肝炎病毒进入人体后即在肝细胞内复制,继而释出病毒颗粒,在潜伏期和急性期引起病毒血症,并导致机体的一系列免疫反应。甲型肝炎病毒可直......


   慢性肝炎反复难愈,而且容易引起肝炎后肝硬化,早期肝硬化与前者的界限在临床又往往难以截然区分,怎样寻找一条更有效的根治途径和方药,是目前急待解决的课题。

  西医对本病的认识是:肝炎病毒进入人体后即在肝细胞内复制,继而释出病毒颗粒,在潜伏期和急性期引起病毒血症,并导致机体的一系列免疫反应。甲型肝炎病毒可直接引起肝细胞损伤、炎症和坏死,在恢复期常被机体免疫反应所清除。无慢性经过或病毒携带状态。乙型肝炎病毒则通过机体免疫反应而引起组织损伤,若免疫反应正常则表现为急性黄疸型肝炎,恢复期中病毒被清除而获得痊愈;若免疫低下则病情较轻微,形成慢性迁延性肝炎和病毒携带者;若抑制性T细胞数量和质量缺陷,自身抗体产生过多而致肝细胞不断被破坏,则表现为慢性活动性肝炎;若免疫反应亢进,HBsAb产生过早过多,并与HBsAg形成抗体过剩的免疫复合物,导致局部过敏坏死反应,则表现为急性或亚急性重症肝炎。可见机体的免疫功能正常与否在发病过程中占有主导作用。

  各型肝炎的基本肝脏病变特征为弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生。急性肝炎时,肝细胞坏死呈局灶性,慢迁肝炎病变与急性肝炎相似,但程度较轻,慢活肝炎病变则较急性肝炎为重,可形成桥状坏死,并可发展为肝硬化。有人囿于西医的病理认识,辨证时多着眼于肝,治疗亦以调肝为主,或清肝热,或清肝利湿,或舒肝解郁,或养肝阴,总不离乎肝脏。

  根据脏腑学说可知,祖国医学所论之肝与西医在解剖学上无异,如《医学入门》所说:"肝之系者,自膈下着右胁肋,上贯膈入肺,中与膈膜相连也。"但从生理上看,则大不相同。西医所论肝脏,属消化系统,主要参与三大代谢,是人体中最大的营养加工厂。而从中医角度来看,这种消化、吸收的生理功能除与肝(肝主疏泄而助脾之健运)有关之外,更主要是属于脾的功能(脾主运化)。再从临床上来看,慢性肝炎患者大都表现为倦怠乏力、食欲不振、肢体困重、恶心呕吐、腹胀便溏等一系列脾虚不运之症,亦有胁痛、胁部不适、头晕失眠等肝郁的症状。因此,本病病位不单在于肝,更重要在于脾,从脏腑辨证而论,应属肝脾同病而以脾病为主之证。

  本病的病因病机:若患者湿热邪气外袭内蕴于脾胃与肝胆,则发为急性肝炎;若患者脾气本虚,或邪郁日久伤脾气,或肝郁日久横逆乘脾,或于治疗急性肝炎的过程中寒凉清利太过伤及中阳,均可导致脾气虚亏,而转变为慢性肝炎。此时矛盾的主要方面已由邪实(湿与热)转化为脾虚(正虚),故此慢性肝炎之本乃为脾虚。

  在疾病发展过程中,由于脾虚不运,可致湿浊内生,湿郁日久则可化热;或气血运行失畅,而致瘀血内留;或气血生化之源不足,阳损及阴,而致肝阴不足;或脾虚及肾,而致脾肾两虚。临床上则可出现各种相应的兼夹证候。但脾气虚这一基本证候,始终作为共性而在绝大多数的慢性肝炎患者身上表现出来。

  从论治的角度来看,根据《难经·七十七难》:"见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实其脾气。"张仲景赞成此说,于《金匮要略·脏腑经络先后病篇》中说:"夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。"根据这一宝贵的理论,治肝炎应注意"实脾",故提出健脾补气,扶土抑木以治疗慢性肝炎的总原则。

