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高甘油三酯血症与冠心病

来源:三九健康网 作者:佚名 2004-4-30
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摘要: 高甘油三酯血症与冠心病的关系争论了几十年。主要因为:1)多因素分析时甘油三酯(TG)不一定是独立危险因子。2)高胆固醇血症主要由LDL清除障碍所致,而高甘油三酯血症的原因复杂的多。富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)中,乳糜粒并不引起冠心病,而颗粒较小,含胆固醇较多的颗粒有较强的致粥样硬化作用。...


  高甘油三酯血症与冠心病的关系争论了几十年。主要因为:
  1)多因素分析时甘油三酯(TG)不一定是独立危险因子。
  2)高胆固醇血症主要由LDL清除障碍所致,而高甘油三酯血症的原因复杂的多。富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)中,乳糜粒并不引起冠心病,而颗粒较小,含胆固醇较多的颗粒有较强的致粥样硬化作用。
  3)长期以来未认识到高甘油三酯对LDL、 HDL亚组分的影响及其与冠心病的关系。

  一、高甘油三酯血症、脂质交换与ALP
  血浆中各脂蛋白之间不断进行脂质交换。TRL的甘油三酯转移给富含胆固醇的LDL与HDL;后者的胆固醇转移给TRL。这是顺浓度差的理化过程。在胆固醇转移蛋白(CETP)参与下,这种交换很活跃。高甘油三酯血症时交换加剧。当LDL、 HDL中TG增加至一定程度,被肝脂酶水解。结果是LDL与HDL颗粒变小,密度增加,形成小密LDL及小HDL。HDL颗粒变小时,一部分apoA—I脱落,被肾降解,以致HDL的颗粒数减少,加上每分子HDL的胆固醇亦减少,表现为HDL-C降低。高甘油三酯血症,小密LDL增加,HDL-C降低合称致粥样硬化脂蛋白(afherogenic liporotein phenotype ALP)或脂质三联症(lipidtriad)。ALP是高度致粥样硬化的脂质紊乱。
  乳糜粒及VLDL被LPL水解其TG后,转变为乳糜粒残粒及VLDL残粒,脂质交换加剧时,生成的残粒富含胆固醇脂,这种残粒有很强的致粥样硬化作用,与冠心病关系密切。

  二、ALP与冠心病
  (一)高甘油三酯血症与冠心病
  1.新的流行病学研究
  PROCAM试验:1998年Assmann等作了亚组分析。4639名男性8年发生了258次事件。按HDL—C水平分为>55、35—55、<35三组,每组中按TG分为<150mg/dl、150—199>200三组。不论HDL—C水平高低,每一组中随TG升高,事件发生率均上升。可见TG是独立于HDL—C的危险因子。Copenhagen MALE study:对2906名男性随访8年。在同一HDL—C水平的亚组中,CHD危险性均随TG升高而增加。即使是高HDL—C组也是如此。用各种冠心病危险因子校正后,空腹高甘油三酯仍是CHD的强独立预测因子。
  2.临床观察:目前尚无大规模临床试验报导
  Helsinki heart study:481名男性,无CHD。用gemfibrzil治疗。5年后TG下降35%、LDL—C仅下降 10%,M1和CHD死亡率下降34%。
  Becaif试验:81例心梗存活者中42例用bezafibr—afe治疗,随访5年。治疗组TG降低35%。LDL—C不明显,冠状造影进展延缓,临床事件明显减少。
  3.实验研究:以VLDL与巨唑细胞温育可使后者堆积TG及胆固醇脂而转变成泡沫细胞。巨噬细胞通过VIDL受体或分泌LPL而摄取VLDL的脂质。动脉壁细胞还能氧化VLDL,后者有更强的致粥样硬化作用。Papp在人的粥样斑块中分离出富含TG的apoB脂蛋白。近年来发现VLDL可以通过内皮储留于动脉壁中。

  (二)小密LDL与冠心病
  LDL包括许多大小、组成不同的颗粒,因而可分成许多亚组分。临床上最常用的是分3种:小密LDL、大轻LDL及中间密度LDL。AUSTIN等用电脉法分析血浆LDL,图形A以大轻、中间密度LDL为主,图形B以小密LDL为主。心梗患者大多为B型。以后陆续报导小密LDL水平高者,发生冠心病或心梗的危险性明显增加。小密LDL升高者经治疗后降低的冠心病患者,冠脉造影比较,治疗效果亦较好。小密LDL有较强的致粥样硬化作用。因而,判别冠心病以及其预后,小密LDL比总LDL更好。

  (三)HDL与冠心病
  HDL有抗动脉粥样硬化作用,但其确切机制仍不明。HDL在胆固醇逆转运过程中起关键作用。冠心病患者带有HDL—C降低现象,但是胆固醇的逆转运过程是否有所降低?障碍发生在哪一阶段,至今未能证实。所以不少学者在探讨HDL的其他作用。已指导有抗LDL氧化,延长PGI半寿期,保护内皮等等。

  三、脂蛋白残粒与冠心病
  高甘油三酶血症通过脂质交换,导致生成富含胆固醇脂的VLDL残粒。一些临床研究发现这种残粒与冠脉病变严重程度相关,是CHD最好的预测指标,与动脉粥样硬化的发展及临床事件的发生相关。近几年倍受重视。

  从上述TG不仅是冠心病独立危险因子,而且已不是TG升高的问题,而是ALP或脂质三联症的标志,还有富含胆固醇酯的残粒生成。加上高甘油三酯血症常伴有凝血功能异常,它与冠心病的关系密切,引起冠心病的作用是多方面的,非常复杂。 


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