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中医如何诊治肾病

来源:吴大真的博客 作者:吴大真 2007-3-16

摘要: 在中医文献中,虽然没有肾炎、肾病等记载,但根据肾炎、肾病在临床上所表现的一些常见症状,如浮肿、血尿、蛋白尿、高血压、腰痛乃至胸水、腹水、尿毒症等,均可从水肿、风水、血尿、肾风、腰痛、虚劳、湿热下注、淋浊、眩晕、关格等极丰富的文献中看到记载,寻找到数千年来经过无数前人临床实践的真知灼见。对于肾炎、肾......


在中医文献中,虽然没有“肾炎”、“肾病”等记载,但根据肾炎、肾病在临床上所表现的一些常见症状,如浮肿、血尿、蛋白尿、高血压、腰痛乃至胸水、腹水、尿毒症等,均可从“水肿”、“风水”、“血尿”、“肾风”、“腰痛”、“虚劳”、“湿热下注”、“淋浊”、“眩晕”、“关格”等极丰富的文献中看到记载,寻找到数千年来经过无数前人临床实践的真知灼见。

 对于肾炎、肾病,首先要查清病因和病症,判断其病位,参考西医的诊断,重视检验结果,详细了解治疗经过和使用过的药物,最后运用中医理论对其进行辨证,而后选方用药。切忌与西医的病名简单地“对号入座”。中、西两法应各自发挥特长,取长补短,求同存异,在相同中找出规律,在不同中互展思路,寻找结合点,使之中、西医两法在治疗肾炎、肾病中,摸索出更好的方法与药物。

中医诊病,强调辨证论治,对于任何疾病主张从症状入手,当然现在一定要参考各种先进的检查结果。肾炎、肾病的临床症状主要是浮肿、血尿、蛋白尿、腰痛、高血压等,总体上讲,中医认为,浮肿与心、肺、脾、肾的关系较为密切;血尿、蛋白尿、腰痛与肾、精、血的关系较为密切;高血压与心、肝、肾的关系较为密切。所以在研究和治疗肾炎、肾病时,应当以讨论中医对浮肿、血尿、蛋白尿、腰痛和高血压等几个病症的辨证论治为主。最后,再强调一点,中医认为“炎症”不仅是“热”、“火”,不仅要“清热泻火”,如辛凉发散、活血化瘀、清解湿热、补气血、生津液等均可“消炎”,关键在于辨清“炎症”的病因、病机、部位等,而后选择治法,不可生搬硬套,更不宜与西医的诊断去“对号入座”。

一.浮肿

 浮肿在临床上大致可以分为两类。一是气肿,大都因气血虚亏,特别是气虚所致。其肿势特点为:晨起目胞肿,下午腿肿,活动后肿势减轻,按之凹陷,抬手即起,小便虽利而肿不消,或见有舌体齿痕及其它气虚症状,如气短、乏力、面色白光白等。尿常规检查各项指标基本正常。二是水肿,肾炎、肾病的浮肿,绝大多数属于水肿,当然患病日久不愈导致全身阴阳失衡、血气亏损,也会出现体虚浮肿。其特点是:以膝以下肿为主,按之凹陷,抬手不易恢复,劳累则加重,小便利则肿势减轻,常兼有全身乏力、腰膝酸痛等症。尿常规检查有病理性改变。

 在中医文献记载和历代医家的论述中,对于浮肿大都是从病名、病因、病症或是病机等不同的角度去认识。例如,从病名上分,有风水、阳水、阴水、肾风等。从病因上分,有体虚卫外不固、风水相搏、湿毒侵袭、肺气不宣、风邪内侵、脾虚湿盛、命门火衰、肾阳虚惫等。从病症上分,又有腰痛、淋症、精气下泄、溺血等。在病机方面,有肺气不宣,肃降失司,不能通调水道下输膀胱所致;有脾虚不能升清降浊,运化水湿,而致水湿潴留所致;有肾虚不能行气化水,水湿泛滥而致;三焦为水液运行的通道,其气贯通人体的上、中、下三焦,如果气化失常,必然影响肺、脾、肾三脏,又可因为气滞而致血瘀,人体水液代谢失调,引起水肿。综上所述,不难看出,浮肿一症与肺、脾、肾三脏和气虚、血瘀的关系最为密切。

