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顽固性咳嗽的治疗

来源:网络 作者: 2006-11-24
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摘要: 咳嗽是临床常见、多发病证,可迁延时日,经久不愈,成为困扰患者的顽疾,笔者从医60余载,在临床上积攒了一些个人心得。1.清咽止咳法马某,男,23岁,1989年2月23日初诊。咳嗽无痰5~6个月。咽喉发痒,频频咳嗽,曾经当地乡医院予抗生素治疗数疗程未效。...


    咳嗽是临床常见、多发病证,可迁延时日,经久不愈,成为困扰患者的顽疾,笔者从医60余载,在临床上积攒了一些个人心得。不揣冒昧,公诸同道,藉此抛砖引玉,并盼批评指正。

  1.清咽止咳法


  马某,男,23岁,1989年2月23日初诊。


  咳嗽无痰5~6个月。咽喉发痒,频频咳嗽,曾经当地乡医院予抗生素治疗数疗程未效。刻诊:呛咳频作,口干欲饮,无寒热,舌苔薄黄,脉细。咽充血,咽后壁淋巴滤泡增生,两肺呼吸音清,未闻干、湿啰音,心律齐,胸部透视示两肺野清晰。此风热上袭咽喉,肺气失于清肃使然。拟方清利咽喉,敛肺止咳。处方:金果榄、沙参、玄参、连翘各10g,木蝴蝶、桔梗、马勃、甘草各5g,胖大海6g,薄荷4g,山豆根、诃子肉各8g,3剂。


  复诊来诉:服上方3剂后,呛咳,咽痒渐平,咯吐少量白痰。舌苔薄,咽部稍红,无淋巴滤泡增生。循序继治,上方去胖大海加炙僵蚕10g。3剂,水煎服。


  《医学三字经·咳嗽》云:“咳嗽不止于肺,亦不离乎肺。”咽喉为肺胃之门户,风热袭肺,咽喉首当其冲,邪热薰灼咽喉。肺失清肃,肺气上逆,则咽痒咳嗽。随着大气污染加重,其发病率逐年上升。《现代中医内科学》(何绍奇主编)将其命名为“喉源性咳嗽”。阵发性咽痒呛咳,干咳无痰或咯少量白色痰沫,其声清脆出自咽喉,而以干咳为多。即使咳出少量黏痰,而非支气管炎症那样痰鸣漉漉有声,满口痰液。X线胸透大都心肺无异常。因此其病位在喉,而不在肺。既然病位不同,治亦应有异,故以清利咽喉为法,可获良效。上方金果榄、胖大海、山豆根均清利咽喉,常为喉科选用。薄荷、连翘、马勃辛凉清轻走上,宣散风热。甘草、桔梗汤为宣肺清咽利痰之经方。再加清咽敛肺止咳之诃子肉,养阴清肺之沙参、玄参、木蝴蝶,共奏清咽利痰、益气养阴、敛肺止咳之效。

  2.疏肝止咳法


  陈某,女,65岁,1993年2月11日初诊。


  干咳1月余,频频呛咳似喘,咽喉干燥且苦,口渗黏液,伴胸脘痞满,食后尤甚,腹部时痛,大便或干或溏,便后痛减,苔薄黄,脉弦,咽红。两肺呼吸音略粗,胸部X线摄片未见异常。初作咽炎治疗,投以清肺利咽之剂4剂,不效。二诊改从肝论治,仿景岳化肝煎出入。处方:苏梗、山栀、泽泻、白芍、柴胡、枳壳各10g,青皮、陈皮、丹皮各3g,新贝母6g,蒲公英15g,服药3剂,咳嗽等症显减。守原方续服3剂,诸症消失。


  患者干咳月余,曾使用多种抗生素未效。初诊时因其呛咳咽红。从肺论治不效。后详审病情,患者呛咳伴双侧乳房作痛,胸脘痞满,口苦咽干,尤以情志不遂则咽喉不适加剧。考虑咳不离乎肺又不止于肺,患者系肝气郁结,气郁化火、上迫于肺,所谓木火刑金所致。王旭高有“肝气上冲于肺……暴上气而喘”之论。故仿化肝煎出入,使肝气条达、肝火得平。选方中病,疗效显著。

  3.解痉止咳法


  王某,女,43岁,2004年7月21日初诊。


  咳嗽迁延3个月余。患者3个月来咳嗽,经X线胸部摄片诊为支气管炎。多次输液,症状暂时得控,不久又复发作。刻诊:咳嗽呈阵发性、刺激性、连续性干性咳嗽,伴干呕带白色泡沫样痰涎,颇似小儿百日咳痉挛期症状,不发热,咽红。每次阵发性咳嗽长达5~6分钟方休止,偶有延长至几小时之久,舌红苔薄白。此风燥入于肺络,引发气管痉挛。拟方熄风润燥,解痉镇咳。处方:僵蚕15g,蝉衣15g,蜂房10g,全蝎5g,南沙参15g,麦冬15g,玉竹15g,白芍20g,钩藤20g,甘草5g,桑叶皮各10g,川贝母6g,枇杷叶(包)10g。二诊:药服5剂,咳嗽症状大减,仍守原方续进,巩固疗效。


  肝为风木之脏,主筋,其病为拘挛。久病咳嗽,肺气受伤,金不能制木,肝木逞强,侮其不胜,肝风内动,引发气管痉挛,呈阵发性、刺激性、连续性痉咳,所谓木火刑金、气逆呛咳之候,类似小儿百日咳痉挛期症状,所以咳嗽迁延3个月,X线胸片未见器质性病变。选择虫类熄风镇肝和芍药、甘草酸甘柔肝之剂,以收解痉止咳之效。又因其干咳无痰乃属温燥犯肺所致,故使沙参、麦冬、玉竹、桑叶、枇杷叶等清燥润肺。润肺解痉,两法并施,收效明显。

  4.敛肺止咳法


  葛根,女,5岁,1996年5月18日初诊。


  咳嗽阵作1月余,呈刺激性干咳,咳嗽较剧,夜间为著,咳甚则呕吐食物,夜卧不宁,常常寐中咳醒,纳谷减少,精神倦怠,舌淡,苔薄白。听诊:两肺呼吸音稍增粗,未闻及啰音。经X线摄片未发现异常,血沉及冷凝集试验均正常,先后予多种西药治疗皆罔效。综观脉证,属久咳肺气耗散,敛降无权,拟敛肺止咳。处方:诃子肉5g,天竺子5g,乌梅6g,炒白芍10g,粉甘草4g,杏仁5g,百部6g,罂粟壳3g,炙麻黄3g。3剂,水煎分服。


  药后咳嗽明显好转,夜寐较前安宁,纳谷亦馨。原方去麻黄、罂粟壳,加新贝母5g再进5剂,诸症悉平,随访1月,未见复发。


  历代诸家治咳,慎用涩法,每视为禁区,恐致闭门留寇。姜春华氏认为只要不是新感发热,凡痰不多的久咳剧咳,收敛之法可大胆使用。《素问·藏气法时论》云:“肺欲收,急食酸以收之,用酸补之。”久咳剧咳足以耗散肺气,故方用诃子肉、乌梅肉、白芍、罂粟壳以补其肺体,敛肺以止咳;又用麻黄之辛宣肺化痰,使敛中有宣,敛不留邪,散不伤阴;百部、杏仁镇咳化痰。此种咳嗽类于现代医学的“过敏性咳嗽”,其特点是咳嗽日轻夜重。理化检查多无阳性体征,抗感染治疗无效,而本方配伍适当,常获良效。

  5.宣敛止咳法


  钱某,女,74岁,1992年2月2日初诊。


  咳嗽伴气喘19年余,发作2个月。症见咳嗽频作,伴喘气、吐白色泡沫痰,量少,咽痒,易出汗,心悸,脉细。证属风痰恋肺、肺虚气耗,治拟宣肺祛痰、敛肺平喘。处方:炙麻黄、炙罂粟壳各3g,沙参15g、新贝母6g,茯苓、杏仁各10g,甘草5g,炙桑皮15g,紫菀、炙款冬花各10g,煅蛤壳20g,虎耳草15g。服药3剂,咳喘之症辄愈大半,惟身仍出汗、脉细,守原法加生黄芪15g、浮小麦30g,进10余剂以善其后。


  《证治准绳》云:“肺虚则少气而喘。”患者久喘必致肺虚气耗,卫外失固,汗出气短,治宜收敛。但本证有风痰恋肺之一面,一味收敛,必有“闭门留寇”之弊。《内经》又云:“辛生肺”、“用辛泻之”。此“泻”字即祛除邪气之谓,祛邪即所以安正,而且有助肺之功,故谓能“生肺”。因而取麻黄辛以宣肺化痰、罂粟壳酸以敛肺止咳,两者共为主药,一宣一敛,一开一合,宣不伤正,敛不留邪,相反相成,所以咳喘自平。此外,在临床遇见感冒早期刺激性咳嗽,治宜麻杏、苏杏或荆防败毒汤等疏散之剂祛风散邪,是为治疗大法,但由于患者频繁剧烈咳嗽,难以忍受,辛散祛邪,一时又难以达到缓解咳嗽之效,每于方中麻黄、五味子同用,或荆芥、五味子同用,服后常收剧咳缓解、痰易咯出之效,并不拘泥感冒初起只宜辛散、不敢使用酸敛的陈规旧章。

  6.豁痰止咳法


  毛毛,男,2岁,2004年了月9日初诊。


  患儿半个月前患感冒咳嗽,曾在某院治疗未效。刻诊:阵发咳嗽,夜间加剧,喉间痰鸣,漉漉有声,伴呕吐、气憋、呼吸困难,呕吐时,口中排痰不及,乃从鼻孔流出,发热,神清。此乃风痰闭肺,气管痉挛之故,拟方豁痰利肺为治。处方:炒苏子、葶苈子、莱菔子各10g,僵蚕8g,蜈蚣1条,钩藤15g,天竺黄5g,炒蜂房6g,蝉衣8g,全蝎1g,杏仁5g,桑白皮5g,皂角刺8g,川贝母4g。3剂,每日1剂,水煎分服。二诊:服上方后,呕痰甚多,咳嗽减轻,精神好转,大便未行。再方:苏子、葶苈子、莱菔子各10g,僵蚕8g,蝉衣8g,炒蜂房6g,杏仁5g,皂角刺8g,川贝母4g,桑白皮5g,天竺黄5g,钩藤15g,制大黄3g,蜈蚣l条。4剂,半月后随访,完全康复。


  小儿风痰阻肺,气道壅塞,喉中痰鸣有声,呼吸困难,甚至气憋难受,上述症状,类似现代医学小儿毛细支气管肺炎,因患儿感受外邪,上呼吸道发炎,侵及下呼吸道,致使气道分泌物增加,又不会排痰外出,加上小儿支气管狭小,以及右肺支气管粗短而较垂直的解剖位置,容易导致气管痉挛和分泌物吸入、缺氧窒息的危险,故排痰利气是抢救小儿痰壅肺窍的紧急措施。全蝎、蜈蚣熄风解痉;苏子、葶苈子、莱菔子、皂角刺泻肺利痰;川贝、桑皮、天竺黄宣肺祛痰利气;加大黄导痰水下行。全方共奏祛邪排痰的作用,是以患儿呕出大量黏痰乃舒。


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