  笔者在"实脾"这一思想指导下,积累了一些经验.拟一方名"慢肝六味饮",方药配伍如下:党参(或太子参)15-30克,云茯苓15克,白术12一15克,甘草5克,川萆解10克,黄皮树叶15-30克。本方取四君子汤补脾气健运脾阳以"实脾",用黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊,川萆解入肝胃两经升清而降浊。本方适于单纯脾气虚型的慢性肝炎患者。临床症候为面色淡白、少气自汗,倦怠乏力,身重,食欲不振,胁部不适感,腹胀便溏,舌淡嫩,或舌体胖有齿印、苔白或兼浊,脉虚弱。

若患者同时有其他兼夹证候出现时,则可根据辨证所得,采取适当的兼治法,在上方的基础上加减用药,其加减法为:

  脾虚较甚,并见气短声低,精神不振的,加黄芪15--25克。

  兼湿浊上泛,并见脘闷,恶心呕吐,舌苔厚浊,脉缓滑者,加法夏10克、砂仁3克以和胃降浊。

  若湿浊中阻,以身肢困重,腹胀便溏明显者,加苡仁15克、白蔻仁6克以通阳除湿。

  兼肝气郁结,并见胁痛较明显,易急躁,头晕,头痛、脉兼弦者,加素馨花10克、郁金10克以舒肝解郁。

  兼肝阴不足,并见头目眩晕,失眠多梦,舌边尖红,苔少,脉弦细弱稍数者,加桑寄生30克(或桑椹15克)、旱莲草12克、女贞子(或五味子)12克,以太子参20克易党参,去川萆解,以养肝阴。

兼肾阴虚,并见面白唇红,头晕,睡眠不佳,口干咽燥,腰膝酸痛,舌质红嫩,苔薄白或苔少,脉细数而弱者,加首乌30克、山萸肉12克、熟地20克、桑寄生30克、旱莲草12克,以太子参18克易党参、淮山药12克易白术。

  兼肾阳虚,并见面色青白或晦黯,精神不振,腰腿酸痛,四肢欠温,脉兼迟或稍沉者,加杜仲15克、巴戟12克、肉桂2克(局服)、楮实子10克,以温补肾阳。

  兼血瘀阻络、并见面色黧黑或唇色紫黯,胁痛明显,胁下徵块(肝大,质较硬易扪及),舌质紫暗,或有瘀点。脉弦缓或涩者,加丹参15克、茜根12克、桃仁10克、庶虫(又称土鳖)10克,以活血祛瘀。

  兼湿郁化热,并见有口苦.小便黄浊,或轻度黄染,或低热,舌嫩红,苔黄白厚浊,脉虚数者,加金钱草25克、田基黄(或鸡骨草)25克、土茵陈25克,以太子参18克易党参,以清利湿热。

  上述治法,总的原则不离健脾,组方的核心是四君子汤加川萆解、黄皮树叶。这是笔者通过长期的临证、科研,摸索到脾虚是慢性肝炎的共性而确立的。随证加减则按辨证论治之原则处理。

至于慢性肝炎之肝脏肿大而稍硬者,按中医理论应属于徵块(或称积块),多因气滞血瘀内结所致,宜用祛瘀药物治疗。50年代参与慢性肝炎之研究,该研究组不管临床分型如何。在治疗162例中,治方均配有丹参、桃仁、庶虫,或鳖甲、龟板、牡蛎之类祛瘀及软坚药。但近10多年来笔者通过对脾胃学说及祛瘀疗法的深入研究,认为血瘀的形成,除气滞、热迫之外,还有一个重要原因是气虚(心或肺或脾气虚)。其机理是气虚---推动无力---气血运行迟滞---血瘀。而慢性肝炎患者单有肝大,肝质尚柔软或不易扪及,且无其他血瘀表现时,脾气虚是矛盾的主要方面,只有补气健脾促使脾功能的恢复,肿大的肝脏才会随病情的好转而恢复正常。此时不宜过早使用祛瘀药物,因祛瘀药物多有伤气、破气作用,若囿于肝肿大而过早使用反不利于治疗。只有当肝质较硬易于扪及,或并见有面黯、唇紫、舌紫黯或有瘀斑瘀点、脉涩等,揭示矛盾主要方面已转为血瘀时,才可加入祛瘀药。但"气为血帅",此是仍需在补气运脾的基础上使用祛瘀药。