《内经》中关于“浮肿”的记载主要有:

《素问·至真要大论》:“诸湿肿满,皆属于脾。”

《素问·六元正纪大论》:“湿胜则水闭月付 肿。”

《素问·平人气象论》:“目裹微肿如卧蚕起之状,曰水”,“面肿曰风,足胫肿曰水。”

《素问·脉要精微论》:“脾脉软而散,色不泽者,当病足月行 肿若水状也。”

《素问·水热穴论》:“肾何以能聚水而生病?肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为月付 肿。月付 肿者,聚水而生病也。”,“勇而劳甚则肾汗出,肾汗出,逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为月付 肿,本之于肾,名曰风水。”

《素问·大奇论》:“肾肝并浮为风水。”

 对于浮肿的治疗,《内经》中曾提出“开鬼门,洁净府”、“去郁陈莝”的方法,简要的说“开鬼门”即发汗,“洁净府”即利尿,“去郁陈莝”即行气活血化痰瘀。也就是说治疗浮肿病,有发汗、利尿、行气活血化瘀、祛痰浊等一些主要的方法,但又不可拘泥,因为汗、利、化、祛等法,既可伤及阳气,又可伤及阴液,所以,一般不宜久用或重用,况且肾炎、肾病本身都有正虚的一面,所以应当随时注意扶正。根据浮肿特点,临床上一般可按初、中、后三期进行辨证论治,同时根据水肿的轻重,分别选用常治法、重治法、调理法等三种方法施治。

⒈ 初期

 其病机重在肺卫不固或肺气不宣,临床症状特点为:浮肿初起,兼有明显的外感症状,或浮肿是由外感而发。治疗以补肺固表、宣肺散邪、祛除风邪为主,其基础方以玉屏风散(黄芪、防风、白术)加减化裁。根据现代药理研究证明,玉屏风散具有良好的调节人体免疫功能的作用。

 在玉屏风散的基础上,根据浮肿的轻重程度及其伴随的症状,还可选用人参败毒散(荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、桔梗、茯苓、川芎、薄荷、人参、甘草)、银翘散(银花、连翘、桔梗、竹叶、荆芥、豆豉、牛蒡子、甘草)、越婢加术汤(麻黄、石膏、白术、甘草、生姜、大枣)等方出入。

 在这些传统方剂的基础上,有一些药物经常使用,如荆芥、防风、薄荷、丝瓜络、牛蒡子等。另外,常重用蝉衣10~20g;泽兰20g可尽早使用;一般不用银花,而用忍冬藤30g。

 ⒉ 中期

其病机重在脾不健运,水湿不化。其临床症状特点是:浮肿久治不愈,已无明显外感症状,兼有脾气不足、脾虚的症状,如疲乏无力、面色白光白、脉象弱、舌质淡、舌苔白、舌边有齿痕等。治疗以健脾利湿、强脾运化为主。常用实脾饮(厚朴、白术、木瓜、木香、草果、槟榔、附子、茯苓、干姜、甘草)、参苓白术散(人参、茯苓、白术、扁豆、陈皮、山药、甘草、莲子、砂仁、薏仁、桔梗、大枣)等加减化载。

在健脾时应注意调理气机和运化水湿。调理气机要温健脾阳而不伤阴,运化水湿要用淡渗利湿、清化水湿,而不宜用燥烈伤正之品。在这些传统方剂的基础上,经常考虑使用柴前枳桔汤(柴胡、前胡、枳壳、桔梗)以调理气机。

 ⒊ 后期

 其病机重在肾,因肾阳不足、运化失司、水道不利所致。其临床症状特点是:全身浮肿,肾虚症状十分明显,如疲倦无力、腰膝酸软痛、脉象沉、舌质淡等。治疗以温肾补肾、滋阴壮阳为主,佐以利水。常用济生肾气丸(熟地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、附子、桂枝、怀牛膝、车前子)等加减化裁。

还可根据肾阴、肾阳的偏盛偏衰,选用左归饮(熟地、山萸肉、山药、茯苓、甘草)、左归丸(熟地、山萸肉、山药、枸杞子、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿角胶)、右归饮(熟地、山萸肉、山药、肉桂、附子、枸杞子、杜仲、甘草)、右归丸(熟地、山萸肉、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、肉桂、附子、杜仲、当归)等出入。病情稳定后,也可常服中成药无比山药丸。

 在运用时,特别需要注意,补阳不可伤阴,滋阴不可恋湿,利湿不可伤津。

⒋ 常治法

 这是浮肿的主治法。主要用于以浮肿为主的病症,以五苓散(茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝)、五皮饮(茯苓皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、生姜皮)、猪苓汤(猪苓、泽泻、茯苓、滑石、阿胶)等为主加减化裁。

 临床上,可根据肿势的轻重、浮肿的部位、病程的长短等,再加减药物。如以头面部或上半身为主者,可酌加羌活、麻黄等;若以腰以下肿为主者,可酌加车前子、防已等。

⒌ 重治法

这是浮肿病的急救法。主要用于全身水肿、肿势剧烈、水道不通、二便不利等症,且患者体力尚不衰者,方可使用。此法不可久用、多用,宜“中病即止”。以疏凿饮子(商陆、羌活、秦艽、槟榔、大腹皮、茯苓皮、椒目、木通、泽泻、赤小豆、生姜皮)等为基本方加减化裁。

⒍ 调理法

用于反复发作、肿势时轻时重者。本法主要用于巩固疗效,控制复发。其总的原则是:补肺固表、健脾利湿、温肾利水等。常用方药为:生黄芪30g、西洋参10g、冬虫夏草10g、西红花5g、仙灵脾10g、白茅根30g、益母草30g、生苡米30g、生山药20g、茯苓20g、土茯苓20g、山萸肉30g等等,临证再加减化裁。

二.尿血

 中医认为“心主血,肝藏血,脾统血”,意思是说,心主血液的运行,肝主血液的储存,脾主血液的生成与统摄。这说明心、肝、脾三脏与血的关系最为密切。中医又说“气行则血行,气滞则血凝”,这说明了气与血的关系。肺又主气,故肺与血也有关。肾主骨藏精主髓,有造血功能。综上所述,血在人体内十分重要,与五脏均有关。

 中医认为血的习性与特性有:“血得热则行,遇寒则凝”、“血瘀久则化热、热迫血可妄行”、“祛瘀可以生新”、“止血切勿留瘀”、“活血不能太燥,补血不能太腻”等等,临证时,要把这些理论反复揣摩,通全达变,才能取得良好的效果。

 尿血是指小便出血,一种是肉眼血尿,一种是肉眼无血,但尿检时有红细胞。

1.肉眼血尿

一般发生在肾炎、肾病急性期,或慢性期急性发作时,此时病情较重、较急,治疗应“急则治其标”,以止血为主,但不可止血留瘀。常用方药为:白茅根30g、益母草30g、银花炭10g、焦栀子10g、旱莲草20g、大小蓟各15g、生地10g、丹皮10g、蒲黄10g、仙鹤草30g、三七3g(冲服)、琥珀3g(冲服)等,临证时再加减。

2.尿检血尿

 是肾炎肾病中较常见、又较顽固的一个症状。病程长,病情复杂,且反复发作。患者应定期检查,根据病情的变化,而改变治疗方案。治疗大法是:调理气血,滋补肝肾,佐以止血。常用方药为:生黄芪30g、丹参20g、当归10g、生熟地各10g、山萸肉15g、鱼鳔胶20g、阿胶10g、女贞子15 g、旱莲草20g、西红花5g等,临证再加减如杜仲炭、藕节炭、乌梅炭、灯心炭等。

三.蛋白尿

 蛋白尿是肾炎、肾病中最顽固、最常见、最难医治的症状之一。中医没有蛋白尿的提法,但若见尿液混浊、尿检有蛋白,则辨证为湿浊下注、脾不统摄、肾不藏精、正气虚损、精气下泄所致。治疗常用清利湿热、分清降浊、补肾固摄法等。临证辨清湿、瘀、虚等的孰轻孰重,用药把握清利、化瘀、补涩等的孰轻孰重(包括剂量比例),这是疗效好否的关键。一般在疾病初期,或在急性发作时,要考虑湿浊,此时不可一味补涩,以免“闭门留寇”,常把《丹溪心法》与《医学心悟》的萆薢分清饮加减化裁处方:萆薢、益智仁、石菖蒲、茯苓、炒黄柏、白术、莲子心、丹参、车前子、紫苏、蝉退等。补肾固摄时,一般以六味地黄丸(地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻)与五子衍宗丸(菟丝子、枸杞子、五味子、车前子、覆盆子)加减化裁。常用经验方药是:生黄芪30g、冬虫夏草10g、山萸肉15g、覆盆子15g、金樱子15g、莲子须15g、萆薢20g、益母草20g、土茯苓15g、白蒺藜10g、西红花3g等。

 现代药理学研究证明,黄芪、冬虫夏草、莲子须、小叶石韦、玉米须、黑大豆、乌梅、山楂、山海棠、地龙、益母草、桑螵蛸、谷精草、蛇莓、马鞭草、鹿御草、蚕茧、鬼箭羽、蝉花等对蛋白尿有特殊的治疗作用。

四.腰痛

 中医早有“腰为肾之府”之说,因此,腰痛一般都与肾有关。肾炎肾病的腰痛,主要由肾虚及瘀滞所致。其临床特点是:腰痛乏力,虽不剧烈,但疼痛隐隐绵绵,久治难愈,并且伴有精神萎靡、体乏无力、性欲减退、头晕目眩、遗精、阳痿、早泄、脉象沉而无力等全身虚弱的症状。治疗以补肾为主,兼顾瘀滞,根据临床症状,分清肾之阴阳虚损孰轻孰重。或滋阴补肾,用左归饮加减;或扶阳补肾,用右归饮加减。临床常用方药为:生黄芪20g、杜仲10g、怀牛膝10g、桑寄生10g、川断10g、狗脊10g、威灵仙10g、熟地(砂仁拌)20g、萆薢20g、木瓜10g、山药60g、鸡血藤10g、虎杖10g等。

五.高血压

肾炎或肾病引起的高血压属于继发性高血压。中医认为此时的高血压是由肾虚肝阳亢盛及气滞血瘀所致。治疗以补肾阴、平肝阳、活血化瘀为主,一般以杞菊地黄丸(枸杞子、菊花、地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻)为主出入化裁。常用方药为:丹参30g、生白芍30g、山萸肉15g、生山药20g、益母草30g、菊花20g、珍珠母30g、草决明10g等等。

六.单味药的应用

在多年的临床实践中,在专病专药的理论指导下,运用一些单味中药为主,治疗肾炎肾病取得了一定的效果,现介绍如下。

1.蝉衣

中医认为,蝉衣有疏风散热、透疹、退翳明目、熄风止痉等功效。临床中主要用于外感风热感冒,或温病初起;或麻疹初期,疹透不畅;或风疹瘙痒;或目赤多泪,目翳;或小儿夜啼;破伤风等。

现代药理研究证明,蝉衣能明显减轻免疫器官胸腺和脾脏的重量,降低腹腔巨噬细胞的吞噬功能,并且能稳定肥大细胞膜,阻滞过敏性介质的释放,降低毛细血管的通透性,有抑制免疫变态反应作用,这一作用是慢性肾小球肾炎免疫病理过程中所需要的。

作用与用法:蝉衣能提高肾炎肾病蛋白尿的转阴率,既可以单味药使用,也可加入到方剂内使用,一般用量为3~10g,水煎服用;或焙干,研末冲服。

2.冬虫夏草

中医认为,冬虫夏草有益肾补肺、止咳平喘、补肾益精、健筋壮骨的功效。在临床上常用于肾虚或肺肾两虚之证,主治久咳久喘、阳痿早泄、遗精滑精、腰膝酸软、全身乏力等。

现代药理研究证明,冬虫夏草含有粗蛋白、氨基酸、D-甘露醇、虫草菌素、半乳糖甘露醇等,近几年来又分离出多种成分,如尿嘧啶腺嘌呤、腺嘌呤核苷、麦角甾醇过氧化物等,并具有雄性激素样作用,有提高和调节细胞免疫和体液免疫的功效,有抗缺氧、降低胆固醇、抗炎、抗烟碱等作用。对于失眠、平喘、降压以及防治肿瘤等都有良好的效果。因此,近来对冬虫夏草的药理研究不断加深,使用越来越广泛。

作用与用法:根据以上的药理研究,现在治疗肾炎肾病也常使用冬虫夏草。一般用量为10g左右,既可配伍其它药物组方使用,也可单独使用。临床常用:⑴冬虫夏草10g,与乌鸡或排骨煲汤服;⑵冬虫夏草3g,水煎服或研末冲服。

3.菟丝子

中医认为,菟丝子有补肾益阴、固精缩尿、明目止泻的作用。在李时珍《本草纲目》中有菟丝子能“久服明目轻身延年,治男女虚冷,添精益髓,去腰疼膝冷……补五劳七伤,治尿血……”,临床上常用于肾虚精亏、梦遗滑泄、肾虚腰痛、阳痿精亏、小便不禁、目暗不明及脾虚泄泻、妇女胎动不安等。

现代药理研究证明,菟丝子具有类似性激素的作用,能提高免疫力,抗衰老,还有抑制醛糖还原酶活性及脂类过氧化作用,这些作用可使沉积的IgA得以逆转清除,可保持肾小球毛细血管系膜的完整,促进肾脏功能复原,并且能增加心脏血流量,治疗心肌缺血,减慢心率,降低血压,还能促进抗体生成,增强巨噬细胞功能,增强免疫力及机体抵抗力。

作用与用法:对于肾炎肾病既有治疗作用,又有增强抵抗力、预防复发的作用,并且对于蛋白尿的转阴率也有很大作用。一般用量为10~20g,配在方剂中使用;或取菟丝子30g,凉水500ml,浸泡10分钟后,水煎至300ml,去渣,每日服2次,每次150ml,连服3个月。

4.水蛭

 中医认为,水蛭具有很强的破血逐瘀的功能,临床上主要用于破血祛瘀、跌扑伤损、骨伤筋断疼痛、妇女经闭癥瘕等。

 现代药理研究证明,水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白元的作用,可以抗凝血,能改善高血黏稠状态,扩张毛细血管,改善微循环,增强肾组织的血流量,保护肾脏功能。

作用与用法:对于肾炎肾病有瘀滞者有很好的治疗作用,可有助于肾脏功能的恢复。一般用量为3~10g,可以加入复方,也可单独焙干研末冲服。

5.地龙

中医认为,地龙有清热熄风、平喘、通络、利尿等功用。临床上主要治疗热病抽搐、肺热痰鸣喘息、关节痛疼、中风后半身不遂、热结膀胱、小便不利或尿闭不通等,并能治疗肝阳上亢引起的高血压等。

现代药理研究证明,地龙含有蚯蚓解热碱,有很好的退热作用,所含的琥珀酸具有解痉、利尿作用,更值一提的是,在地龙中含有一种蚯蚓素,有很好的溶血作用,能抗凝、抗血栓、降低血液黏稠度、抑制血栓形成,具有促纤溶作用,使已形成的血栓溶解。

作用与用法:地龙对于肾炎肾病有瘀浊者具有很好的保护和恢复肾功能的作用。一般用量为5~15g,可以加入复方,也可单独应用;可以晒干用,也可鲜用,以干研粉装胶囊吞服为好。

6.全蝎

中医认为,全蝎有熄风止痉、解毒散结、通络止痛的功效,临床上常用于治疗小儿急惊风、中风面瘫、破伤风等痉挛抽搐之症,还用于治疗顽固性偏正头痛及诸疮肿毒等。

现代药理研究证明,全蝎对肾组织循环障碍、外周循环障碍均有化瘀通络的作用,可修复肾组织。

作用与用法:全蝎用于肾炎肾病有瘀浊者,一般用量不宜大,3g左右为宜,吞服1g左右为宜。

7.山萸肉

 中医认为,山萸肉有补益肝肾、收敛固涩的功能,临床上常用于治疗肝肾阴亏的腰酸腿软、头目眩晕、遗精滑精、小便失禁、虚汗不止等,还可用于妇女崩漏或月经过多等。

 现代药理研究证明,山萸肉对许多细菌和真菌有较好的抑制作用,有抗过敏、抗变态反应的作用,能增强自身免疫力,对于因化学或放射性因素引起的白血球下降有较好的升高作用。

作用与用法:山萸肉对于肾炎肾病有很好的治疗效果,能增强机体自身免疫力,既有治疗作用,又有利于防止复发,是一种理想的药物,并且对于尿蛋白的转阴率也有很好的功效。一般用量为10~30g,煎汤或入丸、散。

8.黄芪

中医认为,黄芪具有补气升阳、益卫固表、托疮生肌及利水消肿的功能,临床上使用广泛,经常用于脾气虚弱、运化失健而致面色苍白或萎黄、倦怠乏力、纳少便溏,或气虚不能摄血而吐血、便血、皮下出血、妇女崩漏,又因中气下陷而脱肛、胃下垂、子宫脱出、脏器下垂等;还可用于气虚体表不固而易感冒或自汗,以及疮疡日久不溃,或溃后不敛,或气虚血亏、血行不畅的肢体麻木等。更需要提出的是其补气利水的功能,对于气虚浮肿尿少者更是必用之品。

现代药理研究证明,黄芪能增强网状内皮系统的吞噬能力,增加病毒诱生干扰素的能力,促进抗体合成,对免疫反应有双向调节作用,能增强机体免疫功能,促进机体代谢,增加血清总蛋白、白蛋白、白细胞总数及多核白细胞数;具有一定的抗衰老和延寿作用;对正常心脏有加强其收缩作用,特别是对于中毒或疲劳过度而心力衰竭的人,有很好的强心作用,对血管特别是心、肾血管有扩张作用,所以有很好的降压和保护肾功能功效。由于黄芪含有多糖,有广泛的生物活性,通过增强免疫功能,故具有抗癌作用。更值一提的是,黄芪有利尿作用,能增加尿量及氯化物的排泄,在治疗肾炎肾病时重用黄芪是十分必要的。由于黄芪富含微量元素硒,血硒具有保护机体免受氧化损害的功能,同时能加强非酶类自由基清除剂的抗氧化作用,能提高机体防御功能,对肾小球基底膜的电荷屏障具有保护作用,因此,可控制肾性蛋白尿。

作用与用法:治疗肾炎肾病使用黄芪,对于降低蛋白尿和转阴率有极其重要的作用。黄芪对于大部分肾炎肾病,无论是病之初期,还是病之后期,以及病之恢复期都是必不可少的。一般用量为10~60g,配方使用,或单独使用,或煲汤均可。

9.车前草

在《本草思辨录》中有“车前利水窍,即补肾之谓”之说。

具体用法:取新鲜车前草100g,以凉水1500ml,浸泡15分钟后,微火煎30分钟,去渣取汁,而后代茶饮,每日1剂,10天为一疗程。

10.蛇床子

在《本草用法研究》中说蛇床子“感天地之燥气而生,可升可降……补肾散寒,强阳益阴”。

具体用法:取蛇床子10g,加凉水500ml捣拌后,浸泡10分钟,微火水煎15分钟,去渣后代茶饮,一般15天为一疗程。

11.大蒜梗

来源:民间验方。

具体用法:将大蒜梗叶洗净晒干,每日用250g,加水1000ml,煎煮20分钟,去渣取汁,分3次服完,1个月为一疗程。


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