  肝硬化,应属中医之"积聚"、"徵瘕"范畴,肝硬化腹水则属"膨胀"之范畴。肝硬化的早期诊断,西医的诊断手段、生化检查以及B型超声波、CT及X线等检查值得借鉴,给中医药的治疗提供有利条件。当然,论治离不开辨证,辨证仍要靠中医之四诊。通过几十年的摸索,我发现舌底静脉充盈曲张常与X线检查之食道静脉曲张相吻合,并对早期肝硬化逐步拟出1首有效方--软肝煎。方药为:太子参30克、白术15克、云苓15克、川萆解10克、楮实子12克、菟丝子12克、鳖甲(先煎)30克、土鳖虫(研末冲服)3克、丹参18克、甘草6克。此方对肝炎所致之肝硬化及酒精中毒性肝硬化都有一定的效果。此方健脾养肝肾为主,软坚化瘀为辅。

  软肝煎与慢肝六味饮乃姊妹方,均取义于"见肝之病,知肝传脾,当先实脾"之旨。六味饮治慢性肝炎,健脾为主配黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊。早期肝硬化,病久伤及肝肾,故以楮实、菟丝子、鳖甲以养肝肾,病已及血分,故用土鳖、丹参以祛瘀活血。此方辨证加减耐心久服,一则以阻慢其硬化进程,再则冀其软化。治疗效果与病之浅深成正比。因此,早期发现、早期治疗最为重要。当然,患者的精神因素对于此病影响甚大,精神负担过重者虽浅尤深,做病人的思想工作,是不可缺少的心理治疗。此病治疗必须彻底,不能但见症状改善或肝功能正常便行停药,必须继续服药半年至一年以巩固疗效。另外,坚持太极拳之类的柔软运动,注意饮食营养及节减房事是十分重要的。

  软肝煎加减法:肝炎所致之早期肝硬化,转氨酶高者,加黄皮树叶30克;酒精中毒所致之肝硬化,加葛花10一15克;肝阴不足,舌红苔少者加旱莲草、女贞子各10克,石斛15克,更兼剥苔者加龟板30克;牙龈出血或皮下有出血点者加仙鹤草30克或紫珠草30克;有黄疸者,加田基黄15-30克。

化验检查,白蛋白低,或A/G值倒置,西医多采取滴注白蛋白治疗,直接补充白蛋白,似较先进,但我认为直接给予,不如间接使之内生为佳。除辨证论治能帮助内生之外,我体会用鳖或龟约斤许加淮山30克、苡米15克炖服,每周1次或10天1次,对白蛋白的提高有较好的作用,注意不要食滞便可。

  肝硬化晚期出现腹水,症见腹胀大而四肢消瘦,饮食不振,怠倦乏力,面色苍黄少华,甚或黧黑而无华,舌胖嫩有齿印或舌边有瘀斑瘀点,脉虚细或涩。四肢消瘦、饮食不振、怠倦乏力,是一派脾虚之象,而腹大青筋,舌有瘀斑瘀点,或二便欠通则属实证。多数病例单靠补脾疏肝益肾,无奈腹水何。腹胀病人饮食减少,更兼运化失职,越食少,营养越不足,腹越胀,如此恶性循环,实者愈实而虚者更虚,治疗原则必先攻逐,寓补于攻,俟其腹水渐退,然后再予攻补兼施,辨证论治。攻水之法,多源于仲景的十枣汤而各有擅用,总不离甘遂、芫花、大戟、黑白丑之类。我喜用甘草制甘遂,其法为用等量之甘草煎浓汁浸泡已打碎之甘遂,共泡3天3夜。去甘草汁,将甘遂晒干为细末,每服1-2克。可先从1克开始,用肠溶胶囊装吞,于清晨用米粥送服。服后l天之内泻下数次至十数次,甚者可泻水几千毫升。翌日即用健脾益气之剂,或独参汤补之,但有些病人,服参汤或补


医学百科App—医学基础知识学习工具


页:
返回顶部】【打印本文】【放入收藏夹】【收藏到新浪】【发布评论



察看关于《邓铁涛教授治疗慢性肝炎、肝硬化的临床经验》的讨论


关闭

网站地图 | RSS订阅 | 图文 | 版权说明 | 友情链接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 医源世界 版权所有
医源世界所刊载之内容一般仅用于教育目的。您从医源世界获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病或应对您的健康问题。如果您怀疑自己有健康问题,请直接咨询您的保健医生。医源世界、作者、编辑都将不负任何责任和义务。
本站内容来源于网络,转载仅为传播信息促进医药行业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系我们将在收到通知后妥善处理该部分内容
联系Email: